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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Samile Laureano Socio
RELATO DE EXPERIÊNCIA AUDITORIA DE ENFERMAGEM:
RETROSPECTIVA E SISTEMATIZAÇÃO EM UMA OPERADORA DE
SAÚDE
CURITIBA
2012
2
Samile Laureano Socio
RELATO DE EXPERIÊNCIA AUDITORIA DE ENFERMAGEM:
RETROSPECTIVA E SISTEMATIZAÇÃO EM UMA OPERADORA DE
SAÚDE
Trabalho de Conclusão de Curso apresentada ao
curso de Pós Graduação Auditoria e Gestão em
Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como
requisito para a obtenção do título de
especialização.
Orientador (a): Ozana de Campos
CURITIBA
2012
3
TERMO DE APROVAÇÃO
Samile Laureano Socio
RELATO DE EXPERIÊNCIA AUDITORIA DE ENFERMAGEM:
RETROSPECTIVA E SISTEMATIZAÇÃO EM UMA OPERADORA DE
SAÚDE
Esta dissertação (monografia) foi julgada e aprovada para a obtenção do título de
especialização, no curso de Auditoria e Gestão em Saúde da Universidade Educacional Tuiuti do
Paraná.
Curitiba, ____de____________________de 2012.
__________________________________________
Curso de Auditoria e Gestão em Saúde
Universidade Tuiuti do Paraná
Orientador:
Prof. Dr. __________________________
Instituição e Departamento
Prof. Dr. __________________________
Instituição e Departamento
Prof. Dr. __________________________
Instituição e Departamento
4
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais Maria e Ariovaldo, por todo amor, carinho, força
e dedicação que me proporcionam todos os dias, e ao meu marido Eduardo por
estar sempre ao meu lado, um grande companheiro, e principalmente a Deus, pois
sem ele nada se concretizaria em minha vida.
5
AGRADECIMENTO
Primeiramente a Deus que me concedeu entendimento e força no decorrer de toda
minha formação e principalmente para a realização deste estudo.
A minha orientadora, que sabiamente apontou meu potencial levando ao
crescimento interior.
Gostaria de agradecer igualmente a todos os professores que estiveram ao nosso
lado nessa jornada.
Quero aproveitar esta oportunidade para agradecer também os meus colegas de
curso que estiveram comigo nesta árdua caminhada.
Muito Obrigada!
6
A Auditoria, através da análise e
verificação operativa, possibilita avaliar a
qualidade dos processos, sistemas e
serviços e a necessidade de melhoria ou
de ação preventiva/corretiva/saneadora
(GÓIAS, 2005, p. 16)
7
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................11
11
1.1
OBJETIVOS.....................................................................................................14
14
1.1.1 Objetivo Geral .................................................................................................14
14
1.1.2 Objetivo Específico .........................................................................................14
14
2 METODOLOGIA.....................................................................................................15
15
3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA .............................................................................17
17
3.1 AUDITORIA .........................................................................................................17
17
3.1.1Tipos de auditoria ..............................................................................................22
22
3.1.1.1Auditoria Prospectiva......................................................................................23
23
3.1.1.2Auditoria Concorrente.....................................................................................25
24
3.1.1.3Auditoria Retrospectiva ..................................................................................26
26
3.2 Auditoria de Enfermagem.....................................................................................28
27
4. RELATO DE EXPERIÊNCIA.................................................................................33
33
CONCLUSÃO ...........................................................................................................42
42
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .........................................................................44
44
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LISTA DE SIGLAS
ANS
Agencia Nacional de Saúde
COFEN
Conselho Federal de Enfermagem
INAMPS
Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
INPS
Instituto Nacional de Previdência Social
INSS
Instituto Nacional de Seguridade Social
OPME
Órteses, Próteses e Materiais Especiais
SADT
Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Tratamento
SCIELO
Scientific Electronic Online
SNA
Sistema Nacional de Auditoria
SUS
Sistema Único de Saúde
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RESUMO
Este tema tão abrangente vem apresentar a sistematização da auditoria de
enfermagem retrospectiva em uma operadora de saúde através de um relato de
experiência vivenciado em uma cooperativa médica através do cargo de enfermeira
auditora. O referido estudo tem por justificativa analisar juntamente com esta
operadora os procedimentos necessários realizados pelo (a) enfermeiro (a) auditor
(a) na auditoria retrospectiva. Tendo assim o objetivo conceituar através da
fundamentação teórica a auditoria e tipos de auditoria, apresentando o papel do
auditor de enfermagem diante da visão de autores renomados, a importância da
Auditoria de Enfermagem Retrospectiva, demonstrando assim, qual o processo de
trabalho de uma enfermeira auditora em uma operadora de saúde. A metodologia
aplicada do referido trabalho será baseado em uma vivencia profissional, material de
sala de aula, levantamentos bibliográficos, busca eletrônica de artigos baseados em
dados scielo (Scientific Eletronic Online). E a pesquisa teórica se deu de forma
qualitativo-descritiva, utilizando dados primários e dados secundários fundamentado
em autores renomados, através da pesquisa bibliográfica. Os resultados do referido
estudo apontam que a Auditoria Retrospectiva é de suma importância para os
planos de Saúde, pois avalia a assistência de enfermagem prestada ao cliente
através do prontuário, verificando os procedimentos frente aos padrões e protocolos
estabelecidos, adequando desta forma o custo por procedimento.
Palavras-chave: Auditoria de enfermagem. Operadora de saúde. Auditoria
Retrospectiva.
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ABSTRACT
This theme is present as comprehensive systematization of nursing audit
retrospective in a health carrier through an experience report on a cooperative
medical lived through the nurse's office audit. The study is to examine with this
justification operator performed the procedures required by (a) nurse (a) auditor (a) in
the retrospective audit. Having thus conceptualize the goal through theoretical types
of audit and audit, with the role of the auditor of nursing at the sight of renowned
authors, identifying the importance Audit Retrospective, thus demonstrating that the
process work of a nurse auditor in a health carrier. The methodology of this work will
be based on an experienced professional, classroom materials, literature surveys,
electronic search of articles based on data SCIELO (Scientific Electronic Online).
And the theoretical research took place in a qualitative / descriptive, using primary
data and secondary data based on well-known authors, through the literature search.
The results of this study indicate that the Audit Retrospective is of paramount
importance to health insurance, it evaluates the nursing care delivered to clients
through the records, checking procedures against the standards and protocols,
thereby adjusting the cost per procedure.
Key words: Audit of nursing. Operator health. Retrospective audit.
11
1 INTRODUÇÃO
A saúde no Brasil já foi marcada por vários tipos de demandas social,
política e econômica. E na Constituição Federal de 1988 define em seu Art. 196 que
“a saúde é direito de todos e dever do Estado”, mas tem sido difícil de ser atendida,
pois o Sistema Único de Saúde (SUS) não está sendo capaz de oferecer assistência
a todos os que necessitam de um atendimento público, levando assim há uma
procura maior dos serviços oferecidos pela saúde privada. Os serviços privados de
assistência médica, hospitalar e laboratorial tem uma grande diversidade estrutural
(PEREIRA FILHO, 2011).
