ARTIGO TRADUZIDO Controle Vertical com uma combinação de Ativador - Ancoragem Occipital Claude CHABRE* Resumo Uma das principais queixas sobre a terapia do ativador é a falta de controle do crescimento facial inferior. Combinar o ativador com uma ancoragem occipital é a solução que tem sido proposta por vários autores para otimizar o tratamento funcional dos casos de classe II, enquanto mantém o controle positivo da extremidade facial inferior. O APARELHO O ativador rígido de acrílico (Fig. 1) consiste de duas partes: um splint “em forma de ferradura” cobrindo todos os dentes até a gengiva, e uma porção inferior adaptada lingualmente ao arco inferior e o processo alveolar com longas asas, tanto quanto possível. A cobertura labial das bordas incisais pode ser adicionada para prevenir a proclividade dos incisivos. A relação interarcos é registrada através de uma mordida de cera. Horizontalmente, a mandíbula é posicionada para a frente, ao máximo da distância tolerada pelo paciente, e o clínico observa se não está excessivamente protrusiva, verticalmente. A separação do molar é normalmente de 4 à 6mm, mas pode ser maior nos casos de sobremordida anterior profunda. O arco facial interior é totalmente encaixado na porção labial do splint superior, e os pequenos braços exteriores são curvados para cima, dependendo do ângulo desejado no plano FIGURA 1 - Aparelho de Ancoragem occipital-ativador. Traduzido de Vertical Control with a Headgear-Activator Combination. Journal of Clinical Orthodontics. v. 24, v. 10, p. 618-624, Outubro 1990. Dental Press 1 Maringá, mar. 2004 Controle vertical com uma combinação de ativador - ancoragem occipital oclusal (Fig. 1). A ancoragem occipital fornece 700-800g de tração (Fig. 2). O tratamento ativo leva normalmente cerca de 10 meses, usando-se o aparelho à noite e durante algumas horas durante o dia (total de 12-24 horas por dia). Segundo, a inclinação do arco facial externo permite um controle preciso sobre a direção da força, de acordo com os seguintes princípios: - Uma força atravessando o centro de resistência produz pura translação em sua direção. - Uma força que passa a uma certa distância do centro de resistência gera um momento com um efeito de rotação combinado (do momento) e translação (da força). De acordo com Teuscher, “toda unidade de tecido duro do sistema mastigatório aderida a suturas ou ligamentos periodontais possui seu próprio CONTROLE VERTICAL O controle vertical é obtido de duas formas. Primeiro, o acrílico interoclusal em monobloco age como um bloqueador da mordida, prevenindo a erupção molar e a rotação mandibular no sentido horário. FIGURA 2 - Dois ajustes diferentes da ancoragem occipital no aparelho. centro de resistência”5. No complexo médio-facial, há dois centros de resistência: um no processo alveolar superior entre os pré-molares, um terço da distância dos ápices até as bordas incisais, e outro em alguma parte na região do maxilar em forma de losango, ao redor da sutura zigomaticomaxilar (Fig. 3). Alterando a direção do arco facial externo, é possível atingir diferentes efeitos biomecânicos tanto na unidade alveolar como na unidade esqueletal. Os momentos podem ser positivo, negativo ou inexistente, resultando em rotação no sentido horário, rotação no sentido anti-horário ou pura translação, de acordo com os objetivos do tratamento. Dental Press FIGURA 3 - Centros de resistência no complexo médio-facial (segundo Teuscher). 1. Processo alveolar. 2. Maxilar. 