The Gingival Recession and Gingival Graft in Orthodontic Treatment
Orlando Tanaka*
Beatriz Young Lon**
Ivan Pedro Taffarel***
Luis Filipe Siu Lon****
Saulo Regis de Oliveira-Junior*****
TANAKA O, YOUNG LON B, TAFFAREL IP, SIU LON LF, OLIVEIRA-JUNIOR SR de. A recessão e o Enxerto Gengival no Tratamento
Ortodôntico. 2008; 1(1); 37-47.
Dentre as possíveis etiologias para a recessão gengival estão a presença de defeitos anatômicos do osso alveolar,
deiscências e fenestrações, e espessura gengival que criam condições favoráveis para o desenvolvimento das
recessões gengivais em pacientes com indicações para o tratamento ortodôntico. As possíveis técnicas preconizadas
de recobrimento radicular são os enxertos gengivais, regeneração tecidual guiada e métodos regenerativos. Os
procedimentos pré-ortodônticos de recobrimento gengival podem ser indicados em áreas com pouca espessura
gengival e em regiões com deiscências ou fenestrações ósseas previamente diagnosticadas. Porém, em alguns
casos é prudente observar a evolução do tratamento para então indicar o recobrimento radicular, pois, os movimentos
ortodônticos que recolocam o dente lingualmente e no interior do alvéolo podem até aumentar a quantidade de
gengiva ou realizar o enxerto antes da movimentação ortodôntica, como no caso clínico apresentado. Concluiu-se
que o movimento ortodôntico não causa recessão gengival, no entanto, a gengiva inserida deverá ser analisada antes
de se iniciar o tratamento ortodôntico.
PALAVRASCHAVE: Recessão gengival. Enxerto gengival. Ortodontia. Periodontia.
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Doutor em Odontologia - Ortodontia – FO-UFRJ; Professor Titular - Curso de Odontologia - CCBS – PUCPR; Graduação e Pós-Graduação em
Odontologia - Ortodontia ; Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia
Cirurgiã Dentista graduada pela PUCPR
Cirurgião Dentista graduado pela PUCPR; Especialista em Ortodontia pela ABO-PR
Cirurgião Dentista graduado pela PUCPR; Especialista em Ortodontia pela UMESP-SP; Mestrando do Programa de Pós-Graduação em OdontologiaOrtodontia da PUCPR
Cirurgião Dentista graduado pela UFBA; Bolsista do Programa de Educação Tutorial – PET-MEC; Mestrando do Programa de Pós-Graduação em
Odontologia-Ortodontia da PUCPR
Orthodontic Science and Practice. 2008; 1(1); 37-47
Rleato de caso
A recessão e o Enxerto Gengival no
Tratamento Ortodôntico
A recessão e o Enxerto Gengival no Tratamento Ortodôntico
Introdução e
Fundamentos teóricos
maxila e de 3,3 a 3,9 mm na mandíbula) e menor
nos segmentos posteriores, sendo que a menor
largura está na área do primeiro pré-molar (1,9
mm na maxila e 1,8 mm na mandíbula) (6).
A busca da estética tem sido a principal
razão pela procura do tratamento ortodôntico
em adultos para a correção dos desvios da oclusão e das bases ósseas. Porém, no adulto, tem-se
a recessão gengival de modo mais expressivo ou
já tenha sido acometido por alguma forma de
doença periodontal (1).
A recessão gengival verdadeira é a condição estática em que a gengiva marginal encontra-se apicalmente à sua posição normal na
junção cemento-esmalte. A recessão gengival
pode estar localizada em um único dente ou generalizada, envolvendo segmentos de dentes ou
arcos dentários (7), e as etiologias multifatoriais
podem ter causas associadas e induzidas por
biofilme, causando inflamação gengival; trauma
de escovação; defeitos anatômicos (deiscências
e fenestrações); e inserções musculares (freios
e bridas) (8).
