da
da
Editores Assistentes
Alexandre Jazara
Eveline Braga de Albuquerque
Conselho Científico
Prof. Dr. Antonio Carlos de Campos
Prof. Dr. Antonio Carlos Lorenz Sabóia
Profa. Dra. Edela Puricelli
Prof. Dr. João Gavranich Junior
Prof. Dr. Leandro Gonçalves Velasco
Prof. Dr. Linneu Cuffari
Prof. Dr. Luiz Fernando Lobo Leandro
Profa. Dra. Marina Clemente Conde
Profa. Dra. Marina Helena C. G. de Magalhães
Prof. Dr. Paulo Afonso de Oliveira Junior
Prof. Dr. Paulo Bordini
Prof. Dr. Pedro Velasco Dias
Prof. Dr. Pérsio Azenha Faber
Prof. Dr. Roberto Macoto Suguimoto
Prof. Dr. Rogério Gonçalves Velasco
Prof. Dr. Rudiney Jeferson Daruge
Profa. Dra. Suzana C. O. M. de Souza
Prof. Dr. Victor Prado Curvêllo
Conselho Científico Internacional
Profa. Dra. Adriana Basili Esbry (Chile)
Prof. Dr. Mario Javier Scarrone (Uruguai)
Prof. Dr. Ezequiel Gómez Ocampo (Paraguai)
Prof. Dr. Leopoldo Meneses Rivadeneiro (Peru)
Diretoria da Sociedade
Presidente: Prof. Dr. Paulo Afonso de Oliveira Junior
Vice-Presidente: Prof. Dr. João Gavranich Junior
Secretária: Profa. Dra. Simone Cristine de Souza
Tesoureiro: Prof. Dr. Pérsio Azenha Faber
Prof. Dr. Fábio Parada Pazinatto
Criação, Diagramação,
Editoração Eletrônica
Alexandre Jazara
Eveline Braga de Albuquerque
Capa
SOBRACIBU
Revisão de Texto
Prof. Dr. Raymundo Miracca
Jornalista Reponsável
Wilson de Oliveira Jasa - MTB 32.837
Prova Digital / Impressão
Jasa Desenvolvimento
Tiragem
2.500 exemplares - Circulação Interna
Secretária
Sociedade Brasileira de Cirurgia e Traumatologia
Buco Maxilo Facial (SOBRACIBU)
Tel: (19) 3242-6214 (Cedar Campinas)
CNPJ: 52.840.840/0001-66
Responsabilidade Editorial
Os artigos publicados não refletem, necessariamente
o ponto de vista da Editora. Ficam proibidas as
reproduções de qualquer natureza, tendo todos
direitos reservados à Editora.
da
E ditor i al
ISSN 2175-3725
Revista da Sociedade
Diretor: Prof. Dr. Linneu Cuffari
Editor Científico: Prof. Dr. Raymundo Miracca
Secretário: Prof. Dr. Nelson Corazza Junior
com muita honra que inauguramos este editorial da
REVISTA DA SOBRACIBU um sonho surgido há muitos anos que
agora se concretiza neste primeiro volume , cumprindo mais
esta missão de uma entidade que congrega especialistas em
Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais a de trazer
atualização científica para nossos especialistas, além de se
tornar mais um veículo de integração da nossa especialidade no
Brasil.
Com o objetivo de também promovermos uma integração
com a América Latina agregamos vários colegas de Paises
Latinos Americanos ao nosso corpo editorial também com o
objetivo de integrar ainda mais o Brasil no contexto da América
Latina , aliás muito bem representado pela nossa ilustre colega
Profª. Dra. Edela Puricelli que vem realizando um excelente
trabalho a frente da ALACIBU (Asociacion Latinoamericana de
Cirurgia y Traumatologia Buco Maxilo Facial )fato que nos enche
de orgulho e regozijo . Não poderia ter melhor momento para o
lançamento desta revista do que em nosso congresso latino
americano de modo que divulguemos mais este veiculo em toda
nossa America Latina.
Esta revista visa também se tornar um grande veiculo de
união de nossa especialidade ,não só trazendo atualização
científica como também integrando os nossos especialistas no
Brasil . É importante ressaltar o trabalho de toda a diretoria para
a realização desta revista especialmente do corpo editorial
liderado pelo Prof. Miracca que de forma tão empenhada não
poupou esforços para que esta revista fosse lançada, e
indexada fato muito importante para o reconhecimento deste
trabalho.
Aproveito este momento para solicitar aos colegas que nos
ajudem a manter este sonho vivo nos enviando artigos
científicos tão essenciais para nossa Revista , tenho também a
certeza que nossa Revista virá em muito nos ajudar a consolidar
cada vez mais a nossa especialidade ao meio odontológico ,
trabalho iniciado com as campanhas promovidas pela nossa
diretoria para a valorização de nossa especialidade .
EDITORA
R. Conceição da Aparecida, 15 - Vl. Buenos Aires
São Paulo - SP - CEP: 03627-120
Telefax: (11) 2625-1600
www.jasadesenvolvimento.com.br
[email protected]
Paulo Afonso de Oliveira Jr.
Presidente da SOBRACIBU
REVISTA DA SOBRACIBU 03
Sumário
Pág. 03
Editorial
Avaliação Clínica e Histológica da
Cicatrização da Mucosa Bucal em
Ratos Induzidos ao Fumo
Análise Crítica dos Movimentos de
Rotação do Complexo Maxilo
Mandibular nos Sentidos Horário
e Anti-horário: Indicações Clínicas
e Resultados
Tratamento Cirúrgico de Fratura
Subcondilar Alta com Luxação
Extracapsular Medial. Abordagem
Combinada Pré-auricular Endoaural
e Retromandibular de Hinds
3º Molar Inferior, Incluso Invertido,
Ectópico e no Ramo da Mandibula
Fraturas Pan Faciais Em Paciente
Pediatricos
Pág. 22
Anquilose de ATM na Infância
Pág. 25
Normas De Vancouver.
Pág. 28
Pág. 05
Pág. 10
Pág. 15
Pág. 19
Catalogação-na-Publicação
Serviço de Documentação Odontológica
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
Revista SOBRACIBU / Sociedade Brasileira de Cirurgia e Traumatalogia Buco
Maxilo Facial. vol. 1, n. 1 (julho 2009) . São Paulo : SOBRACIBU,
2009- .
v. : il.
Trimestral.
Resumo em português e inglês.
ISSN 2175-3725
1. Odontologia - Periódicos 2. Cirurgia Buco Maxilo Facial - Periódicos
I. Sociedade Brasileira de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial.
CDD 617.6005
BLACK D05
04 REVISTA DA SOBRACIBU
Avaliação clínica e histológica da cicatrização da mucosa
bucal em ratos induzidos ao fumo.
Clinical and histological evaluation of the oral mucous healing periods in
rats induced to smoke.
Recebido em Março/2009
Aprovado em Abril/2009
Marcelo Vitale
RESUMO
Foi realizada uma pesquisa com 32 ratos da raça Wistar e foram divididos em 2 grupos: grupo 1 (grupo controle, n=16) e grupo 2
(grupo experimental, n=16). O grupo experimental foi exposto a fumaça de cigarro por 55 dias. Com 45, 48, 50 e 52 dias, foram
realizadas feridas cirúrgicas nas regiões de mucosa jugal no lado direito. Após 55 dias do início da pesquisa, todos os animais foram
sacrificados (grupo controle e experimental) e submetidos a biópsia no local da ferida, com a finalidade de comparar, por meio de
métodos clínicos e histológicos, alguma alteração de reparação tecidual entre os grupos experimental e controle em diferentes
períodos. Os resultados histológicos e clínicos concluíram que quando comparados os ratos dos dois grupos, os do grupo
experimental apresentaram um retardo na cicatrização dos tecidos moles bucais, de onde se deduziu que o hábito de fumar é
prejudicial à reparação tecidual.¹
Palavras-Chave: Mucosa bucal, implantes dentários, tabaco, cicatrização de feridas, tabagismo.
Abstract
A research was accomplished with 32 females Wistar rats, with average of age of 4 months, and average of weight of 235 gr. The
animals were divided in 2 groups: group 1 (group control, n=16) and group 2 (group experimental, n=16). Each group was
subdivided in 4 subgroups: white (n=4), green (n=4), blue (n=4) and red (n=4). With 45, 48, 50 and 52 days, surgical wounds
were accomplished in the areas of mucous membrane jougal, right side in the rats of the subgroups red, blue, green and white,
respectively. After 55 days of the beginning of the research, all the animals were sacrificed (group control and experimental) and
submitted to the biopsy in the same place of the wound with the purpose of comparing through clinical and histological methods the
time of wound healing among the smoking and no-smoking groups in each subgroup. The histological and clinical results concluded
that there was a retard in the wound healing of the buccal soft tissue of the smoking rats compared with the no-smokers rats,
meaning that the habit of smoking is harmful to the wound healing.
Key words: Mouth mucosa, dental implants, tobacco, wound healing, smoking.
¹Dissertação apresentada à Universidade de Santo Amaro, para obtenção do título de mestre, pelo programa de Pós-Graduação em Odontologia. Área
de concentração em Implantodontia, sob a orientação do Prof. Dr. Alfredo Gromatzky
REVISTA DA SOBRACIBU 05
INTRODUÇÃO E PROPOSIÇÃO
A cicatrização da ferida no local da instalação do implante
dependerá da presença de células adequadas, de uma nutrição
satisfatória do tecido e de um bom estímulo para que ocorra a
reparação óssea. No entanto, evidências clínicas sugerem uma
clara tendência para o retardo da reparação da ferida em
fumantes, pois já se sabe que o fumo prejudica não só a
cicatrização, por afetar a circulação, mas igualmente o sistema
imune e a função normal das células (HABSHA; ZARB, 2002).
Estudos in vitro demonstraram que a nicotina inibe o
crescimento de fibroblastos gengivais e os desorganizam
(CHAMSON; FREY; HIVERT, 1982; PEACOCK et al., 1993; RAULIN
et al., 1988). Já se sabe da existência de uma vasoconstricção na
cavidade oral, relacionada ao fumo, que causa uma isquemia e
contribui, para a diminuição da resistência às inflamações e
infecções locais. Todos esses efeitos causados pelo fumo
interferem na cicatrização que, por sua vez, interfere na
vascularização do tecido ósseo adjacente, o que retarda e até
impede a osseointegração local (LINDEN et al., 1999; REUS et al,
1984; SWEET e BUTLER, 1979).
Até o momento, existem apenas hipóteses sobre a causa do
retardo da cicatrização pelo fumo, e isso ocorre devido
principalmente a três fatores: danos diretos aos macrófagos e
fibroblastos, efeito de vasoconstricção diminuindo a nutrição do
fluxo sanguíneo e inibição da epitelização.
Pelos motivos expostos, fumantes foram aconselhados a parar
de fumar antes de cirurgias eletivas ou durante a recuperação de
feridas resultantes de traumas, doenças ou cirurgias de
emergência.
O objetivo do presente trabalho, conforme o que até aqui tem
sido dito, é avaliar e comparar, em ratos induzidos ao fumo e ratos
não induzidos ao fumo, a interferência da fumaça de cigarro na
cicatrização da mucosa oral.
REVISÃO DE LITERATURA
O Fumo
Segundo Mosely e Finseth (1977), a fumaça do cigarro contém
aproximadamente 3% a 6% de monóxido de carbono, que é levado
principalmente para os pulmões, onde é convertido em
carboxihemoglobina.
Raulin et al. (1988), para avaliarem os efeitos da nicotina
sobre os fibroblastos, realizaram um experimento in vitro e
concluiram que usuários de produtos que contém nicotina têm
maior susceptibilidade à destruição do periodonto e dificuldade na
regeneração periodontal após tratamentos clínicos.
Bain (1996) realizou um estudo com 223 implantes, instalados
em 78 pacientes e fundamentou a importância do ato de cessar o
hábito de fumar no período pré e pós-operatório.
Haverstock e Mandracchia (1998), com a intenção de alertar
sobre o prejuízo da recuperação dos fumantes em cirurgias ósseas,
sugere aos pacientes a abstinência do fumo durante todos seus
tratamentos.
O Fumo e a Cavidade Oral
Conforme os resultados encontrados em uma pesquisa feita
com humanos por Sweet e Butler (1979), constataram-se
alterações vasculares resultantes do tabagismo, com conseqüente
aumento na incidência de alvéolo seco, após exodontias.
Miller Junior (1987), em um estudo sobre cobertura radicular
com enxerto gengival livre, analisou os fatores que poderiam levar
às falhas dessas coberturas. Concluiu que o fumo foi o causador de
25% dos insucessos.
Uma evidência sobre a diminuição da vascularização da
mucosa bucal pode ser aferida das observações clínicas de
Meechan et al. (1988), que relacionaram o hábito de fumar com a
presença insatisfatória de sangue alveolar após extrações
dentárias, além de maior incidência de dor no alvéolo. Concluindo
que o ato de fumar tem um efeito adverso sobre a cicatrização de
feridas nas extrações.
Miller Junior (1988), num estudo envolvendo 28 pacientes
fumantes e 29 pacientes não fumantes, demonstrou uma
cicatrização pobre no pós-operatório de cirurgias mucogengivais.
Preber e Bergstrom (1990) encontraram, em cirurgias de redução
06 REVISTA DA SOBRACIBU
de profundidade de bolsas periodontais, um pós-operatório
insatisfatório, se comparados os resultados aos de pacientes não
fumantes.
Foi avaliada por Hanioka et al. (2000) a saturação de oxigênio
na gengiva de fumantes e de não-fumantes portadores de doença
periodontal. Os resultados sugeriram que os fumantes têm
incapacidade funcional de microcirculação gengival. Nociti Júnior
et al. (2000) desenvolveram em ratos um estudo sobre inflamação
em ligamentos periodontais. Notou-se no final do experimento que
houveram perdas ósseas diretamente proporcionais ao aumento
da dose de nicotina injetada.
O fumo e sua relação com a doença periodontal foram
avaliados em um estudo de Bezerra et al. (2003), no qual os índices
de profundidade de sondagem e recessão gengival vestibular de
todos os dentes presentes de 46 pacientes fumantes e 49 nãofumantes foram classificados. Os resultados comprovaram a
importância do fator de risco do fumo na etiologia da doença
periodontal, dada a sua associação com maiores índices de perdas
ósseas alveolares.
O Fumo e a Atividade Cicatricial
Foram encontradas por Siana, Rex e Gottrup (1989)
diferenças de altura em cicatrizes de pacientes mulheres
fumantes, em comparação com pacientes mulheres não fumantes,
submetidos, a cirurgias de laparotomia para esterilização e o
método de sutura da pele foi padrão nos 120 casos (51 não
fumantes e 69 fumantes).
Uma pesquisa executada por Tipton e Dabbous (1995),
mostrou que a nicotina inibe a proliferação dos fibroblastos
gengivais e a produção de fibronectina e colágeno, ao mesmo
tempo em que promove a interrupção da colagenase.
Analisar e avaliar a resposta da recuperação tecidual de
pacientes fumantes, após cirurgias de retalho, foi o objetivo de
Scabbia et al. (2001). Os resultados revelaram, após 6 meses, uma
redução de profundidade à sondagem com ganho de nível clínico
de inserção. Porém os pacientes fumantes tenderam a responder
menos favoravelmente à cicatrização, em comparação aos não
fumantes.
O hábito de fumar altera ou impede a função dos fibroblastos,
e a resposta tecidual necessita das funções normais destas células,
para uma ótima resposta cicatricial. (HABSHA; ZARB, 2002).
Sorensen et al (2002), concluiram que fumar é o maior risco para
infecções cicaticiais em cirurgias de mastectomia.
A sugestão da cessação do hábito de fumar foi reforçada com a
pesquisa realizada por Kuri (2005) com 188 pacientes que foram
submetidos a cirurgias reconstrutivas de cabeça e pescoço, e a
quem foram esclarecidos os prejuízos do hábito de fumar e
sugerido que cessassem esse hábito por 7 dias antes da cirurgia.
MATERIAIS E MÉTODOS
Os Animais
Foram utilizados 32 ratos, fêmeas, da raça Wistar, pesando em
média 235 g.. Os animais foram alojados em gaiolas (4 em cada
gaiola) e separados de acordo com seus grupos e subgrupos.
Os 32 animais foram divididos em 2 grupos, um grupo
controle, não exposto a fumaça de cigarro (n = 16) e um grupo
experimental, exposto a fumaça (n = 16). O grupo controle foi
mantido por um período de 45 dias em suas próprias gaiolas, e
após este período foram divididos por cores em 4 subgrupos: a
gaiola 1 com ratos vermelhos, a 2 com ratos azuis, a 3 com ratos
verdes e a 4 com ratos brancos, ou seja, sem pintura.
Os animais do grupo experimental também foram divididos
em 4 subgrupos, após os 45 dias de inalação de fumaça de cigarro
com as mesmas cores porém foram mantidos na sala reservada à
indução do fumo. Esta sala que dispunha de um exaustor e
continha um cilindro de ar comprimido e uma caixa plástica com
tampa, com 65 litros de volume (dados fornecidos pelo fabricante).
Figura 1 Caixa montada.
Figura 2 Espaço de inalação.
Esta caixa foi composta por uma divisão perfurada de madeira,
contendo 20 furos de 10 mm de diâmetro, que separava
o compartimento de inalação do compartimento de combustão de
cigarro. O espaço de inalação era suficiente para que se
distribuíssem os 16 ratos de maneira satisfatória e ainda haviam
12 pequenos furos em cada canto inferior da caixa, para que
servisse de saída de ar.
analisados clínica e histológicamente.
RESULTADOS
Análise Clínica da Cicatrização
Na comparação clínica, feita pela análise fotográfica, ficou visível a
alteração da cicatrização em todos os períodos avaliados, como
mostram os exemplos das figuras 5 e 6, nos períodos mais
extremos da pesquisa.
Figura 3 Vista da gaveta com os cigarros instalados.
O compartimento de combustão dispunha de uma espécie de
gaveta com 10 perfurações, onde foram encaixados os cigarros
todos na mesma posição, com o filtro voltado para uma das
paredes da caixa, onde há uma perfuração com uma mangueira de
silicone ligada diretamente a um cilindro de ar comprimido. O ar é
liberado na dose de 10 l/min e permanece durante os 10 minutos
em que os ratos ficam inalando a fumaça, tempo e quantidade de
ar suficientes para a queima total dos cigarros.
Esse sistema de inalação de fumaça para os ratos já existe
desde 1962, foi descrito por Dontenwill e Mohr (1962) e foi
modificado para este experimento.
