325 Orthodontic Science and Practice. 2010; 3(12). Uso do arco utilidade e suas variações no tratamento ortodôntico Use of different versions of the utility arch in orthodontic treatment Resumo O tratamento ortodôntico visa obter a melhor oclusão possível, relação harmoniosa entre as estruturas ósseas, garantindo um efeito estético agradável, mantendo a fisiologia das funções neuromusculares e articular, bem como a estabilidade dos resultados. O uso do Arco Utilidade, introduzido por Ricketts em 1950, torna possível a terapia com aparelhagem fixa no início da dentição mista. A segmentação dos arcos facilita a movimentação individual dos dentes na direção desejada. O nome do arco é uma referência devido aos vários efeitos que o mesmo pode promover durante o tratamento, sendo capaz de intruir, extruir, avançar ou retrair os incisivos superiores e inferiores; manter, diminuir ou aumentar o espaço no arco inferior; além de ancorar os molares inferiores. O objetivo do trabalho é relatar o caso de um paciente em fase de dentadura mista com Má-oclusão de Classe III, maxila estreita, mordida cruzada anterior, desvio de linha média e ausência de espaço para erupção dos caninos superiores (apinhamento). Combinou-se o tratamento Classe III dentária e esquelética com compensação dentária por meio da tração reversa da maxila com máscara facial de Petit e expansor do tipo Hyrax com o Arco Utilidade, com suas diversas variações, usado para alinhar e avançar de corpo os dentes incisos superiores, criando espaço para o dente canino superior esquerdo. Descritores: Má-oclusão de Angle classe III, apinhamento de dente, ortodontia, biomecânica, movimentação ortodôntica. Abstract The goals of orthodontic treatment are to achieve optimal occlusion obtaining the best possible occlusion, a harmonious relationship between bone structures, a satisfactory esthetic effect with maintenance of the physiology of neuromuscular and joint functions, and long-term stability of results. The use of the Utility Arch, introduced by Ricketts in 1950, allows orthodontic treatment with fixed appliances to be initiated in the early mixed dentition. Moreover, the segmented design of these arch facilitates movement of individual teeth toward the desired direction. The name Utility Arch refers to the different effects that these devices can have on teeth during treatment. It have made it possible to control the intrusion, extrusion, advancement, or retraction of maxillary and mandibular incisors, to maintain, decrease or create space in the mandibular arch, and to provide anchorage for mandibular molars. The objective of the present study was to describe the case of a patient in the mixed dentition phase presenting with class III malocclusion, a narrow maxillary arch, anterior crossbite, midline deviation, and absence of space for the eruption of maxillary canines (tooth crowding). Treatment of dental and skeletal class III malocclusion was conducted with dental compensation (maxillary protrusion) using a Petit reverse-pull facial mask and a Hyrax expander, combined with different versions of Utility Arch to align and advance maxillary incisors, thus creating space for the eruption of the left maxillary canine. Adequate treatment planning, based on clinical and cephalometric pre-treatment evaluations, allowed to obtain the expected results and to predict a favorable prognosis in terms of esthetic results, masticatory function, and result stability. Descriptors: Angle class III, malocclusion, orthodontics, biomechanics, tooth movement. Bruno Tochetto Primo 1 Neudí Antonio Primo 2 Italo Medeiros Faraco Junior 3 Sérgio Vanderlei Eidt 4 1 Aluno do Programa de Pós – Graduação (Mestrado) em Odontologia da ULBRA/RS Aluno do Programa de Pós – Graduação (Mestrado) em Odontologia da ULBRA/RS 3 Prof. de Clínica Infantil do Curso de Odontologia da ULBRA/RS 4 Doutorando em Ortodontia pela SL/Mandic 2 Correspondência com autor: [email protected] Recebido para publicação: 25/09/2010 Aceito para publicação: 19/10/2010 Relato de Caso (Case Report) 326 Orthodontic Science and Practice. 