Lactente que não Ganha
Peso - DEP
Apresentadoras:
Magali Malbouisson
Mª das Graças Leto
Manuela Rêgo
Orientadora:
Drª Celina Cerqueira
ANAMNESE
• L.A.A., masculino, 2 meses, mulato médio, natural e
procedente de Salvador. Data do internamento-26/03/02.
• Informante: Genitora Grau de informação: Péssimo
• QP- Vômitos há 13 dias.
• HMA- Genitora refere que a criança passou a apresentar
vômitos frequentes associados à alimentação e regurgitação há
13 dias do internamento. Refere fezes de consistência
diminuída, sem sangue ou muco e um episódio de distensão
abdominal com duração de um dia (SIC).
• IS- Refere ganho ponderal de 300 g em 13 dias. Apresenta
placas brancas em boca há 6 dias.
ANAMNESE
• Antecedentes obstétricos- Gravidez não planejada, não fez
pré-natal. Refere etilismo durante gestação (alguns copos
de cerveja) ,uma vez na semana (SIC). Nega tabagismo,
uso de drogas ilícitas, DSTs ou perda de líquido amniótico.
G3P3A0. Primeiro filho nascido à termo com 2500g e
segundo filho nascido prematuro (8 mês) com 1800g .
• Antecedentes Natais- Terceiro filho de uma prole de três,
nascido de parto normal, prematuro (8 mês), PN-1570g
Não chorou ao nascer, fez uso de oxigênio. Nasceu
acianótico e anictérico.
• Antecedentes pós-natais- Ficou internado desde o
nascimento durante 58 dias, não realizou teste do pezinho.
• Antecedentes vacinais- Não foi iniciada a vacinação.
ANAMNESE
Antecedentes médicos- Paciente internado desde o
nascimento (06/01) devido a baixo peso e aspiração de
mecônio. Na Segunda semana de vida apresentou
icterícia e vômitos. Permaneceu por 58 dias, recebendo
alta sem melhora do quadro. Foi internado ,após 04 dias,
na UPL do CPPHO. Apresentava nesse momento quadro
de icterícia, vômitos, distensão abdominal e
hepatoesplenomegalia. Foi investigado para hepatite
neonatal de etiologia infecciosa e erro inato de
metabolismo. Evoluiu com ganho ponderal e melhora do
quadro, sendo encaminhado para acompanhamento
ambulatorial. Nega alergia medicamentosa.
ANAMNESE
• Antecedentes alimentares
Iniciou alimentação com leite materno e Nan desde
o nascimento, mantendo até o momento da
internação.
• Antecedentes familiares- avó materna de 38 anos
com HAS, avô paterno falecido de cardiopatia e
doença renal.
EXAME FÍSICO
• INPEÇÃO GERAL
Criança agitada, chorosa, com fascies senil, distrófica,
anictérica, acianótica, mucosas descoradas+/4+
• DADOS ANTROPOMÉTRICOS
Estatura-49 cm (Abaixo de -3DP)
Peso- 2235g (Abaixo de -3DP)
PC-34cm (Abaixo de -3DP)
• SINAIS VITAIS- FR-72ipm, FC-108bpm, temperatura
axilar-37,6 C
EXAME FÍSICO
• Segmento cefálico- placas esbranquiçadas em mucosa
jugal
• Pele sem icterícia, escasso tecido celular subcutâneo
• Linfonodos não palpáveis
• ACV- ritmo regular, bulhas normofonéticas em 2 tempos,
sem sopros
• Aparelho respiratório- Murmúrios vesiculares bem
distribuídos sem ruídos adventícios.
• Abome semi-globoso, flácido, RHA presentes, fígado a 2
cm do RCD, baço palpável sob RCE
• Extremidades- sem edemas, pulsos palpáveis e simétricos
SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS
1) Lactente com dificuldade de ganho ponderal
secundário à:
1.1) Desnutrição energético-protéica grau III
primária
1.2) Desnutrição energético-proteica grau III
secundária à:
1.2.1) Infecção congênita?
1.2.2) Distúrbio do metabolismo?
1.2.3) Má absorção?
2) Refluxo gastro-esofágico
3) Anemia
4) Monilíase oral
Desnutrição Energético
Protéica
• Sete entre cada 10 crianças no mundo sofrem de algum grau
de desnutrição.
