Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/Hospital Materno Infantil do Distrito Federal
(HMIB)/SES/DF
Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do HRAS/HMIB
Sessão de Anatomia Clínica
COQUELUCHE
Apresentação: Rodrigo Coelho Moreira ( R4 Terapia Intensiva Pediátrica)
Coordenação: Dra. Ana Paula, Alexandre Serafim, Waldete Cabral (Patologista)
Brasília, 28 de maio de 2013
www.paulomargotto.com.br
• 1-) IDENTIFICAÇÃO:
P.M.G.L, sexo masculino, pardo, 7 meses e
vinte e nove dias de vida (DN: 27/10/2011),
natural de Águas Lindas-GO.
Procedência: Hospital Regional de Brazlândia.
Internação na UTIP do HMIB: 20/06/2012
• 2-) HISTÓRIA CLÍNICA:
Lactente admitido na Unidade de Terapia
Intensiva Pediátrica (UTIP) do HMIB, às 2 horas
e 50 minutos do dia 20 de junho de 2012,
procedente do Hospital Regional de Brazlândia
(HBRz) com quadro de insuficiência
respiratória e choque séptico. Segundo
relatório de transferência, o quadro clínico
teve início há cerca de um mês e foi
caracterizado como quadro gripal arrastado,
tosse persistente e dificuldade respiratória
progressiva.
Em revisão ao prontuário eletrônico do
sistema TrakCare da SES-DF, observou-se o
registro de quatro passagens do menor em
emergências hospitalares, sendo duas no HMIB
(18/11/11 e 05/06/12) e duas no HRBz (02/06 e
18/06/12). Em 02/06/12, o lactente permaneceu
internado por três horas no HRBz, no qual foi
identificado saturação de oxigênio de 98%,
radiografia de tórax e hemograma normais.
Recebeu alta com prescrição de Prednisolona por
cinco dias, nebulização de 4/4 horas por sete dias
e antitérmicos em caso de febre.
Há relato por parte da mãe de que o menor
recebeu atendimento em várias oportunidades
em prontos socorros infantis e fora medicado com
broncodilatadores
e
dipropionato
de
beclometasona ( Clenil A) por três dias.
Em 18/06/12 foi internado no PS do HRBz
com suspeita diagnóstica de H1N1 e iniciado
Oseltamivir. Apresentava-se, à época, com tosse
seca, estridor laríngeo e desconforto respiratório,
sem febre. Foram colhidos esfregaços (swabs) de
orofaringe e nasofaringe. Em 19/06/12 evoluiu
com
piora
do
padrão
respiratório,
descompensação hemodinâmica, má perfusão
periférica, taquicardia e acidose metabólica.
Recebeu expansão volêmica a 20ml/kg, correção
com bicarbonato de sódio e antibioticoterapia
com Cefepime e Vancomicina. Instituído
oxigenoterapia por máscara e iniciada infusão de
Dobutamina, a qual levou a taquicardia e foi
suspensa logo em seguida.
A criança deu entrada na UTIP do HMIB
acompanhada pela equipe do transporte
aéreo, intubada (procedimento realizado pela
equipe do transporte), ventilada com ambú,
com dois acessos venosos periféricos (MSD e
MSE), permeáveis e presença de diurese em
fralda.
3-) ANTECEDENTES:
Parto normal, a termo, sem pré-natal. PN=
3.750g. Sem intercorrências no período
neonatal. É o segundo filho do casal, tem uma
irmã saudável de dois anos. O pai tem asma e,
atualmente, a irmã e o seu pai estão, também,
com quadro gripal. Vacinação atualizada,
exceto da H1N1 e da poliomielite da
campanha. Aleitamento materno exclusivo.
Exame Físico à admissão na UTIP-HMIB:
P= 8 kg, SC= 0,39 m2; PI (12h)= 117ml; AE (12h)=
58,5ml
FC= 155 bpm; PA= 106x63 (77)mmHg
GEG, sedado, agitando-se ao manuseio, hidratado,
anictérico,acianótico, saliva fluida, edema +/4+
(edema palpebral discreto), acianótico, anictérico,
hipocorado +/4+.
SN: Sedado, pupilas isocóricas e fotorreagentes;
AR: MV+ e simétrico, com estertores crepitantes
bilaterais;
ACV: RCR em 2 T, sem sopros;
4-) HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
-Insuficiência respiratória Aguda:
Coqueluche?