Neste método de inalação, os ratos eram colocados duas
vezes ao dia para inalar a fumaça do cigarro, e permaneciam na
caixa por 10 minutos cada vez.
Exame de Carboxihemoglobina
Após 45 dias do início da pesquisa, foi coletado sangue de 6
animais do grupo experimental e de 6 animais do grupo controle,
escolhidos aleatoriamente para que se fizesse a confirmação de
que o período e o tempo de exposição da fumaça do cigarro nos
animais do grupo experimental eram suficientes para considerálos
como sendo “fumantes”.
Para que o exame de carboxihemoglobina (HbCO) fosse
executado, utilizou-se o protocolo e a fórmula de Van Assendelft
(1970 apud DACIE; LEWIS, 1991).
Constatada a diferença da porcentagem de
carboxihemoglobina no sangue de cada rato, os animais do grupo
experimental foram considerados “fumantres”.
a.
Análise Histológica da Cicatrização
Alteração dos Fibroblastos
Grupo Controle
Após 45 dias com os ratos inalando fumaça de cigarro, foi
iniciado, para as comparações, o procedimento com os subgrupos:
o subgrupo vermelho é focalizado para se analisar a cicatrização de
10 dias, o subgrupo azul para a cicatrização de 7 dias, o subgrupo
verde para a cicatrização de 5 dias e o subgrupo branco para a
cicatrização de 3 dias.
Os animais de cor vermelha, tanto do grupo controle (n = 4)
como do grupo experimental (n = 4), foram submetidos a uma
cirurgia que teve por finalidade causar uma ferida na região interna
da mucosa bucal do lado direito.
Dentro dos períodos estipulados os
animais de cor azul, verde e branco
passaram pelo mesmo procedimento.
Logo após a cirurgia de obtenção da
ferida dos animais brancos, um deles,
do grupo de fumantes, não resistiu e foi
a óbito, sendo então excluído do
resultado por não atingir o período de
cicatrização desejável.
Independente dos períodos que foram executadas as
cirurgias, todos os animais do grupo experimental, operados ou
não, continuaram o processo de inalação de fumaça de cigarro até
o último dia da pesquisa; dia este em que os animais dos dois
grupos foram sacrificados para que se executassem as biópsias
que iriam comparar as cicatrizações.
Terminado então este período, com 55 dias de inalação de
fumaça de cigarro, todos os 31 animais foram sacrificados e
b.
Figura 6 Lesão do subgrupo vermelho após 10 dias
(a. grupo experimental, b. grupo controle)
Dinâmica do Experimento
Figura 4:
Guia para padronização do tamanho da lesão.
b.
a.
Figura 5 Lesão do subgrupo branco após 3 dias.
(a. grupo experimental, b. grupo controle)
Grupo Experimental
Grupo Controle
Grupo Experimental
A quantidade de fibroblastos, medida por cruzes e foi
visivelmente verificada nas lâminas demonstradas nas figuras, por
pontos roxos e ligeiramente alongados.
Comparando o grupo controle com o grupo experimental, sem
subdivisões de períodos, constatou-se existir somente 1 animal
com taxa baixa no grupo controle, seguida de 7 médias, 6 altas e 2
muito altas; no grupo experimental observamos 1 animal com taxa
muito baixa, 4 baixas, 9 moderadas e 1 alta.
REVISTA DA SOBRACIBU 07
Alteração do Colágeno
Grupo Controle
Grupo Experimental
Grupo Controle
Grupo Experimental
Em se tratando de comparar somente os animais do grupo
experimental com os animais do grupo controle, sem subdivisões,
foram encontradas taxas, nos animais que não inalaram a fumaça
do cigarro, de 3 muito baixas, 8 baixas, 1 moderada e 4 altas. E,
nos animais considerados como sendo “fumantes”, foram
encontradas 7 muito baixas, 5 baixas e 3 moderadas.
a. (aumento 40x, coloração HE)
b. (aumento 40x, coloração HE)
Figura 7
Histologia da quantidade de fibroblastos e colágeno, após 10 dias de cicatrização.
(a. animal do grupo experimental, b. animal do grupo controle)
a. (aumento 40x, coloração HE)
b. (aumento 40x, coloração HE)
Figura 8
Histologia da quantidade de fibroblastos e colágeno, após 3 dias de cicatrização.
(a. animal do grupo experimental, b. animal do grupo controle)
DISCUSSÃO
Os resultados do teste de HbCO apresentaram uma taxa
média de 1,66% para os animais do grupo experimental e 0,62%
para os animais do grupo controle, confirmando o estudo de
Mosely e Finseth (1977) no qual se afirma que, para os animais
serem considerados “fumantes”, a taxa de HbCO pode variar de 1 a
20%, enquanto a taxa dos animais do grupo controle é menor que
1%.
Tais resultados nos levam a afirmar que, nos animais não
submetidos à fumaça, o nível de HbCO no sangue é mais baixo ou
normal, quando comparado com o nível dos animais considerados
“fumantes”.
Considerando-se que a caixa utilizada para a pesquisa e os
períodos de exposição à fumaça do cigarro foram desenvolvidos
especificamente para a pesquisa apresentada, pode-se afirmar
que esse método de indução ao fumo para ratos se mostrou
altamente eficaz.
Conforme demonstrado na literatura por Hanioka et al.
(2000); Meechan et al. (1988); Miller Junior (1988); Reus et al.
08 REVISTA DA SOBRACIBU
(1984), o produto resultante da fumaça do cigarro, pela isquemia
nos vasos periféricos, causa um prejuízo na cicatrização dos
tecidos moles, daí advindo um retardo na cicatrização, o que
motivou esta pesquisa sobre as alterações causadas, pelo hábito
de fumar, na cicatrização do tecido mucoso da cavidade oral.
Estudos realizados por Chamson, Frey e Hivert (1982);
Hanes, Schuster e Lubas (1991); Peacock et al. (1993); Raulin et
al. (1988) e Tipton e Dabbous (1995) verificaram inibição
fibroblástica nos tecidos gengivais tratados com nicotina, fato
também comprovado na presente pesquisa, que comparou a
atividade dos fibroblastos em ratos do grupo experimental e em
ratos do grupo controle; concluiu que os animais expostos à
fumaça de cigarro apresentaram uma taxa de fibroblasto
diminuída, causa de retardo na cicatrização em todos os períodos
avaliados.
Alguns estudos sobre a interferência do fumo nos implantes
confirmam uma perda óssea peri-implantar inicial (BAIN; MOY,
1993; HABSHA; ZARB, 2002), insucessos nos enxertos orais de
pacientes fumantes (DE BRUYN; COLLAERT, 1994; JONES;
TRIPLETT, 1992; SCHWARTZ-ARAD et al., 2002) e uma
osseointegração insatisfatória (LINDEN et al., 1999; REUS et al,
1984; SWEET e BUTLER, 1979; HABSHA e ZARB, 2002). Essa
pesquisa, portanto, evidenciou que o fumo interfere na
cicatrização da mucosa bucal, já que prejudica a vascularização
para o tecido ósseo e pode impedir o processo inicial da
osseointegração.
As respostas cicatriciais dos animais foram avaliadas
clinicamente por métodos fotográficos, e as alterações foram
demonstradas nas figuras 5 e 6.
Os resultados não mostraram modificações importantes nos
macrófagos, que são os responsáveis pelo estímulo dos
fibroblastos à sintetização do colágeno no período de reparação.
Em concordância com os estudos de Habsha e Zarb (2002) e
Pinheiro (2004), que afirmam a interferência na síntese de
colágeno, os resultados elucidaram uma possível investigação
mais profunda no que diz respeito à inibição de fibroblasto, sem
alteração de macrófagos, pela interferência do fumo.
Com base nos resultados desse estudo, podemos afirmar que
existe um acúmulo mais lento do colágeno nas feridas do grupo
experimental, ocorrência que altera a capacidade de regeneração
tecidual dessas feridas, quando comparadas com as feridas dos
controles. Isso se deve à inibição dos fibroblastos e não aos
macrófagos, cuja função é estimular os fibroblastos a sintetizarem
colágeno, confirmando-se assim as pesquisas executadas por
Pinheiro et al. (2004) e Tipton e Dabbous (1995).
O que não se observou em nenhum trabalho pesquisado foi
um aumento pronunciado de edema, evidenciado nesta pesquisa
no subgrupo de 5 dias (verde), pois um extravasamento de
exudato (transudação) é esperado durante este período. Mas,
quando realizada a comparação entre os animais do grupo
experimental e os animais do grupo controle, verificou-se que os
primeiros apresentaram uma discreta, porém perceptível
alteração, pois a injúria do cigarro pode ter levado a um
afastamento maior das células do endotélio, ou a um período maior
de tempo desse afastamento.
Houve também uma alteração na quantidade de hemácias e
de fibrina no subgrupo verde (5 dias), que se apresentou
inalterado nos outros subgrupos. Era de se esperar um aumento
neste período, por ser uma fase inicial da cicatrização, mas não se
apresentaram diferenças entre o grupo experimental e o grupo
controle, e sim uma mesma alteração nos dois. O número de
hemácias e fibrinas mostrou-se aumentado nos animais
considerados como sendo “fumantes”, indicando um tempo maior
de hemorragia neste grupo.
CONCLUSÃO
Os resultados do experimento em ratos considerados como
sendo “fumantes”, em comparação ao grupo controle, permitem
concluir que:
1. A cicatrização da mucosa oral no grupo experimental
apresenta-se alterada em todos os tipos de cirurgias realizadas na
região.
2. O fumo pode interferir diretamente na ação dos
fibroblastos, sem alterar a atividade de macrófagos. As maiores
alterações clínicas e histológicas apresentaram-se nos dois
primeiros períodos de cicatrização (3 e 5 dias), indicando que o seu
retardo, causado pelo hábito de fumar, é mais evidente na fase
inicial.
REFERÊNCIAS¹
Bain, C. A. Smoking and implant failure - benefits of a smoking
cessation protocol. Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 11(6):756759.
Bain, C. A.; Moy, P. K. The association between the failure of dental
implants and cigarette smoking. Int J Oral Maxillofac Implants
1993; 8(6):609-15.
Bezerra, M. G. et al. Avaliação do hábito de fumar como fator de
risco para a doença periodontal. Rev Bras Patol Oral 2003;
2(3):18-21.
Chamson, A.; Frey, J.; Hivert, M. Effects of tobacco smoke extracts
on collagen biosynthesis by fibroblast cell cultures. J Toxicol
Environ Health 1982; 9(5-6):921-32.
Dacie, J. V.; Lewis, S. M. Laboratory methods used in the
investigation of the haemolytic anaemias. In: ______. Pratical
Haematology. 7. ed. New York: Churchill Livingstone, 1991. De
Bruyn, H.; Collaert, B. The effect of smoking on early implant
failure. Clin Oral Implants Res 1994; 5(4):260-264.
Habsha, E.; Zarb, G. A. Cigarette Smoking and Osseointegration.
In: ZARB, G. et al. Aging, osteoporosis and dental implants (Ed.)
Chicago: Quintessence, 2002.
Hanes, P. J.; Schuster, G. S.; Lubas, S. Binding, uptake, and
release of nicotine by human gingival fibroblasts. J Periodontol
1991; 62(2):147-152.
Hanioka, T. et al. Oxygen sufficiency in the gingiva of smokers and
non-smokers with periodontal disease. J Periodontol 2000;
71(12):1846-1851.
Haverstock, B. D.; Mandracchia, V. J. Cigarette smoking and bone
healing: implications in foot and ankle surgery. J. Foot Ankle Surg.,
Baltimore, v. 37, n. 1, p.69-78, Jan-Feb. 1998.
attachment of a human gingival fibroblasts in vitro. J. Periodontol.
Indianapolis, v. 64, N. 7, p. 658-665, July 1993.
Pinheiro, A. L. B. et al. Phototherapy improves healing of cutaneos
wounds in nourished and undernourished wistar rats. Braz. Dent.
J., Ribeirão Preto, v. 15, p. SI-28. 2004. Edição especial.
Preber, H.; Bergstrom, J. Effect of cigarette smoking on periodontal
healing folllowing surgical therapy. J. Clin. Periodontol.,
Copenhagen, v. 17, n. 5, p. 324-328, May 1990.
Raulin, L. A. et al. The Effect of Nicotine on the attachment of
human Fibroblasts to glass and human root surfaces in vitro. J.
Periodontol., Indianapolis, v. 59, n. 5, p. 318-325, May 1988.
Reus, W. F. et al. Acute effects of tobacco smoking on blood flow in
the cutaneous micro-circulation. Br. J. Plast. Surg., Edinburgh, v.
37, n. 2, p. 213-5, Apr. 1984.
Scabbia, A. et al. Cigarette smoking negatively affects healing
response following flap debridement surgery. J. Periodontol.,
Indianapolis, v. 72, n. 1, p. 43-49, Jan. 2001.
Schwartz-Arad, D. et al. Smoking and complications of endosseous
dental implants. J. Periodontol., Indianapolis, v. 73, n. 2, p. 153157, Feb. 2002.
Siana, J. E.; Rex, S.; Gottrup, F. The effect of cigarette smoking on
wound healing. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg.,
Stockholm, v. 23, n. 3, p. 207-9, Jan. 1989.
Sweet, J. B.; Butler, D. P. The relationship of smoking to localized
osteitis. J. Oral Surg., Chicago, v. 37, n. 10, p. 732-735, Oct. 1979.
Tipton, D.; Dabbous, M. K. H. Effects of nicotine on proliferation
and extracellular matrix prodution of gingival fibroblasts in vitro.
J. Periodontol. Indianapolis, v. 66, n. 12, p. 1056-1064, 1995.
¹De acordo com a NBR 14724 e NBR 6023 da Associação Brasileira de Normas Técnicas
(ABNT), 2002. Abreviaturas dos Periódicos segundo “Index to Dental Literature” e
Seriados em Ciências da Saúde (SECS).
Jones, J. K.; Triplett, R. G. The relationship of cigarette smoking to
impaired intraoral wound healing: a review of evidence and
implications for patient care. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia,
v. 50, n. 3, p. 237-239, Mar. 1992.
Kuri, M. et al. Determination of the duration of preoperative
smoking cessation to improve wound healing after head and neck
surgery. Anesthesiology, Philadelphia, v. 102, n. 5, p. 892-6, May.
2005.
Linden, M. S. S. et al. Fumo: fator de risco no periodonto e na
implantodontia? Rev. Fac. Odontol. Univ. Passo Fundo, Passo
Fundo, v. 4, n. 1, p. 33-8, Jan.-Jun. 1999.
Meechan, J. G. et al. The effect of smoking on immediate postextraction socket filling with blood and on the incidence of painful
socket. Br. J. Oral Maxillofac. Surg., Edinburgh, v. 26, n. 5, p.
402409, Oct. 1988.
Miller Junior, P. D. Root Coverage With the free gingival graft.
Factors associated with incomplete coverage. J. Periodontol.,
Indianapolis, v. 58, n. 10, p. 674-681, Oct. 1987.
Miller Junior, P. D. Regenerative and Reconstructive Periodontal
Plastic Surgery. Mucogingival surgery. Dent. Clin. North Am.,
Philadelphia, v. 32, n. 2, p. 287-312, Apr. 1988.
Mosely, L. H.; Finseth, F. Cigarette smoking: impairment of digital
blood flow wound healing in the hand. Hand, Essex, v. 9, n. 2, p.
97-101, June 1977.
Sua empresa
pode aparecer
Aqui!
Mídia Direciona
A propaganda
acertando o alvo!
Nociti Junior, F. H. et al. The influence of nicotine on the bone loss
rate in ligature-induced periodontitis. A histometric study in rats.
J. Periodontol., Indianapolis, v. 71, n. 9, p. 1460-4, Sept. 2000.
Peacock, M. E. et al. The effects of nicotine on reproduction and
REVISTA DA SOBRACIBU 09
ANÁLISE CRÍTICA DOS MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO DO
COMPLEXO MAXILO MANDIBULAR NOS SENTIDOS
HORÁRIO E ANTI-HORÁRIO: INDICAÇÕES CLÍNICAS E
RESULTADOS
CRITICAL ANALYSIS OF ROTATION MOVEMENT OF THE MAXILLOMANDIBULAR COMPLEX
IN CLOCKWISE AND COUNTERCLOCKWISE: CLINICAL INDICATIONS AND RESULTS
Recebido em Maio/2009
Aprovado em Junho/2009
Paulo Afonso de Oliveira Jr.*
Pérsio Azenha Faber **
Lucas Caetano Uetanabaro †
Roberta Sartor Sgarbi † †
RESUMO
Este artigo analisamos a correção cirúrgica de deformidades dentofaciais através da alteração do plano oclusal diminuindo ou
aumentando, respectivamente rotacionando o complexo maxilo mandibular nos sentidos horário ou anti horário.
Estes movimentos apresentam suas aplicações especificas em determinados padrões faciais , trazendo como resultados estéticos e
funcionais modificações destes padrões faciais , cada movimento em particular apresenta um seqüência cirúrgica própria . Nos casos de
rotação anti horária devemos iniciar a cirurgia pela mandíbula em função da necessidade de criarmos uma mordida aberta posterior para
propiciar espaço para o reposicionamento inferior da maxila em sua porção posterior .
Já nos casos de rotação no sentido horário é necessário iniciar a cirurgia pela maxila pois neste tipo de movimento necessitamos
realizar a intrusão da maxila em sua região posterior para propiciar o movimento da mandíbula acompanhando a maxila.
Discutimos de forma sucinta as aplicações de cada tipo de movimento evidenciando os resultados clínicos e etapas do planejamento
cirúrgico , ressaltando as características clinicas e aplicações destes movimentos .
Palavras-Chave: Rotação Do Plano Oclusal Nos Sentidos Horário E Antihorário, Cirururgia Ortognatica
Abstract
This issue reviews the surgical correction of dentofacial deformities by decreasing or increasing the occlusal and mandibular plane,
respectively, thus changing the maxillomandibular complex in clockwise or counterclockwise.
These movements have their applications in certain specific facial patterns, bringing an aesthetic and functional results. Each
movement, particularly, shows a surgical sequence itself. In cases of counterclockwise rotation we should start the surgery required by
the mandible, creating so a posterior open bite, to provide space for the repositioning of the lower jaw in its posterior portion.
In cases of clockwise rotation it's necessary to start the surgery required by the maxilla, because this type of movement looks for to
achieve intrusion in the posterior region to provide the movement of the mandible following the maxilla.
We discuss briefly the applications of each move type and clinical results showing the stages of surgical planning, highlighting the
characteristics and clinical applications of those movements.
