Rod. Régis Bittencourt, km 329 - Juquitiba - SP - Tel.: (11) 4682-2064
www.rioselvagem.com.br
CNPJ 05.870.956.0001/68 |Cadastur 26.043854.35.0001-3
Nr. Proposta_____________Nr. Pax______________
Data:______/_______/_______
TERMO DE SEGURO E CONHECIMENTO DE RISCO
Assinale as alternativas a serem asseguradas:
( ) Tirolesa
( ) Tirolesa Aquática
( ) Escalada
( ) Trilha com Tirolesa
( ) Boia-Cross
( ) Arvorismo
( ) Pista de Ação e Reação
( ) Caiaque/Stand-up
Só estará assegurado aquele que preencher corretamente e com letra legível todos os campos assinalados com *:
Para que o seguro seja validado, o primeiro atendimento médico deve ser feito em hospital e/ou clinica de nossa
indicação.
*Nome: ______________________________________________________________________________________
*Data Nasc.: _______/_______/________ *CPF: ____________________________*Dependente: ( ) Sim ( ) Não
*Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino *Tipo Sanguineo: ________________________
*Problemas de saúde, restrições a atendimento médico e ou condições físicas especiais que possam prejudicar a
prática segura das atividades: _____________________________________________________________________
(ex.: cirurgias recentes, problemas na coluna, problemas de locomoção, gravidez, diabetes, labirintite, tonturas, problemas cardíacos
ou de pressão, alergias, etc. (Em caso de dúvidas não deixe de esclarecê-las antes de iniciar as atividades).
Em caso de acidente, favor avisar: __________________________________________________________________
Caso queira receber os informativos Rio Selvagem, preencha o campo com letra de forma:
VIRE
Email: ________________________________________________________________________
“TERMO DE SEGURO E CONHECIMENTO DE RISCO”
Declaro para os devidos fins:
1. Estar informado dos riscos decorrentes da prática das atividades. (As informações mínimas para os clientes estão disponíveis no site do Rio
Selvagem - rioselvagem.com.br - e também no balcão de atendimento, para consulta).
2. Gozar de boa saúde, e ter informado, por escrito, qualquer informação médica adversa, diferente da normalidade, bem como doenças préexistentes e/ou uso de medicamentos;
3. Ter todas as minhas dúvidas sobre riscos, procedimentos e segurança esclarecidas;
4. Ter ciência de qualquer ato meu, contrário as informações recebidas e orientações da equipe de operação, podem causar danos a minha
integridade física e a de outras pessoas, comprometendo-me em não fazê-lo, assumindo os riscos por atitudes impulsivas, impensadas e
irresponsáveis, que por dolo ou culpa venha a fazer.
5. Estar ciente de que o Rio Selvagem tem o direito de cancelar e/ou modificar a atividade a qualquer momento sem aviso prévio, por motivos
metereológicos e de segurança. Nestes casos a decisão cabe ao condutor da atividade.
6. Autorizar o Rio Selvagem a veicular imagens colhidas durante a atividade para fins promocionais.
7. Ter informado com letra legível todos os dados necessários para ser assegurado para a atividade, me responsabilizando pelas informações
fornecidas.
Para sua segurança o Rio Selvagem garante:
1. O fornecimento de equipamentos que seguem as normas de segurança em vigor para as atividades (ABNT)
2. A presença de condutores Rio Selvagem treinados segundo a norma ABNT de Competências Mínimas para Condutores
3. A contratação de um seguro individual com a seguinte cobertura:
- Morte Acidental (MAC):
R$ 30.000,00
- Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente (IPTP):
R$ 30.000,00
- Despesas Médico Hospitalares (DMH):
R$ 3.000,00
Li e estou ciente dos riscos e das condições para a prática da atividade
Juquitiba, ________de____________________20______
RG:____________________________________________
ELABORADO POR: ARILSON REVISÃO 01 DATA 20/10/2012 APROVADO POR: AYKSL
___________________________________________________
Assinatura