INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRÁS
O USO DA MÁSCARA FACIAL NO TRATAMENTO DA
MALOCLUSÃO DE CLASSE III POR DEFICIÊNCIA MAXILAR
JÚLIO CÉSAR ANDRADE DOS SANTOS
Monografia apresentada ao Programa
de Especialização em Ortodontia do
ICS – FUNORTE/SEOBRÁS NÚCLEO
ALFENAS, como parte dos requisitos
para obtenção do título de Especialista.
ALFENAS, 2013
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRÁS
O USO DA MÁSCARA FACIAL NO TRATAMENTO DA
MALOCLUSÃO DE CLASSE III POR DEFICIÊNCIA MAXILAR
JÚLIO CÉSAR ANDRADE DOS SANTOS
Monografia apresentada ao Programa
de Especialização em Ortodontia do
ICS – FUNORTE/SEOBRÁS NÚCLEO
ALFENAS, como parte dos requisitos
para obtenção do título de Especialista.
ORIENTADOR:
Sales Ponciano
ALFENAS, 2013
Prof.
Esp.
Rogério
DEDICATÓRIA
Dedico primeiramente a Deus, pois sem Ele, nada seria possível.
À minha esposa Vanessa, pela paciência e dedicação por me ajudar neste
trabalho.
E aos pacientes, por fazer colocar em prática tudo o que aprendi durante essa
trajetória.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, primeiramente, pois através Dele é que conseguimos
nossas vitórias e nossos sonhos.
Á minha esposa Vanessa, pela compreensão, força, incentivo dado para essa
conquista.
Aos meus pais Maria de Lourdes e José Mauro, por me proporcionarem uma
profissão, a qual me dedico e gosto muito.
Em especial ao Prof. João Carlos Martins, por tirar milhares de dúvidas de
casos clínicos.
Aos amigos do curso, pelos dias alegres proporcionados nesses anos.
Ao Prof. Rogério Sales Ponciano, por me orientar neste trabalho. E aos
demais professores, do Instituto Marcelo Pedreira, obrigado pela atenção e
ensinamentos dados durante esses anos.
“Nunca deixe que lhe digam que não vale à
pena acreditar nos sonhos que se têem ou
que seus planos nunca vão dar certo ou
que você nunca vai ser alguém...”
Renato Russo
RESUMO
Entre as maloclusões existentes, o tratamento de Classe III constitui em um
desafio para a Ortodontia, devido à dificuldade de diagnóstico por causa da sua
baixa incidência na população, pela falta de cooperação dos pacientes, ou,
ainda, pela falta de habilidade do profissional quando se depara com esse tipo
de maloclusão. Grande parte das maloclusões de Classe III é causada pela
retrusão maxilar, onde, normalmente o protocolo de tratamento consiste na
realização de uma expansão rápida da maxila seguida da protração maxilar.
Assim, quando a Classe III for causada por uma retrusão maxilar, presente em
aproximadamente 60% dos casos, uma opção de tratamento pode ser o uso da
máscara facial. Há diversos tipos de máscaras pré-fabricadas disponíveis no
mercado, porém a individualizada parece ser a mais adequada. A máscara
facial confeccionada individualmente apresenta melhor estética e maior
conforto, pois apresenta uma melhor adaptação à face do paciente, o que
colabora para que esse coopere mais com o tratamento.
A terapia da tração reversa da maxila é indicada para solução de casos
ortodônticos como alternativa não cirúrgica para correção de maloclusão de
Classe III esquelética.
Palavras-Chave: Maloclusão de Classe III. Máscara facial. Protração maxilar.
Tratamento precoce.
ABSTRACT
Among all malocclusions the treatment of the Class III is always challenging for
orthodontists mainly because the difficult in the diagnosis, poor cooperation of
the patients or an inadequate treatment strategy by the orthodontist. Almost all
Class III malocclusions are caused by a maxillary retrusion and the treatment
planning must include an orthopedic approach of rapid palatal expansion
associated with the facial mask therapy. Therefore, it seems that 60%of the
Class III malocclusions are determined by a skeletal retrusion of the maxilla and
such malocclusion is privileged with the orthopedic treatment with the aid of a
facial mask. Many types of prefabricated facial mask are available for the
orthodontists. However, it seems that better approach is to use the
individualized facial mask in order to obtain a good esthetics and a better
compliance with the appliance.
Maxillary protraction is indicated as a non-surgical alternative to salve
orthodontic cases for the correction of Class III malocclusion.
Keywords:Class III malocclusion. Facial mask. Maxillary protraction. Early
treatment.
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 – Exemplo de maloclusão Classe III esquelética ...................... 12
Figura 02 – Máscara de Potpeschnigg ...................................................... 17
Figura 03 – Máscara de Delaire ................................................................ 18
Figura 04 – Máscara de Petit .................................................................... 18
Figura 05 – Disjuntor de Mcnamara .......................................................... 19
Figura 06 – Máscara tipo Turley ............................................................... 19
Figura 07 – Aparelho Sky Hook ................................................................ 20
Figura 08 – Máscara facial tipo Delaire .................................................... 21
Figura 09 – Máscara facial tipo Turley ...................................................... 22
Figura 10 – Máscara facial tipo Petit ......................................................... 23
Figura 11 – Disjuntor de HAAS ................................................................. 25
Figura 12 – Uso do Tensiômetro .............................................................. 26
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................................. 9
2 PROPOSIÇÃO ............................................................................................ 11
3 REVISÃO LITERATURA ............................................................................ 12
3.1 DEFINIÇÃO DE CLASSE III .................................................................... 12
3.2 PREVALÊNCIA DE MALOCLUSÃO DE CLASSE III ............................... 13
3.3 DIAGNÓSTICO DE CLASSE III ............................................................... 15
3.4 ALTERNATIVAS PARA CORREÇÃO DA CLASSE III ............................ 16
3.5 INDICAÇÃO DA MÁSCARA FACIAL ....................................................... 16
3.6 CONTRAINDICAÇÕES DA MÁSCARA FACIAL .................................... 17
3.7 HISTÓRICO DA MÁSCARA FACIAL ....................................................... 17
3.8 TIPOS DE MÁSCARA FACIAL ................................................................ 20
3.8.1 Sky Hook ............................................................................................. 20
3.8.2 Máscara Facial Tipo Delaire .............................................................. 21
3.8.3 Máscara Facial de Turley .................................................................. 22
3.8.4 Máscara Facial de Petit ..................................................................... 22
3.9 EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA .......................................................... 23
3.10 LOCAL DE APOIO INTRABUCAL, INTENSIDADE DA FORÇA ELÁSTICA
E TEMPO DE TRATAMENTO ........................................................................ 25
3.11 PROGNÓSTICO DO TRATAMENTO ................................................... 27
3.12 ÉPOCA PROPÍCIA AO TRATAMENTO ............................................... 28
3.13 EFEITOS DA MÁSCARA FACIAL ......................................................... 29
3.14 CONTENÇÃO, ESTABILIDADE E RECIDIVA ....................................... 31
4 DISCUSSÃO .............................................................................................. 33
5 CONCLUSÃO ............................................................................................ 36
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................... 38
1 INTRODUÇÃO
Dentre as maloclusões classificadas por Angle, a Classe III é aquela que
apresenta o maior desafio para os ortodontistas. Controvérsias quanto à sua
etiologia, tratamento e prognóstico são comuns na literatura ortodôntica.