H1N1?
;
5-) CONDUTA:
Aportes: Jejum + HV 100% Holliday
Infeccioso: Troca do esquema antibiótico para
Ampicilina/Sulbactam
(200mg/kg/dia)
e
Azitromicina (10mg/kg/dia). Mantido Oseltamivir
Sedação: Midazolam 0,1 mg/kg/hora e Fentanil
1mcg/kg/hora
1° DIH na UTIP (20/06/12):
11h 30min:
Criança
encontra-se
sedada,
estável
hemodinamicamente. Diurese preservada, TEC= 3
segundos; FC= 150 bpm; PA= 102 x 59 mmHg.
Em relação ao exame físico anterior, houve o
surgimento de sibilos difusos bilaterais, à ausculta
pulmonar.
CONDUTA:
-Iniciado dieta por SNE (LMO 50ml de 3/3 horas) e
mantido demais.
Evoluiu estável do ponto de vista
hemodinâmico durante todo o primeiro dia de
internação na UTI, com PA satisfatória, afebril,
porém taquicárdico e taquipneico (FC até 185 bpm
e FR até 75 irpm). Discutido caso com a
hematologia, que diante da hiperleucocitose,
orientou hiperidratação (3.000ml/m2/SC), porém
evoluiu à noite com sinais de hipervolemia
(rebaixamento de fígado, congestão pulmonar).
Foi reduzido aporte hídrico. Coletado novo
hemograma, além de painel viral (evnviado lâmina
do hemograma para o serviço de hematologia, com
o seguinte resultado: “ O aspecto é de provável
reação ao quadro infeccioso grave, com
leucocitose, às custas de neutrófilos e desvio à
esquerda")
2° DIH na UTIP (21/06/12):
-Dessaturou durante à noite, agitado. Necessitou
push de sedação e aumento dos parâmetros
ventilatórios. Iniciado Dobutamina.
EVOLUÇÃO:
Criança segue sedada, desconfortável à VM,
mesmo após aumento das pressões na VM. Mantém
taquicardia em torno de 190 bpm ( chegou a 230
bpm após instalação da Dobutamina, que já foi
suspensa).
Diurese = 2,4ml/kg/hora e BH= + 429,2ml;
Observado piora do edema.
EXAME FÍSICO: PA= 106 x 63(77) mmHg
Sedado, pouco reativo ao manuseio, hidratado,
hipocorado (+/4+), em anasarca. Pupilas isocóricas e
fotorreagentes.
MV+ com crepitações difusas bilateralmente
RCR em 2 T, sem sopros, FC= 180 bpm
Abdome com fígado à 4 cm RCD
Edema (+/4+), com pulsos amplos e simétricos
CONDUTA:
-Acesso central e indicado EST (2x a volemia e enviada
amostra para o banco de sangue).
18h29min:
Lactente evoluiu com piora progressiva, sinais
de ICC, com taquicardia persistente ( até 210 bpm,
com ritmo sinusal).
No início da tarde apresentava saturação
venosa de oxigênio de 54%, com perfusão ruim de
membros inferiores e PA inaudível. Foi prescrito
Adrenalina ( 0,1), realizado expansão com
Albumina e Furosemida. Foi puncionado novo
acesso central em VSC esquerda, uma vez que o
acesso central obtido pela manhã não ficou bem
posicionado.
Durante a tarde, houve melhora da PA
(100x45mmHg), da perfusão periférica e apresentou
diurese. No final do plantão vespertino apresentou
oscilação do quadro com queda de PA, sendo
necessário titular a Adrenalina, que foi iniciada no
início da tarde.
O estado geral é muito grave, desconfortável na
VM, com FR alta (84 irpm), quando curarizado acopla
com o ventilador e melhora as curvas da capnografia
e da VM. Sedado, com RAMSAY 5, pouco reativo,
hidratado, edemaciado (edema bipalpebral 2+/4+ e
ambos os tornozelos), acianótico, anictérico,
hipocorado (+/4+) e afebril.
Ausculta cardiopulmonar mantida.
Gasometria arterial: pH= 7,138; PaO2 = 38,8 ;
pCO2= 79,3, BE= -2,8; HCO3= 26,3, SatO2= 54%.