Key words: Rotation Oclusal Plane In Clockwise And Counterclockwise , Orthognathic Surgery
* MC Coordenador do Curso de Especialização em CTBMF da APCD/Santa Casa de Piracicaba
** MC Chefe do Departamento de CTBMF da Santa Casa de Piracicaba
† Aluno R2 do Curso de Especialização em CTBMF da APCD/Santa Casa de Piracicaba
†† Aluno R2 do Curso de Especialização em CTBMF da APCD/Santa Casa de Piracicaba
Introdução
Em cirurgia ortognática temos a disposição uma série de
estratégias para adequar o tratamento de cada caso em particular
principalmente no que tange intensificar e ressaltar cada tipo de
movimento com o intuito de melhorar os resultados estético e
funcional.
O plano oclusal é definido pelo ângulo formado entre o plano
horizontal de Frankfurt e o plano formado por uma linha que
tangencia as cúspides dos pré molares e segundo molares
inferiores ,sendo o valor normal para adultos de 8o +- 4o. 1,9,10
A manipulação do plano oclusal em cirurgia ortognática foi
inicialmente proposto por McCollum
et al . 2
como uma
alternativa cirúrgica para tratamento de alguns casos de padrão II
com baixas angulações de plano oclusal.
A alteração do plano oclusal, também conhecida como rotação
do complexo maxilo mandibular mostrou-se um método eficaz de
tratamento com resultados estéticos e estáveis. Reyneke & Evans
3 1990 propuseram a implementação deste método como um
importante recurso no tratamento das deformidades dentofaciais.
Wolford et. al. 9-10-11 Analisando a estabilidade do
movimento anti horário, em vários aspectos tais como:
manutenção de espaço aéreo (apnéia), grau de recidiva do CMM e
DTMs
Os autores afirmam com segurança que o movimento
apresenta estabilidade a longo prazo.
10 REVISTA DA SOBRACIBU
Com o objetivo de ilustrar como utilizar de maneira racional
cada tipo de rotação aplicando-a em particular para cada tipo de
deformidade , dividiremos essas rotações em dois grupos : grupo 1
: Rotações do complexo maxilo mandibular no sentido antihorário principalmente aplicadas no tratamento de casos padrão II
com elevado plano oclusal, diferindo tecnicamente por se iniciar a
cirurgia pela mandíbula, por motivos técnicos que serão melhor
esclarecidos no desenvolver do trabalho, e, grupo 2: Rotações do
complexo maxilo mandibular no sentido horário aplicável
principalmente aos casos de padrão III onde necessitamos
intensificar os movimentos com o intuito de melhorar os resultados
estéticos e funcionais e diferindo tecnicamente por se iniciarmos a
cirurgia pela maxila.
Na verdade, o fato de começarmos a cirurgia pela mandíbula
ou pela maxila, ficou muito tempo a critério do cirurgião sendo
inclusive motivo de muita celeuma no assunto. No presente artigo
discutiremos as implicações técnicas de cada tipo de movimento
em particular .
Os princípios que regem esses complexos movimentos tem
como função corrigir deformidades, utilizando essas rotações para
intensificar as modificações estéticas proporcionadas pela cirurgia
ortognática , fato que seria impossível em alguns casos realizando
exclusivamente movimentos horizontais puros.
A proposta deste estudo é discutir onde pode ser aplicado cada
movimento em particular com o objetivo de intensificar ou otimizar
os resultados estéticos e funcionais aplicando essas rotações de
modo racional.
Rotações no sentido anti-horário
Esses procedimentos são aplicáveis principalmente a
pacientes que apresentem maloclusão classe II com deficiência
mandibular e pouca projeção do mento (micrognatia ), não
significando contudo que não possa ser aplicada a outros padrões
faciais . Alem disso apresentam algumas características comuns
aos pacientes que apresentam fenótipo facial onde o plano oclusal
é elevado :
1-Plano oclusal elevado (superior a 12 0 ).
2-Plano mandibular elevado.
3-Altura facial anterior aumentada ou altura facial posterior de
mandíbula diminuída .
4-Mordida aberta anterior, acompanhado de perda das guias
oclusais incisal e canina .
5-Os casos mais graves podem estar acompanhados de
apnéia obstrutiva em graus de moderados a severos.
6-Mais freqüentes em maloclusões classe II com pouca
projeção mentoniana (micrognatia).
Esses movimentos acabam por gerar uma mordida aberta
posterior para permitir a rotação do complexo maxilo mandibular
no sentido anti-horário (fig. A) , implicando também em uma
maior facilidade seqüencial e operacional de se iniciar a cirurgia
pela mandíbula , pois desta maneira teremos mais facilmente a
criação do espaço posterior necessário para
permitir o
reposicionamento inferior posterior da maxila em um segundo
tempo, fato portanto que pode desvincular
a seqüência
operacional da cirurgia à fatores como a preferência individual do
cirurgião, passando a ser sim uma estratégia inerente ao
planejamento de todo processo cirúrgico como estamos
propondo.
Cottrell & Wolford9 ressaltam a facilidade da manipulação e
fixação da maxila, após a criação do espaço posterior, preservando
assim de maneira mais adequada o posicionamento condilar, além
de facilitar o próprio ato cirúrgico.
Figura A. ilustra a rotação do complexo maxilo
mandibular no sentido anti-horário resultando em
projeção da região mentoniana , diminuição da
projeção maxila e área peri nasal , aumentando a
angulação dos incisivos superiores e diminuindo a
angulação dos incisivos superiores e conseqüente
aumento do espaço orofaringeo.(extraido de
Wolford et al AM.J ORTHOD DENTOFAC ORTHOP
1994: 106:304-16)
Wolford 4,8 e Chemello5
salientam importantes
considerações quanto a saúde da articulação temporo-mandibular
que devem ser atentamente observadas na indicação destes
movimentos , pois estes movimentos podem implicar na piora do
quadro de patologias articulares pré existentes . Ressaltando a
necessidade de uma minuciosa avaliação de distúrbios internos da
ATM , condições artríticas ou processos remodeladores articulares
como: reabsorção condilar idiopática ,artrite reumatóide ,ou
artrite psorítica . Não estando contra indicado estes procedimentos
cirúrgicos em pacientes portadores destes quadros, contudo
havendo a necessidade nestes casos de se incluir procedimentos
terapêuticos
que visem estabilizar estas articulações sejam
cirúrgicos ou não.
Gonçalves et. al.9 em estudo retrospectivo, avaliaram a
estabilidade da rotação anti-horária
do complexo maxilo
mandibular em pacientes classe II portadores de DTM
(deslocamento discal). O estudo foi divido em três grupos:
grupo1(G1) pacientes com ATMs saudáveis submetidos a cirurgia
ortognática, grupo2(G2) pacientes com deslocamento discal
submetidos a cirurgia ortognática e discopexia concomitantes e
grupo3(G3) pacientes com DTMs (deslocamento discal) tratados
somente com cirurgia ortognática. Os autores afirmaram que os
grupos G1 e G2 mantiveram estáveis esqueleticamente os pontos
avaliados, assim como a projeção de tecidos moles. Esses dois
grupos não apresentaram sinais ou sintomas de DTM mesmo a
longo prazo. No entanto, o G3 apresentou recidiva significativa,
segundo os autores, devido a patologia da ATM. Eles concluíram
que apesar da rotação anti-horária do complexo maxilo mandibular
tender a proporcionar grandes avanços da mandíbula, criando
assim um braço de alavanca maior, isso não reflete em cargas
exacerbadas na articulação tornando o movimento seguro e
estável em pacientes saudáveis e com certos tipos de DTMs.
que apesar da rotação anti-horária do complexo maxilo
mandibular tender a proporcionar grandes avanços da mandíbula,
criando assim um braço de alavanca maior, isso não reflete em
cargas exacerbadas na articulação tornando o movimento seguro e
estável em pacientes saudáveis e com certos tipos de DTMs.
Rotações no sentido horário.
A rotação do complexo maxilo mandibular beneficia estética e
funcionalmente pacientes que apresentam tipo facial com baixo
plano oclusal. Como características gerais
destes pacientes
podemos destacar :
-Baixo plano oclusal <4 o
-Plano mandibular baixo também
-Relação Antero posterior padrões I,II e III (macrognatia)
-Mordida profunda anterior
-Grande projeção mentoniana
- Angulação dos incisivos inferiores diminuída
Para a realização desse tipo de movimento incide
na
necessidade de realizarmos uma impactação posterior da maxila
para permitir o movimento do complexo maxilo mandibular no
sentido horário tal estratégia cirúrgica na verdade não implica na
obrigatoriedade de iniciarmos a cirurgia pela maxila como afirma
Wolford et AL 1993 8 , mas iniciar pela maxila
torna o
procedimento mais fácil e em uma seqüência mais harmônica e
lógica.
A compreensão da lógica desses movimentos reflete-se
diretamente na coordenação seqüencial da cirurgia sendo
executada e ordenada conforme a necessidade de cada tipo de
movimento transoperatório especifico.
Figura B. ilustra de maneira esquemática a
rotação do plano oclusal no sentido horário,
evidenciando a movimentação da mandíbula
e do mento para posterior, diminuição da
angulação dos incisivos superiores , avanço
da maxila e áreas paranasais e aumento da
angulação dos incisivos inferiores .
(extraido de Wolford et al AM.J ORTHOD
DENTOFAC ORTHOP 1994: 106:304-16)
Na realidade encontramos um número pequeno de trabalhos
sobre a rotação horária do CMM , sabemos contudo que este
movimento é muito útil, tendo uma aplicação em especial nos
pacientes classe III particularmente nos
casos em que
a
discrepância esquelética é maior que a discrepância dentária , nos
fornecendo a possibilidade nas cirurgias combinadas onde através
deste movimento conseguimos realizar complementações
estéticas significativas , intensificando muitas vezes as alterações
sagitais lançando mão de alterações verticais posteriores da
maxila proporcionadas pela alteração do plano oclusal para
adequar os resultados estéticos aos funcionais .
Caso 1
Paciente T.L 19 anos portadora de micrognatismo mandibular e
oclusão padrão II associada a excesso vertical da maxila. .O
planejamento consistiu no avanço mandibular com rotação anti
horária do plano oclusal, movimento que intensifica o avanço
mandibular eliminando em muitos casos a necessidade de
genioplastias compensadoras.
Na rotação anti horária observamos , que iniciar a cirurgia pela
mandíbula torna a cirurgia mais fácil , outro fator que nos parece
ajudar na execução da cirurgia é a utilização da osteotomia
preconizada por Wolford & Davis 199013, pois o desenho da
osteotomia parece facilitar este tipo de movimento fotos (1.2 ,
1.3).
Foto 1.1 Cirurgia de modelos iniciando
pela mandíbula, gerando mordida aberta
posterior para permitir a rotação
d CMM no sentido anti horário
Foto 1.2 Evidenciando planejamento
na plataforma de Ericsson evidenciando
a intensidade do avanço mandibular
REVISTA DA SOBRACIBU 11
Foto 1.3 Cirurgia iniciando pela
mandíbula , osteotomia sagital preconizada por Wolford & Davis (1990)
Foto 1.4 Utilização da serra para basal
na complementação da osteotomia
Foto 1.5 Fixação interna rígida
utilizando placas e parafusos para
estabilizar a osteotomia, observando
a adaptação do segmento proximal
Foto 1.6 parafusos interposicionais
reforçando na estabilização da OSM
Foto 1.7 Frontal pré operatória
Foto 1.8 Frontal pós operatória
Foto 1.9 Perfil pré operatória
Foto 2.3 Cirurgia de modelos
evidenciando mordida aberta posterior
Foto 2.4 Cirurgia iniciada pela
mandíbula , evidenciando osteotomia
modificada e fixação utilizando sistema
locking 2.0mm
Foto 2.5 Frente pré operatória
Foto 2.6 Frente pós operatório recente
Foto 2.7 Perfil pré operatório
Foto 2.8 Perfil pós operatório
Foto 2.9 Telerradiografia pré operatória
Foto 2.10 Telerradiografia pós
operatória evidenciando redução do
plano oclusal
Foto 1.10 Perfil pós operatório
Caso 3
Foto 1.11 Oclusão pré operatória
Foto 1.13
Telerradiografia
pré operatória
Foto 1.12 Oclusão pós operatória
Foto 1.14
Telerradiografia
pós operatória
Paciente M.F.O 27 anos sexo fem. apresentando prognatismo
mandibular associado a hipomaxilismo , com baixo plano oclusal. A
cirurgia ântero-posterior exclusiva não permitiria resultados
estéticos aceitáveis Optou-se pela rotação horária do plano oclusal
com o objetivo de adequar os resultados funcionais e estéticos ,
fato que apenas foi possível utilizando os recursos da rotação
horária do plano oclusal.
Neste tipo de movimento torna-se mais fácil iniciar a cirurgia
pela maxila pois a realização da intrusão maxilar posterior irá gerar
o espaço para rotacionar a mandíbula no segundo tempo
operatório permitindo intensificar o recuo mandibular ,
mostrando-se que nestes casos em particular a seqüência mais
lógica é iniciar a cirurgia pela maxila.
Foto 1.15
Radiografia final
Pós operatória
Caso 2
Paciente A.P.S.C 35 a sexo fem . Portadora de excesso vertical
de maxila micrognatismo mandibular relação padrão II , optou-se
pela rotação anti horária do complexo maxilo mandibular.
A realização da rotação anti horária do CMM permite
intensificar os movimentos sagitais da mandíbula , tanto que é
comum realizarmos grandes movimentos de avanço mandibular
com esta metodologia, além de possibilitar um maior avanço com
projeção da área geniana , fato que permite melhorar o perfil.
Foto 2.1 Radiografia norma lateral
12 REVISTA DA SOBRACIBU
Foto 2.2 Planejamento cirúrgico
iniciando pela mandíbula
Foto 3.1 perfil pré operatório
Foto 3.2 perfil pós operatório
Foto 3.3 Foto frontal pré operatório
Foto 3.4 Foto frontal pós operatório
Foto 3.5 radiografia norma lateral pré
Foto 3.6 radiografia norma lateral
pós operatório
Caso 4
Paciente D.S.V.P sexo fem 30 anos portadora de severa
discrepância maxilo mandibular padrão III foi prepara
ortodonticamente para cirurgia ortognatica com o intuito de
intensificar os resultados estéticos foi planejada a rotação horária
do plano oclusal,observamos que iniciar a cirurgia pela mandíbula
torna muito mais complexo o procedimento nestes casos, pois sem
a criação do espaço posterior(mordida aberta )fica muito difícil
movimentar a mandíbula.
Em virtude de discrepância transversal da maxila optou-se
pela expansão maxilar via Le Fort I.
Foto 4.1
planejamento
cirurgico
Foto 4.2 cirurgia de
modelos evidenciando
impactação posterior
da maxila
Foto 4.3 expansão maxilar
via Le Fort I transoperatorio
Foto 4.4 frente pré operatória
Foto 4.5 frente pós operatória
Foto 4.6 perfil pré operatório
Foto 4.7 perfil pós operatório
Foto 4.8 oclusão pré operatória
Foto 4.9.1 radiografia pré operatória
Foto 4.9 oclusão pós operatória
Foto 4.9.2 radiografia pós operatória
DISCUSSÃO
A grande maioria dos trabalhos sobre rotação do complexo
maxilo-mandíbular, procuram discutir a estabilidade destes
movimentos 2,3,4,5,6,7,... , neste presente estudo nos atemos as
indicações de cada tipo de rotação onde discutimos basicamente as
possibilidades cirúrgicas e as estratégias que cada tipo de
movimento pode oferecer.
As rotações anti horárias do CMM se aplicam bem no
tratamento das relações oclusais padrão II associados ou não e
discrepâncias verticais Reyneke & Evans 3-6 , devemos destacar
que estas rotações muitas vezes são muito bem aplicadas no
tratamento de padrões II , por vezes eliminando a necessidade de
genioplastias principalmente nos casos femininos pois
intensificamos a projeção mandibular de forma discreta e mais
natural,utilizando o contorno anatômico do próprio pogônio para
obtermos a projeção geniana necessária , pois proporcionamos
avanços mandibulares significativos sem implicarem em
genioplastias compensadoras que podem por vezes deixam algum
aspecto de artificialidade ao perfil feminino.
Por outro lado autores como Wolford et Al 19944 ressaltam a
importância de uma boa avaliação do status das articulações
temporo mandibulares (ATMs) pois salientam que estes
movimentos de rotação anti horária aumentam a carga mecânica
das articulações e conseqüentemente o stress nestas articulações
principalmente devido ao aumento das forças musculares
decorrentes do aumento do braço de alavanca mandibular
decorrente da rotação anti-horária Cottrel et AL 1997 12 sendo
portanto estes fatores precipitantes em pacientes portadores de
patologias articulares pré existentes . Gonçalves et. al.9 em
contrapartida relatam a importância do diagnóstico da DTM e a
resolução via cirurgia com rotação do CMM. Segundo os autores, a
alteração do plano oclusal e mandibular, mantêm correta
adaptação do côndilo a fossa proporcionando uma maior
estabilidade as estruturas articulares da ATM, estando diretamente
relacionado a escolha correta do tipo da osteotomia mandibular
escolhida, por exemplo, Cottrell & Wolford11 ditam que para o
tratamento de deformidade classe II a osteotomia sagital
modificada por Wolford & Davis 199013 assisti de maneira mais
efetiva um correto posicionamento condilar.
Conclusão
As rotações do CMM nos sentidos horário e anti horário parecenos se tratar de um importante recurso em cirurgia ortognatica ,
quando bem indicado e observada suas indicações de modo a
ressaltar os resultados estéticos e funcionais . Principalmente
quando dispomos de discrepâncias oclusais incompatíveis com os
resultados almejados com os procedimentos cirúrgicos , se
tornando um importante aliado no tratamento cirúrgico em
cirurgias bimaxilares (cirurgias combinadas).
Em nossa experiência o fato de iniciarmos a cirurgia pela
mandíbula ou pela maxila deve seguir um planejamento lógico e
estratégico sempre visando o ganho de tempo cirúrgico
obedecendo a uma estratégia seqüencial que facilite os
movimentos cirúrgicos transoperatórios evitando deste modo a
criação de grandes mordidas abertas ou intensos movimentos
maxilo mandibulares que dificultem ou atrasem o ato cirúrgico ,
mesmo que de forma transitória ou que promovam alterações no
posicionamento condilar.