2010; 3(12). Introdução No tratamento ortodôntico, a perda da ancoragem é um efeito potencialmente adverso na mecanoterapia e uma das principais causas de insucessos(1). Por isso, pesquisas ao longo dos anos têm feito um esforço para encontrar soluções biomecânicas para o controle da ancoragem. A Terapia Bioprogressiva de Ricketts et al.(2) utiliza da fisiologia óssea e de suas reações para aplicação de forças como vantagem para a movimentação dentária. Em termos de mecânica, usam-se arcos seccionados que facilitam a movimentação dentária individual em quantidade e direção desejada, sem prejudicar a unidade posterior (3). Outra vantagem é que não existe uma padronização absoluta dos tratamentos, existem princípios da terapia, mas o diagnóstico, planejamento e forma de tratamento são individualizados para atender às necessidades específicas de cada paciente (4) O Arco Utilidade foi desenvolvido dentro de uma nova abordagem na Terapia Bioprogressiva, sendo usado no inicio do tratamento para o controle do torque dos dentes, com a possibilidade de ser utilizado durante e nas fases finais do tratamento. Foi nomeado assim devido as amplas possibilidades de movimentação dentária que oferece e para os diversos efeitos que pode trazer durante a terapia, é provavelmente, o dispositivo mais utilizado, sendo confeccionado com o fio quadrado 0,016” x 0,016” Elgiloy azul (5). O arco utilizado apresenta 3 segmentos. O segmento posterior consiste na inserção da porção molar do arco num tubo molar, e com uma dobra de 90 graus, justaposta ao tubo em direção gengival, denominada degrau posterior e mede geralmente 3-4 mm de comprimento na mandíbula e 4-5 mm de comprimento da maxila (4). O segmento vestibular passa ao nível da gengiva marginal sem tocá-lo, e o incisal passa passivamente dentro dos bracketts dos dentes incisivos antes que ele seja ativado (6) O objetivo deste trabalho é relatar o caso de um paciente em fase de dentadura mista com máoclusão de Classe III, maxila estreita, mordida cruzada anterior, desvio de linha média e ausência de espaço para erupção dos caninos superiores (apinhamento), tratado com compensação dentária e esquelética por meio da terapia de tração reversa da maxila com máscara facial de Petit e expansor do tipo Hyrax combinado com o Arco Utilidade com suas diversas variações. Relato de caso Paciente do gênero masculino, 11 anos e 11 meses, procurou atendimento ortodôntico especializado tendo como queixa principal “dentes tortos e mordida errada”. O exame físico intrabucal demonstrou presença de mordida cruzada anterior, desvio de linha média, ausência de espaço para erupção dos Relato de Caso (Case Report) caninos superiores (apinhamento). Na analise facial, observou-se perfil côncavo, deficiência do terço médio da face, lábio inferior a frente do lábio superior e linha queixo pescoço normal (figura 1). Solicitou-se documentação ortodôntica. 1A 1B 1C 1D 1E 1F Figuras 1 (A,B,C,D,E e F) - Fotografias obtidas no início do tratamento. Na análise cefalométrica de Ricketts, observouse o ângulo deflexão craniana com tendência de Classe III de 31° (norma 27°); distância Pório-PTV com tendência também de Classe III medindo -38mm (norma -41mm). Classificou-se o paciente como esqueleticamente Classe III, também devido 327 Orthodontic Science and Practice. 