O envelhecimento traz na gengiva uma expressiva diminuição da queratinização, aumento
da gengiva inserida, diminuição da celularidade
do tecido conjuntivo, aumento na quantidade de
substâncias inter-celulares e redução no consumo de oxigênio, uma referência da atividade
metabólica. O conceito de que era necessário
pelo menos 2,0 mm de gengiva, correspondendo a 1mm de gengiva inserida necessária para
manter a saúde gengival (2), é controversa, pois
faixas mínimas de gengiva podem manter a saúde periodontal desde que haja controle na progressão da recessão causados por traumas de
escovação e da inflamação (3,4).
O tratamento periodontal bem conduzido
pode ser conciliado com o tratamento ortodôntico desde que as forças ortodônticas sejam calibradas, e que é possível realizar intrusão de
dente com perda óssea, intrusão de dente com
ganho de tecido conjuntivo e que o tratamento
de raspagem deve ser realizado regularmente.
Um bom prognóstico para saúde bucal depende
da integridade na atenção odontológica, baseado em tratamento interdisciplinar entre a Ortodontia e a Periodontia (5).
A gengiva é parte da mucosa bucal que recobre os processos alveolares e circunda a colo
dos dentes (6). A gengiva marginal é a margem
da gengiva que circunda os dentes em forma de
colarinho, com largura em torno de 1mm, e forma a parede de tecido mole do sulco gengival,
enquanto a gengiva inserida é continua com a
gengiva marginal. É resiliente e está firmemente aderida ao periósteo subjacente do osso alveolar. A faixa da gengiva inserida é variável, diferindo nas várias áreas da boca. Geralmente, ela
é maior na região dos incisivos (3,5 a 4,5 mm na
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A maior prevalência de recessão gengival é
observada nos incisivos centrais inferiores pelo
fato do osso vestibular que recobre a raiz desse
grupo dentário ser mais delgada (9), e também
pela falha na remoção de biofilme e da manutenção da saúde periodontal durante o tratamento
ortodôntico. Dependendo da espessura óssea, a
projeção dos dentes pode induzir a aposição óssea na superfície vestibular do processo alveolar
(10,11). No entanto, experimentos em macacos
e cães demonstraram que ocorreram deiscências
ósseas na área vestibular, após excessiva movimentação anterior, especialmente se combinada
à expansão com extrusão dentária (12).
Muitos são os fatores que podem contribuir ou predispor ao desenvolvimento de recessão gengival durante o tratamento ortodôntico.
Para (13) a espessura do tecido mole é mais importante que a qualidade, pois a movimentação
dentária dentro do envelope alveolar apresenta
efeitos colaterais mínimos para a gengiva. Para
(14) os efeitos sobre o periodonto durante o tratamento ortodôntico resultam em stress mínimo,
porém, considerou que a recessão gengival é realmente uma complicação importante devido o
comprometimento estético, sensibilidade radicular, perda do suporte periodontal, dificuldade
na manutenção da higienização bucal e, conseqüentemente, dificuldade no reparo.
Deiscência óssea é classicamente descrita
como a ausência de tecido ósseo na porção coronária das raízes e é considerada um pré-requisito
Orthodontic Science and Practice. 2008; 1(1); 2008; 1(1); 37-47
As modalidades para o recobrimento radicular podem ser: 1) enxertos do tecido gengival pediculados (retalho posicionado lateralmente, retalho
de dupla papila, retalho posicionado obliquamente,
retalho posicionado coronariamente, retalho semilunar posicionado coronariamente e procedimentos
de regeneração tecidual guiada); 2) enxertos gengival livre (enxerto epitelial e enxerto de tecido conjuntivo subepitelial) e 3) Métodos regenerativos
com uso de proteínas matriciais do esmalte.
A indicação da técnica depende da área receptora e doadora, da quantidade de gengiva queratinizada, da profundidade e largura da recessão
gengival (17). O enxerto gengival é a porção da
mucosa mastigatória que é completamente destacada de sua região original e transferida para outra região (18).