23h41min:
Feito Exsanguíneo no início da noite (trocado 1000ml de
sangue total).
Recebeu Curare e Propofol e perdeu acesso de VSC
esquerda. Evoluiu com redução da diurese, apesar do
estímulo diurético (Furosemida) após o procedimento de
exsanguíneotransfusão.
PA inaudível, com pulsos filiformes e perfusão lentificada.
Necessário aumento de parâmetros ventilatórios.
Observou-se o surgimento de estertores à ausculta
pulmonar.
As pupilas nesse momento estavam mióticas e reagentes
a luz.
CONDUTA:
-Iniciado noradrenalina (0,1), deixado Adrenalina (0,4),
além de prescrição de Hidrocortisona devido ao choque.
-Furosemida contínua (4,8 mg/kg/dia)
-Solicitado nova radiografia de tórax.
3° DIH na UTIP (22/06/12):
6h11min:
Permanece muito grave, taquicárdico (FC= 245
bpm), febril (até 38,7°C) e assincrônico com o
respirador, PA = 133 x 44 mmHg. Foi reduzida
nesse momento dose de Adrenalina (0,2) e
posteriormente suspensa.
Diurese (últimas 12h) = 1,37 ml/kg/h.
BH (12h)= + 245ml.
11h55min:
PA inaudível. Reiniciado Adrenalina. Trocado
antibiótico
(Ampicilina/Sulbactam
para
Meropenem). Perfusão muito lentificada.
Iniciado Curarização contínua, além de
Furosemida (6) e Albumina (1)
Instalado Pai e puncionado novo acesso
central em VSC esquerda. Durante o
procedimento apresentou hipotensão, sendo
necessário bolus de Noradrenalina. Feito
reposição de Cálcio (Cálcio = 7,3)
Nesta mesma tarde, foi avaliado pela Cardiologista
que realizou Ecocardiograma:
-Situs em levocardia; concordância venoatrial,
atriventricular e ventrículo arterial; Septo atrial:
forame oval patente de 4,0 mm, com shunt da
direita para esquerda; Septo ventricular íntegro;
Valva tricúspide com regurgitação em grau
discreto, não sendo possível estimar a pressão
pulmonar por limitação do aparelho. Demais
valvas sem disfunção. Dilatação acetuada de
ventrículo direito, que mede 20 mm, apresentado
disfunção sistólica de grau moderado a
acentuado. Ventrículo esquerdo de dimensões
normais e boa função sistólica. Fração de ejeção:
Conclusão:
1-)Hipertensão pulmonar de grau acentuado;
2-)Disfunção sistólica de VD de grau moderado a
acentuado;
3-)Forame oval patente
Prescrito vasodilatador pulmonar (Sildenafil e
Milrinona) e ajustado doses dos vasopressores
(Noradrenalina e Adrenalina). Mantido
hiperventilação com o objetivo de diminuir o
CO2.
4° DIH na UTIP (23/06/12):
1h:55min
Paciente não localiza dor, pupilas mióticas, não apresenta
reflexo de tosse e não tem o reflexo córneo-palpebral ou
óculo-vestibular, mesmo após a redução das doses de sedação
e suspensão do Rocurônio.
Foi então suspenso a sedação já pensando em provável
Morte Encefálica.
No final da tarde, foi reavaliado e o exame físico
permaneceu inalterado, exceto a pupila que no momento
estava midriática e fixa. Todos os reflexos testados
anteriormente permenecem ausentes. No momento
hipotenso, com PA= 48 x 18.
Estamos aguardando as 24 horas da suspensão da
sedação para iniciarmos o protocolo de morte encefálica.
5° DIH na UTIP (24/06/12):
12h:48min
Criança segue em coma arreativo após 24 horas
de suspensão da sedação. Segue manutenção
das funções orgânicas às custas de suporte
ventilatório e hemodinâmico.
CD=
-Iniciado protocolo de ME, sendo o 1° exame
realizado em 24/06 às 14h e notificado a
Central de captação, com o 2° exame
programado para 24 horas após o 1° exame.
Coqueluche
Rodrigo Coelho Moreira ( R4 Terapia Intensiva Pediátrica)
Definição e Epidemiologia:
A Coqueluche é uma infecção causada pela
bactéria Bordetella pertussis (bacteria gram -)
e a transmissão ocorre de pessoa para pessoa
através do contato com gotículas de aerossol.