2010; 3(12). à medida da convexidade apresentar -6mm (norma 2mm). Analisando a maxila, observou-se o ângulo básionásio ponto A 58° (norma 63°), sugerindo maxila retraída espacialmente; extensão pequena da maxila com 90° (norma 94°) verificando-se através do ângulo formado entre o plano de Frankfurt e a linha násio-ponto A. Quanto à mandíbula, o comprimento do corpo (Xi-Pm) encontrava-se um pouco acima do normal 73mm (norma 70mm), sua direção de crescimento, indicada pelo eixo facial, apontou 94°(norma 90°) mostrando novamente tendência de Classe III (figura 2A). Em função do problema esquelético de Classe III, iniciou-se o tratamento ortopédico com aparelho expansor rápido de maxila (ERM) tipo Hyrax com gancho (figuras 2B e 2C), o aparelho foi ativado com 2/4 de volta pela manhã e a noite (1mm) durante os três primeiros dias, após a disjunção (abertura diastema), foi orientado para ativar ¼ de volta de manha e noite (0,5mm) até que as cúspides palatinas dos molares superiores tocassem as cúspides vestibulares dos molares inferiores, isso levou cinco dias, então trancou-se o parafuso disjuntor. Após a correção transversal utilizou-se a mascara facial de Petit para corrigir a discrepância sagital de Classe III, estimulando a maxila para frente e para baixo, com uma força ortopédica de 400 gramas, durante um período de 9 meses, e na arcada inferior com aparelhagem fixa promoveu-se o nivelamento e alinhamento dos dentes. Após a fase de correção ortopédica, iniciou-se a correção ortodôntica com aparelhos fixos e Arco Utilidade de Ricketts, com fio 16 x 16 Elgiloy (Rocky Mountain Orthodontics® – EUA). 2C Figura 2 (A,B e C) - A) Cefalometria inicial de Ricketts, B e C) Expansor de Hyrax com gancho para mascara facial. Os problemas iniciais tratados foram o desvio de linha media dentaria superior e abertura de espaço para o dente canino superior lado esquerdo (dente 23) (Figuras 3A, 3B e 3C) esse Arco Utilidade foi utilizado por 4 meses. 3A 3B 2A 3C 2B Figura 3 (A,B,C) Seqüência do tratamento: A B e C - Arco Utilidade para corrigir desvio de linha media dentaria superior e abertura de espaço para erupção do dente 23 . Primo, B.T., Primo, N.A., Junior, I.M.F., Eidt, S.V. 328 Orthodontic Science and Practice. 2010; 3(12). Na fase seguinte utilizou-se uma variação do Arco Utilidade, denominada de Arco de Avanço, confeccionado com fio azul 16x16 Elgiloy (Rocky Mountain Orthodontics® – EUA), por um período de 6 meses, sempre ativando as alças onde o setor anterior do arco ficasse 1mm fora dos slots, com a intenção de promover o avanço dos incisivos superiores de corpo, e com isto continuar a conseguir espaço no arco dentário para o canino superior esquerdo (dente 23) (figura 3D, 3E, 3F). Quando se atingiu o avanço necessário e com isso o espaço para o dente 23 voltou-se a usar o Arco Utilidade, agora na função de arco passivo, 16 x 16 quadrado Elgiloy, justo ao tubo do molar para manter o espaço conseguido com o avanço, e arcos seccionais de nivelamentos, fios de aço redondo, nos setores laterais superiores foram instalados, na arcada inferior, arco de aço 016, com ômega foram instalados (figuras 3G, 3H e 3I). 3G 3H 3D 3I Figuras 3 (D,E,F,G,H e I) - Sequência do tratamento. D,E,F - Arco de avanço com a aumentar o espaço para erupção do dente 23. G,H,I – Arco na função de passivo para manter o espaço. 3E 3F Relato de Caso (Case Report) Após conseguir espaço para o nivelamento e alinhamento do dente 23, no mesmo foi colado um braquete, e uma sequência de arcos coordenados foram utilizados com elásticos 1/8 utilizados por quatro meses para corrigir a posição dos dentes do lado esquerdo (figuras 4A, 4B e 4C). Devido a falta de espaço para a erupção o dente 23, o mesmo ficou mais vestibularizado em relação aos demais dentes, para tentar corrigir a posição dentro do alvéolo, utilizou-se arco 16 x 16 Elgiloy (Rocky Mountain Orthodontics® – EUA), com Alça no dente 23, tentando dar torque de raiz para o lado palatino melhorando sua posição, durante um período de três meses (figuras 3D, 3E e 3F). 329 Orthodontic Science and Practice. 2010; 3(12). 4A 4E 4B 4F 4C 4G 4D 4H Primo, B.T., Primo, N.A., Junior, I.M.F., Eidt, S.V. 330 Orthodontic Science and Practice. 