Questões como a modificação do padrão e da direção de crescimento facial e a
época mais oportuna para o início do tratamento ortodôntico continuam sendo
costumeiramente debatidas. De acordo com Turley, uma parcela considerável
de dentistas não acredita ser possível controlar o crescimento excessivo da
mandíbula. Para esses, o tratamento cirúrgico é inevitável (VILLELA, VILLELA,
2008).
As maloclusões Classe III são consideradas as mais desafiadoras para o
tratamento pelo ortodontista. Apresentam um componente genético forte com
uma incidência de aproximadamente 1% a 5% na população caucasiana e de
13% na população asiática (CAMARGO, 2010).
Na ortodontia são comuns as dificuldades relacionadas ao tratamento da
maloclusão de Classe III, tanto no ponto de vista do tratamento quanto à
estabilidade pós-tratamento (MARCHI, 1999).
O tratamento de maloclusão de Classe III esquelética apresenta um grande
desafio ao profissional em razão do crescimento potencialmente desfavorável e
de imprevisibilidade de resultados estáveis e estéticos (PRIMO et al, 2010).
Tratamentos na dentição permanente podem ser relativamente simples
quando o problema se limita às estruturas dentais. No entanto, quando a
deformidade afeta as estruturas ósseas, tais como a deficiência maxilar,
crescimento excessivo da mandíbula, ou uma combinação de ambos, as
opções de tratamento são muito reduzidas (PRIMO et al, 2010).
Como o tratamento da maloclusão de Classe III deve corrigir a discrepância
esquelética, com o intuito de melhorar a estética facial, uma correção estável
pode ser obtida através da movimentação ortopédica (VILLELA, VILLELA,
2008).
A primeira citação do emprego da máscara facial foi em 1895, por
Potpeschnigg citado por MacNamara, Oppenhein, Kettle e Brunapp, onde
relataram que para correção da maloclusão de Classe III (com deficiência
maxilar) é necessária uma técnica que desloque a maxila anteriormente
(VILLELA, VILLELA, 2008).
São encontrados na literatura vários tipos de máscaras faciais: mentoneira
com ganchos, mentoneira e casquete, mentoneira e arco facial vestibular,
aparelho de tração reversa modificada e máscaras faciais idealizadas por
Delaire, Petit e Turley, entre outros (VILLELA, VILLELA, 2008).
As máscaras faciais são indicadas em maxilas retruídas e em casos
associados de retrusão maxilar e ligeira protrusão mandibular. São indicadas
também quando é desejada mesialização dos dentes posteriores para
fechamento de espaços devido à exodontias ou agenesias e para abrir espaços
para
reabilitações
protéticas
particularmente
em
pacientes
fissurados.
Entretanto, são contra-indicadas em indivíduos dolicofaciais, pacientes com
maxila normal e mandíbula de tamanho exagerado, e quando o crescimento
estiver finalizado (VILLELA, VILLELA, 2008).
Devido às maloclusões de Classe III na dentição decídua ser geralmente
caracterizadas por retrusão maxilar a terapia mentoneira pode não ser o
tratamento de escolha. Nos casos de deficiência maxilar em pacientes em
crescimento há uma concordância entre os autores de que o protocolo de
expansão rápida da maxila e máscara facial seja o tratamento ortopédico mais
adequado (PERON et al, 2011).
O uso da máscara facial associada a uma expansão transversal da maxila
em plena idade tem alcançado bons resultados, interceptando precocemente a
maloclusão de Classe III (VILLELA, VILLELA, 2008).
2 PROPOSIÇÃO
Este trabalho consiste em fazer uma revisão de literatura sobre o uso da
máscara facial no tratamento da maloclusão de Classe III por deficiência
maxilar.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 DEFINIÇÃO DE CLASSE III
A maloclusão de Classe III foi inicialmente descrita por Angle, em 1899,
através do seu sistema de classificação das maloclusões, baseado na relação
molar, que apresentava nestes casos o sulco mésio-vestibular do primeiro
molar inferior posicionado mesialmente em relação à cúspide mésio-vestibular
do primeiro molar superior (Fig. 01) (BORTTOLOZO, TOMÉ, KRÜGER, 2002).
Figura 01 – Exemplo de maloclusão Classe III esquelética
Fonte: www.google.com.br
Os pacientes com maloclusão de Classe III possuem deficiência maxilar,
prognatismo mandibular ou a combinação dos dois fatores e, frequentemente,
apresentam deficiência transversa da maxila (CARLINI et al, 2007).
Essa anormalidade pode apresentar retrusão esquelética da maxila,
protrusão esquelética da mandíbula ou combinação de ambas. Normalmente,
ocorre compensação dentária, incluindo protrusão dentoalveolar maxilar e
retrusão dentoalveolar mandibular (LIMA FILHO, LIMA, BOLOGNESE, 2005).
A Classe III é geralmente relatada como uma discrepância de
crescimento e torna-se mais grave quando esta se completa. Infelizmente,
além da displasia dental há um problema esqueletal que pode ser um
prognatismo mandibular, retrusão maxilar ou uma combinação dos dois
(SANCHEZ, GLEISER, FARINHAS, 2000).