Objetivo
O objetivo desta revisão de literatura foi
avaliar a influência do movimento ortodôntico
em relação às recessões gengivais e apresentar um
caso clínico.
Caso clínico
A recessão e o Enxerto Gengival no Tratamento Ortodôntico
para o desenvolvimento da recessão gengival.
(13) relatou que a posição na qual um dente irrompe através do processo alveolar, tem profunda influência na quantidade de gengiva que irá
se estabelecer ao do dente, criando um ambiente com maior predisposição à recessão gengival.
(15) demonstraram em experimentos em animais
que quando um dente é deslocado integralmente em direção vestibular, através de uma tábua
ou cortical do osso alveolar, nenhuma formação
óssea é registrada à frente desse dente, depois
do estreitamento inicial da tábua óssea, criandose uma deiscência óssea vestibular, favorecendo
a recessão gengival. Os sítios mais comuns de
ocorrência da deiscência óssea são: região anterior na mandíbula, devido à inclinação dos incisivos; na região posterior da maxila durante a
inclinação vestibular dos dentes para o descruzamento de mordidas; superfície palatina na maxila
associada à retração e torque de coroa paralingual dos incisivos superiores em pacientes com
grandes trespasses horizontais; e quando ocorre
pronunciada movimentação traumática dos dentes (16).
Paciente do gênero feminino, 19,6 anos de idade, com maloclusão Classe I de Angle, presente todos
os dentes permanentes, formato das arcadas dentárias
parabólicas, apinhamento ântero-superior e ânteroinferior com discrepância de modelo de – 7,0mm, dente 41 em labioversão e recessão gengival significativa
na face vestibular de 4,0 mm (Figuras 1B, 1E, 1H, 1K,
3A e 3K) e o dente 42 em linguo-giroversão (Figuras
1F, 1L e 3I). A cefalometria apresentou uma Classe
II esquelética (ANB= 5º), os incisivos inferiores levemente protruídos (Figura 1-Tabela).
O prognóstico favorável para o enxerto gengival antes de se iniciar o tratamento ortodôntico
corretivo com aparelho fixo total foi programado e
realizado utilizando-se enxerto de tecido conjuntivo
subepitelial, sendo a área doadora o palato (Figuras 3G
e 3H). Aguardou-se 60 dias para o inicio da instalação
do aparelho e o início da movimentação ortodôntica.
Para se eliminar o apinhamento ântero-superior e inferior, prover saúde gengival e periodontal,
obter estética dentária, melhorar a função mastigatória e manter a harmonia facial, o tratamento ortodôntico foi realizado com exodontia dos primeiros
pré-molares superiores (14 e 24) e inferiores (34 e
44), conforme ilustrado nas Figuras 2D, 2F, 2M, 2O.
Utilizou-se brackets com prescrição de ROTH slot
.022” na maxila e mandíbula (Figuras 3A a 3F). A
ancoragem utilizada na arcada superior foi o aparelho extra-bucal com tração cervical de uso noturno.
Na mandíbula, iniciou-se a retração dos caninos com
mecânica segmentada e cadeia elastomérica. Após a
completa retração dos caninos, a colagem de brackets
foi realizada nos incisivos e iniciou-se o alinhamento
e nivelamento dos segmentos anteriores e posteriores. A retração ântero-superior e ântero-inferior foi
realizada com arcos .019” X .025” de aço inoxidável
com alças verticais e duplo helicóide (Figura 3D) e
finalização com arcos, rigorosamente, coordenados.
A normalidade gengival no dente 41 (Figuras
2E, 2H, 2K, 2N, 3F), eliminação do apinhamento superior e inferior (Figuras 2D, 2F, 2M, 2O e 3I), overjet
(Figuras 2A, 2C, 2J e 2L) e overbite (Figuras 2B, 2E,
2H) adequados foram alcançados, em associação com
os objetivos estéticos (Figuras 2H e 2I), funcionais
(Figura 2G) e com saúde gengival e periodontal (Figuras 2F, 2H, 3F e 3L).