• A desnutrição é a segunda causa de morte mais frequente
em menores de 5 anos em países em desenvolvimento.
• Na América Latina 76% do menores de 5 anos apresentam
DEP
• Cerca de 20 a 30% das crianças gravemente desnutridas vão
a óbito durante o tratamento.
• Em recente inquérito realizado a nível mundial, em 79
hospitais, verificou-se que muitos profissionais de saúde
têm idéias ultrapassadas e/ou desconhecem a conduta
adequada para o tratamento de crianças gravemente
desnutridas.
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTÉICA
(DEP)
“Uma gama de condições patológicas com deficiência
simultanêa de proteínas e calorias, em variadas
proporções que acomete preferencialmente crianças
de baixa idade e comumente associadas com
infecções” (OMS)
“Doença de origem multicausal e complexa que tem
suas raízes na pobreza. Ocorre quando o organismo
não recebe nutrientes necessários para o seu
metabolismo fisiológico, devido a falta de aporte ou
problema na utilização do que lhe é ofertado.
(Jornal de Pediatria, abril/2002)
Principais aspectos da fisiopatologia da desnutrição grave
Órgão/ Sistema
Alteração
Tubo digestivo
Achatamento e
atrofia das vilosidades
Fígado
Esteatose, lesão de
hepatócitos, alteração de todas as funções
hepáticas, redução
da síntese de proteínas
e da gliconeogênese
Músculos
Redução/perda de
massa muscular lisa
e esquelética
Sistema
Circulatório
Função renal alterada
Débito cardíaco e
Volume circulatório
reduzido
Consequência Funcional
Diminuição de todas as enzimas
digestivas, má digestão e absorção,
diarréia; deficiência de micronutriente
Edema
Hipoproteinemia
Hipoglicemia
Magreza acentuada
Movimentos débeis de
membros e tronco; alteracões
miocárdicas
Risco de morte por
sobrecarga cardíaca
Principais aspectos da fisiopatologia da desnutrição grave
Órgão/ Sistema
Alteração
Consequência Funcional
Sistema
Imunológico
Atrofia de timo,
amígdalas e linfonodos
Imunidade depromida
Metabolismo
Metabolismo basal e
Hipoglicemia
Bomba de sódio-potássio Hipotermia/hipertermia
Alterados
Distúrbio hidro-eletrolíticos
Sistema
Hormonal
Níveis de insulina e de
fator 1 de crescimento
Cortisol e hormônio do
Rim
Redução da filtração
Risco de morte ao administração
Glomerular, da excreção de sódio; infecções urinárias
de sódio e de fosfato
são comuns
Infecções subclínicas
Septicemia
Intolerância a lactose e
insulina reduzidos
• CLASSIFICAÇÃO
I) Quanto a origem
- Primária
Pobreza
Fome
Privação
nutricional
Fatores complementares:
• Família desagregada ou desestruturada
• Baixo nível mental da mãe
• Mãe que trabalha fora, crianças cuidadas por
menores
• Serviços de saúde deficientes
- Secundária
• Ingestão deficiente (anorexia mental, lesão maxilar)
• Digestão insuficiente (insuficiência hepática,
pancreática)
• Deficiência de absorção.
• Utilização insuficiente (diabetes, erro inato do
metabolismo)
• Utilização excessiva (hipertireoidismo)
• Excreção anormal (Nefrose)
• Destruição da flora bacteriana (carência de vit. do
Complexo B
- Mista (Primária + Secundária)
IMPORTANTE
• Em nosso meio pensar SEMPRE nas causas
primárias de desnutrição
• Diagnóstico de desnutrição por causas
secundárias é feito por exclusão, após
tratamento dirigido para desnutrição
primária.
II) Quanto a intensidade
- Classificação de Gomez (1956)
A criança é considerada normal quando o seu peso
para a idade for superior a 91% do peso adotado.
