ANS 41.328-3
CRO 6836
ANS 41.328-3
ASSISTÊNCIA EM SÃO PAULO DE ODONTOLOGIA
SUMÁRIO
CLÁUSULA PRIMEIRA: ATRIBUTOS DO CONTRATO....................................................................2
CLÁUSULA SEGUNDA: CONDIÇÕES DE ADMISSÃO....................................................................2
CLAUSULA TERCEIRA: COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS..............................3
CLAUSULA QUARTA: EXCLUSÕES DE COBERTURA...................................................................4
CLAUSULA QUINTA: VIGÊNCIA DO CONTRATO............................................................................4
CLAUSULA SÉXTA: PERÍODOS DE CARÊNCIA.............................................................................4
TABELA DE PROCEDIMENTOS.......................................................................................................5
Consultas...................................................................................................................................5
Preventiva..................................................................................................................................5
Dentistica/Pediatria....................................................................................................................5
Cirurgia.......................................................................................................................................5
Endodontia.................................................................................................................................6
Odontopediatria..........................................................................................................................6
Periodontia.................................................................................................................................7
PrÓtese (Rol de procedimentos cobertos ANS).........................................................................7
CLAUSULA SÉTIMA: ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA........................................7
CLAUSULA OITAVA: MECANISMOS DE REGULAMENTAÇÃO......................................................8
CLAUSULA NONA: FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE....................................................8
CLAUSULA DÉCIMA: REAJUSTE.....................................................................................................9
CLAUSULA DÉCIMA PRIMEIRA: FAIXAS ETÁRIAS......................................................................10
CLAUSULA DÉCIMA SEGUNDA: REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS
COLETIVOS....................................................................................................................................10
CLAUSULA DÉCIMA TERCEIRA: CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
.........................................................................................................................................................12
CLAUSULA DÉCIMA QUARTA: RECISÃO CONTRATUAL.............................................................13
CLAUSULA DÉCIMA QUINTA: DISPOSIÇÕES GERAIS................................................................14
CLAUSULA DÉCIMA SEXTA: ELEIÇÃO DO FORO........................................................................17
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CONTRATO PARA PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLOGICA
CLÁUSULA PRIMEIRA: ATRIBUTOS DO CONTRATO
Este instrumento particular tem por objetivo regular a prestação de assistência odontológica, sob a
forma de Plano Privado de Assistência à Saúde, observando o disposto no art. 1º, inciso. I, da Lei
9656/98, compreendendo todos os procedimentos do Rol de Procedimentos Odontológicos editado
pela ANS, vigente à época do evento, com cobertura de todas as doenças do CID-10, no que se
refere à saúde bucal.
O presente contrato é de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações para as partes, conforme
dispõe o Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do
Consumidor.
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a) O cônjuge;
b) O companheiro, havendo união estável na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge
salvo por decisão judicial.
c) Os filhos e enteados, ambos com até 18 anos incompletos ou, se estudantes universitários, até
24 anos incompletos;
d) Os tutelados e os menores sob guarda;
e) Demais membros do grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consanguíneo ou até
segundo grau de parentesco por afinidade.
A adesão do grupo familiar dependerá da participação do Titular no plano privado de assistência à
saúde.
Em caso de inscrição de filho adotivo menor de 12 (doze) anos, serão aproveitados os períodos de
carência já cumpridos pelo Benefi ciário Titular ou Dependente adotante.
CLAUSULA TERCEIRA: COBERTURAS E PROCEDIMENT OS GARANTIDO S
CLÁUSULA SEGUNDA: CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
O Beneficiário terá sua inclusão solicitada pela CONTRATANTE, e passará à condição de beneficiário
tão logo se verifique a efetivação, pela Operadora, de sua adesão ao contrato. Os componentes do
grupo elegível deverão fazer sua opção de inclusão no contrato, bem como de seus dependentes
elegíveis, no prazo de 60 (sessenta) dias da data de início de vigência do contrato.
Plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura da
atenção prestada à população que mantenha com a CONTRATANTE vínculo de caráter profissional,
classista ou setorial.