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FIGURA 1: Intra-bucais, modelo e radiografias iniciais. Classe II esquelética e Classe I dentária, giroversão dos dentes 12 e 22,
linguo-giroversão do 42. Recessão gengival significativa no incisivo central inferior direito (41).
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Autor
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Steiner
Downs
Downs
Downs
Steiner
Tweed
Tweed
Steiner
Steiner
Steiner
Steiner
Downs
Ricketts
Steiner
Steiner
Merrifield
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83
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FIGURA 2: Intra-bucais, modelo e radiografias finais. Exodontias dos 1os pré-molares (14,24,34,44). Objetivos estéticos e funcionais atingidos. Normalidade gengival do dente 41 restabelecida.
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FIGURA 3: Evolução do tratamento ortodôntico e resultado final com leve expansão da distância
inter-caninos inferiores. O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (palato) realizado prévio à
montagem do aparelho fixo inferior restabelecendo a coroa clínica (de 9,0mm para 5,0mm).
Aguardou-se 60 dias para o início da montagem do aparelho fixo inferior, e exodontias dos
primeiros pré-molares realizadas logo após a montagem do aparelho fixo (exceto nos incisivos).
O aparelho fixo instalado foi prescrição de Roth, slot 0.22. A ancoragem póstero-superior foi
com o AEB tração cervical para uso noturno apenas. A montagem do aparelho nos incisivos
inferiores foi realizada após a retração dos caninos com arcos segmentados “019x025” e
cadeias elásticas Retração ântero-superior e ântero-inferior realizada com alças verticais com
duplo helicóide. In-set acentuado nos ILS, off-set nos CS e CI, primeiros molares superiores
e inferiores, toe-in nos 4 segundos molares. Torques individualizados foram inseridos nos
incisivos superiores e no dente 42 foram inseridos.
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Discussão
A exposição radicular resultante da recessão
gengival além do comprometimento estético traz
múltiplos problemas para o indivíduo, como a ocorrência de hipersensibilidade radicular, dificuldade de
escovação na região afetada com a facilidade de retenção de biofilme e maior suscetibilidade de desenvolver cárie radicular.
A existência de deiscência óssea alveolar predispõe a um ambiente favorável para a perda do tecido gengival, e que se os dentes são projetados em
direção vestibular através da lâmina cortical, favorecerá o desenvolvimento da recessão gengival (19).
Porém, para (20), a projeção dos incisivos durante
tratamento ortodôntico resulta em osso alveolar
mais delgado, mas sem o desenvolvimento de recessão gengival.
Há controvérsia quanto à necessidade de se realizar o enxerto gengival como prevenção em pacientes
com risco de desenvolvimento da recessão gengival
que realizarão tratamento ortodôntico (21).
Existe uma corrente filosófica baseada na idéia
do “espere e observe”, no conceito de que é prudente
esperar para então indicar o recobrimento radicular
mais adequado para o reparo da recessão, pois em
alguns casos os movimentos ortodônticos que recolocam o dente lingualmente e no interior do alvéolo,
não alteram e, alguns casos, podem até aumentar a
quantidade de gengiva (7,22,23).
No entanto, para Boyd (24) há situações em
que é necessário realizar o tratamento ortodôntico
prévio ao tratamento muco-gengival: quando a região que apresenta a recessão gengival está envolvida nos efeitos de cisalhamento quando a ponta
incisal do dente superior traumatiza a gengiva vestibular do seu antagonista no momento da oclusão;
quando a recessão gengival localizar-se em um dos
incisivos inferiores e o plano de tratamento ortodôntico envolver a extração de um incisivo inferior devido à discrepância de Bolton, opta-se pela extração do
incisivo envolvido e. casos de dente em labioversão
com recessão gengival, deve-se primeiro movimentá-lo para lingual e posterior avaliação da necessidade de correção muco-gengival.