O período de incubação pode variar entre 6 e
21 dias, mas é tipicamente de 6-10 dias.
Coqueluche está classificada entre as 10
principais causas de mortalidade infantil, com
cerca de 294.000 mortes a cada ano,
principalmente entre as crianças ainda não
vacinadas.
Apesar da melhor cobertura vacinal ter
diminuído a incidência de coqueluche
dramaticamente ao longo da última década,
muitos países desenvolvidos sofreram
recentemente um ressurgimento da doença
entre as crianças muito jovens, adolescentes e
adultos.
Nos últimos anos, os casos notificados de
coqueluche nos Estados Unidos aumentaram
significativamente (1.010, em 1976, após a
imunização generalizada na década de 1950,
para um pico de 25.857 casos em 2004). Entre
2000-2008, foram notificados 127.672 casos
de coqueluche segundo o CDC.
A imunidade após a vacina tem uma
duração limitada.
Hospital Canadense (ano de 1999):
- 48 casos
-16 óbitos (33%), dos quais 8 foram submetidos a
necrópsia, que mostraram hemorragia alveolar e
pneumonite, com hipertensão pulmonar persistente.
- Coração anóxico foi observado em 4 destes.
- Falência de múltiplos orgãos foi encontrado em
vários destes óbitos (não relatado com exatidão)
-13 dos 16 óbitos foram no sexo feminino.
- Evidência de cultura positiva foi observado em 4
casos (total de 8 casos que foram para necrópsia)
(Halperin et al).
• Quadro Clínico
-Fase Catarral: 1 a 2 semanas. É a fase mais
contagiosa e o quadro clínico é muito semelhante a
uma infecção leve das vias aéreas superiores.
-Fase Paroxística: 3 a 6 semanas. É caracterizada por
crises de tosse com o grito característico, vômitos,
cianose e apnéia. Geralmente é a fase que o paciente
dá entrada na UTI.
-Fase Convalescente: os sintomas regridem
consideravelmente, porém podem durar meses.
A apresentação clinica depende da idade,
imunocompetência e imunidade adquirida.
A maioria das hospitalizacões e mortes ocorrem antes
de 6 meses.
Quando indicar UTI na Coqueluche?
-Faixa etária de risco (menores de 6 meses)
-Sintomas: Apnéia, bradicardia
-Hiperleucocitose (> 50.000)
Estudo Neozelandês, com 72 criancas
admitidas em UTI entre 1991 e 2003 mostrou
que apneia (70%) foi a grande causa da
necessidade de UTI, seguido por bradicardia
(63%) e pneumonia associada (28%)
Fisiopatologia:
-A bactéria invade e danifica o epitélio das
vias respiratórias e alvéolos, através da ação
combinada de vários fatores de virulência que
interferem com o movimento normal ciliar.
-A Bordetella pertussis libera toxinas que
levam a hiperleucocitose (quanto mais
bactérias nas vias respiratórias inferiores,
maior será a quantidade de toxina e maior
será a leucocitose).
Recentemente, foi reconhecida uma associação
importante entre hiperleucocitose e hipertensão
pulmonar em crianças com quadro sugestivo de
Coqueluche.
A hiperleucocitose causa uma diminuição do
fluxo de sangue pulmonar, atráves do aumento da
resistência vascular.
Outras causas de Hipertensão Pulmonar:
-Faixa etária favorável (RN e lactentes jovens-->
resistência vascular pulmonar aumentada)
-Acidose
ocasionada
pelo
quadro
séptico
(vasoconstricção pulmonar)
-Pneumonia secundária
Resumindo
• Coqueluche--> Hipoxemia--> Acidose-->
Vasoconstricção pulmonar
• Hiperleucocitose --> aumenta a viscosidade
sanguínea e leva a restrição do fluxo sanguíneo
pulmonar.
Diagnóstico
-Clínico
-Laboratorial
Hemograma sugestivo (leucocitose + linfocitose)
Cultura de secreções nasofaríngeas (é mais positiva nas
fases iniciais. Pode negativar com o uso de antibiótico).
PCR ( Na França, 218 adultos com tosse persistente.
Destes adultos, 70 tinham B. Pertussis, sendo que somente um
foi confirmado por meio de cultura e 36 por meio de PCR.