Podem ser inscritos no plano como Beneficiários Titulares as pessoas que comprovem os seguintes
vínculos com a CONTRATANTE:
∞
∞
∞
∞
Relação empregatícia ou estatutária;
Os sócios da contratante;
Os administradores da contratante;
Os demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à pessoa jurídica
contratente, ressalvada a aplicação do disposto no caput dos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98.
∞ Agentes políticos;
∞ Trabalhadores temporários;
∞ Estagiários e menores aprendizes
O CONTRATADO prestará serviços, exclusivamente odontológicos previstos no Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente na época
da realização do evento, para todas as especialidades reconhecidas pelos Conselhos Federais
de Odontologia (CFO), visando o tratamento das doenças constantes na Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10), da Organização
Mundial de Saúde (OMS), relacionadas à saúde bucal, incluindo:
A cobertura de exame clínico, de procedimentos diagnósticos, atendimentos de urgência e
emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais
procedimentos ambulatorias solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de
complementar o diagnóstico do paciente, tais como, procedimentos de prevenção, dentística,
endodontia, periodontia e cirurgia, relacionados no Rol de Procedimentos Odontológicos, instituído
pela agência nacional de saúde suplementar vigente à época do evento, realizados em consultórios
credenciados ou centros clínicos odontológicos da rede;
- Os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, for
necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos.
O Beneficiário poderá receber atendimento pela CONTRATADA dos procedimentos odontológicos
não cobertos por este contrato, cuja negociação e pagamento será feito diretamente pelo
Beneficiário à CONTRATADA , de acordo com a tabela de valores desta, não se responsabilizando
a ESTIPULANTE pelo inadimplemento ou mora das obrigações.
Podem ser inscritos perante solicitação da CONTRATANTE, como Beneficiários Dependentes,
a qualquer tempo, mediante a comprovação das qualidades abaixo indicadas e da dependência
econômica em relação àquele:
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CLAUSULA QUARTA: EXCLUSÕES DE COBERTURA
O pagamento antecipado de contraprestações, não elimina ou reduz os prazos de carências.
Não estão incluídos neste contrato, como obrigação da CONTRATADA, os procedimentos relativos
a:
Não será exigida carência quando houver 30 beneficiários ou mais no momento da adesão do
beneficiário
I- tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
II- procedimentos odontógicos para fins estéticos;
III- fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
IV- fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
V- tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não
reconhecidos pelas autoridades competentes;
VI- casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade
competente;
VII- procedimentos buco-maxilares que necessitarem de internação hospitalar, bem como os
exames complementares solicitados para este fim;
VIII- estrutura hospitalar necessária à execução dos procedimentos odontológicos passíveis
de realização em consultório, que por imperativo clínico, necessitem de internação hospitalar
bem como os exames complementares solicitados para este fim, à exceção dos honorários e
materiais utilizados pelo cirurgião-dentista na execução destes procedimentos;
IX- procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS vigente à
época do evento.
TABELA DE PROCEDIMENTOS
CONSULTAS
81000030 - Consulta Inicial
81000049 - Consultas de Emergência (horário comercial)
81000057 - Consultas de Emergência (horário noturno, sábado, domingo e feriados)
81000421 - Rx Periapical
PREVENTIVA
84000090 - Aplicação tópica de flúor (até 12 anos)
84000198 - Profilaxia por arcada: Inclui orientação, controle de placa, polimento Coronário
e técnicas de escovação.
DENTÍSTICA / PEDIÁTRIA
CLAUSULA QUINTA: VIGÊNCIA DO CONTRATO
O presente Contrato vigorará pelo prazo de 24 meses, contados da data da assinatura do contrato,
juntamente com o pagamento da primeira fatura.
O contrato será renovado automaticamente por períodos sucessivos de 18 (dezoito) meses, salvo
se houver manifestação escrita em contrário de qualquer das partes, com 60 (sessenta) dias de
antecedência ao termino do contato.