Os procedimentos pré-ortodônticos para o
aumento da espessura da gengiva marginal são in-
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dicados, principalmente, em pacientes que apresentam deiscências ou fenestrações ósseas previamente
diagnosticadas e que se realizadas movimentações
ortodônticas, provavelmente resultaria no agravamento da deiscência óssea e assim favorecendo o desenvolvimento da recessão gengival (25).
Wennström (19) relatou que os benefícios do
enxerto gengival prévio ao tratamento ortodôntico
sería para a criação de uma gengiva marginal mais
espessa, que a torna menos suscetível ao traumatismo
de escovação e, subseqüentemente, ao desenvolvimento de biofilme indutor da inflamação gengival e recessão gengival, como no caso clínico apresentado.
O enxerto gengival livre é o método de eleição
para o recobrimento radicular quando não há tecido doador suficiente na área adjacente à recessão ou
quando existe a necessidade de espessura gengival.
O enxerto pode ser realizado em um único dente ou
para um grupo de dentes, utilizando-se tecido epitelizado ou tecido conjuntivo subepitelial da mucosa
mastigatória palatina.
Os procedimentos de recobrimento radicular
são muito variáveis e qualquer que seja o método a
se realizar, são sensíveis quanto ao operador e outros
aspectos, como: o fator biológico, dimensões das recessões, falta de controle do biofilme pela higienização oral deficiente deve ser considerada.
A projeção de incisivos inferiores não resulta
em recessão gengival, utilizando aparelho de (9) e,
em concordância com (26), que mesmo a projeção
exagerada dos incisivos inferiores podem ser realizadas em pacientes com retrusão dento-alveolar sem
aumentar o risco de desenvolver a recessão gengival,
e a correlação entre projeção ortodôntica em incisivos inferiores e a recessão gengival é estatisticamente não significante (27).
Conclusão
A movimentação ortodôntica não é fator determinante ou primário para resultar em recessão
gengival, porém, quando associada a uma gengiva
delgada, tábua óssea fina, deiscência, fenestração óssea, direção da movimentação ortodôntica, presença
de inflamação ou trauma de escovação, cria-se um
ambiente favorável para o desenvolvimento da recessão gengival, havendo se a necessidade de uma
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A associação interdisciplinar Ortodontia-Perio-
dontia contribui para o bom prognóstico e obtenção
dos objetivos terapêuticos, mantendo a saúde dos tecidos periodontais, função mastigatória, estética e satisfação do paciente, como no caso clinico apresentado.
A recessão e o Enxerto Gengival no Tratamento Ortodôntico
avaliação com o periodontista, prévio ao tratamento
ortodôntico, para então, decidir quando realizar o
aumento gengival.
TANAKA O, YOUNG LON B, TAFFAREL IP, SIU LON LF, OLIVEIRA-JUNIOR SR de. The Gingival Recession and Gingival Graft in
Orthodontic Treatment. 2008; 1(1); 37-47.
The possible causes of gingival recession include alveolar bone defects, dehiscences and fenestration, and gingival
thickness might create an environment to develop gingival recession in patients with orthodontic care. Indications of root
coverage techniques as well as gingival grafts, guided tissue regeneration and regenerative methods were also evaluated.
The preorthodontic gingival grafts procedures might be indicated in areas with thin gingival thickness, alveolar bone
dehiscences and fenestration previously diagnosed. In some cases, it is wiser to “wait and observe” and then suggest the best
root coverage technique, because some orthodontic movement can move the teeth into alveolar bone and will probably
produce a gingival graft as in clinical case presented. It can be concluded the orthodontic tooth movement does not cause
gingival recession; however, gingival soft tissue conditions should be evaluated before orthodontic treatment.
KEYWORDS: Gingival recession. Gingival graft. Orthodontics. Periodontics.
Agradecimento
À Dra Marli Cé, especialista em Periodontia pela ABO-PG, pela realização do enxerto gengival.
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