Por volta de 1920, surgem às primeiras empresas de medicina de grupo ao
qual começou nos Estados Unidos. Em 1.923, através da Lei Elói Chaves é criado
as Caixas de Aposentadorias e Pensões para trabalhadores das ferrovias, onde são
inclusos encargos e a assistência médica aos filiados e seus dependentes. Entre
1.933 e 1.939, o governo Vargas unifica as diversas Caixas de Aposentadoria e
Institutos de Aposentadoria, por categoria profissional (IAPI, IAPC, IAPTEC, etc.)
(HISTÓRICO DA SAÚDE NO BRASIL, 2011).
De acordo com o Histórico da Saúde no Brasil (2011), as empresas de
medicina de grupo surgiu na década de 60 para atender, de início, aos trabalhadores
do ABC paulista, pois as indústrias multinacionais que estava se instalando nesta
região, acharam precária a saúde pública, e buscaram através das empresas de
medicina de grupo com diferentes planos de saúde, propiciar atendimento médico de
qualidade a seus empregados, onde essas empresas evoluíram e prosperaram em
todo o país.
Diante das exigências impostas por várias empresas surgem diversos tipos
de planos de saúde e dentre o Instituto Nacional de Assistência Médica da
12
Previdência Social (INAMPS) que era restrito aos empregados que contribuíam com
a previdência social, foi criado pelo regime militar em 1974 pelo desmembramento
do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), atual Instituto Nacional de
Seguridade Social (INSS); filiada ao Ministério da Previdência e Assistência Social
(atual Ministério da Previdência Social), tendo por finalidade prestar atendimento
médico aos que contribuíam com a previdência social (empregados de carteira
assinada). O INAMPS era subordinado ao Ministério da Previdência e Assistência
Social e era responsável pela assistência médica individualizada (O QUE É O SUS,
2011).
O
INAMPS
tinha
estabelecimentos
próprios,
mas
a
maioria
dos
atendimentos era realizada pela iniciativa privada, pois os convênios estabeleciam a
remuneração por atendimentos. Nos primeiro anos da década de 70 aconteceu uma
crise do financiamento da previdência social, com repercussões no INAMPS e
meados da década de 80 o INAMPS passou por diversas mudanças nos
atendimento, adotando medidas que aproximam sua ação de uma cobertura
universal de clientela, tendo o fim da exigência da carteira do INAMPS para o
atendimento nos hospitais próprios e conveniados da rede pública (O QUE É O
SUS, 2011).
Com a globalização ocorreu o crescimento do mercado capitalista e as
empresas tiveram que investir em tecnologia, aprimorando os ambientes internos,
com o intuito de reduzir custos e tornar seus negócios mais competitivos.
Assim, houve a necessidade das demonstrações financeiras das empresas
de serem analisadas por profissionais que não tivessem vinculo empregatício com a
mesma, surgindo desta forma, a profissão do auditor, profissional responsável em
analisar as contas e emitir uma opinião. A evolução da auditoria ocasionou o
13
desenvolvimento econômico dos países, do crescimento das empresas e expansão
das atividades produtoras, gerando um futuro promissor na administração dos
negócios e de práticas financeiras.
Diante desta linha introdutória o referido estudo foi subdividido em quatro
partes sendo que na primeira parte está os objetivos gerais e específicos. Na
Segunda parte está a Metodologia utilizada no decorrer do trabalho. Na terceira
parte está a Fundamentação teórica fundamentado e embasado em autores
renomados para apresentar conceitos sobre a sistematização da Auditoria de
enfermagem retrospectiva em uma operadora de saúde, destacando nos subtítulos
Auditoria, tipos de Auditoria, Auditoria Prospectiva, Auditoria Concorrente, Auditoria
Retrospectiva, Auditoria de Enfermagem em sequencia está o Relato de Experiência
e a Conclusão, sendo finalizado com as referências bibliográficas.
14
1.1 OBJETIVOS
O referido trabalho irá demonstrar através do Objetivo Geral e Objetivos Específicos,
as metas que se deseja alcançar.
1.1.1 Objetivo Geral
Descrever a sistematização da auditoria de enfermagem uma analise
retrospectiva em uma operadora de saúde.
1.1.2 Objetivos Específicos
• Conceituar através da fundamentação teórica a auditoria e tipos de auditoria;
• Apresentar o papel do auditor de enfermagem diante da visão de autores
renomados;
• Identificar a importância da Auditoria de Enfermagem Retrospectiva;
• Demonstrar qual o processo de trabalho de uma enfermeira auditora em uma
operadora de saúde.
15
2. METODOLOGIA
A metodologia aplicada do referido trabalho será baseado em uma vivencia
profissional, material de sala de aula, levantamentos bibliográficos, busca eletrônica
de artigos baseados em dados scielo (Scientific Eletronic Online).
A natureza da pesquisa será de forma aplicada através dos instrumentos,
meios e métodos para se chegar às aplicações práticas (SANTOS, 2007).
Ao analisar a referida empresa buscou apontar a auditoria de enfermagem
retrospectiva e como embasamento foi necessário realizar uma pesquisa teórica que
se deu de forma qualitativo-descritiva, onde para Minayo (2003) pesquisa qualitativa
é o pensamento a ser seguido e trata-se do conjunto de técnicas adotados para
construir uma realidade através de crenças, valores e significados.
E de acordo com Gil (1991) a pesquisa descritiva, como o próprio nome diz,
descreve as características de determinada população ou fenômeno ou o
estabelecimento de relações entre variáveis, envolvendo o uso de técnicas
padronizadas de coleta de dados: questionário e observação sistemática, fazendo
um levantamento do assunto abordado.
Para o desenvolvimento desta pesquisa os dados primários, feito através da
vivencia profissional em uma empresa e os dados secundários relacionado à teoria,
fundamentado em autores renomados, através da pesquisa bibliográfica.
De acordo com Gil (2007, p. 64) a “pesquisa bibliográfica é desenvolvida a
partir de material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos
científicos.”
Para Santos (2007, p. 126) “é um tipo de pesquisa obrigatório a todo e
qualquer modelo de trabalho científico”. É um estudo organizado sistematicamente
com base em materiais publicados. São exigidas a busca de informações
16
bibliográficas e a seleção de documentos que se relacionam com os objetivos da
pesquisa.
Ainda de acordo com Santos (2007, p. 139), a Fundamentação teórica
também conhecida como referencial teórico, revisão da literatura ou ainda
pressupostos teórico, a fundamentação teórica é a parte do planejamento/projeto
que apresenta o desenvolvimento de um texto sobre o tema, com base nos
principais autores consultados, no qual o aluno não tentará esgotar o assunto, pois é
um estudo ainda prévio da pesquisa.
Foram feitas observações na organização, bem como consultas autorizadas
em documentos fornecidos pela empresa, analisando-se como a empresa vem se
utilizando da auditoria de enfermagem retrospectiva e segundo Godoy (1995, p. 21)
os dados coletados na análise documental possibilitam a validação das informações
obtidas com a organização pesquisada na primeira etapa de coleta de dados.