85100099 - Restauração em amálgama 1 (uma) face
85100102 - Restauração em amálgama 2 (duas) faces
85100110 - Restauração em amálgama 3 (três) faces
85100129 - Restauração em amálgama 4 (quatro) faces
85100196 - Restauração Resina Fotopolimerizável 1 face
85100200 - Restauração Resina Fotopolimerizável 2 faces
85100218 - Restauração Resina Fotopolimerizável 3 faces ou mais
85400211 - Núcleo de Preenchimento
81000014 - Condicionamento em Odontologia
CIRURGIA
CLAUSULA SÉXTA: PERÍODOS DE CARÊNCIA
Deverão ser observados os seguintes prazos de carências, a contar da data de assinatura da
proposta de adesão de cada benefi ciário:
Procedimentos
Urgências ou Emergências Odontológicas
Demais Casos
Carências
24 horas
30 dias
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82000859 - Exodontia de raiz residual
82000816 - Exodontia com retalho
83000089 - Exodontia de dente decíduo
82000875 - Exodontia simples
82000239 - Biópsia
82001197 - Redução de luxação daATM
82000034 - Alveoplastia
82000395 - Cirurgia de Torus Palatino/Mandibular
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82000174 - Apicectomia unirradicular c/ ou s/ obturação retrógada
82000158 - Apicectomia multirradicular c/ ou s/ obturação retrógrada
82001502 - Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodòntica
82000258 - Correções de bridas musculares/bridectomia
82001251 - Reimplante dentário com contenção
82000662 - Enxerto gengiva livre
82000794 - Excisão de mucocele
82001286 - Exodontia de dente incluso (retido)
82001294 - Exodontia de dente semi-incluso
82000883 - Frenectomia
82001030 - Drenagem de Abcesso Intraoral
82001510 - Tratamento cirúrgico de fístulas Buco-nasais ou Buco-sinusais
82001103 - Punção aspirativa com Agulha fina/Coleta de raspado em lesões
82001596 - Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasia de tecidos ósseos/
cartilaginosos na mandíbula/maxila
82001618 - Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasia de tecidos moles na
mandíbula/maxila
82001634 - Tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogénicos sem reconstrução
82000786 - Exérese de pequenos cistos de mandíbula/maxila
ENDODONTIA
85100013 - Capeamento pulpar direto ou indireto
85200042 - Pulpotomia
85200018 - Clareamento de dentes desvitalizados (por elemento)
85200115 - Retratamento endodôntico de unirradicular
85200093 - Retratamento endodôntico de birradicular
85200107 - Retratamento endodôntico de 3 ou mais canais
85200166 - Tratamento endodôntico unirradicular
85200140 - Tratamento endodôntico birradicular
85200158 - Tratamento endodôntico de 3 ou mais canais
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82000212 - Aumento de coroa clínica
85300020 - Imobilização dentária com resina fotopolimerizável
82000921 - Gengivectomia ou gengivoplastia por segmento
85300047 - Raspagem por arcada supra gengival (manual ou ultrasom). Já inclui item 84000198.
85300039 - Raspagem subgengival por arcada. Já inclui o item 84000198.
82000336 - Cirurgia de retalho, para raspagem e alisamento radicular por segmento
85300063 - Curetagem de abscesso periodontal
82000662 - Enxerto gengival livre por hemi arco
82000620 - Enxerto ósseo liofilizado
PRÓTESE (ROL DE PROCEDIMENTOS COBERTOS ANS)
85400211 - Núcleo de Preenchimento
85400220 - Reabilitação com núcleo metálico fundido/núcleo pré-fabricado - inclui a peça
protética
85400076 - Coroa unitária provisória com ou sem pino/provisório para preparo de RMF
(restauração metálica fundida)
85400149 - Reabilitação com coroa total metálica unitária - inclui peça protética
85400114 - Reabilitação com coroa total de cerômero unitária - inclui peça protética
Estão cobertos os atendimentos aos casos de urgência e emergência, incluindo os seguintes
procedimentos:
85100048 - Colagem de fragmentos
83000089 - Exodontia de dente decíduo
83000127 - Pulpoctomia em decíduo
85100037 - Restauração de ionômero de vidro
84000058 - Aplicação de Selante por Hemi arco
84000031 - Aplicação de Cariostático (Quatro Hemi arcadas)
84000201 - Remineralização
83000151 - Tratamento endodôntico em decíduos
83000020 - Reabilitação com coroa de acetato, aço ou policarbonato
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PERIODONTIA
CLAUSULA SÉTIMA: ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
ODONTOPEDIATRIA
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∞
∞
∞
∞
∞
∞
∞
∞
∞
Curativo em caso de hemorragia bucal;
Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose;
Imobilização dentária temporária;
Recimentação de peça protética;
Tratamento de alveolite;
Colagem de fragmentos;
Incisão e drenagem de abscesso extra oral;
Incisão e drenagem de abscesso intra oral;
Reimplante de dente avulsionado.