2010; 3(12). 4I Figura 4 - Sequência de arcos para nivelamento e alinhamento. A,B,C - Uso de elásticos. D,E,F - alças para alinhar o dente 23. G,H,I - Fotos da finalização do caso. Discussão O tratamento ortodôntico visa obter a melhor oclusão possível, relações harmoniosas entre os ossos maxilar e mandibular, garantindo um efeito estético e agradável, mantendo as funções neuromusculares e articulares fisiológicas do paciente, bem como a estabilidade do tratamento. Para atingir esses objetivos, o diagnóstico, a prevenção e tratamento precoce das más oclusões e todas as alterações estruturais (esquelético e muscular) associadas são essenciais. Isso pode ser obtido por meio de vários tipos de dispositivos de tratamento, de acordo com cada paciente. O tratamento de má-oclusão Classe III esquelética representa um grande desafio ao profissional devido ao crescimento potencialmente desfavorável e pela imprevisibilidade de resultados estáveis e estéticos(7,8). Tratamentos na dentição permanente podem ser relativamente simples quando o problema se limita as estruturas dentais. No entanto, quando a deformidade afeta as estruturas ósseas, tais como a deficiência maxilar, crescimento excessivo da mandíbula, ou uma combinação de ambos, as opções de tratamento são muito reduzidas. A abordagem terapêutica com a máscara facial proporciona uma força anterior constante na maxila. É indicada como método não cirúrgico para correção de casos de Má-oclusão Classe III, sendo empregada nos pacientes com necessidade de modificar a orientação do crescimento facial(9). No caso relatado, a primeira etapa do tratamento consistiu expansão maxilar devido à presença de maxila estreita, acarretando em mordida cruzada anterior. Quando aparece no diagnóstico deficiência das bases ósseas, maxila retraída, independente da presença de mordida cruzada, é indicado a colocação de um aparelho expansor com a intenção de estimular os sítios de crescimento, suturas como por exemplo frontomaxilar, nasomaxilar e zigomáticomaxilar(8). Após a correção transversal com o ERM Hyrax procedeu-se a terapia da máscara facial foi combinada ainda com o expansor, porém sem mais Relato de Caso (Case Report) ativações, provocando o tracionamento da maxila anteriormente e redirecionamento da mandíbula em sentido horário, para baixo e para trás(10). Em ortodontia uma das principais preocupações tem sido o desenvolvimento de técnicas que possam controlar adequadamente as unidades de ancoragem na seleção dos movimentos de um único ou grupo de dentes. Na Terapia Bioprogressiva, o uso do molar como ancoragem é indicado devido a forma e extensão das raízes inseridas, na mandíbula em denso osso cortical com limitada irrigação, sendo o movimento dentário dificultada e ancoragem reforçada (11), na maxila o forma divergente das 3 raizes dos molares superiores promovem adequada ancoragem. O uso do Arco Utilidade apresenta eficiência em impedir a migração mesial do porção posterior do tratamento.(3). Resultados mostraram que posição vertical dos molares inferiores em pacientes com o uso de arco utilizada que o arco inferior utilitário não foi alterada (12). Da mesma forma, Cook et al (13) demonstrou que o arco inferior utilitário não influencia significativamente a posição vertical do molar mandibular e da resposta mandibular de rotação. O Arco Utilidade tem sido recomendado na resolução de uma variedade de condições clínicas. Talvez a aplicação mais freqüente seja o arco tipo intrusão para nivelamento da Curva de Spee e a redução da sobremordida (Over Bite), por meio de intrusão dos incisivos(14). A intrusão ortodôntica dos dentes incisivos é indicada para o tratamento da mordida profunda (sobremordida), especialmente nos casos em que a abertura da mordida com a extrução dos dentes posteriores é contraindicado, podendo-se