17
3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
A auditoria através de métodos e técnicas determina se as ações e os
resultados da empresa estão dentro dos parâmetros das metas planejadas, e para
verificar com exatidão este procedimento são necessários alguns requisitos que
serão abordados no decorrer desta fundamentação teórica de acordo com alguns
autores reconhecidos e renomados, destacando os conceitos sobre a Auditoria,
Tipos de Auditoria, Auditoria de Enfermagem, Relato de Experiência vivenciado na
auditoria de enfermagem retrospectiva em uma operadora de Saúde.
3.1 AUDITORIA
De acordo com o Manual de Auditoria Interna (2008) os ambientes das
empresas estão cada vez mais exigindo a adoção de medidas e técnicas de
acompanhamento e controle para diminuir falhas e evitar problemas que possam
colocar a empresa em risco, perante o comércio de forma geral, os acionistas e os
clientes, proporcionando a aplicação de diversos mecanismos, oferecendo várias
alternativas
para
solucionar
os
problemas
encontrados
no
ambiente
das
organizações. Dentre estas alternativas está a auditoria.
A palavra auditoria tem sua origem do latim “audire” que significa ouvir. No
inicio da história todas as pessoas que possuíam a função de verificar a legitimidade
dos fatos econômico-financeiros, prestando contas a um superior, poderia ser
considerado um auditor (RIOLLINO; KLIUKAS, 2003).
A auditoria no Brasil surgiu com a vinda de empresas internacionais e com o
crescimento das nacionais, ou seja, a partir da evolução dos mercados capitais.
18
Porém só oficializada em 1968, através do Banco Central do Brasil (RIOLLINO;
KLIUKAS, 2003).
De acordo com Sá (1982, p.25), Auditoria:
[...] é uma tecnologia contábil aplicada ao sistemático exame dos registros,
demonstrações e de quaisquer informes ou elementos de consideração
contábil, visando a apresentar opiniões, conclusões, críticas e orientações
sobre situações ou fenômenos patrimoniais da riqueza aziendal, pública ou
privada, quer ocorrido, quer por ocorrer ou prospectados e diagnosticados.
Auditoria é o “processo sistemático, documentado e independente, para
obter evidência de auditoria e avaliá-la objetivamente para determinar a extensão na
qual os critérios de auditoria são atendidos” (INTERPRETAÇÃO DA NORMA E
TÉCNICAS DE GESTÃO POR PROCESSOS ISO 9001:2008, 2011, p.47).
Auditoria: é o exame sistemático e independente dos fatos pela observação,
medição, ensaio ou outras técnicas apropriadas de uma atividade, elemento
ou sistema para verificar a adequação aos requisitos preconizados pelas
leis e normas vigentes e determinar se as ações e seus resultados estão de
acordo com as disposições planejadas (GOIAS, 2005, p.16).
De acordo com Camelo, Pinheiro, Campos e Oliveira (2009), no Brasil em
1990 a Lei nº 8080, conhecida como Lei Orgânica da Saúde estabeleceu a
necessidade de criação do Sistema Nacional de Auditoria (SNA), e em 1993 a Lei nº
8689 de 27 de julho de 1993, criou a SNA e estabeleceu como sua competência o
acompanhamento, a fiscalização, o controle e a avaliação técnico cientifica, contábil,
financeira e patrimonial das ações e serviços de saúde.
O Ministério da Saúde a partir de um setor criou a Agencia Nacional de
Saúde (ANS) ao qual a mesma nasceu através da Lei Nº 9.961 28 de janeiro de
2000. Tal lei descreve em seu Art. 1º que agência reguladora tem as funções de
regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a
19
assistência suplementar à saúde. As competências da ANS descritas no Art. 4º da
Lei federal conforme segue:
[...]
XV – Estabelecer critérios de aferição e controle de qualidade dos serviços
oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistência a saúde,
sejam eles próprios, referenciados, contratados ou conveniados;
[...]
XXVI – Fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços de
saúde com relação à abrangência das coberturas de patologias e
procedimentos;
[...]
XXXVII – Zelar pela qualidade dos serviços de assistência a saúde no
âmbito da assistência a saúde suplementar.
A Agencia Nacional de Saúde de acordo com a Lei supracitada tem por
finalidade a missão de promover a defesa do interesse publico na assistência
suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais inclusive quanto às suas
relações com prestadores e consumidores, e contribuir para o desenvolvimento das
ações de saúde no país.
Contudo para Paim e Zucchi (2008) as operadoras de saúde passaram a
buscar ferramentas que atendessem a essa regulamentação, dentre essas
ferramentas inclui-se a auditoria de avaliação da qualidade dos serviços
credenciados, identificando as condições de funcionamento e qualidade da
assistência fornecida aos seus usuários.
De acordo com Franco e Marra (1992), a auditoria apresenta diversas
formas, de acordo com as suas características peculiares, e com os fins a que se
destina, podendo ser realizada para confirmar com exatidão as demonstrações
contábeis, para ter melhor controle administrativo, atendendo as exigências legais,
20
as obrigações fiscais, entre outros, não deixando de apurar erros e fraudes, onde
deverá ter as revisões integrais dos documentos relativos à conta examinada e dos
registros contábeis.
O objetivo da auditoria é aumentar o grau de confiança nas demonstrações
contábeis por parte dos usuários. Isso é alcançado mediante a expressão
de uma opinião pelo auditor sobre se as demonstrações contábeis foram
elaboradas em todos os aspectos relevantes, em conformidade com uma
estrutura de relatório financeiro aplicável. No caso da maioria das estruturas
conceituais para fins gerais, essa opinião expressa se as demonstrações
contábeis estão apresentadas adequadamente, em todos os aspectos
relevantes, em conformidade com a estrutura de relatório financeiro. A
auditoria conduzida em conformidade com as normas de auditoria e
exigências éticas relevantes capacita o auditor a formar essa opinião
(MELHEM; COSTA, 2011, p. 104).
Para Corbari & Macedo (2011), a auditoria vem ampliando sua ação diante
de qualquer atividade profissional sobre um determinado objeto para mensurá-lo e
avaliá-lo com o objetivo de propor ajustes e correções necessárias, devendo ser
exercida com honestidade e padrão moral.
Segundo o Manual de Auditoria Interna (2008), as auditorias têm
aumentado, influenciando a especialização do quadro de auditores, formando uma
equipe com visão multidisciplinar, atuando de forma coordenada e tendo como
finalidade o assessoramento da administração nas empresas, agindo de forma
eficiente e com eficácia, no que se refere às pessoas, à logística, aos controles,
ao processo de gestão administrativa, entre outros.
Os auditores [...] deverão aperfeiçoar seus conhecimentos, capacidades e
outras competências mediante um desenvolvimento profissional contínuo.