Em termos de planejamento cirúrgico sempre devemos
obedecer um ritual de procedimentos que vão desde os traçados
cefalometricos predictivos a tomada do arco facial e registros
intra-orais analise dos modelos e montagem destes em articulador
semi-ajustável que são procedimentos padrões em toda cirurgia
ortognatica . Contudo quando iniciamos pela mandíbula notamos
que mínimos detalhes podem gerar instabilidade oclusal no
transoperatório podendo criar ao final resultados inesperados que
por vezes podem implicar na necessidade de liberarmos os
sistemas de fixação interna rígida e restabelecer os parâmetros
oclusais e proceder nova fixação interna rígida da mandíbula
procedimentos. Fato que pode ser devidamente solucionado
quando lançamos mão no planejamento de uma plataforma de
Erickson (foto 1.2) e uma detalhada cirurgia de modelos.
As rotações horárias e anti-horárias do CMM são
procedimentos que devidamente aplicados podem intensificar ou
otimizar resultados estéticos, apresentando significativa
estabilidade quando devidamente indicados e executados. Os
movimentos de rotação horária do CMM apresentam uma
seqüência mais lógica e fácil quando iniciamos a cirurgia pela
maxila enquanto que nos movimentos anti-horários do CMM
notamos que ao iniciar pela mandíbula torna a cirurgia mais fácil
reduzindo de maneira significativa o tempo cirúrgico, pois as
relações intermaxilares são mais facilmente obtidas, consideramos
também neste caso a utilização da osteotomia proposta por
Wolford & Davis13 (figura C) um importante recurso que previne
rotações do segmento proximal além de apresentar excelentes
características em procedimentos cirúrgicos quando se iniciam
pela mandíbula pois seu desenho em especial oferece orientação
do movimento realizado, além de um controle melhor do segmento
proximal em particular nos avanços mandibulares e nas rotações
anti-horárias do CMM facilitando a orientação do cirurgião nestes
procedimentos. Este desenho de osteotomia aliado a utilização da
serra para basal (foto 1.4) que facilita a finalização da osteotomia,
facilitada também se torna a fixação interna rígida possibilitando a
utilização de placas e parafusos ou apenas parafusos
interposicionais ou suas associações, em particular preferimos o
uso inicial de placas e parafusos pois fornecem um posicionamento
mais passivo dos segmentos ósseos prevenindo compressões
REVISTA DA SOBRACIBU 13
nervosas e torques condilares, podendo ser utilizado
posteriormente parafusos bicorticais com objetivo de proporcionar
uma maior estabilidade a osteotomia.
nervosas e torques condilares, podendo ser utilizado
posteriormente parafusos bicorticais com objetivo de proporcionar
uma maior estabilidade a osteotomia.
Figura C.: Osteotomia proposta por Wolford &Davis (1990)
BIBLIOGRAFIA
1- Ricketts RM. Cefalometric analysis synthesis .Angle Orthod
1961; 141-56.
2- McCollum AGH, Reyneke JG, Wolford LM.:, An alternative for
the correction class II mandibular plane angle . Oral Surg Oral Med
Oral Pathol. 1989; 67:231-41.
3- Reyneke JP, Evans WG. Surgical manipulation of the occlusal
plane . IntJ Adult Orthod Orthog Surg , 1990:5(2) 99-110 .
4- Wolford LM, Chemello PD, Hilliard F.:
Oclusal plane
alteracion in orthognatica surgery part I : effects on function and
esthetics Am J Orthod Dentofac Orthop 1994;106: 304-16 .
5- Chemello PD; WolfordLM; Buschang PH.: Oclusal plane
alteration in orhognathic surgery part II: long-term stability of
results .AmJ Orthod Dentofac Orthop 1994;106:434-40.
6- Reyneke JP,Evans WG.: Surgical manipulations of the
occlusal plane .Ant J Adult Orthod Orthog Surg 1990;5(2); 99-110.
7- Epker BN.: Discussion : occlusal plane alteration in
orthognathic surgery. J. Oral Maxilofac Surg. 1993;51:740-1.
8- Wolford LM,ChemelloPD,Frank W, HilliardFW.:Oclusal plane
alteration in orthognathic surgery .J.Oral Maxillofac Surg. 51:730740, 1993.
9- Gonçalves JR, Cassano DS, Wolford LM, Santos-Pinto A,
Márquez IM. Postsurgical stability of counterclockwise
maxillomandibular advancement surgery: Affect of articular disc
repositioning. J.Oral Maxillofac Surg.66:724-738, 2008
10- Gonçalves JR, Buschang PH, Gonçalves DG, Wolford LM.
Postsurgical stability of airway changes following counterclockwise
maxillomandibular advancement surgery. J.Oral Maxillofac
Surg.64:755-762, 2006.
11- Cottrell DA, Wolford LM. Altered orthognathic surgical
sequencing and a modified approach to model surgery. J.Oral
Maxillofac Surg.52:1010-1020, 1994.
12- Cottrell DA et al .: Condylar change after upward and
forward rotation of the maxillomandibular complex
. Am J
Orthod.dentofac.Orthoped, St Louis,v 111, n 2 p. 156-162. Feb
1997.
Wolford LM, Davis WMcL.: The mandibular inferior border split
: a modification in the sagittal split osteotomy . Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery, 1990 , 48: 92-94.
14 REVISTA DA SOBRACIBU
A
Q
U
I
!
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA SUBCONDILAR
ALTA COM LUXAÇÃO EXTRACAPSULAR MEDIAL.
ABORDAGEM COMBINADA PRÉ-AURICULAR ENDOAURAL E
RETROMANDIBULAR DE HINDS.
SURGICAL TREATMENT OF HIGH SUBCONDYLAR FRACTURE WITH MEDIAL
EXTRACAPSULAR LUXATION. A COMBINED APPROACH USING ENDAURAL
PREAURICULAR INCISION WITH RETROMANDIBULAR INCISION BY HINDS.
Recebido em Maio/2009
Aprovado em Junho/2009
José Augusto Gomes Pereira de Oliveira *
Leonardo Rocha Mendes Campos**
RESUMO
Um acesso combinado de incisões retromandibular e endoaural é preconizado para a redução e fixação de uma fratura subcondilar
alta. Vários métodos de osteossíntese são discutidos enfatizando que a escolha depende do critério do cirurgião e de sua preferência
pessoal.
Palavras-Chave: Côndilo Mandibular/cirurgia; Fraturas Mandibulares/diagnóstico; Articulação Temporomandibular/cirurgia.
Abstract
An approach combining the retromandibular and endaural incision is performed for reduction and plating of a high subcondylar
fracture. Various methods of osteosynthesis are discussed emphasizing that the choice depends on the criteria of the surgeon and
personal preference.
Key words: Mandibular condyle/surgery; Mandibular Fractures/diagnosis; Temporomandibular Joint/surgery.
*Graduado, Especialista e Mestre pela Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - USP - SP
*Doutor em C.T.B.M.F. pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP - SP
* Postdoctoral Research Fellow in Orthognathic Surgery - University of Washington - Seattle - USA
* Professor Titular de Traumatologia Maxilofacial da UFPB - PB
* Coordenador da Disciplina de Implantodontia da UFPB - PB
* Chefe do Serviço de Reabilitação dos Defeitos da Face do Hospital Universitário Lauro Wanderley - UFPB - PB
** Especialista em CTBMF pela APCD - Bauru - SP
** Residência em CTBMF pelo Hospital Beneficência Portuguesa de Bauru - SP
** Doutorando em CTBMF pela Universidade Sagrado Coração USC - Bauru - SP
** Prof. Substituto de Cirurgia I da UFPB
Introdução
Classificação
Embora protegido anatomicamente pelo processo zigomático
do osso temporal, pelos músculos e ligamentos sobre a articulação
temporomandibular, o colo do côndilo está sujeito à fraturas
causadas por ação de forças diretas e/ou indiretas, uma vez que é a
parte mais delgada da mandíbula.
Clinicamente, um paciente portador de fratura condilar pode
apresentar (1) evidência de trauma facial, principalmente na área
de mandíbula e especialmente na sínfise; (2) edema e dor
localizada na região de articulação temporomandibular (ATM); (3)
limitação da abertura bucal; (4) desvio, ao abrir a boca em direção
ao lado fraturado; (5) mordida aberta posterior, no lado
contralateral; (6) mudança da oclusão no lado fraturado, com
possível mordida cruzada; (7) presença de sangue no canal
auditivo; (8) dor à palpação no lado fraturado; (9) ausência de
movimento condilar à palpação, tanto transmeato quanto
lateralmente sobre o côndilo; (10) em protrusão, desvio
mandibular em direção ao lado fraturado; (11) inabilidade do
paciente de excursionar a mandíbula no lado fraturado; (12)
dificuldade de excursões e de protrusão da mandíbula; e (13)
ocorrência de mordida aberta, geralmente, em fraturas
subcondilares bilaterais1.
As fraturas condilares da mandíbula sempre apresentaram
controvérsias não apenas no que tange em relação ao diagnóstico,
mas particularmente quanto à seleção do método de tratamento,
se conservador ou cirúrgico. No entanto, com a evolução dos
e x a m e s d e i m a g e n s , p r i n c i p a l m e n t e a t o m o g ra f i a
computadorizada, a conduta a ser tomada tornou-se mais segura e
predictível. Um exame clínico minucioso e a estrita observância
dos sinais e sintomas do paciente, associados à um exame de
imagens acurado, subsidia o cirurgião na conduta a ser tomada.
O objetivo deste trabalho é o de apresentar um caso clínico
com indicação absoluta de redução cruenta e fixação óssea face ao
grau de deslocamento condilar.
As classificações, embora quase sempre incompletas, servem
para nos auxiliar no diagnóstico e no plano de tratamento a ser
adotado. A Classificação de Köhler (Figura 1) define as fraturas de
acordo com a localização do traço de fratura. Assim, temos as
fraturas intracapsulares, na porção mais superior do côndilo
(dentro dos limites da cápsula articular); fraturas subcondilares
altas; fraturas subcondilares baixas; e fraturas da base condilar.
Quanto ao tratamento a ser preconizado, as fraturas
intracapsulares são tratadas de forma conservadora (fisioterapia +
controle da oclusão por meio de elásticos), enquanto as fraturas
subcondilares alta e baixa e fraturas da base condilar podem ser
tratadas cirurgicamente (redução + fixação interna rígida) ou de
forma conservadora2,3.
Fig. 1. Classificação de Köhler para as
fraturas do côndilo mandibular. As fraturas
intracapsulares não são tratadas
cirurgicamente pelo risco de necrose do
pequeno segmento ósseo (Esquema
gentilmente cedido pelos Drs. Leandro
Eduardo Klüppel, Renato Sawasaki,
Roger William
Fernandes Moreira e
Renato Mazzonetto).
Uma outra classificação das fraturas condilares, também por
nós adotada, é a de Spiessl, Schroll4 (Figura 2). De acordo com
essa classificação as fraturas condilares podem ser: com/sem
deslocamento; com encurtamento do ramo; sem contato ósseo;
com angulação medial/lateral, podendo ainda ser:
intracapsulares, altas e baixas.
REVISTA DA SOBRACIBU 15
Fig. 2. Classificação quanto a
localização do traço de fratura
em relação ao ramo mandibular
(Esquema gentilmente cedido
pelos Drs. Ângela Alves de
A g u i a r G o t o e F ra n c i s c o
Rogério Aguiar de Menezes).
Fig. 4. Radiografia de Towne,
mostrando o deslocamento
medial do côndilo esquerdo.
Revisão da literatura
A abordagem endoaural para a região de articulação
temporomandibular (ATM) foi idealizada por Davidson, em 1955,
e passa por baixo e por trás na região entre a hélice e o tragus,
prosseguindo ao longo do teto do canal auditivo externo por cerca
de 1 cm. Em seguida, continua na metade anterior da
circunferência meatal, na junção dos meatos ósseo e cartilaginoso.
Uma divulsão cirúrgica é feita em direção à parte posterior da
cápsula da articulação, atrás e abaixo do lobo glenóide da glândula
parótida. Uma vez que a direção do canal auditivo externo é para
baixo, para a frente, e para medial, então a dissecação deve seguir
da mesma forma, caso contrário a membrana timpânica poderá ser
lesada5. Algumas variantes dessa técnica são encontradas na
literatura em função da preferência individual do cirurgião.
A abordagem retromandibular é preconizada para fraturas
subcondilares. A incisão começa aproximadamente 1 cm abaixo do
lóbulo da orelha e 1 cm posterior ao ramo mandibular. A parótida é
retraída anteriormente e as fibras do masseter são separadas
rombamente ao longo do seu curso vertical para alcançar o ramo
subjacente6.
Choi et al7., Ellis et al8., afirmam que a melhor estabilidade é
conseguida com a aplicação de duas miniplacas 2.0mm e parafusos
bicorticais.
Rallis et al9., relatam bons resultados com o uso de duas
miniplacas 2.0mm e perfurações bicorticais nas fixações
subcondilares de fraturas com desvio.
Hammer, Schier, Prein10, afirmam que a utilização de uma
miniplaca compressiva de 2.0mm de titânio e parafusos bicorticais
perpendiculares ao traço de fratura fornecem uma melhor
estabilidade.
Meyer11 idealizou uma miniplaca tridimensional, com formato
trapezoidal, que oferece estabilidade segura e confiável, de acordo
com os preceitos filosóficos de Champy quanto à fisiologia
mandibular.
Autores como Lachner et al12., e Kitayama13 indicam a
abordagem intra-oral como um método seguro de acesso à essas
fraturas. Ainda utilizando uma abordagem intra-oral, Lee et al14.,
preconizam a redução das fraturas subcondilares por endoscopia,
um método ainda pouco utilizado rotineiramente.
Caso clínico
Fig. 1.
Vista pré-operatória frontal.
Paciente do gênero
masculino, 15 anos de idade, vítima de
queda de bicicleta, portador de fratura
subcondilar alta, lado esquerdo, e
apresentando limitação de abertura
bucal e laterodesvio para o lado
acometido.
O exame de imagens
(radiografia de Towne e tomografia
computadorizada) revelou
significativa luxação extracapsular
medial do côndilo afetado.
Fig. 2. Vista pré-operatória frontal
mostrando a limitação de abertura
bucal.
16 REVISTA DA SOBRACIBU
Fig. 3. Vista pré-operatória de perfil,
lado esquerdo, mostrando o edema
locorregional.
Fig. 5. Radiografia de Towne, com vista
mais aproximada, mostrando a luxação
extracapsular medial do côndilo esquerdo.
O tratamento proposto foi a redução cruenta e fixação
funcionalmente estável do côndilo mandibular objetivando a
restauração anátomo-funcional e estética do paciente. A
abordagem preconizada foi a
pré-auricular endoaural, que
permite um adequado acesso ao campo operatório, evita
estruturas anatômicas importantes e proporciona uma cicatriz
praticamente imperceptível esteticamente. A abordagem
retromandibular de Hinds, empregada como acesso adjunto, por
sua vez, é intermediária entre as incisões pré-auricular e
submandibular e constitui-se em uma via recomendada para
fraturas subcondilares altas.
Fig. 6. Tomografia computadorizada mostrando o severo
deslocamento medial do côndilo mandibular.
No presente caso, necessário
se fez uma abordagem combinada
devido ao tipo de fratura, inclusive
com perda de substância óssea em
bisel na face medial do côndilo, e
também pela dificuldade de
localização do côndilo e sua posterior
fixação utilizando somente a via
endoaural. Houve a necessidade de
remoção do côndilo do sítio cirúrgico,
Fig. 7.Remoção do côndilo
de sua fixação parcial com uma
mandibular.
miniplaca de 2.0mm e parafusos
bicorticais, de forma passiva, sobre a mesa cirúrgica, levando-o de
volta para sua colocação na fossa mandibular do osso temporal
com posterior aparafusamento ao ramo mandibular. Uma vez
realizada a osteossíntese, o disco articular foi reposicionado,
suturado aos remanescentes da cápsula articular, mais
inferiormente, e a seguir, realizou-se o fechamento da cápsula
articular rompida pelo deslocamento condilar.
Fig. 8. Côndilo mandibular e
fragmento ósseo condilar removidos.
Fig. 9. Fixação parcial da placa
fora do campo cirúrgico.
Fig. 10. Radiografia pós-operatória
de Towne, após uma semana.
Fig. 11. Radiografia lateral de crânio
mostrando a osteossíntese do côndilo.
Orientações pós-operatórias foram dadas ao paciente e sua
mãe para que o tratamento fisioterápico fosse iniciado logo após a
remoção da sutura e regressão do edema local visando o pleno
retorno à normalidade da função mastigatória.
mãe para que o tratamento fisioterápico fosse iniciado logo após a
remoção da sutura e regressão do edema local visando o pleno
retorno à normalidade da função mastigatória.
DISCUSSÃO
Em estudos comparativos entre tratamentos fechados e
abertos para pacientes portadores de fraturas condilares com
desvios, diversos autores15-19 relatam resultados pósoperatórios satisfatórios nos pacientes intervidos cirurgicamente
referindo-se a: simetria facial, amplitude de abertura bucal,
oclusão dentária semelhante à oclusão anterior ao trauma,
movimentação mandibular de abertura, lateralidade e protrusão,
devolvendo ao paciente a normalização de suas atividades
funcionais.
Em nosso entendimento, quando houver grandes desvios dos
fragmentos, principalmente medial ou posterior, e diminuição da
altura do ramo mandibular, a redução cirúrgica e sua fixação
deverão ser consideradas essenciais, evitando-se assim a
subsequente calcificação dos fragmentos em posição viciosa20 ou
pseudoartrose.
Optamos, nos casos de fraturas altas, como no caso em
questão, pela abordagem pré-auricular endoaural, abordagem
esta que nos propicia um bom campo cirúrgico aliado à uma
estética bastante favorável, embora alguns autores julguem o
acesso pré-auricular como um risco em potencial ao nervo
facial21,22. Nesse caso específico, devido a complexidade da
fratura, lançamos mão também do acesso de Hinds. Quanto à
osteossíntese, empregamos
uma placa adaptacional, tipo
Champy, e parafusos bicorticais colocados de forma passiva.
Uma outra opção seria a colocação de uma miniplaca de titânio
2.0 mm compressiva com parafusos bicorticais perfurados de
maneira cêntrica4. Há que se tomar precaução quando do uso de
parafusos de tração, uma vez que a compressão poderá girar o
côndilo dentro da fossa temporal da mandíbula, especialmente nas
perfurações excêntricas. Evitamos o torque excessivo dos
côndilos, quando do uso dessa modalidade técnica, fazendo
perfurações cêntricas.
Ellis et al.16, avaliaram o posicionamento condilar adquirido
após fixação interna rígida em fraturas condilares unilaterais.