A maloclusão de Classe III caracteriza-se pela presença de um perfil
côncavo,
o
que
promove
um
grande
comprometimento
esquelético,
sobremordida e sobressaliência diminuídas ou negativas, promovendo mordida
cruzada anterior, proeminência do terço inferior da face e deficiência do terço
médio, lábio inferior protruído em relação ao superior, mordida cruzada
posterior devido a uma deficiência no desenvolvimento transversal da maxila,
além do retrognatismo maxilar, prognatismo mandibular e excesso de altura
facial anteroinferior (ALMEIDA et al, 2011).
A relação de Classe III foi classificada em dentária, esquelética ou de
posição. As esqueléticas e dentárias estão relacionadas a problemas de
crescimento, tamanho, forma e proporção dentro do complexo maxilofacial. As
anomalias de posição se traduzem por um distúrbio funcional. Nesta, o
fechamento mandibular se inicia normalmente, mas a partir de um contato
prematuro, há um desvio, levando a uma oclusão de conveniência Classe III.
Nestes casos não existem problemas esqueléticos, discrepância entre o
tamanho da maxila e mandíbula, podendo ser chamada de pseudoclasse III ou
pseudoprognatismo (CARLINI et al, 2007).
A Classe III esqueletal divide-se em três categorias:
1. Verdadeira “Prognatismo Mandibular”: quando a maxila é normal e a
mandíbula é protruída;
2. Pseudo “Prognatismo Mandibular”: quando a maxila é retruída com a
mandíbula normal;
3. “Prognatismo Mandibular Severo”: quando há uma combinação de
maxila retruída e mandíbula protruída (VIEIRA, 2000).
3.2 PREVALÊNCIA DA MALOCLUSÃO CLASSE III
As maloclusões Classe III são consideradas as mais desafiadoras para o
tratamento pelo ortodontista. Apresentam um componente genético forte com
uma incidência de aproximadamente 1% a 5% na população caucasiana e de
13% na população asiática (CAMARGO, 2010).
Procurando identificar o universo dos pacientes de maloclusão Classe
III, Angle encontrou 4,2% de portadores. A população brasileira possui uma
incidência de 3% (SILVA FILHO, SANTOS, SUGUIMOTO, 1995).
Usando a análise de Ricketts, encontram que 62% de seus casos de
Classe III envolviam uma retrusão maxilar. Com isto torna-se óbvio que a
maioria dos tratamentos de Classe III esquelética devem incluir protrusão
maxilar como objetivo maior (HICKMAN, 1991).
Embora a maloclusão de Classe III tenha quase sempre a mandíbula
como fator etiológico primário, estudos sugerem que de 42% a 63% das
maloclusões de Classe III se devem a uma retrusão esquelética da maxila em
combinação com uma mandíbula normal ou prognática (HICKMAN, 1991).
Foi identificado que 32% a 43% dos pacientes com maloclusão de
Classe III possuem um crescimento recessivo da maxila ou a combinação de
maxila recessiva e excesso de crescimento mandibular (CARLINI et al, 2007).
A maloclusão de Classe III é definida pela presença de uma mandíbula
larga, maxila pequena, maxila retroposicionada ou a combinação destes três
fatores. Os estudos demonstram que 42% a 60% das maloclusões de Classe III
apresentam maxila deficiente ou retruída, em combinação com uma mandíbula
normal ou levemente prognata (CARLINI et al, 2007).
Citando estudos de Guyer, Ellis e McNamara, onde estes autores,
avaliando pacientes entre 13 e 15 anos de idade, encontraram a seguinte
casuística das maloclusões de Classe III de Angle: 19% com mandíbula
protruída e maxila normal, 34% com retrusão maxilar e protusão mandibular,
23% com retrusão maxilar e mandíbula normal e 63% com retrusão maxilar
(RODRIGUES et al, 2005).
Estudos recentes têm demonstrado que 65% das maloclusões de Classe
III exibem uma retrusão maxilar e que em 30% dessa retrusão está associada a
uma protrusão mandibular (ALMEIDA et al, 2011).
A Classe III apresenta uma baixa prevalência: de 3% na população
brasileira, e de 5,7% na população norte-americana. Silva Filho et al.
concluíram que a prevalência na dentadura decídua é de 4%. Porém, a Classe
III apresenta uma maior prevalência entre os orientais quando comparados aos
resultados dos estudos realizados em ocidentais (ALMEIDA et al, 2011).
3.3 DIAGNÓSTICO DE CLASSE III
O diagnóstico ideal da maloclusão de Classe III deve ser precoce, se
possível ainda na dentadura decídua. Quando mais cedo, a interceptação
suscita maiores efeitos ortopédicos em detrimento dos inevitáveis efeitos
ortodônticos. Além disso, devolver a estética à criança precocemente implica
contribuir para sua auto-estima, levando-se em consideração o fator
psicológico (OLTAMARI et al, 2005).
A maloclusão de Classe III agrava-se ao longo do crescimento,
principalmente a partir da adolescência. Deste modo, na criança, esta
maloclusão não se apresenta totalmente definida, e as características faciais e
oclusais ainda sutis podem dificultar o diagnóstico. A identificação precoce
desta discrepância esquelética depende da observação minuciosa de uma
série de características faciais, oclusais, e cefalométricas que revelam forte
tendência à Classe III. A ausência da proeminência zigomática ou malar
constitui o sinal facial que traduz o retrognatismo maxilar. A linha mentopescoço aumentada em relação à profundidade da face média e o ângulo mais
agudo entre mento e pescoço denunciam a contribuição da mandíbula na
Classe III (OLTAMARI et al, 2005).
O diagnóstico adequado é indispensável para a decisão do tratamento.
Devem ser usados métodos que avaliem os tamanhos da maxila e da
mandíbula, suas relações proporcionais e como estão posicionadas no sentido
sagital (PHITON, BERNARDES, 2005).
Com o objetivo de diagnosticar melhor os tipos de Classe III, relacionase três diagnósticos principais que merecem atenção:
1. Determinar se a mandíbula, no fechamento, é uma relação cêntrica ou
uma posição anterior conveniente. Assim, uma Classe I pode parecer
uma maloclusão de Classe III quando a mandíbula é forçada
anteriormente;
2. A natureza da discrepância esqueletal deve ser definida por causa do
tratamento. Uma vez realizado o diagnóstico diferencial, decide-se pelo
avanço maxilar, inibição de crescimento mandibular ou uma combinação
dos dois;
3. Uma maloclusão reflete a interação de muitos fatores que podem ser
impossíveis avaliarem singularmente. Deve-se verificar o potencial de
crescimento e desenvolvimento, condições locais como baixa postura de
língua e a não sincronia de desenvolvimento entre maxila e mandíbula,
até o crescimento terminal que não pode ser definida (VIEIRA et al,
2000).