Fica assegurado ainda reembolso, nos limites das obrigações deste contrato, das despesas efetuadas
pelo beneficiário com assistência odontológica, em casos de urgência ou emergência, quando não
for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela
CONTRATADA.
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O valor do reembolso nas urgências e emergências não poderá ultrapassar a R$ 50,00
As despesas serão reembolsadas de acordo, com a relação de preços de serviços odontológicos
praticados pela CONTRATADA, pagáveis no prazo máximo de 20 (VINTE) dias, devendo o
Beneficiário, para tanto, apresentar os documentos relacionados a seguir:
∞ Relatório do odontólogo assistente, declarando diagnóstico, tratamento efetuado e data do
atendimento;
∞ Recibo ou nota fiscal de honorários dos assistentes, auxiliares, anestesistas e outros,
discriminando as funções a que se referem.
O reembolso será efetuado através de depósito em conta corrente, no prazo máximo de 30 (trinta)
dias contados da data de entrega da documentação completa, nos escritórios da CONTRATADA.
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Quando a data de vencimento cair em dia que não haja expediente bancário, o pagamento poderá
ser realizado até o primeiro dia útil subsequente.
As faturas emitidas pela CONTRATADA serão baseadas na comunicação de movimentação de
pessoal enviada pela CONTRATANTE. A fatura se baseará nos dados disponíveis, realizando-se
os acertos nas faturas subsequentes.
Se a CONTRATANTE não receber documento que possibilite realizar o pagamento de sua obrigação
até cinco dias antes do respectivo vencimento, deverá solicitá-lo diretamente à CONTRATADA ,
para que não se sujeite a consequência da mora.
Ocorrendo impontualidade no pagamento da mensalidade, serão cobrados juros de mora de 10%
(dez por cento) ao mês, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso, além de multa de 2%
(dois por cento).
CLAUSULA OITAVA: MECANISMOS DE REGULAMENT AÇÃO
O beneficiário que não realizar o pagamento da sua contribuição na forma e prazo acordado com
a Contratante por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de
vigência do contrato, desde que seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de
inadimplência, poderá ser excluído do plano a pedido da Contratante.
Os atendimentos serão prestados nas clínicas próprias e credenciadas da CONTRATADA, constante
no manual do usuário.
A Contratada não poderá fazer distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária entre os
beneficiários que vierem a ser incluídos no contrato e aqueles a este já vinculados.
Fica estabelecido o prazo de um ano de prescrição para o benefi ciário apresentar os documentos.
Para todos os procedimentos cobertos, excetuando urgência, emergências e prevenção, o
beneficiário deverá apresentar ao estabelecimento ou profissional prestador dos serviços
credenciados pela CONTRATADA, além dos documentos de identificação, a guia de autorização,
devidamente assinada pela CONTRATADA.
Não será necessária autorização prévia para realização de procedimentos, ou seja, na utilização
dos serviços oferecidos pelo plano em questão.
É garantida, no caso de situações de divergência odontológica, a definição do impasse por meio de
junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da CONTRATADA
e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja
remuneração ficará a cargo da CONTRATADA.
Este plano será custeado em regime de pré-pagamento.
A responsabilidade pelo pagamento das contraprestações pecuniárias dos beneficiários à operadora
será da pessoa jurídica contratante.
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1. Nos termos da legislação vigente, o valor das mensalidades e a tabela de preços para novas
adesões serão reajustados anualmente, de acordo com a variação do Índice com o IPC Saúde (Índice de Preços ao Consumidor do Setor da Saúde), da FIPE - Fundação Instituto
de Pesquisas Economicas ou em função de reavaliação dos cálculos atuariais, ou ainda,
pela variação dos custos dos serviços, mediante acordo entre as partes.