A formação continuada pode ser obtida pela frequência a conferências,
seminários, cursos universitários, programas de formação interna e
participação em projetos de pesquisa (MANUAL DE AUDITORIA INTERNA,
2008, p. 23).
21
O trabalho de auditoria não deve ser afetado por interesses pessoais e deve
ser assumido com toda a responsabilidade e ser feito com eficiência devendo ser
utilizada para cumprir os procedimentos necessários. Assim, segundo INTOSAI
(2001 apud Corbari & Macedo, 2011), “a informação obtida pelos auditores no
processo de auditoria não deverá ser revelada a terceiros, nem oralmente nem por
escrito”.
Para Castro (2008) a auditoria garante que os controles sejam adequados,
corretamente executados, espelhando a realidade da entidade consistindo em um
mecanismo de controle, revisando e avaliando a eficiência e auxiliando nas tomadas
de decisões. E Melhem & Costa (2011) destaca que o processo de auditoria tem
normas específicas que são o caminho que deve ser observado pelo auditor no
decorrer do seu trabalho e é imprescindível para o editor verificar constantemente a
atualização dessas normas.
O auditor deve se preocupar com as habilidades de comunicação verbal
entre os membros da empresa, mantendo um bom relacionamento, no intuito de
adquirir cooperação para executar as tarefas designadas, procurando ver as coisas
do ponto de vista da outra pessoa, sendo necessário ter maturidade, controle
emocional e esforço consciente (MANUAL DE AUDITORIA INTERNA, 2008).
O trabalho de uma auditoria deve ser adequadamente planejado,
supervisionado e suportado por papéis de trabalho feitos com
profissionalismo e alta competência, além de obter evidências relevantes,
fidedignas e suficientes para dar suporte razoável ao parecer do auditor
(Corbari & Macedo, 2011, p. 2018)
Assim, segundo Corbari & Macedo (2011), a extensão dos procedimentos de
auditoria devem ser estendidas até conseguir elementos dos fatos para formar e
fundamentar o parecer do auditor, colhendo informações necessárias para encontrar
22
o objeto de análise definindo a amplitude do trabalho. Assim, a auditoria consiste no
levantamento dos dados in loco relativos ao órgão auditado, ao qual permite ao
auditor o conhecimento prático das operações e do ambiente da organização.
O INTOSAI (2001, apud Corbari e Macedo, 2011) destaca que o auditor tem
que levar em consideração os conteúdos que estão à disposição nos documentos de
trabalho devendo ser completos e detalhados permitindo ao auditor fundamentar as
suas conclusões.
A auditoria não tem finalidade punitiva, do ponto de vista da assistência á
saúde, ela verifica o cuidado, detecta erros e os analisa quanto à natureza e
significado, fornecendo indicadores de padrão ou tendência, assim como subsidio
para modificação de procedimentos e técnicas, com o objetivo primordial de
promover melhoria da assistência ao paciente (MANUAL DE CONSULTAS DAS
NORMAS DE AUDITORIA MÉDICA, 2011).
3.1.1 Tipos de auditoria
A auditoria pode ser dividida em Analítica ou Operacional. Segundo Manual
de Consultas das normas de Auditoria Médica (2011) a Auditoria Analítica é o
conjunto de procedimentos especializados que consistem na análise de relatórios,
processos e documentos, visando avaliar se o serviço ou sistema de saúde atendem
as normas e padrões previamente definidos. Porém para Manual de Auditoria de
contas médicas (2005) afirma objetivar a identificação de situações consideradas
incomuns e passiveis de avaliação.
Diante dos fatos o Manual de Consultas das normas de Manual de
Consultas das normas de Auditoria Médica (2011) considera Auditoria Operacional a
23
verificação
de
processos
e
documentos
comparados
aos
requisitos
legais/normativos e atividades relativas a áreas de saúde através do exame direto
dos fatos, documentações e situações.
Para a auditoria em execução, esta se divide em três tipos sendo auditoria
prospectiva, concorrente e retrospectiva.
3.1.1.1 Auditoria Prospectiva
Segundo Manual de Consultas das normas de Auditoria Médica (2011) a
Auditoria Prospectiva tem caráter preventivo procurando detectar situações de
alarmes evitando problemas futuros.
Justos (2011) destaca em sua aula de auditoria em saúde, que a auditoria
prospectiva são as auditorias médicas e de enfermagem antes da realização de um
evento, exemplos;
•
Auditoria de Liberação Prévia: dando suporte médico e técnico a central
de liberação de beneficiários da operadora de saúde
•
Serviços de Rede de Atendimento, dimensionamento da rede própria ou
credenciada e atividades de manutenção e avaliação periódica da rede
de atendimento
•
Pericias pré-operatórias Médicas, odontológicas, psicológicas, exames
médicos ou odontológicos periciais físicos e/ou documentais em
pacientes
•
Entrevista Qualificada, contratação de planos de beneficiários.
24
Para Justus (2011) a perícia médica é o exame pericial, documental e clinico
realizado por médico com finalidade de validar ou autorizar procedimentos médicos
podendo ser pré ou pós, sendo imprescindível para agilizar a decisão diante a
incerteza.
Auditoria prospectiva apresenta-se algumas não conformidades mais
comuns referente à liberação previa como, por exemplo: falta de código ou descrição
do procedimento e ou Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Tratamento (SADT),
ausência de justificativa do médico assistente, solicitação excessiva de códigos,
solicitação de materiais e medicamentos importados, solicitação de procedimentos
não reconhecidos pelas sociedades médicas, solicitações de Órteses, Próteses e
Materiais Especiais (OPME), resistência do envio de relatórios complementares e
distorções, fraudes e desobediências às regras básicas praticadas por alguns
profissionais e instituições que prestam assistência à saúde (JUSTUS, 2011).
Pra definir melhor a auditoria prospectiva, esta possibilita que os
procedimentos realizados nos pacientes sejam analisados previamente pelos
médicos auditores evitando assim glosas e/ou complicações futuras.
3.1.1.2 Auditoria Concorrente
O Manual de Auditoria de contas médicas (2005) afirma que a Auditoria
Concorrente é o acompanhamento contínuo das hospitalizações enfocando os
custos e a qualidade dos serviços prestados, observando os prontuários com as
prescrições, evoluções médicas e anotações de enfermagem, possibilitando a
discussão relacionada ao paciente entre o médico auditor e o médico assistente.
25
Justus (2011) define como auditoria concorrente as auditorias médicas e de
enfermagem durante a realização de um evento, com o objetivo de identificar
distorções em contas hospitalares, promover correções, buscar aperfeiçoamento do
atendimento médico-hospitalar ou ambulatorial, mensuração da qualidade de
assistência e os custos das instituições de saúde. Assim, a auditoria concorrente é:
•
Visita Médica Hospitalar: acompanhamento do médico auditor durante o
internamento hospitalar – convenio;
•
Visita Hospitalar de Enfermeiro: acompanhamento do enfermeiro auditor
durante o internamento hospitalar – convenio;
•
Auditoria Hospitalar no Leito: acompanhamento do enfermeiro auditor
durante o internamento hospitalar – prestador de serviço.