Classificação da Desnutrição de Gomez
Peso/Idade % Déficit peso % Graus de desnutrição
91 - 100
76 - 90
61 - 75
10 - 24
25 -39
Normal
Leve ou 1º Grau
Moderada ou 2º Grau
Inferior a 60
Acima 40
Grave ou 3º Grau
II) Quanto a duração
- Classificação de WATERLOW (1976)
- Dois paramêtros: Peso para altura
Altura para idade
Peso/ Altura
80%
Normal
Altura
Idade
Falta de
90%
Crescimento
“Stunted”
Normal
Emagrecido Normal
‘Wasted”
Emagrecido Anormal
+
Falta de
crescimento
Anormal
III) Quanto ao tipo
- Classificação de Wellcome (1970)
- Dois critérios: o déficit de peso para idade e a
presença ou ausência do edema
Déficit de peso /idade
% do padrão
Edema
Presente
Ausente
60 - 80
Kwashiorkor
Subnutrição
Inferior a 60
MarasmoKawashiorkor
Marasmo
- Classificação de MacLaren (1967)
Achados físicos-laboratoriais
Pontos
Edema
Alterações da pele
Edema + Alt. da pele
Alterações do cabelo
Hepatomegalia
3
2
6
1
1
Concentrações de albumina (g/dl)
Superior a 3,5
3-3,4
2,5-2,9
2,9-2,4
1,5-1,9
1,0-1,4
0,5-0,9
0
1
2
3
4
5
6
Classificação
Marasmo (0 - 3 pontos)
Marasmo
Kwashiorkor 4-8 pontos)
Kwashiorkor 9-15 pontos
- Classificação de Kanawati (1970)
Relação CB/PC
Intensidade da
Desnutrição
Superior a 0,32
Normal
0,25-0,31
Leve a moderado
Inferior a 0,25
Grave
Classificação segundo a OMS
Indicadores:
- Altura por idade (baixa estatura ou nanismo nutricional)
- Peso por altura (emagrecimento)
- Peso por idade(baixo peso)
Pontos de corte para a classificação do estado
nutricional
- desnutrição grave: se menor que -3 DP
- moderada: entre -2 e -3 DP
- leve entre -1 e -2 DP
DEP
Espectro de
gravidade
Ampla variedade
de situações clínicas
Formas leves
Retardo no crescimento
Formas Graves
DEP 3º Grau
Kwashiorkor
Marasmo
Principais características que diferenciam o marasmo do kwashiorkor
Achados Clínicos e laboratoriais
Alterações de crescimento
(peso, altura)
Atrofia muscular
Gordura subcutânea
Edema
Dermatoses
Alterações do cabelo
Hepatomegalia
Retardo no desenvolvimento
Neuropsicomotor
Atividade física
Diarréia
Albumina sérica
Água corporal
Potássio corporal
Anemia
Marasmo
Kwashiorkor
+++
+
+++
Ausente
Ausente
Raro
+
Rara
++
+++
Presente
Presente
Comum
+++
Freqüente
++
Diminuída
+++
Normal
Aumentada
Baixo
Comum
Muito diminuída
+++
Baixa
Muito aumentada
Muito baixo
Muito comum
Diagnóstico
1) História médica
- dieta habitual antes do episódio da doença atual
- história de amamentação
- alimentos e líquido ingeridos nos últimos dias
- olhos encovados recentemente
- duração, frequência e caracteristícas do vômito ou fezes
diarréicas
- contato com pessoas com sarampo ou tuberculose
- morte de algum irmão
- peso ao nascer
- marcos do desenvolvimento (sentar, ficar de pé, etc)
- imunizações
- história social
Exame físico
1) Sinais universais
- Diminuição da atividade
- Hipotrofia e alterações do tônus muscular
- Manifestações neuropsicomotoras
2) Sinais circunstanciais
- Dados antopométricos (peso, estatura)
- Lesões de pele emucosa
- Lesões em fâneros
- Lesões oculares
- Alterações ósseas
- Edema
- Hepatomegalia
Exames Laboratoriais
- A interpretação deve ser cuidadosa
EVOLUÇÃO
• O paciente evoluiu com melhora dos vômitos logo
no início do internamento, porém não apresentou
ganho de peso satisfatório. Vinha afebril, sem
diarréia, vômitos ou sintomas respiratórios durante
26 dias de internamento.
• No 27°DIH apresentou um pico febril.
• No 28° DIH, afebril, porém mais hipoativo, foram
solicitadas hemoculturas.