Constataram que quanto mais rígido é o método de fixação mais
diferenças ocorrem no posicionamento condilar. Quando o côndilo
é fixado de uma maneira semi-rígida, com parafusos
monocorticais, e posterior fisioterapia, há maiores chances de um
melhor posicionamento condilar na fossa mandibular do osso
temporal. Uma outra alternativa ainda seria o uso de uma
miniplaca de Meyer (se disponível), ou uma malha de titânio,
ambas fornecendo estabilidade tridimensional. O biotipo do
paciente também precisa ser levado em consideração. Nesse caso
em particular, o paciente é de compleição física franzina, com um
sistema muscular frágil, implicando assim em uma carga
mastigatória menor. Essa combinação de fatores, sem nos
esquecermos da perda óssea em bisel mencionada anteriormente,
e somando-se a ela uma alta cooperação do mesmo, nos levou a
considerar o uso de apenas uma miniplaca de titânio.
Uma complicação potencial a ser levada em alta consideração
é a reabsorção condilar decorrente de uma posição não-fisiológica
do côndilo dentro da fossa após a sua fixação e ao aumento da
força funcional, causando assim sobrecarga do lado operado23.
Daí a importância de atentarmos para o posicionamento correto do
côndilo e, após a fixação, movimentarmos a mandíbula para
testarmos a oclusão antes da síntese dos tecidos moles.
Somos frontalmente contrários à indicação de tratamento
conservador em casos com desvios significativos do côndilo,
conforme apregoado por alguns autores 24,25, e concordes ao
tratamento cirúrgico, de acordo com outros autores26. O
argumento de que o côndilo possui uma grande capacidade de
remodelação, principalmente em crianças, é uma maneira
extremamente simplista de encarar o tratamento e pode levar o
profissional a resultados insatisfatórios e até desastrosos.
Podemos citar o trabalho de Thorén et al27 que realizaram
tratamentos conservadores, independentemente do grau de
desvio condilar, em pacientes com até 15 anos de idade,
apresentando no pós-operatório desvios mandibulares, mordidas
abertas anteriores e desordens oclusais.
Dessa forma, em casos de deslocamentos severos do côndilo
mandibular, independentemente de o paciente apresentar máoclusão significante, somos partidários da redução aberta e
osteossíntese dos fragmentos ósseos, evitando possíveis sequelas
como dor, pseudoartrose e limitação de abertura bucal.
como dor, pseudoartrose e limitação de abertura bucal.
Devido à impossibilidade do uso de procedimento endoscópico
até o momento atual, não é nossa rotina a aplicação de tal recurso
na fixação de fraturas condilares, embora Lee et al21., relatem
essa técnica com bons resultados.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O tratamento das fraturas condilares exige um exame clínico
cuidadoso e um acurado exame de imagens. Feito o diagnóstico,
seleciona-se o método de fixação mais adequado ao caso em
questão. Diversas modalidades de osteossíntese podem ser
empregadas e a escolha depende do critério e preferência pessoal
do cirurgião que deverá estar atento no sentido de minimizar
possíveis complicações e sequelas advindas de um tratamento
equivocado. Consideramos, portanto, que a redução aberta e
fixação funcionalmente estável propiciam efeitos benéficos
anátomo-funcionais e estéticos aos pacientes.
REFERÊNCIAS
1. Goto AAA. Tratamento cirúrgico das fraturas subcondilares:
avaliação da abordagem retromandibular de Hinds [ Dissertação].
São Paulo (SP): Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do
Hospital Heliópolis- Hospel; 2006.
2. Prein J. Manual of internal fixation in the cranio-facial
skeleton: techniques recommended by the AO ASIF-Maxillofacial
Group. New York: Springer;1998.
3. Chossegros C, Cheynet F, Blanc JL, Bourezak Z. Short
retromandibular approach of subcondylar fractures: clinical and
radiologic long-term evaluation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 1996;82(3):248-52.
4. Spiessl B, Schroll K. Gesichtsschädel. In: Nigst H (Hrsg).
Spezielle Frakturen-und Luxationslehre. Stuttgart, New York:
Georg Thieme, BD. 1/1,1972.
5. Davidson AS. Endaural condylectomy. Br J Plast Surg
1955;8:64-6.
6. Hinds ED, Girotti WJ. Vertical subcondylar osteotomy: a
reappraisal. Oral Surg 1967; 24:164.
7. Choi HB, Yoo HJ. Open reduction of condylar neck fractures
with exposure of the facial nerve. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 1999;88:292-6.
8. Ellis III E, Throckmorton G, Palmieri C. Open treatment of
condylar process fractures: Assessment of adequacy of
repositioning and maintenance of stability. J Oral Maxillofac Surg
2000;58:27-34.
9. Rallis G, Mourouzis C, Ainatzoglou M, Mezitis M, Zachariades
N. Plate osteosynthesis of condylar fractures: a retrospective study
of 45 patients. Quintessence Int 2003;34:45-9.
10. Hammer B, Schier P, Prein J. Osteosynthesis of condylar neck
fractures: a review of 30 patients. Br J Oral Maxillofac Surg
1997;35:288-91.
11. Meyer C. Determination of the external forces applied to
the mandible during various static chewing tasks 1998;26:331-41.
12. Lachner J, Clanton JT, Waite PD, Ala B. Open reduction and
internal rigid fixation of subcondylar fractures via an intraoral
approach. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991;71:257-61.
13. Kitayama S. A new method of intra-oral open reduction
using a screw applied through the mandibular crest of condylar
fractures. J Cranio Max Fac Surg 1989;17:16-23.
14. Lee C, Stiebel M, Young DM. Cranial nerve VII region of the
traumatized facial skeleton: optimizing fracture repair with the
endoscope. J Trauma 2000: 423-31.
15. Zhang X, Obeid G. A comparative study of the treatment of
unilateral fractured and dislocated mandibular condyles in the
rabbit. J Oral Maxillofac Surg 1991;49:1181-90.
16. Ellis III E, Throckmorton G, Palmieri C. Open treatment of
condylar process fractures: Assessment of adequacy of
repositioning and maintenance of stability. J Oral Maxillofac Surg
2000;58:27-34.
17. Throckmorton GS, Ellis EIII, Hayasaki H. Masticatory
motion after surgical or nonsurgical treatment for unilateral
fractures of the mandibular condylar process. J Oral Maxillofac
Surg 2004;62:127-38.
REVISTA DA SOBRACIBU 17
18. Palmieri C, Ellis III E, Throckmorton G. Mandibular motion
after closed and open treatment of unilateral mandibular condylar
process fractures. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:764-75.
19. Yang WG, Chen CT, Tsay PK, Chen YR. Functional results of
unilateral mandibular condylar process fractures after open and
closed treatment. J Trauma 2002;52:498-503.
unilateral mandibular condylar process fractures after open and
closed treatment. J Trauma 2002;52:498-503.
20. Aguiar SA, Goto AAA, Menezes FRA, Oliveira ACM,
Cozzolino FA, Denardin O. Abordagem retromandibular de Hinds
nas fraturas condilares. Rev Paul Odont 2006. No prelo.
21. Lee C, Stiebel M, Young DM. Cranial nerve VII region of the
traumatized facial skeleton: optimizing fracture repair with the
endoscope. J Trauma 2000: 423-31.
22. Sugiura T, Yamamoto K, Murakami, Sugimura M. A
comparative evaluation of osteosynthesis with lag screws,
miniplates, or kirschner wires for mandibular condylar process
fractures. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:1161-8.
23. Manganello LC, Silva AAF. Fraturas do côndilo mandibular:
classificação e tratamento. Rev Bras Otorrrinolaringol 2002;
68(5):749-55.
24. Norholt SE, Krishnan V, Sindet PS, Jensen I. Pediatric
condylar fractures: A long-term follow-up study of 55 patients. J
Oral Maxillofac Surg 1993;51:1302-10.
25. H Hallikainen D, Lizuka T, Lindquist C. Condylar process
fractures in children: a follow-up study of fractures with total
dislocation of the condyle from the glenoid fossa. J Oral Maxillofac
Surg 2001;59:768-73.
26. Haug RH, Assael L A. Outcomes of open versus closed
treatment of mandibular subcondylar fractures. J Oral Maxillofac
Surg 2001; 59:370-5.
27. Thorén H, Hallikainen D, Lizuka T, Lindquist C. Condylar
process fractures in children: a follow-up study of fractures with
total dislocation of the condyle from the glenoid fossa. J Oral
Maxillofac Surg 2001;59:768-73.
18 REVISTA DA SOBRACIBU
Imagine seu
anúncio aqui!
Este espaço
espera por você!
3º MOLAR INFERIOR, INCLUSO INVERTIDO, ECTÓPICO E
NO RAMO DA MANDIBULA
RELATO DE CASO
THIRD MOLAR INFERIOR, IMPACTED, ECTOPIC AND
IN MANDIBULAR RAMUS
CASE REPORT
Recebido em Março/2009
Aprovado em Abril/2009
Adriana Longov*
Linneu Cuffari**
RESUMO
Os autores relatam um caso raro de cirurgia para remoção de um terceiro molar inferior incluso em posição ectópica, invertido e
no ramo da mandíbula.
O estudo radiográfico demonstrou uma área radiolúcida significante no ramo mandibular. de diâmetro aproximadamente 28 x
20 mm e a coroa dental posicionada em relação ao canal mandibular à distância de 3,1 mm.
O tratamento proposto consistiu na enucleação do cisto e exodontia do terceiro molar inferior e proservação.
A confirmação do diagnóstico de cisto odontogênico, foi constatado através de exame anatomopatológico.
Na proservação a radiografia panorâmica de 14 meses apresentou uma reparação óssea completa e ao exame clínico um tecido
mucoso com aparência de normalidade.
Palavras-Chave: Terceiro molar; Dentes ectópicos; Ramo mandibular
Abstract
In this article the authors present a case of a surgery to remove the third inferior inclusive molar tooth in an ectopic
position, inverted and in the jaw branch.
The radiographic study showed a distinguished radiolucent area in the jaw branch with 28 x 20 mm of diameter and the
dental crown positioned 3,1 mm distant from the jaw canal.
The treatment suggested consisted of an enucleation of the cyst and an extraction of the third inferior molar with a follow
up.
The confirmation of the diagnosis of the odontogenic cyst was found through an anatomopathological test.
After 14 months from the surgery it was showed a complete bone repair and the mucosal tissue with a normal appearance.
Key words: Third molar; Ectopic teeth; Mandibular ramus?
Adriana Longov* Cirurgiã dentista, Mestre em Ciências da Saúde (HOSPHEL),Ministradora em Cirurgia na EAP/APCD. Prof(a). do
Curso de Especialização em CTBMF da APCD/ V. Mariana.
Linneu Cuffari** Cirurgião dentista, especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais, Mestre em Cirurgia de Cabeça e
Pescoço (HOSPHEL),Prof. Responsável da disciplina de Farmacologia e Terapêutica Medicamentosa na Fac. de Odontologia da UNISANTA,
Prof. de Curso de Especialização em CTBMF da APCD/ V. Mariana, ABENO.
INTRODUÇÃO
A inclusão dentária é freqüentemente encontrada na clínica
odontológica. Porém, a inclusão ectópica ocorre em cerca de 1% da
população em geral.
Existem várias terminologias empregadas para as inclusões
dentárias. Para Gregori,1988 dente incluso deve ser considerado
como o elemento dentário que chegada a época normal de seu
irrompimento, permanece, entretanto ainda imerso no interior dos
tecidos.
Por definição, ectópicos são elementos dentários que se
desenvolveram em uma região afastada de sua posição normal na
arcada dentária. Os dentes inclusos ectópicos podem ser
encontrados no palato, seio maxilar, cavidade nasal, côndilo,
processo coronóide, órbita, seio etmóide e outras ocorrências fora
da cavidade oral, sendo raras.(Erkmen et al,1998).
A retenção dental foi e sempre será tema de discussão e
controvérsias entre autores.
Os terceiros molares inferiores são os dentes cuja incidência
de retenção é estatisticamente a maior, Lorton & Grover (1985),
Richardson (1975), Tsaknis & Carpenter (1975) e Winter (1926).
Uma maior freqüência no sexo feminino (58%) e no masculino
(42%), segundo Bruce et al (1980).
Segundo Palmieri Jr (1994), no estudo da posição de
terceiros molares retidos, em 156 dentes, não foi encontrado
nenhum dente molar inferior em posição invertida.
Os terceiros molares são os mais afetados, pois são os
últimos dentes a romper e assim não encontram, em grande parte
dos casos, espaço adequado para o irrompimento.É o dente que
apresenta maior número de transtornos de erupção,
consequentemente aumentando as indicações para sua remoção.
Dentre os problemas causados pelos dentes inclusos
podemos citar: pericoronarites recorrente, trismos, periodontites,
cáries, abscessos, osteomielites, reabsorções de raízes
adjacentes, compressão de estruturas nervosas, aparecimento de
cistos e tumores, apinhamentos dentários,etc.(Zanini,1990).
Os dentes ectópicos podem apresentar uma variedade de
sintomas de acordo com o local que se encontram. Incluindo, dor,
obstrução nasal, edema facial, cefaléia, febre, rinorréia, epistaxes,
úlceras localizadas, desvio da anatomia naso-maxilar, abscesso do
septo nasal, sinusite e fístula oro-nasal (Jude et al,1995; Kim et
al,2003). Clinicamente estes elementos podem ou não estar
associados à sintomatologia,na qual,dependendo do sintoma será
feita a opção do tratamento.
As técnicas utilizadas para o tratamento das inclusões
dentárias são divididas em dois grupos: a conservadora, onde se
faz somente o acompanhamento clínico e radiográfico e a radical,
representada pela remoção cirúrgica ou tracionamento
ortodôntico.
O objetivo deste trabalho é apresentar a técnica cirúrgica na
remoção de um dente ectópico em posição invertida no ramo da
mandíbula, bem como, apresentar o diagnóstico conclusivo por
REVISTA DA SOBRACIBU 19
meio de exame anátomo-patológico..
RELATO DO CASO CLÍNICO
O paciente S.F.M., 36 anos, gênero masculino, leucoderma,
foi encaminhado a um Cirurgião Bucomaxilofacial.
Na anamnese, a queixa principal do paciente era dor na parte
posterior da mandíbula, lado direito e “gosto ruim na boca”. Ao
exame clínico intra oral, foi constatado ausência do dente 3º molar
inferior direito e edema na região de ramo da mandíbula de
consistência firme.
Foi solicitada uma radiografia panorâmica, devido a ausência
do dente 48 na radiografia periapical.
A radiografia panorâmica mostrou o dente 48 no ramo da
mandíbula, posição invertida e uma área radiolúcida significativa
ao redor da coroa dental e em intimo contato com o canal
mandibular. Solicitou-se uma tomografia computadorizada para
melhor visualização de detalhes.
Foi realizada tomografia computadorizada Volumétrica com
cortes transaxiais e espaçamento com espessura de 2 mm, sobre a
região 48 para obter a mensuração da altura e espessura do osso
alveolar.
Ao exame Tomográfico Computorizado da mandíbula, foram
constatados os seguintes resultados: imagem compatível com
presença do dente 48 incluso, em posição ectópica com imagem
hipodensa envolvendo sua coroa; a coroa dental encontra-se
superior e lingualmente posicionada em relação ao canal
mandibular, em intimo contato com o mesmo; observa-se solução
de continuidade na cortical lingual da região; observa-se imagem
compatível com reabsorção óssea da crista do rebordo e pode-se
sugerir como hipótese de diagnóstico cisto de erupção.
Optou-se pela remoção cirúrgica do dente 48 e do tecido
patológico que envolvia a sua coroa com anestesia local e sedação
inalatória com oxido nitroso + oxigênio.
O paciente não apresentava nenhum problema sistêmico
relacionado ao estado físico geral que contra-indicasse os
procedimentos propostos.
Como medicação pré operatória foi prescrito um comprimido
de benzodiazepinico de 5 mg à noite anterior à cirurgia, 2 cápsulas
de amoxicilina 500 mg (1 gr) e 2 comprimidos de dexametasona 4
mg (8 mg) uma hora antes da cirurgia.
Após realizarmos o protocolo normal para a sedação com
oxido nitroso + oxigênio, iniciamos o procedimento cirúrgico com
anestesia local, regional ptérigomandibular e infiltrativa
complementar do nervo bucal.
A incisão mucoperiostal foi do tipo Avellanal ou em “L” aberto
(Fig 1), seguido de divulsão mucoperiostal com exposição óssea.
Na região da crista alveolar posterior
ao segundo molar inferior D,
verificamos ausência da mesma pela
reabsorção provocada pela expansão
do cisto. Com uma seringa descartável
agulhada foi feita a aspiração do líquido
cístico.
Fig 4
Fig 5
Fig 6
Fig 7
Cuidadosamente com uma cureta, removemos todo o tecido
patológico da cavidade (Fig 7) evitando causar danos no nervo
alveolar inferior, devido ao seu íntimo contato com a coroa dental
verificada na tomografia computadorizada. O material coletado foi
colocado em recipiente com formol a 10% e enviado
posteriormente para exame anatomopatológico
Optamos em preencher a cavidade alveolar, para manter a
estabilidade do coágulo, com espuma de colágeno, cortadas em
pequenos pedaços e colocadas uma sobre as outras sem pressão e
embebidas com sangue local.
A sutura foi dada com pontos simples interrompidos com
seda 3.0 após reposicionamento do retalho mucoperiostal (Fig 8).
Fig 8
No pós-operatório foi prescrito amoxicilina 500 mg V.O. de 8
em 8 hs durante 7 dias, Etoricoxib 60 mg V.O. de 12 em 12 hs
durante 4 dias, paracetamol 750 mg de 6 em 6 hs se necessário e
orientação de cuidados gerais no pós-operatório.
Retorno após 7 dias para remoção das suturas.
O pós-operatório transcorreu sem intercorrências e na
remoção dos pontos, a região da cirurgia apresentava aspecto de
normalidade.
O exame anatomopatológico constatou cisto odontogênico
inflamatório, podendo corresponder a cisto dentígero com
processo inflamatório (Fig 10).
A radiografia de controle de 14 meses mostrou imagem que
sugere reparação tecidual óssea compatível e satisfatória.
Iniciamos a ostectomia com instrumento rotatório cirúrgico
cortante (fresa cirúrgica esférica nº6 com irrigação constante de
soro fisiológico) na área superior e anterior do ramo da mandíbula
ao nível da coroa invertida do dente 48 (Fig 2) e foi possível
visualizar a porção coronária do dente. O diâmetro da cavidade
óssea foi alargado para estar compatível com o tamanho da coroa
do dente 48 (Fig 3). Foi utilizado o elevador Heidbrink para luxar e
movimentar o dente para a parte inferior da cavidade cística,
facilitando a odontosecção entre a porção coronária e radicular
(Fig 4) e a sua remoção. Inicialmente foi removida a coroa dental e
em seguida a porção radicular ( Fig 5 e 6 ).