Entretanto, os testes de PCR requerem amostras adequadas e
ainda experiência do laboratório. A sensibilidade diminui com
a duração dos sintomas. O método é baseado na detecção do
microorganismo.
Teste Sorológico (IgG e IgA)
Tratamento:
-Suporte Hemodinâmico e Ventilatório.
-Antibioticoterapia
-EST ( leucocitose acima de 50.000)
RESULTADOS DA NECRÓPSIA
ESCS
A-61-12
28 de maio de 2013
Dra. Waldete Cabral
A-61-12
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Informações do pedido de necrópsia :
PMGL, masculino, 7 meses, pardo, natural de Braslândia
Internado na UTI em 20-06-12
Óbito em 25-06-12
Quadro de tosse quintosa e persistente, febre alta e
dispneia progressiva e sinais de choque séptico
A-61-12
• Achados de necrópsia:
• Masculino, pardo, medindo 70 cm, pesando 10500g
com idade correspondendo a 7 meses.
• Bom estado de nutrição, anictérico, cianose em
mãos e unhas
• Medida crânio caudal = 57cm
TRAQUÉIA: mucosa erosada com infiltrado polimorfonuclear
TRAQUÉIA: mucosa erosada com área de reepitelização
Pulmão E
Peso= 50g
Normal=29g
Pulmão D
Peso= 100g
Normal=32g
PULMÃO / TECIDO SUBPLEURAL: Processo inflamatório necrozante com
depósito de material fibrinoso.
PULMÃO: Processo inflamatório
necroSante com depósito de material
fibrinoso.
PULMÃO: Processo inflamatório crônico necrosante em alvéolos. Trombos vasculares
(CIVD)
PULMÃO: Processo inflamatório crônico em alvéolos.
PULMÃO: Bronquiolite necrosante. Agregados intravasculares de leucócitos.
PULMÃO: Bronquiolite necrosante.
PULMÃO: Processo inflamatório crônico necrozante em alvéolos associado a
hemorragia intra-alveolar
PULMÃO: Alveolite necrosante com hemorragia.
PULMÃO: Septos alveolares expandidos por infiltrado inflamatório. Espessamento
da camada média de artérias.
PULMÃO: Espessamento da camada média de artérias.
Área cardíaca = 8x6,5 cm
Peso= 60g
Normal=35g
Espessura de VD =
0,3cm
Normal = 0,2cm
Espessura de VE =
0,8cm
Normal = 0,6cm
Peso = 16g
Normal = 17g
BAÇO: Congestão passiva crônica.
BAÇO: Congestão passiva crônica
Peso = 300g
Normal = 227g
FÍGADO: Vacuolização intracitoplasmática de hepatócitos
FÍGADO: Necrose médio-zonal.
FÍGADO: Necrose médio-zonal.
FÍGADO: Necrose médio-zonal.
RIM: Túbulos proximais exibindo necrose e elementos de re-epitelização (NTA).
Encéfalo
Peso = 1000g
Normal = 700g
CÉREBRO: Infiltração das meninges por infiltrado linfocítico.
CÉREBRO: Infiltração das meninges por infiltrado linfocítico
CÉREBRO: Infiltração das meninges por infiltrado linfocítico
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Diagnósticos finais
• Causa mortis:
•
Insuficiência respiratória
•
Choque séptico
• Doenças principais :
• Pneumonia viral, com superinfecção
bacteriana ( compatível com coqueluche )
•
Leptomeningite
•
Septicemia
A-61-12
Diagnósticos finais
• Principais complicações das doenças principais:
•
Traqueíte aguda com ulceração
•
Pleuris crônica
•
CIVD
•
Cor pulmonale
•
Edema cerebral
•
Congestão crônica passiva de fígado
•
NTA
Consultem também!
Caso Clínico: Coqueluche (link para profilaxia perinatal)
Autor(es): Mariana Alves, Lisliê Capoulade
Coqueluche-Recomendações atuais do Ministério da Saúde
Autor(es): Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de
Pediatria
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Coqueluche: a visão do Intensivista Pediátrico
Autor(es): Alexandre Peixoto Serafim
:: Coqueluche grave e cuidados intensivos
Autor(es): Alexandre Peixoto Serafim
Obrigado.
Drs. Filipe, Alexandre Serafim,Paulo R. Margotto, Waldete Cabral, Rodrigo e Ana Paula