O diagnóstico diferencial entre alterações posturais,
inclinações
dentárias inadequadas e discrepâncias esqueléticas verdadeiras com suas
variações deve ser feito por meio de radiografias cefalométricas, exame clínico
detalhado e modelos de estudo (VIEIRA, 2000).
3.4 ALTERNATIVAS PARA CORREÇÃO DA CLASSE III
O tratamento da Classe III constitui um desafio para a Ortodontia, devido
à dificuldade de diagnóstico e de tratamento por causa da sua baixa incidência
na população, pela falta de habilidade do profissional quando se depara com
esse tipo de maloclusão. Desse modo, torna-se difícil definir um critério preciso
de avaliação para determinar se o tratamento pode ser realizado somente com
uma etapa ortodôntico-ortopédica ou se seria necessária uma etapa cirúrgica
depois de cessada a fase de crescimento (MIGUEL et al, 2008).
Diversos tipos de máscaras faciais são encontrados no mercado. A
literatura não apresenta estudos que dêem a qualquer uma delas um status
definitivo de mais ou menos eficiente. Acredita-se que o conforto do paciente e
a habilidade do profissional no manuseio do aparelho são variáveis importantes
para a escolha (MIGUEL et al, 2008).
3.5 INDICAÇÃO DA MÁSCARA FACIAL
O uso da máscara facial para a obtenção de uma resposta ortopédica
maxilar está indicado em todas as situações nas quais a maxila se apresenta
atrésica ou com deficiência de crescimento no sentido ântero-posterior
(MAZZIEIRO et al, 1995).
Pacientes que estão na fase de dentição decídua ou no início da
dentição mista possuem a maxila retruída, com a mandíbula normal ou
levemente protruída e crescimento vertical inadequado ou normal, serão
beneficiados por esta terapia (JANSON et al,1998).
A terapia com máscara facial está indicada nos seguintes casos:

Retrusão de maxila;

Deformidades craniofaciais associadas à deficiência maxilar;

Combinação entre hipoplasia maxilar e prognatismo mandibular;

Após cirurgias (JANSON et al, 1998).
3.6 CONTRA-INDICAÇÕES DA MÁSCARA FACIAL
Nos pacientes com altura facial ântero-inferior aumentada, mordida
aberta e padrão vertical acentuado que apresentam trespasse negativo ou
mordida de topo, contra-indica-se o tratamento com máscara e indica-se uma
intervenção cirúrgica, pois uma rotação mandibular no sentido horário tenderia
a piorar o padrão hiperdivergente (CRUZ et al, 2004).
3.7 HISTÓRICO DA MÁSCARA FACIAL
A protração da maxila com intuito de corrigir a Classe III, não é uma
opção recente, o primeiro relato sobre o tratamento com a máscara facial foi
documentado por Potpeschnigg em 1875 (Fig. 02) (ALMEIDA et al, 2011).
Figura 02 – Máscara de Potpeschnigg em 1875
Fonte: www.google.com.br
Nos anos 60, Dr. Jean Delaire e outros despertaram o interesse no uso
da máscara facial para a protração maxilar (Fig. 03) (ALMEIDA et al, 2011).
Figura 03 – Máscara de Delaire
Fonte: www.google.com.br
Dr. Henri Petit modificou mais tarde o conceito básico de Delaire,
aumentando a quantidade de força aplicada pelo aparelho e reduzindo assim o
tempo total de tratamento (Fig. 04) (ALMEIDA et al, 2011).
Figura 04 – Máscara de Petit
Fonte: www.google.com.br
Em 1987, Dr. Mcnamara introduziu o uso de um aparelho de expansão
colado com cobertura oclusal de acrílico para auxiliar na protração da maxila
(Fig. 05) (ALMEIDA et al, 2011).
Figura 05 – Disjuntor de Mcnamara
Fonte: www.google.com.br
Há diversos tipos de máscaras pré-fabricadas, como a de Petit, Delaire e
Grummons, porém Turley, em 1988, descreveu um método para se obter uma
máscara facial confeccionada individualmente e que apresenta maior estética e
conforto porque propicia uma melhor adaptação à face do paciente, o que
colabora para que esse coopere com o tratamento (Fig. 06) (ALMEIDA et al,
2011).
Figura 06 – Máscara de Turley
Fonte: www.google.com.br
3.8 TIPOS DE MÁSCARA FACIAL
3.8.1 Sky Hook
O Sky Hook é um aparelho de tração extrabucal reversa da maxila.
Confeccionado individualmente para cada paciente. Dois fios de calibre 2,0 mm
bilateralmente percorrem desde as porções posteriores dos pavilhões
auriculares e, em descendência, contornam externamente o ramo e o corpo da
mandíbula, passando pelo mento e amoldando-se a uma porção de resina
acrílica. Os segmentos de fios seguem em ascendência anteriormente aos
lábios, terminando em duas hastes bilaterais que servirão para enlaçar os
elásticos de protração. Um apoio occipito-parietal em tiras de gorgurão, com
dois botões laterais localizados atrás dos pavilhões auriculares prende as
extremidades dos aparelhos (Fig. 07) (CABRERA, CABRERA, 2004).
O aparelho Sky Hook é indicado nos casos onde a necessidade de ação
sobre a mandíbula é maior, pois, quando comparada com a máscara de Petit e
Delaire, o apoio neste caso é somente no mento (CABRERA, CABRERA,
2004).
Figura 07 – Aparelho Sky Hook.
Fonte: Cabrera, Cabrera (2004)
3.8.2 Máscara Facial Tipo Delaire
Embora referenciada na literatura desde o século passado, a máscara
facial só foi popularizada por Delaire, no final dos anos 60. A máscara facial
(pré-fabricada) possui uma armação metálica que deverá posicionar-se frontal
à face do paciente. Esta possui apoios faciais para a região da testa e mento,
deixando a área malar livre para um possível reposicionamento anterior.
Anteriormente à região bucal possui uma barra ajustável verticalmente, que
deverá ser ajustada de forma a receber elásticos de acordo com as resultantes
vetoriais intencionadas (Fig. 08) (CABRERA, CABRERA, 2004).