Fig 2
20 REVISTA DA SOBRACIBU
Fig 3
Fig 10
DISCUSSÃO
Parmense;72(5-6):115-8,2001.
Existe controvérsias a respeito do tratamento mais adequado
para a remoção de dentes ectópicos.
Há autores que indicam a remoção desses dentes quando na
fase de germe e intra-ósseo e com raiz até um terço do seu
comprimento total.
Peterson et al.(1996), indicam a remoção numa idade em
torno de 18 anos quando a raiz do germe possui dois terços do seu
comprimento total.
Outros autores indicam a conduta conservadora com
acompanhamento clínico e radiográfico do dente por um período
de tempo indeterminado, devido alguns dentes assumirem
posições que dificultam o tratamento cirúrgico. (Peck,1988)
De acordo com Hattab (1997), Lysel,Rohlin (1988) e Bruce
ET AL (1980) um quarto dos terceiros molares inclusos foram
removidos profilaticamente e mais da metade da dos removidos
cirurgicamente não apresentavam sintomas subjetivos.
Independente da situação ectópica desse dentes devemos
levar em consideração sua localização , posição anatômica e
possível formação cística que os mesmos apresentem para a
decisão da conduta a ser decidida.
Palmieri Jr, C.F. Estudo da posição dos terceiros molares retidos em
pacientes atendidos na Clínica de Cirurgia da EAP da APCD, no
período de 1992 e 1993. Monografia apresentada no curso de
Especialização em CTBMF, São Paulo, 1994.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pellegrino, Antonio; Taronna, Ignazio; Mariella, Anthony; Machin,
Genovieve; Carretta, Mauro; Mathison, Luis; Smitter, José; Ron,
Yemile; Del Médico, Pedro. Embarazo ectópico molar: presentación
de un caso clínico/Molar ectopic pregnancy:presentation of a clinic
case. Arch.Hosp.Vargas; 40(1/2):69-72,ene.-jun.1998.ilus.
Santana E; Ferreira Jr O; Pinzan. Avaliação da frequência da
posição dos terceiros molares inferiores não irrompidos. BCI,vol.7,
n.27, jul/ago/set, 2000.
Wassouf A; Eyrich G; Lebeda R; Grätz KW.Surgical removalof a
dislocated lower third
molar from the condyle region: case report. Schweiz Monatsschr
Zahnmed; 113(4):416-20, 2003
Wurtele P;Dufour G. Radiology case of the month: a tooth in the
nose. J Otolaryngol;23(1):67-8,1994 Feb.
A conduta a ser tomada conservadora ou radical para a
remoção de dentes ectópicos deverá ser decidida pelo cirurgião
após exames clínicos e radiográficos, baseado na situação
anatômica dos dentes, estruturas adjacentes, patologias e
indicações ortodônticas.
Sendo a conduta conservadora, o paciente deverá ser
acompanhado periodicamente.
REFERÊNCIAS
Audiat P;Decombas M;Kaqueler JC. SEM contribution to the
morfological study of dental strutures in ovarian cyitic teratoma.J
Oral Pathol Med;19(9):435-8,1990 Oct....
Centeno,G.A.R.Cirurgia bucal.Con Patologia,Clínica
terapeutica.8.ed .Buenos Aires:El Ateno,1979.
e
Cunqueiro MMS, Schoen R, Schramm A, Gellrich NC, Schmelzeisen
R. Endoscopic approuach to removal of an ectopic mandibular third
molar. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2003; 41:340342.
Fonseca MT, Lacerda MAC, Valle ST, Silva RT. Dor Facial causada por
dente ectópico- Relato de caso e revisão da literatura. Revista
Brasileira de Otorrinolaringologia, 2000; 66:687-690.
Gregori C, Campos AC. Cirurgia buco-dento-alveolar. 2 ed. São
Paulo: Sarvier; 2005.
Magalhães,A.E.O.; Fernandes,A.V.;Nascimento,F.F.A de
O.;Mendes, V.C.Remoção cirúrgica de pré-molar ectópico em ramo
mandibular: relato de caso.BCI,Curitiba,v.9,n.35,p.192196,jul./set.2002.
Hasbini AS, Hadi U, Ghafari J. Endoscopic removal of an ectopic
third molar obstructing the osteomeatal complex. Ear Nose Troat
Journal, 2001; 80: 667-670.
Kim DH, Kim JM , Chae SW, Hwang SJ, Lee SH, Lee HM. Endoscopic
removal of an intranasal ectopic tooth.International Journal of
Pediatric Otorhinolaryngology, 2003; 67:79-81.
Imagine seu
anúncio
aqui!
Este
espaço
espera
por você!
Magalhães,A.E.O.; Fernandes,A.V.;Nascimento,F.F.A de
O.;Mendes, V.C.Remoção cirúrgica de pré-molar ectópico em ramo
mandibular:relato de caso.BCI,Curitiba,v.9,n.35,p.192196,jul./set.2002.
Martorelli SBF, Albuquerque RS, Marinho EVS, Coelho Jr EC,
Martorelli FO, Melo JF. Inclusões Ectópicas em Apófise Coronóide
Relato de casos geneticamente associados. Rev. Cir. Traumatol.
Buco-Maxilo-fac., Camaragibe v.7, n.3, p.41-48, jul./set. 2007.
Medici A; Raho MT; Anghinoni M. Ectopic third molar in the
condylar process:case report. Acta Biomed Ateneo
REVISTA DA SOBRACIBU 21
FRATURAS PAN FACIAIS EM PACIENTE PEDIATRICOS
RELATO DE CASO.
Pan Facial Fractures in Pediatric Patients - Case Report.
Recebido em Maio/2009
Aprovado em Junho/2009
* Luiz Marcelo Amaral Galvão Nunes, L.M.A.
** Rudiney Jéferson Daruge, R.J.
*** Fábio Parada Pazinatto , F.P.
**** Simone Cristine de Souza, S.C.
RESUMO
As fraturas buco maxilo faciais apresentam particularidades quando acometem pacientes pediátricos e principalmente nos casos das
fraturas pan faciais onde o esqueleto facial é amplamente afetado pelo trauma, esta se trata de uma condição que oferece problema
cirúrgico importante seja qual for a idade e invocam uma excessiva atenção dos que o atendem, principalmente infantil, pois a sua
chegada no serviço de emergência é dramática e preocupante. Os casos de fraturas pan-facias exigem a devida atenção, tanto ao
paciente adulto quanto ao paciente pediátrico, já que estruturas de referência para a estabilização e fixação do esqueleto facial estão por
vezes comprometidas dependendo da intensidade e dinâmica do trauma. No caso das crianças isso se faz ainda mais presente pelo fato de
que suas estruturas se dispõem de maneira próxima e ainda estão em desenvolvimento o que deve ser considerado para que o pósoperatório traga o mínimo possível de seqüelas ao paciente. As fraturas devem ser tratadas semelhantemente aos adultos, com a redução
cruenta e a fixação interna rígida atentando as particularidades do paciente pediátrico. A intensidade e a direção do trauma são fatores
significativos para a presença ou ausência de distúrbios ao desenvolvimento dos dentes permanentes. Apesar de diversas opções de
tratamento das fraturas faciais em crianças estarem à disposição do cirurgião, a prevenção das fraturas faciais em crianças ainda é o
melhor recurso disponível.
Palavras-Chave: Fratura Pan-facial, Politrauma pediátrico, trauma facial, fraturas buco maxilo faciais, lesões traumáticas.
Abstract
Fractures buco maxillo facial features when presented affect pediatric patients and especially in cases of pan facial fractures where the
facial skeleton is largely affected by trauma, this is a condition that offers important surgical problem whatever the age and rely on an
excessive attention of those who serve, especially children, since their arrival in the emergency room is dramatic and disturbing. The
cases of pan-facias fractures require proper attention to both the adult patient as the pediatric patient, as structures for the stabilization
and fixation of the facial skeleton are sometimes compromised depending on the intensity and dynamics of trauma. In the case of children
it is even more present by the fact that their structures have been so close and still are in development which should be considered for the
post-operative bring the minimum of sequelae to the patient. Fractures should be treated similarly to adults, with the bloody reduction
and rigid internal fixation considering the particularities of the pediatric patient. The intensity and direction of the trauma are significant
factors for the presence or absence of disturbances to the development of permanent teeth. Despite several options for treatment of facial
fractures in children are available to the surgeon, the prevention of facial fractures in children is still the best resource available.
Key words: Pan-facial fractures, politraumatology children, facial traumatology, buco maxillo facial fractures, traumatic injuries.
RELEVÂNCIA CLÍNICA
Este artigo justifica-se em função de identificar a importância do trauma em pacientes pediátricos como problema de ordem
multidisciplinar, contribuindo no que diz respeito ao planejamento e prognóstico de procedimentos cirúrgicos para o tratamento de
fraturas pan faciais em pacientes pediátricos tanto em serviço públicos como privados.
* Cirurgião Dentista, Residente em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial (CEDDAR - SOBRACIBU), Especializando em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial (Universidade
Estácio de Sá-MEC).
** Cirurgião Dentista, Doutor em Odontologia legal, Mestre em Fisiologia, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, Especialista em Disfunção têmporo mandibular e
dor oro-facial, Médico, Especialista em Otorrinolaringologia.
*** Cirurgião Dentista, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, Especialista em Disfunção têmporo mandibular e dor oro-facial.
**** Cirurgiã Dentista, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, Especialista em Disfunção têmporo mandibular e dor oro-facial.
INTRODUÇÃO
O trauma é um importante problema de saúde pública mundial
devido às altas taxas de morbidade e mortalidade. Ele corresponde
a 50% das mortes na infância e adolescência nos Estados Unidos
da América do Norte, sendo a maior causa isolada de morbimortalidade em crianças, superando todas outras causas
associadas (Santili et al, 2005). Aproximadamente 22 milhões de
crianças sofrem trauma anualmente nos Estados Unidos da
América, sendo que muitas delas apresentam trauma facial isolado
ou associado a trauma em outras regiões do corpo. Estima-se que
a cada três indivíduos traumatizados, um seja criança (Haug, Foss,
2000). A grande preocupação com as fraturas de face em crianças
se deve às graves seqüelas que as mesmas ocasionam em função
do crescimento e desenvolvimento dos ossos faciais, sendo que os
princípios específicos de tratamento das fraturas em adultos não
podem ser indiscriminadamente aplicados na população
pediátrica, devido às particularidades desta população em relação
ao crescimento facial, grande potencial de remodelação óssea e
possibilidade de presença de germes dentários na topografia das
fraturas (Morano et al, 1998).
22 REVISTA DA SOBRACIBU
As fraturas buco maxilo faciais apresentam particularidades
quanto acometem pacientes pediátricos e principalmente nos
casos das fraturas pan faciais onde o esqueleto facial é
amplamente afetado pelo trauma, esta se trata de uma condição
que oferece problema cirúrgico importante tanto ao paciente
adulto quanto ao paciente pediátrico já que estrutura de referencia
para a estabilização e fixação do esqueleto facial está por vezes
comprometida dependendo da intensidade e dinâmica do trauma.
No caso das crianças isso se faz ainda mais presente pelo fato de
que suas estruturas se dispõem de maneira próxima e ainda estão
em desenvolvimento o que deve ser considerado para que o pósoperatório traga o mínimo possível de seqüelas ao paciente.
Em verdade não se pode deixar de considerar que no trauma
buco maxilo facial que acomete pacientes pediátricos esta é uma
intervenção que apresente tantas pequenas dificuldades e mais
repleta de imprevistos.
É certo, contudo, que complicações existem, e que podem
desencadear em níveis maiores se o ato cirúrgico for
menosprezado pelo profissional, ou pelo paciente se mal ou não
orientado sobre o procedimento a ser realizado, fatos que
assumem uma conotação bem diversa de simples números se
ocorrerem conosco. O único recurso à disposição dos profissionais
seja recém-formado, sejam veteranos, para reduzir ao mínimo as
suas incidências é através de uma atuação preventiva ampla e
inespecífica, representada pelo correto planejamento do ato
operatório.
RELATO DE CASO
Paciente de cinco anos de idade, leucoderma,
gênero masculino, vítima de atropelamento
por motocicleta, foi primeiramente atendido
no pronto socorro municipal onde foram
realizados os primeiros procedimentos pela
equipe do plantão e posteriormente
encaminharam o paciente a um serviço de
referência em cirurgia e traumatologia buco
maxilo facial, CEDDAR-Campinas; no
momento da admissão do paciente o mesmo
apresentava ferimentos lácero cortantes na
Fig. 01 Aspecto do
face, em região frontal, região infra-palpebral
paciente, três dias
d i r e i t a , d o r s o n a s a l , j á s u t u ra d o ;
pós-trauma.
blefaroedema direito, blefarohematoma
direito, discreto blefarohematoma esquerdo, ao exame intra-oral
mobilidade em hemi-maxila direita
(fig 01), sendo o paciente
F i g .
0 2
To m o g r a f i a
Computadorizada
Reconstrução 3D
Evidenciando
as fraturas.
mantido sob cuidados na unidade de terapia intensiva pediátrica
nas primeiras 72 horas e posteriormente sendo submetido à
cirurgia para redução e fixação interna
rígida das fraturas. Ao exame de
i m a g e m ,
t o m o g r a f i a
computadorizada, foi possível
determinar a posição dos múltiplos
pontos de fratura, em região orbitária
direita, maxila, ossos próprios do
nariz, região zigomática direita, região
Fig. 03 - Acesso as fraturas do
naso-órbita-etmoidal direita (fig 02).
esqueleto facial através dos
O paciente foi encaminhado ao centro
ferimentos decorrentes
do trauma.
cirúrgico para realização da redução e
fixação interna rígida das fraturas, sob anestesia geral por meio de
intubação oro - traqueal, para acesso
as fraturas do esqueleto facial foi
utilizada o próprio FLC infra-palpebral
direito, FLC em dorso nasal, ambos
decorrente do trauma e acesso intraoral de Caldwell (fig 03), após
exploração de toda região afetada foi
realizada a redução das múltiplas
fraturas e em seguida a fixação interna
rígida das mesmas, para tal foram
utilizadas mini placas, tela e parafusos
titânio de 1,5 milímetros e cimento de
fosfato de cálcio como enxerto, para
região de rebordo infra-orbitário
direito que apresentavam perda de
fragmentos ósseos (fig 04). Durante
o trans-cirúrgico foi possível visualizar
Fig. 04 - Aspecto do material de
o germe de um elemento dental fixação interna rígida (FIR) em
permanente (fig 05), entretanto não rebordo infra-orbitario e Cimento
houve nenhum acidente trans- de fosfato de cálcio em região
de assoalho e rebordo orbitário.
operatório tendo o procedimento
cirúrgico prosseguido conforme planejamento. Após alta cirúrgica
o paciente foi encaminhado à unidade de terapia intensiva
pediátrica de onde fora
Fig. 05 - Aspecto transferido para o quarto
da tela (FIR) em no dia seguinte e recebeu
assoalho de órbita alta hospitalar no terceiro
e presença de
g e r m e d e n t a l dia pós-operatório em
permanente.
bom estado geral com
discreto blefaroedema
direito e curativos sobre
as suturas hemostáticas
Fig. 06 - Radiografias pós-operatório P.A. Water's e Panorâ-mica
Aspecto da FIR.
realizadas nas incisões, em pele, utilizadas para acesso ao
esqueleto facial. Foi realizada tomada radiográfica, pósoperatório, mento-naso-placa com incidência Póstero-Anterior e
também uma radiografia panorâmica (ortopantomografia) para
laudo e verificação dos materiais de FIR utilizados (fig 06).
Após alta hospitalar o paciente foi orientado e comparecer a
retorno pós-operatório para remoção dos curativos e suturas e
periodicamente para preservação do caso. Que apresenta
atualmente um seguimento de seis meses e o mesmo se apresenta
sem queixas.
DISCUSSÃO
Hoje, defeitos craniofaciais na infância podem ser tratados,
utilizando técnicas modernas de enxertos ósseos e osteossíntese,
em particular, considerando-se o fator crescimento (LENS et al.,
2003). Os sistemas de miniplacas têm possibilitado grandes
avanços na obtenção dos contornos ósseos mais adequados
durante a cirurgia (PETERSON et al., 2000). Os traumatismos de
face, seja qual for a idade, invocam uma excessiva atenção dos que
o atendem, principalmente infantil, pois a sua chegada no serviço
de emergência é dramática e preocupante. É da responsabilidade
do cirurgião bucomaxilofacial prestar o primeiro atendimento ao
paciente politraumatizado com lesão facial, sem, entretanto,
deixar que os aspectos, aparentemente, mais dramáticos,
retardem a avaliação de outras lesões associadas que podem
coexistir trazendo um maior risco de vida ao paciente. Devem ser
utilizados os valiosos serviços de outras especialidades que
contribuirão para um tratamento adequado de um problema
específico (MELO et al, 2003). A intensidade e a direção do trauma
são fatores significativos para a presença ou ausência de distúrbios
ao desenvolvimento dos dentes permanentes (DUARTE et al,
1999). Dentes não erupcionados na linha de fratura podem
resultar em perda ou destruição dos dentes em desenvolvimento
ou erupção fora da posição e com retardo (DINGMAN & NATVIG,
2001). Os acidentes motociclísticos se apresentam de maneira
crescente como agentes etiológicos dos traumatismos da região
buco maxilo faciais e grande parte dos traumas que estão
associados a esta etiologia apresentam grande dano as estruturas
envolvidas, o que por vezes acarreta em complicações pósoperatorias (GALVÃO NUNES et al 2008). As fraturas faciais em
pacientes pediátricos constituem um capítulo à parte na
Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. Devido ao alto grau de
cicatrização e neoformação óssea, elas necessitam de uma rápida
intervenção pela possibilidade de desenvolvimento de
deformidades ou disfunções (JUNIOR et al, 2007).
Os inconvenientes da fixação interna rígida metálica em
pacientes jovens incluem o possível dano aos germes dentários, a
interrupção do potencial osteogênico do periósteo na exposição
óssea (principalmente a mandíbula), a conseqüente alteração do
padrão de crescimento, o aparecimento de cicatrizes hipertróficas
e a possível interferência do material de osteossíntese no
crescimento mandibular (VILALOBOS & CASTILLOS, 2004).
SOBREIRA et al. (2002) observaram que as etiologias mais
freqüentes das fraturas faciais são: acidentes de trânsito, com
40% das ocorrências; as agressões físicas, com 32%, e as outras
causas somadas são 28% das ocorrências.