1.1 Este será apurado no período de 12 meses consecutivos, com uma antecedência de 30
dias em relação à data-base de aniversário, considerada esta o mês de assinatura do
Contrato.
2.
Caso seja verificado o desequilíbrio econômico-atuarial do contrato, este será reavaliado.
2.1
O desequilíbrio é constatado quando o nível de sinistralidade da carteira ultrapassar o índice
de (40)% (Sm), cuja base é a proporção entre as despesas odontológicas e as receitas diretas do
plano, apuradas no período de 12 meses consecutivos, anteriores à data base de aniversário.
CLAUSULA NONA: FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE
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CLAUSULA DÉCIMA: REAJUSTE
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2.2.
Neste caso, para o cálculo do percentual de reajuste será aplicada a seguinte fórmula:
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Reajuste =−
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das mensalidades, conforme disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9656, de 1998, observada a
Resolução nº 279, de 2011, e suas posteriores alterações.
S
1 x100
Sm
Onde: S - Sinistralidade apurada no período (Mínimo de 12 meses)
Sm - Meta de Sinistralidade expressa em contrato
2.3. Na hipótese de se constatar a necessidade de aplicação do reajuste por sinistralidade,
previsto no item 2, o mesmo deverá ser procedido de forma complementar ao especificado no item
1 e na mesma data, de forma a garantir a anualidade dos reajustes.
3.
Na hipótese de descontinuidade do índice estabelecido no item 1, será estipulado novo
índice mediante instrumento específico.
4.
Independentemente da data de inclusão dos usuários, os valores de suas contraprestações
terão o primeiro reajuste integral na data de aniversário de vigência do presente contrato, entendendose esta como data base única.
5.
Não poderá haver aplicação de percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo
plano em um determinado contrato.
6.
Nenhum contrato poderá receber reajuste em periodicidade inferior a 12 meses, ressalvadas
as variações do valor da contraprestação pecuniária em razão de mudança de faixa etária, migração
e adaptação do contrato à Lei 9656/98.
7.
Os reajustes efetuados serão comunicados à Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS), conforme determinado pela legislação em vigor.
CLAUSULA DÉCIMA PRIMEIRA: FAIXAS ETÁRIAS
2.1 - O período de manutenção da condição de beneficiário para ex-empregado demitido ou
exonerado sem justa causa será de um terço do tempo de contribuição ao plano, ou sucessor, com
um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses.
2.2 - O período de manutenção da condição de beneficiário para o ex-empregado aposentado será:
a)
indeterminado, se o ex-empregado contribuiu para o plano pelo prazo mínimo de dez anos;
ou
b)
à razão de um ano para cada ano de contribuição, se o ex-empregado contribuiu por período
inferior a dez anos.
3 - A manutenção da condição de beneficiário está assegurada a todos os dependentes do
beneficiário demitido ou aposentado inscritos quando da vigência do contrato de trabalho (artigo
30, § 2º, e artigo 31, § 2º da Lei nº 9656, de 1998), podendo o direito ser exercido individualmente
pelo ex-empregado ou com parte do seu grupo familiar (artigo 7º, § 1º da RN nº 279, de 2011, e
suas posteriores alterações);
4 - O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado deve optar pela
manutenção do benefício no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da comunicação inequívoca
do empregador sobre a opção de manutenção da condição de benefi ciário de que gozava quando
da vigência do contrato de trabalho formalizada no ato da concessão do aviso prévio, a ser cumprido
ou indenizado, ou da comunicação da aposentadoria (artigo 10 da RN nº 279, de 2011, e suas
posteriores alterações);
Não se aplica a este contrato.
5 - O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado poderá incluir novo
cônjuge e filhos no período de manutenção da condição de beneficiário (artigo 7º, § 2º da RN nº
279, de 2011);
CLAUSULA DÉCIMA SEGUNDA: REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS
COLETIVOS
6. Em caso de morte do ex-empregado demitido ou aposentado, o direito de permanência no plano
é assegurado aos dependentes nos termos do disposto no artigos 30 e 31 da Lei nº 9656, de 1998
e no artigo 8º da RN nº 279, de 2011, e suas posteriores alterações);
Do direito de manutenção da condição de beneficiário para ex-empregados demitidos ou exonerados
sem justa causa ou aposentados.