Figura 08 – Máscara Facial tipo Delaire.
Fonte: Cabrera, Cabrera (2004)
3.8.3 Máscara Facial de Turley
Turley, em 1988, desenvolveu a máscara facial confeccionada
individualmente.
É construída após uma moldagem facial, obtendo-se o molde de todo o
contorno externo. Compõe-se por uma estrutura de fio de aço de 1,2 mm onde
são fixados o apoio frontal e uma mentoneira de resina acrílica. Além disso,
possui uma barra transversal na altura da comissura labial, onde são soldados
dois ganchos a 15 mm da linha média, para adaptação dos elásticos (Fig. 09)
(ALMEIDA et al, 2011).
Foto 09 – Máscara Facial de Turley.
Fonte: www.google.com.br
3.8.4 Máscara Facial de Petit
A máscara facial preconizada por Petit, em 1971, foi originalmente
construída baseando-se na face do paciente (CABRERA, CABRERA, 2004).
Foi utilizado um fio de aço 2,5 mm, uma almofada na fronte e outra no
queixo do paciente, que foram fixadas em um fio que passava na linha facial
mediana do paciente. Mais tarde, a máscara facial do tipo Petit foi
comercializada em série (pré-fabricada), o que reduziu o tempo de cadeira. Sua
nova versão foi feita com fio de aço inox 1,5 mm, possuía as duas almofadas
unidas por esse fio de inox e um fio no centro de 0,75 mm com ajuste vertical,
onde serão presos os elásticos para realizar a protração da maxila (Fig. 10)
(CABRERA, CABRERA, 2004).
Figura 10 – Máscara Facial Petit.
Fonte: Autor
3.9 EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA
Em consequência das maiorias das Classes III terem, além da mordida
cruzada anterior, também mordida cruzada posterior, vários autores, têm
demonstrado que alterações esqueléticas podem ser obtidas com diversos
métodos e forças para protração maxilar. Assim, a protração associada à
expansão rápida da maxila, sendo esta expansão feita com disjuntor com
gancho “desarticula” a maxila rompendo o sistema sutural, o que intensifica o
efeito ortopédico da tração reversa no mesmo sentido normal de crescimento
da face, além de promover a correção da mordida cruzada posterior que
frequentemente está presente na Classe III (VIEIRA, 2000).
Num contexto mais amplo, a expansão palatal afeta não somente a
sutura maxilar, mas todas as articulações circunmaxilares, além de transmitir
forças dos dentes para a maxila, limitando assim um movimento dental não
desejado (VIEIRA, 2000).
A expansão rápida da maxila é imprescindível na potencialização do
efeito de tração da maxila pela máscara facial. Este procedimento facilita e
potencializa os efeitos da protração maxilar, pois a expansão rápida altera a
tensigridade de grande parte das suturas da face (HENRIQUES et al, 2006).
A dissociação sutural da maxila resulta em atividade celular das suturas
circunmaxilares e aumenta o efeito da protração maxilar, que se inicia
imediatamente após o período ativo de expansão provocado pela disjunção
maxilar. Em consequência, há uma rotação no sentido horário da mandíbula,
aumentando a altura e a convexidade facial (SANCHEZ, GLEISER,
FARINHAS, 2000).
A disjunção maxilar precoce deixa a maxila mais vulnerável ao
reposicionamento esquelético anterior. O efeito do tracionamento imediato a
expansão rápida torna-se mais evidente do que nos casos de tração sem
expansão rápida prévia além de proporcionar uma ancoragem eficiente e
segura, para garantir efeito ortopédico (SILVA FILHO et al, 1995).
Figura 11 – Disjuntor de HAAS com gancho para tração reversa da
maxila
Fonte: www.google.com.br
3.10 LOCAL DE APOIO INTRABUCAL, INTENSIDADE DA FORÇA ELÁSTICA
E TEMPO DE TRATAMENTO.
Com relação à localização do apoio intrabucal, deve-se determiná-lo
considerando as dimensões verticais das estruturas dentárias e esqueléticas e
a quantidade de deslocamento anterior que se espera com a tração. A força é
aplicada por meio de elásticos diretamente conectados nos pontos de apoio
intrabucal (ALMEIDA et al, 2011).
McNamara e Turley preconizaram que o ponto de aplicação da força
dentro da cavidade bucal deve se localizar na região mais anterior da arcada,
na altura dos caninos superiores, para promover um deslocamento para frente
para baixo da maxila, o que gera menor abertura de mordida anterior (Fig. 12)
(ALMEIDA et al, 2011).
Figura 12 – Uso do Tensiômetro
Fonte: Autor
A protração da sutura maxilar geralmente requer 600 a 800 gramas para
cada lado, dependendo do paciente (VIEIRA, 2000).
Os níveis de forças de protração ortopédica da maxila geralmente são
no mínimo 500 gramas por lado no disjuntor. Quando une todos os dentes
maxilares por meio de aparelho fixo, através de arco palatal ligado
interdentalmente ao arco labial, pode aplicar-se forças excedendo 1000 gramas
por lado. Como outros tipos de aparelho de tração extra-oral, quanto mais o
aparelho é usado, mais rápido se vê os resultados. O ponto de aplicação pode
ser mesial ao canino ou distal do primeiro molar maxilar (VIEIRA, 2000).
A literatura a respeito da intensidade da força a ser utilizada mostra-se
exuberante, porém a intensidade da força depende, na maioria das vezes, da
severidade da maloclusão. Vários autores seguem a preconização por Turley,
que indica o aumento gradual da intensidade da força aplicada, considerandose a adaptação do paciente ao uso da máscara, sendo que a força inicial deve
ser suave, de 150 – 200 gramas, e depois aumentada para 400 – 600 gramas
(ALMEIDA et al, 2011).
A máscara facial é instalada no último dia de ativação do parafuso
expansor. Os elásticos são colocados partindo do gancho situado no aparelho
expansor até os ganchos da máscara, posicionados próximos aos caninos
superiores, promovendo uma tração para baixo e para frente, formando um
ângulo de 45 em relação ao plano oclusal (JANSON et al, 1998).
A máscara facial é usualmente usada até que um overjet positivo de 2 a
4 mm seja obtido interincisalmente. Nesta fase, é recomendado o uso adicional
de três a seis meses de período de retenção usando parte de tempo de dia ou
de noite (VIEIRA, 2000).