Procedimentos de enxerto ósseo são utilizados com freqüência
em cirurgias bucais e maxilofaciais e Como uma alternativa para o
enxerto ósseo autógeno e alógeno vem se tentando empregar uma
quantidade significativa de materiais, incluindo metais, cerâmicas
e polímeros. Os cimentos ósseos a base de fosfato de cálcio são
materiais cerâmicos que apresentam biocompatibilidade devido a
sua composição química semelhante à dos ossos, e bioatividade,
promovendo a osteocondução. Com essas características, é
possível a utilização desses materiais como implantes ósseos ou
REVISTA DA SOBRACIBU 23
como preenchimento (Leal, C.V. 2006). Os cimentos ósseos a base
de fosfato de cálcio (CFC) apresentam características excelentes
na reconstituição buco-maxilocrânio-facial, pois, por possuírem
composição química muito semelhante à fase mineral do osso,
garantem uma boa biocompatibilidade e bioatividade. Um CFC,
além de não gerar reações adversas no organismo pode, ainda,
auxiliar e estimular a criação de um novo tecido ósseo. (Motisuke
et. al. 2005). Os vidros bioativos, materiais cerâmicos utilizados
como substitutos ósseos, representam materiais promissores por
apresentarem boa biocompatibilidade, promoverem união química
ao osso natural e apresentarem propriedades osteocondutivas. O
reparo ósseo obtido com o emprego dos biovidros justifica seu uso
clínico (Cruz et al. 2006).
como preenchimento (Leal, C.V. 2006). Os cimentos ósseos a base
de fosfato de cálcio (CFC) apresentam características excelentes
na reconstituição buco-maxilocrânio-facial, pois, por possuírem
composição química muito semelhante à fase mineral do osso,
garantem uma boa biocompatibilidade e bioatividade. Um CFC,
além de não gerar reações adversas no organismo pode, ainda,
auxiliar e estimular a criação de um novo tecido ósseo. (Motisuke
et. al. 2005). Os vidros bioativos, materiais cerâmicos utilizados
como substitutos ósseos, representam materiais promissores por
apresentarem boa biocompatibilidade, promoverem união química
ao osso natural e apresentarem propriedades osteocondutivas. O
reparo ósseo obtido com o emprego dos biovidros justifica seu uso
clínico (Cruz et al. 2006).
CONCLUSÃO
Os pacientes pediátricos estão sujeitos principalmente a
traumatismos faciais de menor intensidade, contudo quando
acometidos de maiores trauma requerem muita atenção para o
tratamento.
Estão associadas ao tratamento cirúrgico destes traumas
diversas complicações no pós-operatório entre as quais pode se
citar dor, edema, trismo, parestesias, equimose, injurias neurais,
seqüelas estéticas e funcionais.
O tratamento deste paciente requer atendimento
multidisciplinar e atenção específica.
Entre os principais indicadores de risco de complicações pósoperatório podemos citar intensidade do trauma, extensão do
trauma, grandes perdas de substância, técnica cirúrgica complexa,
inexperiência profissional, presença de lesões promovendo
fragilidade e contaminação na área operada.
MELO, R.E.V.A. et al. Traumatismos faciais em crianças e
adolescentes: estudo em 516 pacientes. Odontólogo
Moderno.2003.
MORANO FG, SAMPAIO MMC, FREITAS RS, ALONSO N,
FERREIRA MC. Análise de 126 fraturas de face em crianças
menores de 12 anos. Ver Col Bras Cir 1998;25(3):201-4.
MOTISUKE, M.; LAMBERT, C. S.; CARRODÉGUAS, R. G.;
ZAVAGLIA, C.A.C. Fosfatos de cálcio para reconstituição bucomaxilo-crânio-facial VI Congresso Brasileiro de Engenharia
Química em Iniciação Científica, 2005
PETERSON, L. J. et al . Cirurgia Oral e Maxilofacial
Contemporânea. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
SANTILI C,LINO JR W, SEGAL AB, CARVALHO DE, FREGONESE
M. Análise estatística do trauma ortopédico infanto-juvenil do
pronto socorro de ortopedia de uma metrópole tropical. Acta
Ortopédica Brasileira 2005; 13(4)
SOBREIRA, T. et al. Prevalência de Traumatismos
Bucomaxilofaciais em João Pessoa Paraíba Brasil. Rev. Bras.
Cienc. Saúde, João Pessoa, v. 6, n. 1, p.25-32, 2002
VILLALOBOS, M; CASTILLO, S. Osteosíntesis maxilofacial con
titanio. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac., v. 26, n. 6, p.351-368.
nov./dic. 2004.
CONGRESSO
REFERÊNCIAS
CRUZ, A. C. C.; SILVA, J.C.Z.; PILATTI, G.L.; SANTOS, F.A. Use
of bioactive glasses as bone graft substitutes
a review of
literature. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São
Paulo 2006 set-dez; 18(3)287-95
ARARAQUARA
DINGMAN, R.O; NATVIG, P. Cirurgia das Fraturas Faciais. 3a
ed, p.311-27, Editora Santos, São Paulo, 2001.
De 17 à 19 de Março de 2010
Hotel Colina Verde
São Pedro - SP
DUARTE, D.A. et al. Intrusão de dente decíduo caso clínico.
Jornal Brasileiro de Odontopediatria e Odontologia do Bebê. v.1,
n.2, p.11-15, 1999.
GALVÃO NUNES, L.M.A., SOUZA, S.C., PAZINATTO, F.P.,
DARUGE, R.J., Fratura pan-facial decorrente de acidente
motociclistico: relato de caso. XXVIII COUT, 10/2008.
HAUG RH, FOSS J. Maxillofacial injuries in pediatric patient.
Oral Sur Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endo 2000; 90(2): 126134.
PRESENÇAS INTERNACIONAIS JÁ CONFIRMADAS
Dr. STELLA (DALLAS - USA)
Dr. DANIELE BOTTICELLI (ITÁLIA)
JUNIOR, J. L. L.; et. al. Surgical management in osteosytheses
of facial fractures in children. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilofac., Camaragibe v.7, n.1, p. 43 - 50, jan./mar. 2007
LEAL, C.V. Development and in vitro evaluation of a calcium
phosphate cement. Dissertação (mestrado). Programa de PósGraduação em Engenharia Mecânica . Universidade Estadual de
Campinas- Faculdade de Engenharia Mecânica. 2006
LENZ, J. H. et al . Reconstruction of the frontal calvarian
continuity in a child using a freeze-preserved autogenous bone
graft. J Craniomaxillofac Surg., v.3, n.3, p.1548, June 2003.
24 REVISTA DA SOBRACIBU
ANOTE EM SUA AGENDA!!!!
Anquilose de ATM na infância: relato de caso clínico
TMJ ankylosis in children case report
Recebido em Maio/2009
Aprovado em Junho/2009
* Autor: Daniel Cesar Zeitune Zerbinatti
** Co-Autor: Prof. Dr. Rudiney J. Daruge
*** Co-Autor: Fabio P. Pazinatto
**** Co-Autora: Simone C. Souza
***** Co-Autor: Edgard Cesar Zerbinatti
****** Co-Autor: Daniel Nastri de Luca
RESUMO
A anquilose das ATMs é uma condição em que há limitação parcial ou total dos movimentos articulares devido à aderência de suas
superfícies. Tem como fator etiológico principal o trauma. Este trabalho consta-se de um relato de caso de anquilose de ATM na infância
tratado cirurgicamente com artroplastia e placas bioabsorvíveis. O paciente aos 4 anos de idade foi vítima de queda ciclística com
consequente trauma de mento. Foi atendido no Japão, tendo diagnóstico de fratura de côndilo mandibular direito e fratura cominuta de
mento. Recebeu como tratamento bloqueio maxilomandibular durante um mês. Imediatamente à remoção do bloqueio passou a
apresentar limitação progressiva de abertura bucal. Após 3 anos, já com 7 anos de idade, teve como diagnóstico anquilose da ATM direita,
e anquilose fibrosa da ATM esquerda, no Brasil. Foi submetido a tratamento cirúrgico de artroplastia e osteotomia vertical de ramo de
mandíbula em lado direito, fixado com material de síntese bioabsorvível, associado à coronoidectomia direita e cirurgia funcional de ATM
na articulação oposta. A técnica cirúrgica utilizada, e os materiais de fixação mostraram-se eficaz, reabilitando o paciente. O trabalho
fisioterápico no pós-operatório teve grande importância no ganho e manutenção de medidas de abertura bucal do paciente.
Palavras-Chave: Articulação temporomandibular, anquilose, bioabsorvível, cirurgia funcional de ATM
Abstract
The ankylosis of TMJs it’s a condition that has partial or total limitation of the joint movements due to the adhesion from its surfaces.
Has as a principal etiologic factor the trauma. This work set out in a reporting on a case of a TMJ ankylosis in childhood treated surgically
with arthroplasty and bioabsorbable plates. The patient to four years of age was a victim of cyclist accident with consequent trauma of the
mandible. Was deal in Japain, having as fracture diagnostics of right mandibular condyle and comminute fracture of mandibular
symphysis. Received as treatment maxilomandibular fixation during one month. Immediately after removing the fixation, happened to
present pro gressive limitation on bucal opening After 3 years, now with 7 years of age, had as diagnostic ankylosis of right TMJ and
fibrous ankylosis of left TMJ, in Brazil. Was subjected to surgical treatment of arthroplasty and vertical mandibular ramus osteotomy on
right side, fixed on the material with bioabsorbible osteosynthesis, in associated with right coronoidectomy and functional surgery of the
TMJ at the opposite joint. The surgery technique used, and the fixing materials have proved effective, reenabling the patient. The work
postoperative physiotherapy had huge importance in gain and maintenance of the mouth opening .
Key words: Temporomandibular Joint , Ankylosis, Bioabsorbable ,funtional Surgery In Tempomandibular Joint
*Cirurgião Dentista, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial.
** Cirurgião Dentista, Doutor em Odontologia legal, Mestre em Fisiologia, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, Especialista em Disfunção têmporo mandibular e
dor oro-facial, Médico, Especialista em Otorrinolaringologia.
*** Cirurgião Dentista, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, Especialista em Disfunção têmporo mandibular e dor oro-facial.
**** Cirurgiã Dentista, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, Especialista em Disfunção têmporo mandibular e dor oro-facial.
*****Cirurgião Dentista, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, Especialista em Disfunção têmporo mandibular e dor oro-facial.
******Cirurgião Dentista, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial
INTRODUÇÃO
Dentre as articulações do corpo humano, a articulação
temporomandibular (ATM) é uma das mais complexas,
principalmente por ser a única que articula bilateralmente. O
comprometimento de sua função provoca uma série de distúrbios
no sistema estomatognático, desde a dificuldade do paciente
quanto à alimentação, fonação, higiene oral, assim como uma
possível deficiência no desenvolvimento facial e psico-social.
A anquilose é uma condição em que há limitação parcial ou
total dos movimentos articulares devido à aderência das
superfícies. Esta tem como fator etiológico principal o trauma
(normalmente trauma de mento).
Esta patologia pode ocorrer uni, ou bilateralmente,
independente de idade ou sexo. Quando esta ocorre na infância, ou
em idade de crescimento, pode causar assimetria facial, por
hipodesenvolvimento do lado afetado. No caso da ocorrência
bilateral, pode não haver assimetria facial, porém pode provocar
severa retrognatia. Esta deficiência de crescimento produz uma
deformidade conhecida como face de pássaro (Bird-face).
O tratamento desta patologia é estritamente cirúrgico, com o
objetivo de promover a liberação dos tecidos da articulação,
removendo massas ósseas e desta forma proporcionar mobilidade
e funcionabilidade mandibular.
Este trabalho tem como objetivo reportar o tratamento de um
caso clínico de anquilose na infância, devido à fratura condilar e
tratamento prévio por bloqueio maxilomandibular.
MÉTODOS
Relato de caso clínico, em que paciente de 7 anos de idade com
anquilose de ATM foi submetido a tratamento cirúrgico de
artroplastia e osteotomia vertical de ramo de mandíbula, fixado
com material de síntese bioabsorvível, associado à cirurgia
funcional de ATM na articulação oposta.
RELATO DO CASO
Paciente K.O., sexo masculino, aos 4 anos de idade foi vítima
de queda ciclística no Japão em 2001, que resultou em trauma de
mento. Foi prontamente atendido, e apresentou diagnóstico de
fratura de côndilo mandibular direito e fratura cominuta de mento.
REVISTA DA SOBRACIBU 25
Recebeu como tratamento bloqueio maxilomandibular durante
1 mês, e após a remoção do bloqueio, passou a apresentar
limitação progressiva de abertura bucal.
Recebeu como tratamento bloqueio maxilomandibular durante
1 mês, e após a remoção do bloqueio, passou a apresentar
limitação progressiva de abertura bucal.
Após três anos, o paciente compareceu ao serviço de CTBMF do
CEDDAR, em Campinas-SP, com abertura bucal de 10 mm
(Figura 1). Foram solicitados exames complementares como
radiografias de face, tomografia computadorizada de terço médio e
inferior de face e ressonância nuclear magnética das ATMs com a
hipótese diagnóstica de anquilose bilateral das ATMs.
Os exames de imagem evidenciaram na articulação direita a
fusão óssea entre côndilo mandibular e cavidade articular, assim
como importante remodelamento da superfície articular do côndilo
esquerdo, sugerindo anquilose óssea em ATM direita e anquilose
fibrosa em ATM esquerda (Figuras 2, 3, 4 e 5).
Realizou-se também o exame de Axiossonomiografia das ATMs
a fim de mapear as atividades elétricas dos músculos da
mastigação e infra-hioídeos, movimentos mandibulares e ruídos
articulares. . Em exame miográfico, apresentou hiperatividade
cervical bilateral e digástrica direita em repouso.
Figura 1 - Abertura bucal préoperatória. Nota-se a musculatura
cervical contraída, devido à força
que o paciente realizava na
tentativa de abertura bucal.
Figura 2 - Exame de Tomografia
Computadorizada, em corte axial,
evidenciando a massa anquilótica
da ATM direita.
Figura 3 - ATM direita anquilosada,
observada em radiografia
panorâmica.
Figura 4 - ATM esquerda com alteração
da anatomia condilar, observada em
radiografia panorâmica.
Ao exame físico, o paciente apresentou
importante limitação de abertura bucal,
dificuldade de fala com alteração de voz
e dificuldade de respiração nasal.
Relatou também ronco noturno e
dificuldade de se alimentar, devido a
pouca abertura bucal.
Após a análise de todos os exames, o
Figura 5 - ATM direita, em
diagnóstico de anquilose das ATMs por
situação de boca fechada.
seqüela de fratura condilar direita foi
confirmado. Sendo assim, a conduta eleita pela equipe foi a
resolução cirúrgica do caso. A fim de reparar esta seqüela, em
2004, o paciente de 7 anos de idade foi submetido à cirurgia em
ambiente hospitalar com anestesia geral inalatória e entubação
nasotraqueal guiada por fibroscópio.
As ATMs foram abordadas por incisões pré-auriculares, com
variação endoaural (Figura 6), e o ramo mandibular direito por
incisão retromandibular. No lado direito foram realizadas
condilectomia e osteotomia vertical de ramo mandibular
(Figura 7), a fim de recuperar a dimensão vertical posterior, e
coronoidectomia.
Para fixação interna rígida foram utilizadas duas placas retas
de 2 mm bioabsorvíveis de lactosorb W. Lorenz Surgical, e 12
parafusos do mesmo material.
Como tecido de interposição articular, foi utilizado fáscia do
músculo temporal, sendo rafiada sobre o ramo mandibular
deslocado em direção à cavidade articular. Nesta condição, o ramo
desempenha função de um novo côndilo, e tem o tecido de
interposição impedindo contato direto entre as superfícies
articulares.
Na ATM esquerda foi realizada cirurgia funcional com
discopexia e âncora bioabsorvível W. Lorenz Surgical; e as
superfícies articulares foram abordadas por artroplastia e
“shaving” articular.
Após a fixação das osteotomias, o paciente teve sua oclusão
dentária estabelecida e mantida sem
nenhum tipo de bloqueio
maxilomandibular, e recebeu alta cirúrgica
já com abertura bucal de 35 mm (Figura 8).
O paciente recebeu alta hospitalar no
dia seguinte, e iniciou o controle pósoperatório, com retornos programados. No
oitavo dia de pós-operatório, foram
aferidos 15 mm de abertura bucal.
Conjuntamente,
a partir desta data, teve
Figura 8 - Abertura bucal
início o tratamento fisioterápico, na
transoperatória.
intenção de promover maior amplitude de
abertura bucal.
Com 22 dias de pós-operatório, teve aferida a abertura
espontânea de 17 mm e abertura forçada de 20 mm. Já no
vigésimo oitavo dia de pós-operatório, apresentou abertura bucal
espontânea inicialmente de 15 mm. Realizaram-se então
exercícios fisioterápicos de abertura bucal
imediatamente, que resultaram em
abertura forçada de
23,5 mm. Após 4
semanas, ainda sob tratamento de
fisioterapia, o quadro clínico evoluiu para
25 mm de abertura bucal (Figura 9).
Com 50 dias de pós-operatório,
apresentou abertura espontânea de 27
Figura 9 - abertura bucal
mm. A partir disto, foi realizado novo
em quatro semanas de
exame de miografia, que acusou correção
pós-operatório.
da hiperatividade digástrica direita e
relaxamento global da musculatura cervical e masseteres e
temporais em repouso. Porém em movimento de abertura
máxima, ainda se percebe hiperatividade masseterina bilateral e
cervical.
Nos exames radiográficos pós-operatórios se observou o
reposicionamento do ramo mandibular direito através da
osteotomia vertical do ramo, bem como sua relação com a
cavidade articular. Notou-se também que o germe dentário do
elemento 47 permaneceu intacto às osteotomias (Figuras 10 e 11).
Figura 10 - Radiografia panorâmica
pós-operatória, lado direito.
Figura 11 - Radiografia panorâmica
pós-operatória, lado esquerdo.
Em 2009, com 4 anos e meio de pós-operatório, apresenta 35
mm de abertura bucal espontânea (Figura 12).
Figura 12 - Abertura bucal em pós-operatório de quatro anos e meio.
Figura 6 - Acesso préauricular, por incisão préauricular com variação endoaural.
26 REVISTA DA SOBRACIBU
Figura 7 - Acesso retromandibular
para a realização da osteotomia
vertical de ramo em lado direito.