EVOLUÇÃO
• No 29°DIH, foi transferido para a Unidade
Metabólica pela dificuldade de ganho ponderal.
• No 32°DIH,evoluiu com febre.
• No 34° DIH, mantinha febre. Foram solicitados
exames: hemoculturas , hemograma, urocultura e
radiografia de tórax . Foi introduzida
antibioticoterapia empírica com Ceftriaxone,
Oxacilina e Amicacina.
EVOLUÇÃO
• Hemocultura foi positiva para Pneumococos e
hemograma-leuco:20.100 com 6% meta, 22%
bastões, 42%seg, 16%linf ).
• Raio X de tórax mostrava imagem de condensação
em hemitórax direito e sisurite à direita.
• No 37° DIH paciente estava afebril.
• NO 43° DIH , encontra-se afebril há 6 dias , no D9
de antibioticoterapia.
EXAMES
Toxoplasmose
CMV
Rubéola
Herpes
Sífilis
HIV
AgHBs
IgG
Posit
Posit
Neg
Posit
Neg
Neg
Neg
IgM
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
18/03- USG de abdome mostrando discreta esplenomegalia
Pesquisa de erro inato do metabolismo: negativa.
EXAMES
HT
Hb
leucograma
meta
bastões
segment
linfócitos
Na
K
Creatinina
Uréia
AST
ALT
BD
BT
Albumina
Globulina
Proteína T
Glicemia
FA
GGT
Colest. T
LDL
HDL
Triglicérides
28/mar
26,3
8,7
14400
0
0
29,8
50,8
01/abr
136
5,1
0,5
24
70
114
1,05
1,12
3
2,6
5,6
73
367
355
141
95
20
129
29/abr
24
8,4
20.100
6
22
42
16
TERAPIA DIETÉTICA
• No 1°DIH - (PESO 2.235 g)
Foi iniciada dieta com fórmula de soja, 143,9
kcal/kg/dia e 4,1g/kg/dia de proteína, com aumento
progressivo.
• No 11ºDIH - (PESO 2.440 g)
Em uso de 186,7 kcal/kg/dia e 5,3g/kg/dia de proteína.
• No 12° DIH - (PESO 2.390 g)
Foi introduzida a dieta com hidrolisado protéico, 73 kcal/kg/dia
e 2,48g/kg/dia de proteína,com aumento progressivo.
• No 23ºDIH - (Peso 2.480g)
Com uso de 118 kcal/kg/dia e 4g/kg/dia de proteína
.
• Evoluiu com dificuldade de ganho ponderal.
Ganhou apenas: 245 g em 23 dias.
TERAPIA DIETÉTICA
• No 24° DIH , foi solicitada consulta com a Unidade
Metabólica que orientou a reintrodução da fórmula de
soja contendo 166,8 kcal/kg/dia e 4,3g/kg/dia de
proteína.
• No 29º DIH foi transferido para Unidade Metabólica
• Atualmente está mantida a dieta com fórmula de soja ,
193 kcal/kg/dia e 3,9g/kg/dia de proteína. A criança
vem evoluindo com ganho progressivo de peso.
• Peso atual 2.720 g (-3DP)
CRITÉRIOS DE HOSPITALIZAÇÃO
• Crianças com manifestações clínicas de Kwashiorkor,
marasmo ou kwashiorkor-marasmático, cujo P/I seja
menor que -3DP ou menos de 70% da mediana dos valores
de referência do NCHS, associado a inapetência
acentuada; e ou diarréia e/ou vômitos; e/ou qualquer
infecção associada.
• Crianças com DEP grave (P/I menor que -3DP) que não
podem ser referidas para tratamento ambulatorial, centros
de recuperação nutricional.