Justus (2011) apresenta algumas não conformidades apresentadas
mediante a auditoria concorrente: falta de justificativa médica longa permanência;
mudança ou inclusão de procedimentos sem liberação prévia; uso de OPMEs;
medicamentos especiais; dieta parenteral e enteral sem liberação prévia; ausência
de evolução diária e ou registros incompletos.
Para atender a demanda das internações apresentadas os auditores
médicos/enfermeiros destinam-se ao prestador de serviço para acompanhar os
atendimentos prestados ao cliente, avaliando a qualidade de assistência prestada,
adquirindo conhecimento das condições apresentadas pelo usuário através dos
dados do prontuário do paciente, promovendo correções, diminuições de custos e
evitando glosas futuras, sem lesar o código de ética profissional, emitindo assim no
final da visita um relatório que será encaminhado ao setor de auditoria retrospectiva.
26
3.1.1.3 Auditoria Retrospectiva
A auditoria retrospectiva é aquela realizada após a alta do paciente, onde se
utiliza o prontuário para avaliação. Neste tipo de auditoria, o paciente não é
beneficiado após a avaliação dos dados obtidos na auditoria, entretanto o benefício
se reverte para a assistência de forma global (KURCGANT, 2006).
A auditoria retrospectiva é a auditoria feita após a alta do paciente, e os
dados obtidos não reverterão em benefícios deste paciente diretamente, mas sim
para a assistência de maneira global. Também tem a desvantagem de não permitir
saber se o que foi feito não foi anotado (PEREIRA & TAKAHASHI, 1991).
Para Manual de Consultas das normas de Auditoria Médica (2011) a
Auditoria Retrospectiva descreve ser de extrema importância, pois avalia resultados
e corriges as falhas apresentadas.
A auditoria mencionada acima realiza a analise de documentos, de relatórios
encaminhados pela auditoria concorrente, autorizações prévias, de contas médicas
propriamente dita com analise do auditor médico e de enfermagem (MANUAL DE
AUDITORIA DE CONTAS MÉDICAS, 2005).
Justus (2011) menciona em sua aula lecionada que auditoria retrospectiva
são as auditorias médicas e de enfermagem após a realização de um evento, segue
como exemplo:
• Pericia Pós-Operatória, exames médicos ou odontológicos periciais
físicos e ou documentais em pacientes após a realização do
procedimento;
• Analise de Contas Hospitalares In Loco, auditoria das cobranças dos
procedimentos médicos realizados na sede do prestador de serviço
27
• Analise
de
Contas
Médica
/Odontológica
e
Hospitalares
nas
operadoras de saúde, auditoria de cobrança dos procedimentos
médicos realizados na sede da operadora.
Neste momento podem-se gerar glosas dos procedimentos realizados, e
para Rodrigues, Perroca e Jericó (2004) glosa significa cancelamento ou recusa,
parcial ou total de orçamento, conta, verba por serem considerados ilegais ou
indevidos, ou seja itens que o auditor da operadora (plano de saúde) não considera
cabível para o pagamento.
Para Justus (2011) as glosas podem ser classificadas como administrativas
ou técnicas. As administrativas são decorrentes de falhas operacionais no momento
da cobrança, falta de interação entre o plano de saúde e o prestador de serviço
(instituição hospitalar), ou ainda falha na analise da conta do prestador, as técnicas
são apresentações dos valores de serviços, honorários, materiais e medicamentos
utilizados.
3.2 AUDITORIA DE ENFERMAGEM
De acordo com Paim & Ciconelli (2007) diante do desenvolvimento do setor
capitalista no país, a saúde procurou aprimorar seus atendimentos para atender com
eficiência a nova demanda imposta pela sociedade, procurando alternativas para
adaptar-se a um mercado cada vez mais competitivo, garantindo bons resultados
satisfazendo assim seus clientes.
Assim, Berti & Almeida (2005) destaca que os serviços direcionados para a
saúde tem por objetivo atender com eficiência, eficácia, acessibilidade e
adequabilidade, e de acordo com Cunha et al (2003) os funcionários especializados
28
na área de saúde estão 24 horas envolvidos com os pacientes tanto nos cuidados
quanto no tratamento, garantindo a qualidade dos serviços prestados. Diante desta
prestação de serviços qualificados muitas empresas estão utilizando a auditoria para
solucionar ou qualificar seus atendimentos.
Segundo Scarparo & Ferraz (2008) a auditoria de enfermagem está cada
vez mais sendo inserida no mercado de trabalho, tanto na área contábil quanto na
qualidade dos serviços, documentos ou processos, ao qual cumpre uma finalidade
institucional voltada para o enfoque empresarial e mercadológico, mas também há
uma tendência do enfoque do mercado voltado para o cliente, no que diz respeito na
qualidade do produto ou serviço.
A auditoria de enfermagem tem sido uma ferramenta importante nas
instituições de saúde, com a finalidade de avaliar, verificar e melhorar a qualidade da
assistência, processos e custos, concentrando nos registros e anotações de
enfermagem, ao qual faz parte da rotina destas empresas com o intuito de avaliar os
aspectos qualitativos da assistência requerida pelo paciente, os processos internos e
as contas hospitalares, possibilitando a análise das questões específicas e relativas
à enfermagem (LOPES, 1998 apud SCARPARO et al, 2009).
A auditoria de enfermagem é uma avaliação da qualidade prestada ao
cliente através da análise dos prontuários, onde será acompanhado o cliente in loco
e verificar a compatibilidade entre os procedimentos realizados e os itens cobrados
na conta hospitalar, garantindo justa cobrança e pagamento adequado, ou seja,
verificar se os resultados da assistência estão de acordo com os objetivos (MOTTA,
2003 apud SCARPARO et al, 2009).
Diante da auditoria de enfermagem Faraco e Albuquerque (2004 apud
SCARPARO et al, 2009) destaca que é um dos meios essenciais para avaliar a
29
qualidade da assistência, oferecendo informações para os profissionais direcionarem
suas atividades, levando-os a refletir sobre a ação individual e coletiva, no que diz
respeito à avaliação da assistência prestada ao paciente de acordo com os itens
cobrados na conta hospitalar.
A auditoria segundo Buzatti & Chianca (2005) está associado no controle
administrativo e financeiro das empresas diagnosticando os erros em cobranças nas
instituições de saúde, falha de registros de materiais e medicamentos utilizados pela
equipe de enfermagem quanto médica.
Luz et al (2007) relatam que a auditoria de enfermagem avalia e revisa
detalhadamente os registros clínicos realizados pelos profissionais qualificados,
verificando a qualidade da assistência aos serviços prestados.
Quando o assunto é a qualidade da assistência em saúde, os clientes estão
exigindo no seu atendimento ocasionando impactos na credibilidade da instituição e
a auditoria é um processo de avaliação para redirecionar as ações após as análises
do serviço, verificando os problemas para que possam ser tomadas as decisões
corretivas e ou preventivas para refazer as ações (FARACO; ALBUQUERQUE,
2004).
