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AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO DINÂMICO E DIFICULDADES FUNCIONAIS DE INDIVÍDUOS COM SEQUELA DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO 2
Fernanda Contri Messali , Thairyne Olivato¹, Camila Sant´Ana Crancianivov¹, Maria Júlia Montanheiro¹, Ana Beatriz Pignatti Segatto¹, Maria Tereza Artero Prado2, Eliane Ferrari Chagas3 E‐mail: [email protected] ¹ Graduação em Fisioterapia. 2 Pós-Graduação Lato Sensu em Fisioterapia aplicada à Neurologia. 3 Docente –
Departamento de Fisioterapia. Faculdade de Ciências e Tecnologia – UNESP - Presidente Prudente/SP. Universidade
Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho
RESUMO A hemiparesia é caracterizada por deficiência motora, espasticidade e fraqueza muscular que contribuem juntamente com a alteração postural e déficit sensitivo para a diminuição do equilíbrio postural. O equilíbrio postural pode ser verificado no sentido estático e dinâmico. Este estudo tem o intuito de verificar o equilíbrio dinâmico e dificuldades funcionais em pacientes que tiveram acidente vascular encefálico (AVE). Para isso, foram avaliados 13 indivíduos, sendo 8 homens e 5 mulheres, com idade entre 26 e 80 anos. Foi utilizada a Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) e o Timed Get Up and Go (TUGT). O estudo mostrou que tanto no TUGT quanto no Berg, a pontuação dos sujeitos foi 16,15±6,73 segundos e 46,23± 5,73 pontos, respectivamente. Ao analisar os itens do EEB mais acometidos, detectou‐se como maiores problemas em atividades em que o sujeito necessitava ficar em apoio unipodal ou diminuir a base de apoio. Assim, o trabalho possibilitou estabelecer parâmetros sobre o equilíbrio postural e especificar tarefas com maiores dificuldades. De modo geral, os resultados das escalas podem indicar dependência em tarefas básicas e alto risco de quedas. Especificamente, foi possível verificar que, ainda que sejam hemiparéticos crônicos, tarefas mais complexas e que necessitam maiores controles da postura, ainda são de difícil execução. Palavras‐chave: avaliação, equilíbrio postural, acidente vascular encefálico, hemiparesia, escalas. INTRODUÇÃO O Acidente vascular encefálico (AVE) é considerado a doença vascular que mais acomete o sistema nervoso central, causado por obstrução de uma artéria, o que leva a interrupção do fluxo sanguíneo para o cérebro, sendo este de origem isquêmica ou por ruptura de vasos cerebrais, caracterizando os de origem hemorrágica. (BENVEGNU et al., 2008). Uma das sequelas mais importantes do AVE é a dificuldade na realização dos movimentos, o que pode levar à limitações funcionais e incapacidades como tomar banho, usar o banheiro, vestir‐se, deambular, deitar‐se e levantar‐se, necessitando de auxílio de outra pessoa para a realização das atividades de vida diária (AVDs) (BENVEGNU et. al, 2008; SCHUSTER et al., 2008). A disfunção mais evidente após o AVE é a hemiparesia, caracterizada por deficiência motora, espasticidade e fraqueza muscular no hemicorpo contralateral à lesão, e pode ser Colloquium Vitae, vol. 4 n. Especial, jul–dez, 2012
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acompanhada por alterações sensitivas, cognitivas, perceptivas e de linguagem. O quadro leva o indivíduo a manter‐se em uma posição assimétrica postural com menor descarga de peso do lado da lesão, causando dificuldade na orientação e estabilidade para realizar movimentos com o tronco e membros, associada a vários graus de distúrbio sensitivo e proprioceptivo podendo levar a quedas.