1. A CONTRATANTE assegura ao beneficiário titular que contribuir para o plano privado de
assistência à saúde no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho, sem justa causa, ou
aposentadoria, o direito de manter sua condição de beneficiário - e dos benefi ciários dependentes
a ele vinculados - nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da
vigência do contrato de trabalho, desde que assuma junto à CONTRATANTE o pagamento integral
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7. O direito de manutenção assegurado ao beneficiário demitido ou aposentado não exclui vantagens
obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas ou acordos coletivos de trabalho
(artigo 30, § 4º e artigo 31, § 2º da Lei nº 9656, de 1998, e artigo 9º da RN nº 279, de 201 1 e suas
posteriores alterações);
8. A condição de beneficiário deixará de existir:
a)
pelo decurso dos prazos de manutenção previstos nos parágrafos únicos dos artigos 4º e 5º
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da RN nº 279, de 2011, e suas posteriores alterações; ou
b)
pela admissão do beneficiário demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado em
novo emprego considerado novo vínculo profissional que possibilite o ingresso do ex-empregado
em um plano de assistência à saúde coletivo empresarial, coletivo por adesão ou de autogestão
(artigo 30, § 5º e artigo 31, § 2º da Lei nº 9656, 1998 c.c inciso II e § 1º do artigo 26 e inciso III do
artigo 2º da RN nº 279, de 2011, e suas posteriores alterações); ou
1. Perda da qualidade de benefi ciário titular:
c)
pelo cancelamento pelo empregador do benefício do plano privado de assistência à saúde
concedido aos seus empregados ativos e ex-empregados (inciso III do artigo 26 da RN nº 279, de
2011, e suas posteriores alterações).
2. Perda da qualidade de benefi ciário dependente:
9. É assegurado ao ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado ou seus
dependentes vinculados ao plano, durante o período de manutenção da condição de beneficiário
garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei nº 9656, de 1998, o direito de exercer a portabilidade especial
de carências para plano individual ou familiar ou coletivo por adesão, em operadoras nos termos
do disposto no artigo 28 da RN nº 279, de 2011, c.c artigo 7º - C da RN nº 186, de 2009, e suas
posteriores alterações.
10. Ao empregado aposentado que continua trabalhando na mesma empresa e dela vem a se
desligar é garantido o direito de manter sua condição de beneficiário nos termos do disposto no
artigo 31 da Lei nº 9656, de 1998 e na RN nº 279, de 2011, e suas posteriores alterações.
∞ Pela rescisão do presente contrato;
∞ Pela perda do vínculo com a pessoa jurídica contratante, ressalvadas as condições previstas
nos artigos nº 30 e nº 31 da Lei nº 9.656/98;
∞ Fraude praticada pelo benefi ciário titular, apurada de acordo com a legislação vigente.
∞ Pela perda da condição de dependência prevista nas condições gerais deste contrato;
∞ A pedido do Benefi ciário Titular;
∞ Fraude praticada pelo Beneficiário Dependente, apurada de acordo com a legislação vigente.
3. Caberá tão somente à pessoa jurídica contratante solicitar a suspensão ou exclusão de
beneficiários.
4. A contratada só poderá excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a
anuência da pessoa jurídica contratante, nas seguintes hipóteses:
∞ Fraude;
∞ Perda do vínculo do titular com a pessoa jurídica contratante, ou de dependência, previstos
neste contrato.
Do cancelamento do benefício do plano privado de assistência à saúde.
CLAUSULA DÉCIMA QUARTA: RECISÃO CONTRA TUAL
No caso de cancelamento do benefício do plano privado de assistência à saúde oferecido aos
empregados e ex-empregados da CONTRATANTE, os beneficiários poderão optar, no prazo
máximo de 30 (trinta) dias após o cancelamento do benefício, em ingressar em um plano Individual
ou Familiar da Contratada, sem a necessidade do cumprimento de novos prazos de carência,
desde que:
a)
A contratada disponha de um plano individual ou familiar;
b)
O beneficiário titular se responsabilize pelo pagamento de suas mensalidades e de seus
dependentes;
c)
O valor da mensalidade corresponderá ao valor da Tabela Vigente na data de adesão ao
plano Individual Familiar;
Incluem-se no universo de benefi ciários todo o grupo familiar vinculado ao benefi ciário titular.