DISCUSSÃO
A fratura condilar resultante de trauma de mento não ocasiona
anquilose da ATM com freqüência, se receber o tratamento correto,
no tempo correto (1). O paciente cujo caso está relatado neste
artigo não recebeu tratamento cirúrgico, nem tratamento clínico
adequado à fratura condilar no momento imediato ao acidente em
2001. Não recebeu, por exemplo, nenhum tipo de dispositivo intraoral para manutenção de espaço articular. Em vez disto, foi
realizado bloqueio maxilomandibular, que obviamente impediu a
movimentação dessa articulação, e da articulação contralateral.
Este bloqueio fez com que a reparação óssea da fratura envolvesse
também a cavidade glenóide.
artigo não recebeu tratamento cirúrgico, nem tratamento clínico
adequado à fratura condilar no momento imediato ao acidente em
2001. Não recebeu, por exemplo, nenhum tipo de dispositivo intraoral para manutenção de espaço articular. Em vez disto, foi
realizado bloqueio maxilomandibular, que obviamente impediu a
movimentação dessa articulação, e da articulação contralateral.
Este bloqueio fez com que a reparação óssea da fratura envolvesse
também a cavidade glenóide.
Em caso de trauma de mento sem fratura, a realização de
artrocentese, ou seja, lavagem articular, a fim de remover
coágulos intra-articulares, contribui para a prevenção da
anquilose. A ATM esquerda do paciente poderia ter evoluído para
uma anquilose verdadeira pela negligência deste tratamento.
Quando ocorre na infância, a anquilose de ATM provoca a
redução da função estomatognática, o que gera alterações de
desenvolvimento da criança, devido hipodesenvolvimento facial e
deficiência alimentar. Além disso, há também alterações no seu
comportamento psico-social, devido à dificuldade de fonação e
estética facial, que interfere na sua socialização.
Atualmente se conhece diversos fatores etiológicos para a
anquilose das ATMs: fraturas condilares não tratadas, infecções,
artrites reumáticas, neoplasias, espondilite anquilosante,
psoríase, até patologias congênitas aparecem como causadores de
anquilose (2, 3, 4). Já Obiechina et al (5) relata um caso de
anquilose de ATM causado por trauma de fórceps obstétrico.
Quanto ao tratamento desta patologia, encontramos
diferentes técnicas. Há autores que utilizam materiais de
interposição entre o côndilo mandibular e a cavidade articular.
Estes materiais podem ser aloplásticos (acrílico, silicone
compressivo ou total sistema articular), ou oriundos de tecidos
autógenos (derme, gordura, fáscia muscular, fáscia e músculo
temporal) (6, 7, 8). Há também autores que utilizam enxerto
costocondral, fíbula, metatarsal ou ilíaco com a finalidade de
restaurar a altura facial (6, 9). Li, Zhi et al (10) num estudo de 10
pacientes com anquilose de ATM usou o disco articular preservado
como material de interposição. Entretanto, Valentini, Valentino
(11) num estudo de 60 casos de anquilose de ATM relata que
obteve seus melhores resultados utilizando “shaving” articular e
artroplastia com ou sem interposição de fáscia temporal.
Outra técnica é a utilização de distrator osteogênico após a
ressecção cirúrgica para a manutenção do espaço articular e
impedimento de re-anquilose. Nesta conduta, o distrator é fixado
no arco zigomático e no coto mandibular ressecado, mantendo-o
distante da cavidade glenóide. Este dispositivo promove também o
crescimento ósseo em suas ativações, juntamente com as
estruturas adjacentes, como músculos e ligamentos (9, 12, 13).
Independente da técnica cirúrgica utilizada, é imprescindível o
tratamento fisioterápico no pós-operatório, a fim de minimizar
fibroses, trismos, atrofias e até evitar recidiva (7, 8). O
acompanhamento clínico mostrou o progresso de medidas em
abertura bucal proporcionado pelos exercícios fisioterápicos.
1: Kim SM, Park JM, Kim JH, Kwon KJ, Park YW, Lee JH, Lee SS,
Lee SK. Temporomandibular Joint Ankylosis Caused by Chondroid
Hyperplasia From the Callus of Condylar Neck Fracture. J Craniofac
Surg. 2009 Jan;20(1):240-2.
2: Marzotto SR, Gonçalves EM. Bilateral ankylosis of the
temporomandibular joint: oral miofunctional aspects and clinical
procedure. Rev CEFAC. 2007 jul-set; 9(3):358-66.
procedure. Rev CEFAC. 2007 jul-set; 9(3):358-66.
3:Vasconcelos BC, Bessa-Nogueira RV, Cypriano RV.
Treatment of temporomandibular joint ankylosis by gap
arthroplasty. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006 Jan 1;11(1):
E66-9.
4: Vasconcelos BC, Porto GG, Bessa-Nogueira RV. Anquilose
da articulação têmporo-mandibular. Rev. Bras. Otorrinolaringol.
2008 Jan-Feb;74(1):34-8.
5: Obiechina AE, Arotiba JT, Fasola AO. Ankylosis of the
temporomandibular joint as a complication of forceps delivery:
report of a case. West Afr J Med. 1999 Apr-Jun;18(2):144-6.
6:
M. TURCO 1, M. DI COSOLA 1, F. FACCIONI 2, R.
CORTELAZZI 1. Treatment of severe bilateral temporomandibular
joint ankylosis in adults: our protocol. Minerva Stomatol
2007;56:181-90.
7: Junior FB, Tunes RS, Silva AL. Temporomandibular Joint
Ankylosis Caused by Gunshot: a Case Report. Rev. Cir. Traumatol.
Buco-Maxilo-Fac., 2005 out-dez;5(4), 37-42.
8: Karasu HA, Okcu KM, Ortakoglu K, Bayar GR, Aydintug YS.
Treatment of temporomandibular joint ankylosis with temporalis
superficial fascia flap. Mil Med. 2005 Feb;170(2):167-71.
9: Mas MA, Biayna JC, Ortabe JI, Alvarez PQ, Porta AP, FortezaRey I. Management of temporomandibular ankylosis during
childhood by means of arthroplasty and soft tissue distraction. Rev
Esp Cirug Oral y Maxilofac. 2004 jul-ago; 26(4).
10: Li Z, Li ZB, Li JR. Surgical Management of Posttraumatic
Temporomandibular Joint Ankylosis by Functional Restoration with
Disk Repositioning in Children. Journal of the American Society of
Plastic Surgeons. 2007 Apr 1;119(4):1311-6
11: Valentini V, Vetrano S, Agrillo A, Torroni A, Fabiani F,
Iannetti G.. Surgical Treatment of TMJ Ankylosis: Our Experience
(60 Cases). J Craniofac Surg. 2002 Jan;13(1):59-67
12: Eski M, Deveci M, Zor F, Sengezer M. Treatment of
Temporomandibular Joint Ankylosis and Facial Asymmetry With
Bidirectional Transport Distraction Osteogenesis Technique. J
Craniofac Surg. 2008 May;19(3):732-9
13: López EN, Dogliotti PL. Treatment of Temporomandibular
Joint Ankylosis in Children: Is it Necessary to Perform Mandibular
Distraction Simultaneously? J Craniofac Surg. 2004
Sep;15(5):879-84; discussion 884-5
CONCLUSÃO
O trauma de mento, com conseqüente trauma articular
mostra-se sempre um potencial para o desenvolvimento de
anquilose das ATMs, assim como as fraturas condilares
subtratadas. O tratamento cirúrgico de osteotomia vertical de
ramo e interposição de fáscia de músculo temporal reabilitou o
paciente em sua função.
A utilização de placas bioabsorvíveis na fixação da osteotomia
vertical de ramo mandibular mostra-se eficaz, sendo que o
controle pós-operatório comprova o resultado.
É de extrema importância que o tratamento cirúrgico
adequado para anquilose seja associado à fisioterapia pósoperatória, a fim de oferecer bons resultados clínicos.
Imagine seu
anúncio aqui!
Este espaço
espera por você!
BIBLIOGRAFIA
REVISTA DA SOBRACIBU 27
•
Errata
Entwistle N. Safety and cross infection [published erratum in Br Dent J
2003;194(2):63]. Br Dent J 2002;193(12):668.
Normas de Vancouver
Referencias bibliográficas
•
As referencias devem ser ordenadas alfabeticamente, numeradas e normalizadas de
acordo com o Estilo Vancouver. Consultar o Medline CD-ROM, o Índex to Dental Literature
e/ou a Bibliografia Brasileira do Odontologia para padronizar as abreviaturas dos títulos
dos periódicos. A exatidão das referências é de responsabilidade dos autores.
Comunicações pessoais, trabalhos em andamento e os não-publicados não devem ser
incluídos na lista de referências, mas citados em notas no rodapé.
Artigo citado por outros autores - apud
Bass CC. The optimum characteristics of toothbrushes for personal oral hygiene
(1948) apud Esteves SRR, Milanezi LA, Carvalho LB, Gacia VG. Avaliação das marcas das
escovas dentárias, do seu tempo de uso e da freqüência de escovação diária dos alunos
ingressantes em 1998, no curso de Ciências Odontológicas da UNIMAR - São Paulo,
Brasil. Rev Cienc Odontol 2002;5(5):43-7.
•
Exemplos de referencias:
•
Livros
Livro com até seis autores, citam-se todos; com sete ou mais autores, citam-se os
seis primeiros e, em seguida, a expressão et al.
Seltzer S, Bender IB, The dental pulp: biologic considerations in dental procedures.
2nd ed. Philadelphia: Lippincott; 1975.
•
Em suporte eletrônico
Wothersponn AC, Falzon MR, Isaacson PG. Fractures: adults and old people [livro
em CD-RM]. 4th ed. New York: Lippincott-Raven; 1998.
Perin EB, Kashel JJ, editors. Assessment of performance measures for public
health, substance abuse, and mental health. Washington: NAP; 1997. Disponível em:
URL: http://search.nap.edu/redingroom/books/apm.
Capítulo do livro
Evans CA. Postnatal facial growth, birth through postadolescene. In: Avery JK,
editor. Oral development and histology. 2nd ed. New York: Thieme Medical Publishers;
1994. p. 58-67
Dissertações e Teses
Carrilho MRO. Efeito da armazenagem sobre as propriedades mecânicas da união
resina composta/dentina e seus constituintes [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade
de Odontologia da USP;2002.
Gavini G. Avaliação in vitro da limpeza da parede do canal radicular (terço apical),
após o preparo químico-mecânico, valendo-se da microscopia eletrônica de varredura,
tendo como fonte de variação a solução irrigadora e seu volume [dissertação de
mestrado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 1992.
•
Dissertações e Teses em suporte eletrônico
Mori AT. Expectativas com relação aos resultados estéticos dos tratamentos
odontológicos [Dissertação em CD-ROM]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP;
2003.
Mello EC. Subsídios para reflexão sobre a publicidade odontológica [Dissertação
online]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2000. Disponivel em URL:
http://www.saber.usp.br [2003 jul. 24].
•
•
Capítulo de livro em suporte eletrônico
Chandler RW. Principles of internal fixation. In: Wong DS, Fuller LM. Prosthesis
[livro em CD-ROM]. 5th ed. Philadelphia: Sauders; 1999.
st
Chen LV. World population and health. In: 2020 vision: health in the 21 century
[monografia online]. Washington national Academic Press; 1996. p. 15-23. [citado 2003
July 25]. Disponível em: URL: http://books.map.edu/books/0309054885/
html/r1.html#pageto.
•
Editor(es) ou compilador(es) como autor(es) de livros
Opperman RV, Rösing CK, coordenadores. Periodontia ciência e clínica. São Paulo:
Artes Médicas; 2001.
•
Trabalho apresentado em evento
Carneiro Junior AM, Carvalho RCR, Turbino ML. Avaliação da força de união da resina
composta à porcelana [resumo B047]. In: Reunião anual da Sociedade Brasileira de
Pesquisa Odontológica; 1998. set 8-11; São Paulo. Anais. São Paulo: SBPqO; 1998. p.
110.
•
EM suporte eletrônico
Ciamponi AL. Abordagem Comportamental em criançao portadoras de
necessidades especiais [CD-ROM]. in:21º Congresso Internacional de Odontologia; 2003
jan 27-30; São Paulo. Anais. São Paulo: APCD; 2003.
Momen H. La información científica y técnica en salud como un bien público:
propiedad, derecho de autor, regulación local y equidad en el acceso. In: 6º Congreso
Regional de Información en Ciencias de La Salud [online]; 2003 mayo 6-9 ; Puebla. Anais
eletrônicos. São Paulo: Bireme; 2003 [citado 2003 jul 24]. Disponivel em: URL:
http://www.crics.info/crics6/program/?mode=new.
Organização ou sociedade como autor de livros
World Health Organization. Design and implementation of health information
systems. Geneve: World Health Organization; 2000.
•
Artigo de jornal
Araújo ME. Saúde do trabalhador cirurgião-dentista. Jornal APCD 2001 fev 14.
Lee G. Hospitalization tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions
annually. The Washington Post 1996 jun 21; sect. a:3 (col.5).
•
•
•
Artigo de periódico
Artigo com até seis autores, citam-se todos; com sete ou mais autores, citam-se os
seis primeiros e, em seguida, a expressão et al.
Annese V, Latiano A, Andriulli A, Genetics of inflammatory bowel disease: the
beginning of the end or the end of the beginning? Dig Liver Dis 2003; 35:442-9
Fenelon AJS, Pinto CFD, Moreira WB, Lopes EB, Vieira MCL, Alvares MN, et al.
Tratamento da leucemia linfoblástica do adulto: resultados do protocolo de alto risco do
GBTLI85 comparados retrospectivamente com um esquema convencional. Rev Bras
Cancerol 1994;40:67-73.
•
Artigo de periódico em suporte eletrônico
MOk CC, Lau CS, Pathogenesis of systemic lupus erythematosus. J Clin Pathol
[periódico online] 2003;56:481-90 [citado 2003 Jul 23]. Disponivel em: URL: http://
gateway1.ovid.com/ovidweb.cgi.
Söderman M. Volume determination and predictive models in the management of
cerebral arteriovenous malformations. Acta Radiol [periodic em CD-ROM] 2000;42
Suppl:425.
Documentos legais
Brasil. lei nº 006681, de 16 de agosto de 1979. Diário Oficial da Republica
Federativa do Brasil, Brasília, 17 ago 1979, col. 2,p.11721.
Preventive Health Amendments of 1993, pub. L. No. 103-183, 107 Stat. 2226 (dec.
14, 1993).
Citação das referências bibliográficas no texto.
Seguir o sistema numérico de citação, no qual somente os números-índices das
referências, na forma sobrescrita, são indicados no texto. Numeros seqüenciais devem
ser separados por hífen; números aleatórios devem ser separados por vírgula. Não se
deve citar os nomes dos autores e o ano de publicação. Somente é permitida a citação de
nomes de autores (seguidos de números-indice e ano de publicação de trabalho) se
estritamente necessário, por motivos de ênfase.
Exemplos de citação de referencias bibliográficas no texto:
•
Número aleatórios
•
Artigo sem indicação de autor
Antibiotics before dental work: who needs them? Harv Heart Lett 1999;9:2-4.
Actinobacilus actinomycetemcomitans and porphyromonas gingivalis in periodontal
diseases. Periodontal 2000 1999;20:362.
“O processamento é um negligenciado pela maioria dos profissionais , chegando
alguns autores a afirmar que cerca de 90% das falhas em radiografias acontecem na
câmera escura 5.7.10.”
•
•
Organização ou sociedade como autor de artigo
The American Dental Association. Michigan Dental Association Standards of Ethics
and Code Professional Conduct. J Mich Dent Assoc 1998;40:40-6.
9
Números aleatórios e seqüenciais
“Desde que observações clínicas comprovaram que lesões de mancha branca são
reversíveis, a remineralização passou a ser um importante mecanismo na prevenção e
2-7.10.11.13-15.17.19.20-23
redução clínica das cáriaes em esmalte
.”
•
Volume com suplemento
Sugiya H, Michikawa H, Mitsui Y. Ca²+ -nitric-oxide-cGMP signaling in rabbit parotid
acinar cells. Eur J Morphol 1998;36 Suppl: 194-7.
•
•
“Cassatly et al.³ (1999) reportam um caso de osteomielite em uma paciente
submetida a apicectomia com laiser de Nd: YAG, que levou à necrose de parte da maxila,
pela difusão do calor gerado ao tecido ósseo adjacente ao ápice radicular.”
Parte de volume
Smalley JW, Silver J, Marsh PJ. The periodontopathogen Porphyromonas gingivalis
binds iron protoporphyrin IX in the um-oxo dimeric form: an oxidative buffer and
pathogenic mechanism. biochem J1998;331(pt3):681-5.
Citação de nomes por motivo de ênfase
•
Fascículo com suplemento
Sowinsk J, Petrone DM, Battista G. Clinical efficacy of a dentifrice containing zinc
citrate: a 12-week calculus clinical study in adults. Comp Contin Educ Dent 1998;19(2
suppl): 16-9
•
Fascículo sem indicação de volume
Simon I. O oráculo bibliográfico: sonhos de um pesquisador. Rev USP 2002;
(55): 6-11.
•
Parte de fascículo
Suarez F, Springfield J, Furne J. Differentiation of mouth versus gut as site of origin
of odoriferous breath gases after garlic ingestion. Am J Physiol 1999;276(2pt1): G425-30
•
Sem volume ou fascículo
Peters JE, Gakstetter GD, Streptococcus pyogenes transmission among Air Force
recruits: efficacy of surveillance and prophylaxis protocols. Mil Med 1998;667-71.
•
Resumo
Costa MEPR, Charlier SC, Ferreira FTSC, Chianca T, Viana RBC. Evaluating the “Rural
Smile” oral helath program[abstract 963]. J Dent Res 2002;81(Spec Issue B): B161.
28 REVISTA DA SOBRACIBU
Sua empresa
precisa estar aqui
na próxima edição!
A
q
u
i
!
1,0-MM-MIKRO-SYSTEM
1.0 MM MICRO SYSTEM
SISTEMA MICRO 1,0 MM
SYSTEME MICRO 1,0 MM
SISTEM MICRO DA 1.0 MM
1,5-MM-MIKRO-SYSTEM
1.5 MM MICRO SYSTEM
SISTEMA MICRO 1,5 MM
SYSTEMA MICRO 1,5 MM
SISTEMA MICRO DA 1,5 MM
2,0-MM-MINI-SYSTEM
2.0 MM MINI SYSTEM
SISTEMA MINI 2,0 MM
SYSTEME MINI 2,0 MM
SISTEMA MINI DA 2,0 MM
2.3 MM FRACTURE SYSTEM
SISTEMA FRACTURA, 2,3 MM
SYSTEME FRACTURE 2,3 MM
SISTEMA FRATTURA DA 2,3 MM
2,3-MM-FRAKTUR-SYSTEMM