(BARCALA et al., 2011; TORRIANI et al., 2005). A espasticidade, fraqueza muscular, alteração sensitiva e posição postural assimétrica contribuem para a diminuição do equilíbrio no indivíduo hemiparético (TORRIANI et al., 2005). O equilíbrio postural é o estado em que todas as forças que atuam sobre o corpo estão balanceadas para manter o corpo na posição e orientação desejada. Quando o centro de massa é deslocado de sua base de apoio, considera‐se perda de equilíbrio, principal responsável pelas quedas (MENEGHETTI et al., 2009). Um instrumento bastante utilizado para avaliar o equilíbrio postural e o risco de quedas é a Escala de Equilíbrio de Berg que foi proposta por Berg et al. em 1989, e avalia o equilíbrio do indivíduo em 14 situações, nas quais a pontuação dos subitens varia de o a 4 pontos. As tarefas representam atividades necessárias no dia a dia, tais como: ficar de pé, levantar‐se, andar, inclinar‐se à frente, transferir‐se, virar‐se, dentre outras (FIGUEIREDO et al., 2007). Outra forma de avaliar o equilíbrio é pelo teste Timed Get Up and Go (TUG), que avalia o equilíbrio sentado, transferências de sentado para a posição em pé, estabilidade na deambulação e mudanças do curso da marcha sem utilizar estratégias compensatórias, proposto por Podsiadlo e Richardson, no ano de 1991 (FIGUEIREDO et al., 2007). Diante disso, o objetivo do presente estudo foi verificar o equilíbrio dinâmico em pacientes que tiveram AVE e as maiores dificuldades nas atividades funcionais detectadas na avaliação. METODOLOGIA Este foi um estudo de caráter transversal e direto, sendo que as avaliações foram realizadas no Laboratório de Estudos Clínicos em Fisioterapia (LECFisio) do Departamento de Fisioterapia da FCT/UNESP. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa local sob o protocolo nº 26/2011. Cada indivíduo tomou conhecimento do procedimento a ser realizado e, em concordância com o mesmo, assinou um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Participaram da pesquisa 13 sujeitos, com sequela de AVE, de ambos os sexos, sendo 5 mulheres e 8 homens com idade entre 26 e 80 anos. Colloquium Vitae, vol. 4 n. Especial, jul–dez, 2012
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Foram excluídos da pesquisa os sujeitos com diagnóstico de outras disfunções neurológicas e que necessitassem de ajuda de terceiros para permanecer na posição ortostática ou deambular. Para avaliação foi utilizado uma ficha contendo dados pessoais como nome, idade, sexo, endereço, data de nascimento e telefone e dados clínicos contendo a data do AVE e o lado da hemiparesia. Após avaliação inicial os participantes eram submetidos à avaliação pela Escala de Equilíbrio de Berg e pelo TUG. Escala de Equilíbrio de Berg, composta por catorze itens, nos quais as pontuações dos subitens variam de 0 a 4 pontos.O zero significa que o participante é incapaz de realizar a tarefa pretendida e o quatro refere‐se ao participante que executa os movimentos solicitados, de forma independente e permanece numa determinada posição durante todo ou quase o tempo previsto para aquela tarefa. Os escores dos catorze itens são combinados num total que vai de 0 a 56 pontos, no qual quanto maior o escore, melhor é o desempenho do indivíduo, sendo que abaixo de 36 pontos o risco de quedas é de 100% e entre 36 e 45 torna‐se alto (AGUIAR, et al., 2008). Além da Escala, foram utilizados os instrumentos: régua de 30 cm, cronômetro, banco medindo 22 cm de largura, 40 cm de comprimento e 15,50 cm de altura e duas cadeiras uma com apoio de braços e a outra sem. Outro instrumento utilizado foi o Timed Get Up and Go (TUGT), proposto por Podsiadlo e Richardson (1991), no qual o paciente deve levantar‐se de uma cadeira em que está devidamente posicionado, com os pés bem apoiados e costas apoiadas no encosto. Segue em uma distância de 3 metros, faz a volta em um cone, retorna no mesmo percurso e senta‐se novamente na cadeira. Neste trabalho, o indivíduo foi instruído a realizar a tarefa de forma mais rápida possível, de forma segura, enquanto o tempo é cronometrado. Indivíduos adultos independentes, realizam o teste em 10 segundos ou menos. Já os que realizam o teste em até 20 segundos, são considerados dependentes em tarefas básicas, e indivíduos que realizam o teste em mais de 20 segundos, indicam dependência em muitas atividades de vida diária e na mobilidade, indicando necessidade de intervenção, segundo Figueiredo et al. (2007). Todos os sujeitos dessa pesquisa receberam orientações e esclarecimento sobre a pesquisa realizada. Colloquium Vitae, vol. 4 n. Especial, jul–dez, 2012