Manejo da criança com DEP GRAVE
1) Fase de Estabilização (1º ao 7º dia de internamento)
- Identificados e tratados problemas com risco de vida
- Corrigir as deficiências específicas, anormalidades metabólicas
- Inicia-se a alimentação
2) Fase de Reabilitação (2ª a 6ª semana)
- Criança deve ser alimentada de forma intensiva
- Aumenta-se a estimulação emocional e física
- Treina-se a mãe ou a pessoa que cuida da criança para
continuar os cuidados em casa
- Prepara-se a alta
3) Fase de acompanhamento (7ª a 26ª semana)
- Prevenir recaídas e assegurar a continuidade do
desenvolvimento emocional, físico e mental da criança
1) FASE DE ESTABILIZAÇÃO (1º ao 7º dia)
• Sucesso: Avaliação clínica frequente e cuidadosa
antecipação de problemas comuns
• Principais tarefas:
- Tratar ou prevenir hipoglicemia
- Tratar ou prevenir desidratação e restaurar o
equilíbrio eletrolítico
- Tratar choque séptico inciipiente ou desenvolvido,
se presente
- Tratar infecção
- Identificar e tratar quaisquer outros problemas
- Começar a alimentar a criança
Como alimentar a criança?
• Refeições pequenas, de baixa osmolaridade e baixo teor de
lactose, oferecidas a cada 2, 3 ou 4 horas, dia e noite.
•
Via oral é a preferencial e, se essa não for possível via SNG.
• Meta nutricional: Atingir ingestão máxima de
100Kcal/kg/dia (o mínimo aceitável é de 80 kcal/kg/dia) e 1
- 1,5g de proteína/kg/dia
• Total de líquido de 130 ml/kg/dia
• O aleitamento materno não deve ser interrompido
• Quantidade ingerida deve ser rigorosamente medida e
registrada.
Quando utilizar a SNG?
• Quando não for possível ingesta por via oral
• Se a meta mínima (80 kcal/peso/dia)não for atingida por via
oral.
• Em cada refeição, primeiro deverá se oferecer a alimentação
á criança por via oral.
Quando remover a SNG?
• Quando a criança estiver tomando 3/4 do total da dieta diária
oralmente, ou tomar duas refeições consecutivas
integralmente pela boca.
2) Fase de Reabilitação (2ª a 6ª semana)
- Retorno do apetite é o sinal de entrada desta fase
- Objetivos: Atingir uma ingestão muito alta, para
permitir um ganhode peso rápido ( >10g/kg/dia)
- Recomendações: transição gradual entre a fórmula
usada na fase inicial e a fórmula usada para
crescimento rápido.
- Após 48 horas, se a criança estiver aceitando bem a
fórmula, deve-se aumentar 10 ml em cada refeição
sucessiva até que a criança deixe o resto.
- Oferecer refeições frequentes, de acordo com a
aceitação.
- Atingir meta nutricional de 150-220 kcal/kg/dia e 46g de proteína/kg /dia
- Avaliação através do ganho ponderal
- Monitorizar sinais precoces de insuficiência cardíaca
- Intolerãncia a lactose
- Reforçar vínculo mãe-criança
Critérios para alta de cuidado não hospitalar
Criança
• P/A atingiu -1DP (90%) da mediana dos valores de referência do
NCHS/OMS
• Comendo quantidade adequada de dieta nutritiva que a mãe é capaz de
preparar em casa
• Ganhando peso a uma velocidade normal ou aumentada
• Todas as deficiências de minerais e vitaminas foram tratadas
• Todas as infecções e outras condições foram ou estão sendo tratadas
incluindo anemia, parasitoses, malária, tuberculose e otite média.
• Começou programa de imunização completa
Mãe ou quem cuida
• Capaz e desejosa de cuidar da crinça
• Sabe como preparar os alimentos apropriados e como alimentar a
criança
• Sabe como fazer tratamento domiciliar para diarréia, febre e infecções
respiratórias agudas, e reconhecer os sinais que significam que ela
deve buscar assistência médica.
3) Acompanhamento (7ª a 26ª semana)
• Em cada visita a criança deve ser examinada, pesada,
medida.