2 Maringá, mar. 2004 CHABRE,C. CASO 1 Um menino de 9 anos de idade apresentou um padrão de crescimento mesiofacial, uma relação esqueletal de Classe II, uma maloclusão de Classe II, Divisão 1 e uma mordida aberta anterior (Fig. 4). O arco facial externo foi contornado para baixo de modo que a direção da força passasse atrás dos centros de resistência esqueletal e alveolar. Desta forma foram gerados os momentos positivos e a rotação no sentido horário (Fig. 5). Após o uso do aparelho de ancoragem occipital-ativador 14 horas por dia durante 10 meses (Fig. 6), o paciente demonstrou: - Rotação do plano palatal no sentido horário, sem movimento da ENP e movimento para baixo da ENA. - Movimentação para baixo do plano oclusal sem erupção dos molares superiores. - Erupção e inclinação lingual dos incisivos superiores, resultando na correção da justaposição e mordida aberta anterior. - Fechamento do eixo facial (CC-Gn) e rotação mandibular anterior, com deslocamento do pogônio para frente. - Inibição do crescimento maxilar para frente, resultando na correção da relação esqueletal de Classe II. - Deslocamento para trás da dentição superior e deslocamento para frente da inferior sem inclinação dos incisivos, resultando na correção da maloclusão de Classe II. - Melhora no perfil do tecido mole. FIGURA 4 - Caso 1. Antes do Tratamento FIGURA 5 - Caso 1. A Direção da força passa atrás dos centros de resistência alveolar e esquelético, produzindo uma rotação horária da maxila e da dentadura superior. CASO 2 Uma menina de 10 anos de idade apresentou um padrão de crescimento braquifacial, uma relação dentária e esqueletal de Classe II e uma mordida profunda anterior (Fig. 7). O arco facial externo foi ligeiramente contornado para cima de modo que a direção da força passasse entre os dois centros de resistência. Isto gerou um momento negativo na unidade alveolar, Dental Press produzindo rotação do arco superior no sentido anti-horário, e um momento positivo na unidade esqueletal produzindo rotação no sentido horário (Fig. 8). Após o uso da combinação ativador-ancoragem occipital 14 horas por dia durante 11 meses (Fig. 9), o paciente apresentou: - Rotação do plano palatal no sentido horário 1 Maringá, mar. 2004 Controle vertical com uma combinação de ativador - ancoragem occipital FIGURA 6 - Caso 1. Após 10 meses de tratamento com Ancoragem-occipital-ativador. B. Superposição dos traçados sobre Ba-Na junto ao CC pré e pós-tratamento. com movimento para baixo do ENA e nenhum movimento do ENP. - Movimentação do plano oclusal para frente e para cima, com erupção dos molares superiores e intrusão paralela dos incisivos, resultando na cor- reção da mordida profunda. - Fechamento do eixo facial e rotação da mandíbula no sentido anti-horário, apesar da ligeira erupção dos molares superiores. - Deslocamento do maxilar para trás e cresci- FIGURA 7 - Caso 2. Antes do tratamento. FIGURA 8 - Caso 2. A direção da força passa entre os centros de resistência esqueletal e alveolar, produzindo rotação do maxilar no sentido horário e rotação da dentição superior no sentido anti-horário. Dental Press 2 Maringá, mar. 2004 CHABRE,C. dade dos incisivos. - Melhoras significativas no perfil do tecido mole através do crescimento do pogônio para frente: uma redução do sulco labial inferior e alinhamento do lábio inferior. mento da mandíbula para frente, resultando na correção da relação de Classe II. - Ligeiro movimento distal do arco superior resultando na intrusão e retração paralela dos incisivos. - Desvio mesial do arco inferior sem proclivi- FIGURA 9 - Caso 2. A) Após 11 meses de tratamento com ancoragem extrabucal - ativador. B) Sobreposição dos traçados pré e pós-tratamento sobre Ba-Na a CC - Movimentação para cima e para frente do plano oclusal, com erupção dos molares superiores e intrusão dos incisivos; movimentação dos planos palatal e oclusal resultando em correção da mordida profunda. - Abertura do eixo facial e rotação posterior da mandíbula, com erupção dos molares superiores e movimento da ENP para baixo. - Crescimento reduzido da mandíbula para frente e movimento distal do maxilar, resultando na correção da relação esqueletal de Classe II. - Movimento distal da dentição superior e movimento para frente da dentição inferior, com ligeira proclividade dos incisivos. - Melhora no perfil do tecido mole após correção da relação dentária anterior. CASO 3 Uma menina de 12 anos de