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RESULTADOS Dos sujeitos avaliados, 8 eram do sexo masculino e 5 do sexo feminino com média de idade de 53,3±12,70 anos. Destes, 7 eram hemiparéticos à direita e 6 à esquerda. Apresentaram o TUGT, realizado de forma mais rápida possível pelo participante, uma média de 16,15±6,73 segundos. Na escala de Equilíbrio de Berg, a média foi de 46,23± 5,73 pontos. Dos itens avaliados na escala, os que tiveram pontuações mais baixas foram: permanecer em pé sem apoio com um pé a frente (item 13), com média de 1,46± 1,48 pontos; permanecer em pé sobre uma perna (item 14) na qual a média foi 2,15±1,52 pontos; e posicionar os pés alternadamente do degrau ou banquinho enquanto permanece em pé sem apoio (item 12), com média de 2,23±1,48 pontos. De modo oposto, os itens que tiveram a pontuação mais alta foram: permanecer em pé sem apoio (item 2) e permanecer sentado sem apoio nas costas mas com os pés apoiados no chão ou num banquinho, ambos com média de 3,92±0,28 pontos. DISCUSSÃO No presente estudo, a maioria dos participantes era do sexo masculino, o que está de acordo com a literatura, que cita que o AVE é mais frequente em homens (RODRIGUES, et al., 2004). Em estudos de Mazzola et al. (2007), a faixa etária de prevalência de AVE foi de 50 a 59 anos, sendo semelhante à presente pesquisa na qual a média de idade foi de 53 anos. Quanto ao TUGT, dos 13 sujeitos, 09 realizaram o teste em 20 segundos ou menos, o que indica dependência em tarefas básicas, 2 sujeitos realizaram o teste em mais de 20 segundos, apontando grande dificuldade na mobilidade e atividades de vida diária e 2 sujeitos realizaram o teste em 10 segundos, mostrando independência, de acordo com os resultados do teste descrito por Figueiredo et al. (2007). De forma semelhante, porém utilizando a velocidade média, o estudo de Giriko et al. (2010), mostrou que dos 21 indivíduos avaliados, 11 tiveram velocidade média abaixo de 20 segundos, porém os autores descrevem que estes teriam uma velocidade suficiente para deambular na comunidade. Nesse sentido, verifica‐se que apesar da dificuldade na realização de tarefas diárias e na mobilidade, os indivíduos têm condições de deambulação em comunidade. Essa dificuldade apresentada pelos sujeitos que tiveram AVE, pode ser explicada por alterações nas ações musculares, que segundo Soares et al. (2009), dificultam estratégias de equilíbrio do indivíduo, realizadas através de organização de movimentos adequados do corpo. Além disso, o maior tempo para a execução do TUGT pode ter interferências da espasticidade que Colloquium Vitae, vol. 4 n. Especial, jul–dez, 2012
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dificulta o recrutamento coordenado de fibras musculares e a fraqueza muscular que ocorre principalmente no hemicorpo acometido, o que leva o indivíduo também a um maior déficit de equilíbrio e da coordenação do movimento. Santos et al. (2010), descreve sobre a integração do sistema de controle postural que agrega informações sobre o contato do corpo no espaço com a posição do corpo. Essas informações são enviadas ao Sistema Nervoso Central (SNC) que as interpreta e responde com padrões de contração muscular para desenvolvimento do movimento adequado. Assim após um AVE, o SNC fica acometido, devido a áreas lesionadas do encéfalo, o que pode gerar dificuldade no controle das oscilações, da percepção adequada do corpo no espaço, associado à fraqueza muscular, dificuldade na seleção de fibras contráteis, alteração postural e de tônus. As quedas, nestes casos, podem advir dessa condição. Com maior déficit de equilíbrio, o indivíduo fica sujeito a maior número de quedas. No presente estudo, a escala de equilíbrio de Berg também apontou um alto risco de quedas para alguns casos, no entanto, a maioria dos casos a pontuação foi acima deste parâmetro de risco. Nos estudos de Meneghetti et al. (2009), a média de pontuação da escala foi e 37,6±8,3 pontos, indicando alto