Com relação ao tempo de uso, esse sofre influência da severidade e da
idade do paciente: se utilizada 24 horas por dia, pode corrigir a maloclusão
entre 2 a 6 meses; porém, com o uso de 14 a 16 horas por dia obtêm-se
resultados satisfatórios, mas necessita-se de um maior tempo de tratamento. A
máscara deve ser usada até que a mordida cruzada anterior seja totalmente
corrigida e se obtenha uma sobrecorreção de aproximadamente 2 mm de
trespasse horizontal, para minimizar as futuras recidivas. Após isso, durante o
período de contenção pode-se diminuir o tempo de uso diário para 10 horas
(uso noturno) por 6 meses ou instalar um aparelho Fränkel III (RFIII) por um
ano (ALMEIDA et al, 2011).
Vários autores relatam que com a terapia de protração da maxila, é
possível obter um avanço da maxila de 2 a 4 mm, num período de 12 a 15
meses de tratamento, com o aparelho sendo usado 14 horas por dia. A
quantidade de movimento é tão maiores, quanto mais jovens foram os
pacientes (menos de nove anos). Quanto mais jovem for o paciente, maiores
efeitos ortopédicos serão conseguidos e menos efeitos dentoalveolares
(SANCHEZ, GLEISER, FARINHAS, 2000).
3.11 PROGNÓSTICO DO TRATAMENTO
O prognóstico para o tratamento de uma Classe III de Angle com
componente
esquelético
é
melhor
para
aqueles
pacientes
tratados
precocemente e que apresentam deficiência de crescimento maxilar, em vez de
excesso de crescimento mandibular, sendo este prognóstico piorado na
presença de um aumento da dimensão vertical (RODRIGUES et al, 2005).
O prognóstico do tratamento não-cirúrgico da maloclusão de Classe III
depende de alguns fatores como:
1. Idade (quanto mais precocemente o paciente for tratado, melhor as
condições maxilomandibulares desse paciente, o que permite um
crescimento e desenvolvimento mais próximos da normalidade)
(OLTAMARI et al, 2005);
2. Padrão de crescimento (quanto mais vertical esse padrão mais difícil se
torna o tratamento). Quando o paciente apresenta mandíbula prognata e
o padrão de crescimento horizontal, uma das alternativas de tratamento
seria a rotação horária da mandíbula, aumentando a AFAI dentro de um
limite, sem que o paciente deixe de selar o lábio passivamente e
mascarando o prognatismo mandibular (OLTAMARI et al, 2005);
3. Colaboração dos pais e do paciente quanto à utilização adequada dos
aparelhos indicados; Severidade da maloclusão (quanto maior a
discrepância ântero-posterior mais difícil o tratamento e a estabilidade)
(FREJMAN, PLATCHECK, VARGAS, 2004);
4. Bases ósseas envolvidas (os casos em que há um envolvimento
mandibular apresentam um prognóstico mais desfavorável, enquanto a
maxila permite maiores possibilidades terapêutica. Além disso, a maxila
cessa seu crescimento mais precocemente, por volta dos 6 anos de
idade, enquanto a mandíbula ainda continua o seu crescimento por um
período maior, o que compromete a estabilidade da correção da Classe
III) (OLTAMARI et al, 2005).
Pode-se realizar um prognóstico positivo ou negativo, baseando-se nas
características morfológicas iniciais, isto é, considerando-se o componente
maxilar ou mandibular que compõe a Classe III, juntamente com o padrão de
crescimento facial (OLTAMARI et al, 2005).
3.12 ÉPOCA PROPÍCIA AO TRATAMENTO
A protração deve iniciar-se ainda na dentição decídua ou mista, visto
que na dentição permanente os efeitos são essencialmente limitados a
movimentação dentoalveolar (RODRIGUES et al, 2005).
O tratamento deve ser iniciado precocemente por duas razões: a tração
anterior da maxila funciona na mesma direção do crescimento; o movimento
anterior do arco superior apresenta boa estabilidade. Além disso, esta
intervenção permite um ambiente adequado que melhora o relacionamento
oclusal, devolve a estética facial e favorece o desenvolvimento psicossocial da
criança (RODRIGUES et al, 2005).
A idade ideal dos pacientes para o início do tratamento, deve ser o mais
precocemente possível e, embora a dentadura mista precoce, assim como a
tardia, seja um período ótimo de tratamento ortopédico da desarmonia maxilar
e se obtenha sucesso em ambas, se feito no início da dentadura mista tem-se
melhores resultados do que quando iniciado na dentadura mista tardia.
(RODRIGUES et al, 2005)
3.13 EFEITOS DA MÁSCARA FACIAL
Segundo os autores, o padrão facial sofre interferência em relação à
direção da força a ser aplicada para a protração maxilar. A força horizontal
pode causar rotação anti-horária da maxila, resultando em mordida aberta. Em
contrapartida, a força da protração direcionada para baixo pode produzir um
reposicionamento do complexo nasomaxilar e das estruturas adjacentes,
alongando a face (CARLINI et al, 2007).
A técnica de tração reversa provoca o tracionamento da maxila
anteriormente e o redirecionamento da mandíbula em sentido horário, para
baixo e para trás (PRIMO et al, 2010).
O movimento maxilar após a terapia associada, para frente e para baixo,
ou seja, com uma rotação anti-horária, é o mais comum, devendo ser
ressaltado que nesta rotação anti-horária encontramos a maxila posterior mais
baixa do que a anterior. Há também uma incidência considerável de movimento
anterior sem rotação e nestes casos a anteriorização é proporcionalmente
maior quanto mais precoce se iniciar a terapia, devido à liberação da sutura
pterigomaxilar (RODRIGUES et al, 2005).
Após a terapia associada, o conjunto dentoalveolar superior move-se
com o maxilar superior e sofre uma translação anterior, com os molares sendo
mesializados e os anteriores superiores sendo vestibularizados, o que pode ser
minimizado se os dentes superiores forem estabilizados, para se conseguir
uma maximização do efeito ortopédico e minimização do efeito ortodôntico
(RODRIGUES et al, 2005).
O movimento mandibular após a terapia associada, geralmente é
representada por uma rotação horária, que expressa uma inibição do
crescimento horizontal da mandíbula auxiliada, também, pelo crescimento
ântero-superior do côndilo, o qual acarreta uma diminuição do comprimento
mandibular total (RODRIGUES et al, 2005).