• Progresso satisfatório: P/A não menor que - 1DP
• Prevenir recaídas e assegurar o desenvolvimento
emocional, físico e mental da criança
Falha em responder ao tratamento
Problemas com a instalação do tratamento:
- Ambiente pobre para crianças desnutridas
- Staff insuficiente ou inadequadamente treinado
- Balanças inexatas
Problemas individuais de crianças
- Alimento dado insuficiente
- Deficiência de vitaminas e minerais
- Malabsorção de nutrientes
- Ruminação
- Infecções ( diarréia, disenteria, otite média, pneumonia,
tuberculose, ITU, helmintíase intestinal e HIV/AIDS)
- Doença séria associada
Fatores de risco para baixo peso ao nascer
em uma comunidade rural do sul do Brasil
Ricardo Halpern, Earl S. Schaefer, Aieton da Silva
Pereira, Ernesto M. Arnt, Jandira Pureza Valente
Bezerra, Loiva dos Santos Pinto
Jornal de Pediatria - vol. 72, n°6, 1996, 369-373
Introdução
• 72,7% das mortes neonatais → crianças
com baixo peso ao nascer (BPN)
• BPN → fator individual mais importante de
morbimortalidade (OMS)
• BPN → crianças pré-termo e/ou desnutrição
intra-uterina
Objetivo
Avaliar a possível associação que fatores de
risco tradicionais teriam sobre o nascimento
de RN com baixo peso, pré-termo e com
retardo de crescimento intra-uterino (RCIU)
em uma comunidade do sul do Brasil
Metodologia
• 987 mulheres
• História Clínica Perinatal Simplificada
desenvolvido pelo Centro Latino Americano de Perinatologia (CLAP)
• BPN → < 2500g
• Pré-termo → < 37 semanas (DUM)
• RCIU → peso < percentil 10 curva de
Hoffman
Metodologia
• Calculados → risco relativo e risco
atribuível
na
população.
Realizada
regressão logística para controle do efeito
de fatores de confusão
Resultados
• Média de peso → 3218g
• Incidência de BPN → 10,7%
• Variáveis significativas → mãe sem
companheiro, peso materno no início da
gravidez < 50Kg, idade materna < 20a,
nenhuma consulta pré-natal e hospitalização
durante a gestação
Resultados
Após regressão logística:
• mães adolescentes → risco 80% maior de
BPN e de 1,49X de RCIU
• Hospitalização durante a gestação → risco
2,5X maior de BPN e 2X de RN pré-termo
• Peso materno no início da gestação < 50Kg
→ risco 2,3X maior de RN pré-termo
Razão de produtos cruzados para BPN, pré-termo e
RCIU: análise multivariada por regressão logística
BPN
Hospitalização
Id < 20a
Pré-termo
Hospitalização
Peso <50Kg
RCIU
Id < 20a
Razão de Odds
ajustado
Nível de
significância
2,50
1,86
< 0,001
< 0,01
2,00
2,30
< 0,05
< 0,001
1,50
< 0,01
Discussão
• Prevalência de BPN de 10,7%
→intermediário entre o Sul do Brasil (9%) e
o Nordeste (15%)
• 45% das crianças com BPN → RCIU; 35%
→ RN pré-termo e 9% → ambos
• DUM → subestima os RN pré-termo
quando comparado a USG
Discussão
• Baixo peso materno e hospitalização
durante a gestação → RN pré-termo
• Idade materna < 20a → BPN e RCIU
• Mulheres apresentando maiores riscos
durante a gravidez → locais com maiores
recursos
• Número de anos na escola → importância
da educação informal em populações rurais
Discussão
• Qualidade do pré-natal é mais importante
que o número de consultas
• Mãe sem companheiro → após regressão
logística não foi significante → maioria das
mães adolescentes não tinha companheiro
• Fumo → forma dicotômica com que foi
obtida a informação, ignorando a
importância da dose
Discussão
• Risco atribuível na população → os fatores
de risco estão associados com o desfecho
independente dos fatores de confusão → a
prevenção da hospitalização das gestantes
iria diminuir em 10% a incidência de BPN,
a melhora das condições nutricionais
maternas (> 50Kg) diminuiria em 25%
Conclusões
• Com equipamento mínimo e custo bastante
baixo se pode monitorizar a saúde perinatal
da população
• O diagnóstico materno-infantil em uma
comunidade faz com que se priorizem ações
de saúde, utilizando de forma racional os
recursos disponíveis
Conclusões
• As crianças com BPN não formam um
grupo
homogêneo,
necessitando
de
acompanhamento diferenciado em relação a
seu risco futuro
• Existem evidências substanciais para
suportar a noção de que promoção de saúde
é mais importante do que intervenções
médicas tradicionais, afetando a incidência
de BPN