Motta (2003) expõe que a auditoria de enfermagem, é o processo onde as
atividades de enfermagem são avaliadas diante da prestação de serviços aos
clientes, analisando os prontuários e verificando se os procedimentos realizados são
compatíveis com os itens que compõem a conta hospitalar cobrados.
De acordo com Scarparo (2005) fazem parte da equipe de auditoria
diferentes profissionais, que realizam a análise do prontuário tanto no faturamento
quanto verificando as glosas efetuadas e redigindo relatórios finais para a tomada de
decisão.
30
A auditoria nas contas hospitalares, realizada pelo enfermeiro auditor, tem
por objetivo agir diante dos resultados da auditoria de contas hospitalares, pois
esses processos assistenciais geram receita de acordo com os registros dos
procedimentos realizados, onde este tem a oportunidade de solucionar as
irregularidades no processo do trabalho assistencial, onde pode ocasionar a queda
de sua qualidade, gerando gastos extras e trabalhos desnecessários em relação ao
consumo indevido de equipamentos, informações inadequadas, desperdício de
materiais e de medicamentos, compra desnecessárias influenciando ao excesso de
estoques, entre outros, ou seja, a auditoria oferece informações para a melhoria da
qualidade assistencial (SCARPARO et al, 2009).
Desta forma, de acordo com Scarparo et al (2009), o enfermeiro auditor
diante dos contratos institucionais, pode oferecer assistência de boa qualidade com
um custo compatível, mantendo uma conduta ética, política e profissional, dentro
dos fundamentos da Lei que rege o exercício profissional e para a realização da
auditoria de enfermagem deve ser utilizados instrumentos padronizados de acordo
com os processos da assistência de enfermagem, dando uma direção para os
procedimentos necessários, tendo como base os padrões da prática assistencial,
com condições importantes para a realização da avaliação dos resultados que se
deseja alcançar, onde o enfermeiro deve agir diante dos objetivos de acordo com a
estrutura, os processos e os resultados da assistência, sempre almejando a
qualidade.
A profissão de enfermagem tem na auditoria a possibilidade de
desenvolvimento de indicadores de assistência, estabelecimento de critérios
de avaliação e consequente geração de novos conhecimentos – o que é
conseguido através da análise que permite um levantamento dos problemas
de enfermagem, as diversas condutas adotadas para cada um deles, e o
grau de resolutividade destas (KURCGANT, 2006, p.217).
31
Ao realizar a auditoria de enfermagem é de suma importância o enfermeiro
auditor conhecer e dominar todos os processos que envolvam o atendimento do
paciente, onde devem ser utilizados métodos adequados, identificar falhas no
serviço oferecido, garantindo o controle da qualidade da assistência oferecida pelos
profissionais de saúde e dos serviços de apoio (SCARPARO et al, 2009).
A ação de auditar em enfermagem tem por finalidade ampliar seus serviços,
motivando o direcionamento de hospitais e serviços de saúde em geral, valorizando
a administração de controle, avaliação e as ações certas, tendo o desenvolvimento
da atuação dos enfermeiros neste segmento levantando questões que diz respeito
ao gerenciamento e à administração do serviço de enfermagem (SCARPARO et al,
2009).
A auditoria de enfermagem é uma avaliação sistemática da qualidade da
assistência em enfermagem prestada ao cliente, pela analise dos prontuários e
verificação da compatibilidade entre procedimentos realizados e os itens que
compõe a conta hospitalar cobrada, garantindo um pagamento justo mediante
cobrança adequada (JUSTUS, 2011).
A Resolução 266/2001 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN)
estabelece no Art. 1º sendo de competência do Enfermeiro Auditor nos exercícios de
suas atividades: organizar, dirigir, planejar, coordenar e avaliar, prestar consultoria,
auditoria e emissão de parecer sobre os serviços de auditoria de Enfermagem.
A Lei 7.498 de 25 de junho de 1986 Art. º 11 afirma que incumbe ao
Enfermeiro Auditor:
I – Privativamente;
h) Consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre matéria de
Enfermagem.
32
Justus (2011) descreve que o perfil do enfermeiro auditor é ter experiência
como enfermeiro em vários setores do hospital tais como Emergência, UTI, Centro
Cirúrgicos e outros, atuar com bom senso não interferindo nas normas internas dos
hospitais auditados, estarem atualizado quanto às mudanças nas técnicas de
enfermagem e lançamento de novos produtos na área, atuar com imparcialidade na
analise dos procedimentos, evitando comprometimento de origem afetiva, política e
comercial com o contratado, estar sempre atenta ao Código de Ética Profissional e
guardar sigilo das informações. Esse perfil torna-se muito importante para a atuação
do enfermeiro auditor durante o trabalho desenvolvido.
33
4. RELATO DE EXPERIÊNCIA
Os planos de saúde tem a origem nas Santas Casas de Misericórdias,
instituições vinculadas a igreja católica tendo como base uma rede filantrópica, com
o inicio do processo de industrialização a demanda pelos atendimentos teve um
crescimento considerável ao qual as instituições hospitalares privadas tornaram-se
as principais prestadoras de serviços à classe média emergente.
A Agência Nacional de Saúde (ANS) segue a Lei 9656 de 03 de junho de
1998 ao qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde ao
qual conceitua em seu inciso I do art. 1º o que é um plano de saúde:
I – Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços
ou coberturas de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecidos, por prazo
indeterminado, com finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência a
saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de
saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada
ou referenciada, visando assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga
integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso
ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;
Mediante diferentes características dos produtos ofertados no mercado a lei
supracitada estabeleceu em seu § 1º:
§ 1º - Esta subordinada às normas e à fiscalização da Agencia Nacional de
Saúde Suplementar – ANS – qualquer modalidade de produto, serviço e contrato
que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência
médica, hospitalar e odontológica, outras características que o difere de atividade
exclusivamente financeira;
34
O relato de experiência foi vivenciado em uma operadora de saúde, através
do cargo de enfermeira auditora, ao qual desenvolve o trabalho de auditoria
retrospectiva. Na referida empresa contempla em seu quadro de recursos humanos
70 funcionários a maioria com carga horária de 44 horas semanais, distribuídos em
setores de contas médicas, faturamento, financeiro, tecnologia da informação,
recursos humanos, programa de saúde ocupacional, assistência ao home care,
medicina preventiva, marketing, expedição, atendimento, intercambio, auditoria
médica/enfermagem, jurídico e diretoria executiva composta pelos cargos de diretor,
vice-diretor e superintendente.
A auditoria retrospectiva é quando um paciente realizou um procedimento
pelo plano de saúde e depois do atendimento é encaminhada para a empresa uma
fatura de pagamento e antes de executarem o pagamento passará pela auditoria
Médica e de Enfermagem, ou seja, esta auditoria é realizada depois do
procedimento médico ter acontecido.