O uso da máscara facial promove como efeitos esqueléticos e dentários:
1. Deslocamento ântero-inferior da maxila e dentes superiores;
2. Rotação horária da mandíbula;
3. Inclinação lingual dos incisivos inferiores;
4. Aumento do terço inferior da face;
5. Deslocamento do nariz para frente;
6. Aumento da convexidade do perfil;
7. Acentuada diminuição do ângulo nasolabial
8. Remodelação nas suturas zigomaticomaxilar palatina, transversa,
pterigomaxilar e zigomaticotemporal, bem como nas superfícies ósseas
adjacentes;
9. A extrusão e a inclinação para mesial dos molares superiores
(HENRIQUES, et al, 2006).
No uso da máscara facial, a força aplicada na região dos molares e prémolares promove efeitos adversos, tais como uma extrusão dos molares,
rotação anti-horário da maxila, com o ponto A deslocando-se para frente e para
cima e mordida aberta anterior. A força aplicada a partir da região anterior
potencializa o deslocamento da maxila em direção anterior sem efeitos
colaterais verticais negativos sobre a intercuspidação, que aumenta a rotação
horária da mandíbula. Vários recursos têm sido utilizados para ajudar a rotação
anti-horária da maxila (SILVA FILHO, SANTOS, SUGUIMOTO, 1995).
Avaliando a terapia de disjunção palatal combinada com a máscara
facial, observou-se que a mudança esqueletal mais evidente foi no
deslocamento da maxila para frente. Todo o complexo nasomaxilar desloca-se
anteriormente
acompanhado
de
alterações
significativas
das
suturas
craniomaxilares e tuberosidades maxilar. O deslocamento da maxila para baixo
e para frente produz um movimento da mandíbula para baixo e para trás
(sentido horário), diminuindo a projeção do pogônio mole e aumentando o terço
inferior da face, o que, neste caso, era bastante favorável, uma vez que o
paciente possuía terço inferior diminuído. (SANCHEZ, GLEISER, FARINHAS,
2000).
As modificações no perfil mole com o uso da máscara facial são bem
evidentes, onde o tratamento tende a reduzir a concavidade do perfil. Isso é
caracterizado pelo movimento para frente do lábio superior, reposicionamento
para trás do pogônio mole e uma leve inibição da migração anterior do lábio
inferior (SANCHEZ, GLEISER, FARINHAS, 2000).
3.14 CONTENÇÃO, ESTABILIDADE E RECIDIVA
Recomenda após produzir um overjet anterior significativo, o uso da
máscara facial 12 horas por dia por um período de seis a oito semanas
deixando o splint sobre os dentes. Se não houver recidiva, remove-se o splint
seis semanas depois, não sendo necessário qualquer outro aparelho de
retenção removível (VIEIRA, 2000).
A terapia após o uso da máscara baseia-se na observação da
sobrecorreção pelos pais, para assegurar que não ocorreu recidiva do
cruzamento. Depois de três meses de observação, se não houve mudança,
remove-se a placa maxilar dos dentes do paciente e a contenção vai da
observação ao uso de uma mentoneira somente à noite para proporcionar uma
força ativa de inibição da mandíbula. Conclui que as correções de Classe III
não são estáveis (VIEIRA, 2000).
Recomenda-se
que,
após
obter
uma
sobrecorreção
de
aproximadamente 2 mm, deve-se utilizar a máscara como contenção noturna, e
durante o dia a contenção é realizada com Fränkel III por aproximadamente 1
ano. Após esse período, removem-se os aparelhos e instala-se apenas uma
mentoneira para uso noturno. Além disso, deve-se fazer uma avaliação a cada
3 a 6 meses para verificar a estabilidade do tratamento e a necessidade de
uma intervenção cirúrgica. O acompanhamento deve ser realizado, de
preferência até a fase final de crescimento (ALMEIDA et al, 2011).
Durante a fase de contenção, o paciente deve ser frequentemente
avaliado para verificar-se a tendência de uma recidiva ou a necessidade de um
futuro tratamento (ALMEIDA et al, 2011).
É escasso na literatura, o relato de estabilidade de aparelhos de
contenção após as protrações da maxila. Atentou para o fato de que novas
investigações devam ser feitas para avaliar uma possível recidiva esqueletal
depois do procedimento ortopédico (ALMEIDA et al, 2011).
Em estudo com primatas, observou-se que o grau de recidiva é
diretamente proporcional ao período de contenção, concluindo que parece
conveniente que a estabilização pós-tratamento pode ser avaliada em seres
humanos em um meio de redução da recidiva pós-tratamento ortodôntico
seguinte à protração maxilar, e também, que a manutenção da tração
permaneceu estável após um período de seis meses de contenção, indicando
que isto pode ser comparado em humanos (VIEIRA, 2000).
Encontraram em estudo com implantes de titânio em macacos, que 20%
da recidiva ocorreu nas duas primeiras semanas e que 80% do movimento
esqueletal foi mantido após vinte e duas semanas depois da tração aplicada
ser removida (VIEIRA, 2000).
4 DISCUSSÃO
Os resultados da terapia de protração maxilar com a utilização da
máscara facial seriam mais efetivos em pacientes jovens. Sendo que o início
da dentição mista, coincidindo com a época de erupção dos incisivos centrais
superiores, seria a fase mais adequada para o início do tratamento precoce das
maloclusões de Classe III, pois promoveriam uma resposta mais expressiva,
pelo fato do tratamento ser iniciado precocemente. A melhor época para o
tratamento ortopédico da maloclusão de Classe III com máscara facial seria
entre os seis e os dez anos, ou seja, no início da dentição mista (FREITAS,
JOVANI, 1996).
Segundo autores como CARLINI et al (2002), FREJMAN et al (2004),
HENRIQUES et al (2006), a expansão rápida da maxila é imprescindível na
potencialização do efeito da tração da maxila pela máscara facial. Este
procedimento facilita e potencializa os efeitos da protração maxilar, pois a
expansão rápida altera a tensigridade de grande parte das suturas da face.
É consenso entre os Ortodontistas que a maloclusão de Classe III
esquelética é extremamente difícil de tratar apenas com a Ortodontia
convencional. Alguns autores concordam que os aparelhos ortopédicos
funcionam mais efetivamente quando são usados durante o crescimento. Por
esta razão a intervenção precoce, antes do surto de crescimento, é indicada
(SILVA FILHO, 2005).