risco de quedas. Em nosso estudo, também houve uma condição de alto risco de quedas, porém em menor grau, pois a média encontrada foi superior (46,23± 5,73). A pontuação média mais baixa para os itens 12, 13, 14 no grupo como um todo significa maior comprometimento para manter aquela posição. Ressalta‐se ainda que o item 13 é que apresentou uma média entre 1 e 2, ou seja, foi o item em que houve maior dificuldade para realização, mostrando alta dependência para execução desta atividade e risco de queda extremamente elevado. Analisando‐se os itens da escala em que houve maior dificuldade na realização, foi verificado que os que indicam maior dificuldade são aqueles em que o indivíduo necessite de menor base de apoio e maior controle muscular para se manter na posição. Ao olhar para a execução das tarefas na Escala de Berg, entendemos que, pela sua composição, fica impossibilitado de determinar pontuações para a situação de execução com grande dificuldade. A escala permite uma boa avaliação para indivíduos em melhores condições, tendo menos opções de pontuação para sujeitos mais acometidos. Ressalta‐se que é de conhecimento que esta foi construída para outros distúrbios de equilíbrio, porém utilizada para outros acometimentos como o AVE. Desse modo, uma dificuldade encontrada para fazer a pontuação em alguns itens foi devido a uma distribuição de pontuação com muita diferença de funcionalidade entre elas, onde zero classifica o indivíduo como bastante dependente, porém com 1 ponto o individuo já é muito melhor necessitando de pouca ajuda, com 2 ele é praticamente independente porém um pouco Colloquium Vitae, vol. 4 n. Especial, jul–dez, 2012
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mais lento, com 3 ele tem boa independência e com 4 pontos o individuo tem uma independência excelente. Cabe ressaltar que a Escala de Equilíbrio de Berg proporciona avaliar atividade de menor dificuldade para atividades mais complexas. Neste estudo verificamos que várias dessas tarefas complexas ainda são de difícil realização para hemiparéticos. Há necessidade de considerar fatores determinantes tais como: tempo de lesão, extensão e área acometida, que podem nortear ou orientar a compreensão das dificuldades que ainda permacem. Assim, o trabalho possibilitou estabelecer parâmetros sobre o equilíbrio postural e especificar tarefas com maiores dificuldades. De modo geral, os resultados das escalas podem indicar dependência em tarefas básicas e alto risco de quedas. Especificamente, foi possível verificar que, ainda que sejam hemiparéticos crônicos, tarefas mais complexas e que necessitam maiores controles da postura, ainda são de difícil execução. CONCLUSÃO Conclui‐se desta maneira, que após AVE o equilíbrio dinâmico fica comprometido, gerando grande dificuldade na mobilidade e nas atividades de vida diária, bem como um alto risco para quedas. Além disso, pode‐se concluir que em atividades funcionais que requerem maior controle muscular e menor base de apoio, são as que apontam maiores dificuldades na população estudada. REFERÊNCIAS Aguiar JLN; Almeida EMM; Costa, DA; Pinto, MVM; Martins, MF; Oliveira, MS; Silva, ALS. Análise do equilíbrio e redução do risco de quedas em idosos institucionalizados após programa de exercícios fisioterapêuticos. Revista Digital Efdeportes 2008; 13:119. Barcala, L; Colella, F; Araújo, MC, Salgado, ASI, Oliveira, CS. Análise do equilíbrio em pacientes hemiparéticos após o treino com o programa Wii Fit. Revista Fisioterapia em Movimento 2011; 24(2):337‐43. Benvegnu, AB; Gomes, LA; Souza, CT; Cuadros, TBB; Pavão, LW; Ávila, SN. Avaliação da medida de independência funcional de indivíduos com seqüela de acidente vascular encefálico (AVE). Revista Ciência & Saúde 2008; 1(2): 71‐77. . Figueiredo, KMOB, Lima, KC; Guerra, RO. Instrumento de Avaliação do equilíbrio corporal em idosos. Revista Brasileira de Cineantropometria e Desempenho Humano 2007; 9 (4): 408‐413. Colloquium Vitae, vol. 4 n. Especial, jul–dez, 2012
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