O auditor são os profissionais que conferem essas ações com os preços
cobrados evitando desperdícios, com o intuito de reduzir custos, garantindo que
todos os procedimentos e equipamentos utilizados sejam cobrados adequadamente
e desta forma será mantido os interesses econômico-financeiros da empresa,
analisando as contas hospitalares, através de uma prática diária diante da
conferência de contas, garantindo o cumprimento dos acordos e contratos
estabelecidos entre hospitais e operadoras de planos de saúde.
Conforme Manual de Consultas das Normas de Auditoria Médica e
Enfermagem (2011), afirma que as atribuições do enfermeiro auditor em uma
operadora de saúde será avaliar a assistência de enfermagem prestada ao cliente
através do prontuário, verificar a observância dos procedimentos frente aos padrões
35
e
protocolos
estabelecidos,
adequar
o
custo
por
procedimento,
elaborar
relatórios/Planilhas através das quais se define o perfil do prestador: custo por dia,
custo por procedimento, comparativos entre prestadores por especialidade,
participar de visitas hospitalares, avaliar, controlar as empresas prestadoras de
serviços, fornecendo dados para a manutenção/continuidade do convênio.
A auditoria retrospectiva identifica e notifica erros dos procedimentos
garantindo a cobrança de todos os itens, sinalizando o uso certo dos materiais,
evitando desperdícios.
Geralmente chegam em torno de um único prestador uma média de 300
internamentos por mês, e pronto atendimento em media 2 mil mês. As contas são
analisadas pela auditoria médica e de enfermagem. Porém quando esta conta
ultrapassa R$ 5 mil reais, é realizado auditoria in loco no prestador verificando se o
que foi cobrando é realmente aquilo que foi executado. As contas hospitalares
podem ser compactada ou desmembrada. Na conta compactada o prestador envia o
relatório completo com os valores totais, já na conta desmembrada o hospital envia
um relatório de cobrança que contem todos os itens utilizados no atendimento do
paciente diariamente e separadamente. Para realizar auditoria retrospectiva
coerente e precisa é necessário ter normativas dos planos, tabela AMB ( associação
médica brasileira) CBHPM (código brasileiro hierárquico de procedimentos médicos),
Brasíndice (guia farmacêutico ao qual fornece pesquisa de preços de materiais e
medicamentos em ordem alfabéticas, os preços são fornecidos pelos laboratórios),
Simpro, CID 10(classificação internação de doenças), formulários, utilização de
manuais, protocolos, valores das taxas e diárias, compreender o contrato firmado
entre a operadora de saúde com o prestador, possuir conhecimento técnico, verificar
compatibilidade de tempo de internação com os valores e quantidades de materiais,
36
medicamentos e procedimentos realizados, observar as liberações prévias e ter
conhecimento preciso do cronograma de pagamento das faturas.
A glosa pode ser considerada como recusa parcial ou total de um
orçamento, podendo ser classificadas como administrativas ou técnicas. As falhas
administrativas estão relacionadas como, por exemplo, as falhas operacionais no
momento da cobrança, estas são mais fáceis de serem negociadas chegando à um
consenso entre as partes, já falhas técnicas podem estar envolvidas na
apresentação dos serviços médicos, materiais e medicamento utilizados, sendo
estas mais difíceis para a negociação.
Caso não haja nenhuma glosa é realizado um relatório da auditoria da
enfermagem, carimba-se a conta e encaminhada para o setor de contas médicas
para ser processada. Caso haja glosa, emitimos a carta e solicitamos para o
enfermeiro do hospital prestador realizar a sua justificativa. Após isso iremos discutir
tecnicamente, com embasamentos teóricos a forma da cobrança e chegando assim
em um consenso entre hospital e operadora de saúde. Como disse anteriormente
vou descrever algumas glosas vivenciadas no meu local de trabalho durante
auditoria in loco.
Relacionado a falhas administrativas: Internação de urgência e emergência
quando o quadro clinico é eletivo, rasuras e erros de digitação, ausência de
assinatura médica, falta da identificação do paciente no prontuário e sua assinatura,
prontuário inexistente, ausência de guias liberadas, ausência datas das solicitações
dos procedimentos.
Glosas relacionadas a taxas: ausência de prescrição e evolução médica,
incompatibilidade com o numero de diárias cobradas, troca de acomodação sem
relatar a transferência, tempo incompatível com a taxa cobrada.
37
Glosas quanto medicamentos: ausência de checagem da equipe de
enfermagem, medicamento prescrito não é o mesmo medicamento cobrado, rasuras
nas checagem, incompatível com o quadro clinico apresentado, medicamento de
alto custo sem liberação previa.
Relacionado a materiais: presença de materiais inclusos em taxa de sala,
utilização de materiais de alto custo sem liberação previa, ausência de checagem de
materiais, utilização em excesso sem justificativa para o procedimento realizado,
cobrança de OPME cujo código difere do utilizado.
Relacionado à gasoterapia: horas excedentes com o utilizado, não prescrito
pelo médico, ausência da checagem da enfermagem, CID incompatível com sua
utilização.
Quanto fisioterapia: Sem liberação previa, sem carimbo e assinatura, sem
evolução ou mesmo incompatível com o quadro clinico apresentado.
Quanto a exames: cobrança excessiva frente ao motivo da internação,
ausência de laudos e liberação para exames de alto custo, exames realizados com
datas anteriores a internação, exames que não pertence ao paciente.
Referente
à
hemoderivados:
excesso
de
equipos
para
os
hemocomponentes, ausência da solicitação médica, ausência do carimbo assinatura
e relato da equipe enfermagem durante a transfusão, ausência da liberação da
quantidade descrita pelo banco de sangue, cobrança inadequado quanto as bolsas e
os exames composto por bolsas.
Relacionado ao Centro Cirúrgico: ausência da descrição cirúrgica, ausência
da prescrição dos medicamentos na ficha anestésica, sem registro da enfermagem
quanto à permanência na Sala de Recuperação Pós Anestésica, cobrança de
38
materiais inclusos em taxa de sala, ausência do carimbo e assinatura médica,
ausência da descrição dos materiais de OPME.
A pratica da auditoria diz que aquilo que está registrado no prontuário é
exatamente o que foi realizado no paciente, sendo assim todos os itens que não
constam no registro podem ser considerados como não realizados.
Desta forma a auditoria retrospectiva in loco favorece analise e o consenso
entre hospital e a operadora de saúde, pode ser cobrado justamente àquilo que
realmente foi utilizado, e quando as glosas são executadas a vantagem para o
prestador será a possibilidade de no decorrer de outras cobranças evitarem erros
garantindo uma cobrança efetiva e sem glosa.
Após a realização dos procedimentos os prestadores geram a cobrança e
encaminham para a operadora de saúde, o beneficiário pode ser da operadora local,
reside na mesma cidade e compõe o plano de saúde, operadora estadual ou seja,
reside em outra cidade dentro do estado da operadora de origem, ou pode ser
operadora nacional, reside em outro estado. Logo em seguida as operadoras tanto a
de origem quanto a executora devem prestar contas entre si, geralmente este fato
ocorre através de câmaras de compensação ao qual é o momento de encontro das
contas ou diretamente pelo correio. Atualmente existe as câmaras de compensação
que são Mercosul, Norte/Nordeste, Câmara Estadual, Câmara Mato Grosso do Sul.