CLAUSULA DÉCIMA TERCEIRA: CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRI O
A perda da qualidade de benefi ciário poderá ocorrer nas seguintes situações:
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O contrato poderá ser rescindido pela Operadora, obrigatoriamente mediante aviso prévio de
60(sessenta) dias, se, após a comprovação de que a composição do grupo beneficiário ou a
natureza dos riscos tenha sofrido alterações tais que a tornaram incompatíveis com as condições
mínimas de manutenção e não seja possível, mediante comum acordo entre a Operadora e a
Contratante, o restabelecimento de equilíbrio técnico atuarial do contrato.
O Contratante poderá requerer a Operadora o cancelamento do seu contrato, por escrito, desde que
esteja em dia com a quitação de suas mensalidades e mediante um aviso prévio de 60(sessenta)
dias e o pagamento á vista de uma multa compensatória, arbitrada em 2 (dois) vezes o valor da
ultima fatura anterior.
∞ No período de aviso-prévio do contrato não poderá haver inclusão ou exclusões como
também liberação de novos tratamentos.
A falta de pagamento da mensalidade por período superior a 60 (sessenta) dias, poderá acarretar
o cancelamento automático do contrato, bem como a inscrição do nome do Contratante no Serviço
de Proteção ao Credito- SPC.
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A partir do primeiro dia de cancelamento, cessam, para todos os efeitos legais, a responsabilidade
da Operadora por qualquer atendimento odontológico realizado após essa data.
Quaisquer despesas decorrentes de atendimento odontológico obtido indevidamente por qualquer
beneficiário após o cancelamento do contrato serão de exclusiva responsabilidade da Contratante
que expressamente reconhece que as mesmas constituem dividas líquidas, certa e exigível em
favor da Operadora.
∞ As despesas mencionadas no item acima serão acrescidas do custo administrativo pelas
mesmas geradas, desde já fixadas em 20% (vinte por cento) do valor efetivamente gastos.
Em caso de cancelamento do contrato entre o beneficiário titular e a Contratante, fica assegurado
ao mesmo direito de contratar individualmente com a Operadora um novo plano Odontológico com
cobertura equivalente e sem o cumprimento de nova carência, estando assegurado ainda o mesmo
valor da mensalidade vigente á data da rescisão.
∞ As garantias mencionadas no item anterior, somente serão asseguradas, caso o beneficiário
titular comunique á Operadora sua intenção em adquirir o Plano Odontológico, por escrito,
num prazo máximo de 30 (trinta) dias a contar da data da rescisão do contrato
São causas de cancelamento imediato do contrato:
Omissão, falsidade, inexatidão ou erro nas declarações constantes da proposta de adesão; Tentativa
de impedir ou dificultar quaisquer exames ou diligencia, necessárias a resguardar os direitos da
Operadora; infrações ou fraudes comprovadas praticadas pelo beneficiário, com o objetivo de
vantagem ilícita do contrato
Integram este contrato, para todos os fins de direito, a Proposta de Admissão assinada pelo
(a) Contratante, o Catálogo de Serviços Odontológicos, o Cartão de Identificação, o Manual de
Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e o Guia de Leitura Contratual (GLC).
Ocorrendo a perda ou extravio do documento de identificação, o(a) CONTRATANTE deverá
participar, por escrito, o fato à CONTRATADA, para o cancelamento ou, quando for o caso, a
emissão de segunda via mediante pagamento do custo de nova carteira de identificação no valor
de R$ 1,00 (um real), sendo que o cancelamento só terá validade quando reconhecido por escrito,
pela CONTRATADA.
Os usuários com mais de sessenta anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até
cinco anos têm privilégio na marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos.
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São adotadas as seguintes definições:
ACIDENTE PESSOAL: é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito,
involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só, e independentemente de toda e
qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE/ANS: autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da
Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle
e fiscalização das atividades que garantem a saúde suplementar.
ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: área em que a operadora se compromete a garantir
todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo benefi ciário.
ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO AMBULATORIAL: é aquele executado em consultório
odontológico, cujos procedimentos não necessitam de anestesia geral.
BENEFICIÁRIO: pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos
em contrato assinado com a operadora de plano privado de saúde, para garantia da assistência
odontológica.
CÁLCULO ATUARIAL: é o cálculo com base estatística proveniente da análise de informações
sobre a freqüência de utilização, perfil do beneficiário, tipo de procedimento, efetuado com vistas
a manutenção do equilíbrio técnico-financeiro do plano e definição de mensalidades a serem
cobradas dos beneficiários pela contraprestação.
CARÊNCIA: período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato,
durante o qual o contratante paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a
determinadas coberturas previstas no contrato.
CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO: cédula onde se determina a identidade do beneficiário
e código de inscrição.
CLAUSULA DÉCIMA QUINTA: DISPOSIÇÕES GERAIS
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CATÁLOGO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS: relação, com os respectivos endereços, dos
dentistas credenciados, clínicas, com destaque para os locais de atendimento de urgência e
emergência.
CID-10: é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a
Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10ª revisão.
CO-PARTICIPAÇÃO: é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário
diretamente à operadora, após a realização de procedimento.
CONSULTA: é o ato realizado pelo odontólogo que avalia as condições clínicas do benefi ciário.
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CONTRATADA: operadora de plano de saúde que se obriga a garantir a prestação de serviços de
assistência odontológica aos beneficiários do plano ora convencionado.
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CLAUSULA DÉCIMA SEXTA: ELEIÇÃO DO FORO
Fica eleito o foro da Comarca de São Paulo/SP como o único competente para procurar e julgar
DEPENDENTE: Beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo vínculo com a operadora
depende da existência do vínculo de um beneficiário titular. Pessoa física com vínculo familiar com
o beneficiário titular do plano de saúde, de acordo com as condições de elegibilidade estabelecidas
no contrato. No plano individual, titular e dependentes devem estar no mesmo plano. Nos planos
coletivos, titulares e dependentes podem estar no mesmo plano ou em planos diferentes de acordo
com o estabelecido pela pessoa jurídica contratante.
EVENTO: é o conjunto de ocorrências e/ou serviços de assistência odontológica que tenham como
origem ou causa, o mesmo dano à saúde do beneficiário em decorrência de acidente pessoal ou
doença.
EXAME: é o procedimento complementar solicitado pelo dentista, que possibilita uma investigação
diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do benefi ciário.
FRANQUIA: é o valor financeiro a ser pago pelo beneficiário diretamente ao prestador da rede
credenciada ou referenciada no ato da utilização do serviço, por não ser responsabilidade contratual
da operadora.
MENSALIDADE: é a contraprestação pecuniária paga pelo contratante à operadora.
ÓRTESE: acessório usado em atos cirúrgicos e que não substitui parcial ou totalmente nenhum
órgão ou membro, podendo, ou não, ser retirado posteriormente.
PRÓTESE: peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um
órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função.
PRIMEIROS SOCORROS: é o primeiro atendimento realizado nos casos de urgência ou emergência.
todas e quaisquer questões originárias do presente contrato, por mais privilegiado que seja ou
venha ser qualquer outro.
Por estarem de pleno acordo, as partes acima assinam o contrato em 02 (Duas) vias de igual teor.
São Paulo, ........ de .......................................... de 2013.
CONTRATANTE:
______________________________________________________________________________
CONTRATADA:
AESP ODONTO ASSISTÊNCIA EM SÃO PAULO DE ODONTOLOGIA S/C LTDA.
TESTEMUNHAS:
1ª ___________________________________ 2ª _____________________________________
Nome:
Nome:
RG:
RG:
PROCEDIMENTO ELETIVO: é o termo usado para designar qualquer ato odontológico não
considerado de urgência e que pode ser programado.
TITULAR: é o beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo contrato o caracteriza como
detentor principal do vínculo com uma operadora.
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA: consideram-se procedimentos de urgência/emergência aqueles
previstos no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento.
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