idade apresentouse com um padrão de crescimento braquifacial, uma relação dentária e esqueletal de Classe II, e uma mordida profunda anterior. (Fig. 10). O arco facial externo foi contornado para cima de modo que a direção da força passasse acima dos dois centros de resistência (Fig. 11). Isto gerou movimentos negativos e rotação no sentido anti-horário tanto do maxilar quanto do processo alveolar. Após o uso pelo paciente do aparelho de ancoragem occipital-ativador 14 horas por dia durante nove meses (Fig. 12), a sobreposição indicou: - Movimentação para cima e para frente do plano palatal, com movimento para baixo da ENP e movimento para cima da ENA. Dental Press 3 Maringá, mar. 2004 Controle vertical com uma combinação de ativador - ancoragem occipital FIGURA 11 - Caso 3. A direção da força passa acima dos centros de resistência esqueletal e alveolar, produzindo rotação do maxilar e da dentição superior no sentido anti-horário. FIGURA 10 - Caso 3. Antes do Tratamento. FIGURA 12 - Caso 3. Após nove meses de tratamento com a ancoragem occipital-ativador. B. Sobreposição dos traçados sobre Ba-Na junto ao CC. pré- e pós-tratamento. planos palatal e oclusal no sentido horário. O movimento oclusal pode piorar uma mordida profunda já existente. A erupção molar resulta, então, em rotação mandibular posterior, que inibe a capacidade do ativador em estimular o crescimento da mandíbula para frente. DISCUSSÃO Um ativador sozinho cria um sistema de força que passa atrás dos centros de resistência tanto do maxilar como do processo alveolar superior. Isto gera movimentos negativos que resultam na rotação dos Dental Press 4 Maringá, mar. 2004 CHABRE,C. O controle vertical é crucial porque é ele que dita a posição final do queixo no perfil. O método de Teuscher de direcionar a força da ancoragem occipital, ilustrado neste artigo, é uma tentativa de “simular graficamente os resultados ortodônticoortopédicos de diferentes tipos de tração extraoral aplicados na dentição superior”5. Abaixar o arco facial externo aumenta o efeito de movimentação do ativador, aumentando, assim, a sobremordida anterior e reduzindo o tamanho facial posterior. Este efeito deve ser evitado nos casos de braquicefalia, mas pode ser usado em benefício dos tipos dolicofacial e mesiofacial com tendências a mordida aberta anterior (Caso 1). Quando a direção da força passa entre os dois centros de resistência, há uma ligeira rotação do plano palatal no sentido horário e uma rotação do plano oclusal no sentido anti-horário, diminuindo a sobremordida anterior e aumentando ligeiramente a altura facial posterior. Este efeito vertical posterior pode ser atribuído tanto à erupção dos molares superiores como à relativa estabilidade da ENP. O eixo facial permanece inalterado e fecha levemente, permitindo a total liberdade de crescimento da mandíbula. Este tratamento é indicado em casos com mordida profunda moderada e padrões ligeiramente dolicofaciais ou mesiofaciais (Caso 2). Quando o arco facial externo é contornado para cima, tanto o plano palatal como o plano oclusal são rotacionados no sentido anti-horário. A intrusão anterior subseqüente e a erupção molar normal resultaram na melhora da mordida profunda anterior e um aumento na dimensão facial posterior. O movimento da mandíbula para frente é inibido, apesar do efeito do ativador. Tal efeito é indicado aos pacientes braquifaciais com mordida profunda anterior e tamanho facial inferior pequeno (Caso 3). REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. CHABRE, C. Les forces extra-buccales appliquees sur plaques, gouttieres et activateurs. Cahiers Odonto-Stomatol. 11:9-15, 1979. GAUMOND, G. Hiperpropulsor activator. J Clin Orthod, 20:405-411, 1986. PFEIFFER, J.P.; GROBETY, D. Simultaneous use of cervical appliance and activator: an orthopedic approach to fixed appliance therapy. Am J Orthod, 61:353-373, 1972. TEUSCHER, U. 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