Desta forma se o beneficiário realiza o procedimento que não seja a operadora
origem que executou, a operadora executora dentro dos protocolos e manuais
existentes solicita a liberação do atendimento do beneficiário através do setor de
intercambio, ao qual o mesmo tem a função de estabelecer a comunicação entre
elas garantindo atendimento ao beneficiário. Após a liberação pela origem a
operadora executora realiza o procedimento e encaminha a fatura para a origem.
39
Neste momento as contas antes de serem efetivamente pagas, o setor de contas
médicas ao qual é responsável por todo o pagamento dos procedimentos e
honorários médicos encaminham a fatura para analise da auditoria de enfermagem e
auditoria médica.
A auditoria de enfermagem irá realizar as analises devidas conforme descrito
acima, observando as liberações previas, as taxas, diárias, materiais e
procedimentos, entre outras analises e se estão devidamente corretos.
Para analise das contas de outras cidade ,ou estado, primeiramente verificase no sistema o que realmente foi liberado previamente, quais materiais, quais
medicamentos, observa-se se o procedimento é alto custo como por exemplo
quimioterápicos, se o hospital ao qual o beneficiário foi atendimento há cobertura
contratual, pois caso seja um hospital que contenha tabela própria e alto custo, isto
irá gerar um custo considerável para a operadora de saúde. Analisar qual médico
auditor que verificou e liberou o procedimento apresentado.
Neste momento é necessário extrema atenção, pois existe dois tipos de
regras para a auditar as contas hospitalares. Irei descrever para melhor
entendimento.
Quando estamos analisando a conta, observamos criteriosamente o local
que o beneficiário foi atendido, se esta dentro do Estado do Paraná ou se esta em
outro Estado. Caso esteja dentro do estado do paraná, existe regras, manuais,
protocolos e atas para auditar essas contas, assim como existe liberações de
procedimentos que podem ser realizados dentro do estado e fora do estado não
será devido. Quando o atendimento foi executado fora do estado do paraná as
regras serão diferentes, como por exemplo: no Rol de Procedimento pode haver
40
algum procedimento cirúrgico que não há cobertura por vídeo, mas dentro do estado
do Paraná a cobrança por vídeo pode ser realizada.
Frente ao exposto se houver glosa técnica ou operacional mediante
justificativa em anexa, a origem emite uma carta de contestação, ou seja, nesta
carta constará o motivo da glosa apresentada para a operadora executora, caso a
mesma tenha uma justificativa adequada ira reencaminhar para a operadora origem,
caso contrário poderá concordar com a glosa apresentada.
Quanto ao acompanhamento dos pacientes com tempo de permanência
prolongado acima de 7 dias faço a analises diárias, o prestador encaminha todos os
dias uma lista com os nomes dos beneficiários que deram entrada no hospital para
internamento e os que permanecem internados, ao qual nós transferimos para uma
planilha do nosso sistema que nos permite visualizar quantidade dos dias internado
e em anexo as evoluções de cada paciente. Diante de tal informação vamos até o
hospital, analisamos o prontuário do paciente, os materiais utilizados, os
procedimentos realizados, os exames solicitados, caso haja alguma divergência
deixamos um relatório em anexo na conta para a enfermeira responsável, e logo em
seguida vamos até o leito visitar o paciente, observar a qualidade da assistência
prestada, a satisfação do cliente quanto ao atendimento. Após a visita fazemos
relatórios e deixamos em anexo na planilha dos internados. Quando o internamento
for processado e analisado, nós observamos se os relatórios realizados estão
compatíveis com a cobrança gerada.
Com a experiência que tenho como enfermeira auditora em uma operadora
de saúde posso afirmar que para que haja um trabalho eficiente e adequado
necessita da colaboração e entendimento de todas as partes envolvidas nos
processos. Sendo assim o perfil do enfermeiro e o seu papel é de extrema
41
importância, pois o enfermeiro deve ser imparcial, objetivo, independente, buscar
atualização
e
conhecimentos
técnicos,
ter
cautela
e
zelo
profissional,
comportamento extremamente ético, ser tolerante, agir como educador quando
necessário, ter humildade, e não ter uma visão apenas voltada para custos e
receitas mas principalmente para a qualidade da assistência prestada.
42
CONCLUSÃO
As empresas em um modo geral estão necessitando cada vez mais medidas
e técnicas de acompanhamento e controle para diminuir falhas e evitar problemas
que possam colocar a empresa em risco, e diante das alternativas está a auditoria
que passou por vários processos e mudanças para atender a evolução dos
mercados capitais.
Diante dessas empresas estão englobadas as operadoras de saúde que
perante a auditoria buscam ferramentas para avaliar a qualidade dos serviços
credenciados, identificando as condições de funcionamento e qualidade da
assistência fornecida aos seus usuários, propondo ajustes e correções necessárias,
devendo ser exercida com honestidade, agindo de forma eficiente e com eficácia,
devendo ser utilizada para cumprir os procedimentos necessários e desta forma o
auditor tem que manter um bom relacionamento, adquirindo cooperação para
executar as tarefas designadas, colhendo informações necessárias ao qual permitirá
ter o conhecimento prático das operações e do ambiente da organização.
A auditoria pode ser Analítica que consistem na análise de relatórios,
processos e documentos e Operacional que verifica processos e documentos
comparados aos requisitos legais/normativos e atividades relativas a áreas de saúde
através do exame direto dos fatos, documentações e situações sendo está
subdividida em Auditoria Prospectiva que procura detectar situações de alarmes
evitando problemas futuros, Auditoria Concorrente que é o acompanhamento
contínuo das hospitalizações e a Auditoria Retrospectiva que é realizada após a alta
do paciente, onde se utiliza o prontuário do paciente para avaliação, avaliando
resultados e corrigindo as falhas apresentadas, analisando documentos, relatórios
43
encaminhados pela auditoria concorrente, autorizações prévias, de contas médicas
propriamente dita com analise do auditor médico e de enfermagem.
A Auditoria de Enfermagem tem a finalidade de avaliar, verificar e melhorar a
qualidade da assistência, processos e custos, concentrando nos registros e
anotações de enfermagem, os processos internos e as contas hospitalares,
garantindo justa cobrança e pagamento adequado.
O relato de experiência foi vivenciado em uma operadora de saúde, através
do cargo de enfermeira auditora, ao qual desenvolve o trabalho de auditoria
retrospectiva que é realizado logo após a alta do paciente onde é encaminhada para
a empresa uma fatura de pagamento dos procedimentos realizados durante o
tratamento do paciente e antes de pagarem passa pela auditoria Médica e de
Enfermagem e os auditores irão conferir essas ações com os preços cobrados
evitando desperdícios, com o intuito de reduzir custos, garantindo o cumprimento
dos acordos e contratos estabelecidos entre hospitais e operadoras de planos de
saúde.
44
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