Correção da mordida cruzada posterior que sempre acompanha o
padrão esquelético da Classe III devido ao deficiente crescimento maxilar
transversal e do retroposicionamento (FREJMAN et al, 2004).
É escasso na literatura, o relato de estabilidade e aparelhos de
contenção após as protrações da maxila. Assim, atentou para o fato de que
novas investigações deveriam se feitas para avaliar possível recidiva esqueletal
após procedimento ortopédico. Observaram que o grau de recidiva é
diretamente proporcional ao período de contenção, concluindo que parece
conveniente que a estabilização pós-tratamento pode ser avaliada como um
meio de redução da recidiva pós-tratamento ortodôntico seguinte à protração
maxilar. Embora exista relato da estabilidade de avanço após as protrações da
maxila, durante a fase pós-tratamento, o trespasse horizontal positivo tende a
recidivar, sendo que esta recidiva é indiretamente proporcional ao período de
contenção. Ainda sobre este assunto, recomenda-se que após a correção
fizesse ainda o uso adicional da máscara facial em parte de tempo ou tempo da
noite por um período de 3 a 6 meses como contenção, após o qual o paciente
usa uma placa de estabilização palatal removível em tempo integral,
acrescentando o aparelho ortopédico Bionator Classe III ou aparelho de
Frankel III que também pode ser usado em vez da placa removível (FREIRE,
2007).
Segundo SILVA FILHO et al (1995), a melhor indicação para o uso da
máscara facial seria, portanto, no retrognatismo maxilar verdadeira e terço
inferior da face diminuído, isolado ou associado a um prognatismo mandibular
discreto. Adicionalmente KOO et al (2006), ressalta que não há aparelho
totalmente ideal sem efeito colateral. Entretanto, quando há indicação para o
uso da máscara facial esta deverá ser monitorada cuidadosamente, durante
longo período de tempo.
Dentre os efeitos produzidos pela máscara facial, observam-se várias
alterações no tecido mole que melhoram o perfil da Classe III. O movimento
para frente do lábio superior e a retração do lábio inferior, que se dá pelo
movimento do tecido mole do pogônio para trás, contribuindo assim para um
perfil mais convexo (SILVA FILHO, et al, 2006).
Recomenda-se que após produzir um overjet anterior significativo, o uso
da máscara facial 12 horas por dia por um período de seis a oito semanas
deixando um splint sobre os dentes como contenção também seria necessário.
Se não houver recidiva, remove-se o splint seis semanas depois, não havendo
necessidade de qualquer outro aparelho de contenção removível (SILVA
FILHO, et al, 2006).
No entanto, BORTTOLOZO et al (2002), aborda a importância da
relação interdisciplinar, no caso cirurgiões dentistas e fonoaudiólogos, para a
obtenção do equilíbrio entre as estruturas do sistema estomatognático e
comprovaram uma estabilidade do tratamento de Classe III por deficiência
maxilar com máscara facial após o tratamento fonoaudiológico sem
necessidade de contenção.
CAPELOZZA et al (2002) apresentou um novo protocolo e concluiu que
após a execução do tratamento de protração com máscara facial, torna-se
necessário oferecer ao paciente um programa de contenção individualizado
(FREIRE, 2007).
Segundo OLTAMARI et al (2005), o ortodontista deve ser realista ao
realizar o tratamento precoce da Classe III esquelética. Os resultados poderão
perpetuar-se ou a estabilidade poderá ser ameaçada com o retorno do padrão
de crescimento original. Todas as formas de prevenção contra a recidiva
devem
ser
utilizadas:
a
sobrecorreção
do
trespasse
horizontal,
o
estabelecimento de um trespasse vertical adequado para o travamento da
relação sagital entre os arcos dentários, e a contenção ortopédica por período
prolongado. Ainda, faltaria à Ortodontia o controle da genética humana.
Portanto, é importantíssima a conscientização dos pais e pacientes desde o
início do tratamento, mantendo-os orientados nessa “tentativa” de tratamento
precoce.
5 CONCLUSÃO
Após a realização da revisão da literatura sobre correção da maloclusão
de Classe III esquelética com comprometimento de retrusão da maxila através
do uso da máscara facial, conclui-se que:
 Não há dúvida de que a melhor época para tratar uma maloclusão de
Classe III em desenvolvimento é na fase de dentição decídua e mista
precoce, entre 6 a 10 anos de idade, onde podemos obter melhores
efeitos ortopédicos e menores efeitos dentoalveolares;
 A tração reversa da maxila com o uso da máscara facial é uma boa
alternativa para correção da Classe III esquelética onde constata-se uma
retrusão maxilar;
 Os autores foram unânimes em comprovar a efetividade do uso da
máscara facial para a correção da Classe III esquelética com
comprometimento de retrusão da maxila, embora alguns tenham obtido
melhores resultados do que outros, mas todos concordam que o uso da
máscara facial proporciona resultados satisfatórios;
 A expansão rápida da maxila é imprescindível ao tratamento com
máscara facial, pois ela promove uma desarticulação do complexo
maxilar em relação às suturas relacionadas e inicia uma resposta celular
mais acentuada, desta forma, potencializa o efeito da tração maxilar;
 A intensidade de força empregada para uma protração maxilar deve
variar de 500 g a 1000 g, dessa forma, a força do elástico deve ser
direcionada com um ângulo de 30° em relação ao plano oclusal;
 O tempo de uso da terapia com a máscara facial deve variar em torno de
14 horas diárias;
 A sobrecorreção é fundamental para um melhor prognóstico, para isso
deve-se conseguir um trespasse horizontal, positivo em torno de 2 a 4
mm;
 A máscara é contra-indicada em indivíduos dolicofaciais, com altura
facial inferior aumentada, síndrome da face longa, com mordida aberta
anterior, com maxila normal e mandíbula com tamanho exagerado e
com final de crescimento;
 São escassos na literatura, relatos conclusivos sobre a estabilidade e os
aparelhos de contenção pós protrações da maxila com máscara facial,
mas de acordo com a revisão de literatura o acompanhamento
interdisciplinar é de suma importância para evitar recidivas e na maioria
dos casos se torna necessário também o uso de uma contenção
individualizada após o uso da máscara facial.
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