para tais casos, pode-se usa o Arco Utilidade, que gera uma força leve e contínua, transmitida aos incisivos por meio dos braços de alavanca (15). No que diz respeito ao Arco Utilidade, além do tipo intrusão, pode-se utilizar outros tipos de arcos conforme o movimento ortodôntico necessário. O Arco Utilidade do tipo passivo é utilizado para preservar espaço ou para a estabilização em dentição mista para preservar o espaço durante a substituição dos dentes, prevenindo a mesialização do molar movimento molar e na dentição permanente é essencialmente usado para preservar ancoragem(4). O Arco Utilidade de retração pode ser utilizado para fechar espaços interproximais enquanto intrui, alinha e corrige desvios de linha mediana (16). O Arco Utilidade de Avanço pode ser utilizado nos incisivos superiores e inferiores, como por exemplo, na melhora do trespasse vertical e horizontal. No presente caso apresentado, inicialmente utilizouse o Arco Utilidade para nivelar e alinhar os dentes anteriores superiores, em seguida utilizamos o Arco Utilidade de Avanço, o qual conseguimos avançar os 331 Orthodontic Science and Practice. 2010; 3(12). incisivos superiores de corpo utilizando o principio do controle do torque do inicio ao fim do tratamento. Com o arco quadrado de Elgiloy, foi possível o avanço necessário dos incisivos, criando espaço para o dente canino superior esquerdo, pois somente com esse arco é possível fazer o controle do torque permitindo para o avanço de corpo do dente, o que dificilmente com fios redondos e molas teríamos o mesmo resultado, devido a uma inclinação maior da coroa para vestibular e foi também evitamos extrações dentárias, pois para um caso de deficiência maxilar, classe III, fazer extrações superiores diminuiria o tamanho da maxila, o que iria prejudicar em muito o perfil do paciente, por se tratar de um paciente portador de uma deficiência óssea com convexidade negativa e em fase de crescimento, o que poderia piorar muito o caso, diante dessas características cefalométricas, e seguindo os princípios anatômicos de crescimento, sabemos que não podemos mudar a genética do paciente, mas a direção do crescimento sim, e estimular o alvéolo ósseo a crescer com forças biológicas o que facilitou a erupção dos dentes. Sempre existe a duvida, o que fazer diante de pacientes em crescimento, a responsabilidade aumenta muito, por se tratar de um problema ósseo com influencia genética, quando podemos intervir para obtermos bons resultados. Para isso devemos conhecer o crescimento e desenvolvimento dos ossos da face, o quanto crescem e para onde crescem, diante dessa paciente foi proposto primeiramente estimular o transversal e em seguida com uma máscara facial estimulou-se a maxila a crescer mais para baixo e frente, o que ajuda a rodar o eixo facial para baixo, melhorando o perfil do paciente. Após com aparelho fixos de ortodontia, obteve-se uma melhor posição dos dentes dentro das bases ósseas desfavoráveis, com esse tratamento conseguiu-se, uma boa oclusão dentária, respeitando as guias dos caninos e guias anteriores o que protege a articulação têmporomandibular, além de uma boa estética dentária, e melhora na estética facial, tudo planejado na fase de crescimento e desenvolvimento dos ossos, por isso foi possível melhorar bastante uma situação desfavorável de crescimento, com mordida cruzada anterior e que prejudicava a articulação têmporo mandibular, respeitando a idade do paciente e os limites biológicos. Conclusão Com um bom planejamento embasado nos exames complementares e cefalométricos, conseguiu-se obter os resultados esperados, sendo o prognostico do tratamento favorável, deixando o paciente com a estética desejada, mastigação favorável, e uma estabilidade dos resultados obtidos. Referências bibliográficas 1.Urias D, Mustafa FI. 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