Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Biomarcadores São Capazes de Prever a
Mortalidade em Pacientes com Pneumonia
Adquirida na Comunidade ?
Jorge Salluh
UTI e Unidade de Pós-operatório
Instituto Nacional de Câncer
Rio de Janeiro
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Estratificação de Risco é essencial para :
Alocação correta do paciente (UTI vs enfermaria)
Inicio precoce de terapias adjuvantes
Adequação da terapia antimicrobiana
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
A maior parte das intervenções clínicas para sepse grave
funcionam SOMENTE (ou são mais eficazes) se iniciadas nas
primeiras horas....
-”Early Goal Directed Therapy” (Rivers et al, NEJM 2001) – 6 h
-Antimicrobianos (Kumar et al, Crit Care Med 2006) – 1-3h
-Corticosteroides no choque séptico (Annane et al,JAMA 2002) – 8h
-Proteína C ativada (DROTaa) (Bernard et al, NEJM 2001)- 24-48h
-Controle glicêmico (Honiden et al, Int Care Med 2008) – 48h
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Estratificação de Risco Atual...
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Estratificação de Risco: Uso de Escores
Pneumonia Severity Index
Lim et al Thorax 2003
Fine et al, NEJM 1997
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Estratificação de Risco: CURB-65
Identifica pacientes de alto risco
Lim et al Thorax 2003
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Estratificação de Risco: PSI
Pneumonia Severity Index
Identifica adequadamente
pacientes de baixo risco
Fine et al, NEJM 1997
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Estratificação de Risco
Pneumonia Severity Index : Laborioso e mais adequado a pacientes de baixo risco
CURB-65 pode ser inadequado especialmente para a avaliação de pacientes
jovens com desconforto respiratório e sem outras falências orgânicas
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Biomarcadores: Já foram avaliados mais de 150 marcadores
(incluindo: pró-formas, variantes, fragmentos).
Marcadores de :
• Pro-inflamação
(e.g., CRP, TNFα,
IL-1β, IL-8)
• Antiinflammatórios
(e.g., IL-10, IL-6,
soluble TNF
receptors)
• Coagulação e
fibrinólise
(e.g., D-dimer,
tissue factor,
protein C)
Marcadores de :
• Apoptose
(e.g., caspase-3)
• Vasoregulação
(e.g., BNP, proBNP,
bigET-1, calcitonin)
• Disfunção
orgânica e
tecidual (e.g.,
NGAL, myoglobin, IFABP, pulmonary
surfactant proteins)
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Características de um biomarcador ideal para
prognóstico...
-Cinética que permita elevação precoce
-Detectável em sangue ou urina (ou outro fluido biológico fácilmente
acessível)
-Dosagem simples, barata e com resultado rápido
-Biologicamente plausível (preferencialmente se dependente de
interação patógeno-hospedeiro)
Salluh & Bozza, Crit Care Med, 2008
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Biomarcadores: Avaliação Pontual vs Sequencial
Avaliação Pontual
Boa para diagnóstico ou avaliação precoce
Avaliação Sequencial
Útil para monitorar evolução clínica e resposta a
antimicrobianos
Póvoa et al ICM 2002
Salluh & Bozza, Crit Care Med 2008
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Proteína C Reativa
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Proteína C Reativa e Disfunção Orgânica
N=76 infected pts
N=313 ICU pts

40

Linear R
95.00% M





pcr
CRP (mg/dl)


30



20


10




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
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
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r=0.34, r2=0.12





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







pcr = 7.00 + 1.05 * sofa
= 0.12
R-Square





4
Lobo et al Chest 2003;123:2043






0














8




12
16
sofa
SOFA
p=0.004
Póvoa et al Clin Microbiol Infect 2005;11:101
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
C-Reactive Protein in the Diagnosis and Assessment of
Severity of Community-Acquired Pneumonia*
N=118 pts
AROC =0.86, sens=80.5% e Espec=80.7 para necessidade
hospitalização
Almirall et al Chest 2004
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Usefulness of C-reactive protein in monitoring
the severe community-acquired pneumonia
clinical course
N=60 pts
Coelho et al, Crit Care 2007
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Usefulness of C-reactive protein in monitoring
the severe community-acquired pneumonia
clinical course
Não-sobreviventes
N=202 pts
Sobreviventes
Salluh ; unpublished data
Abstract on ATS 2009
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Usefulness of C-reactive protein in monitoring
the severe community-acquired pneumonia
clinical course
AUC = 0.73
N=202 pts
PCR >0.5 ( do D1) é
maracdor de mau
prognóstico (sens=
0.81, Espec= 0.58,
positive likelihood
ratio 1.93, negative
likelihood ratio 0.33
Salluh ; unpublished data
Abstract on ATS 2009
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Procalcitonina
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Procalcitonin as a Predictor of Severity and
Outcome in Community-acquired Pneumonia
N=278 pts
PCT= Linha negra, AUROC= 0.78 para mortalidade hospitalar
Crist-Crain et al, AJRCCM 2007
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Procalcitonin in Severe Community-Acquired Pneumonia
Huang et al, Ann Emer Med 2008
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Citocinas
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Understanding the Inflammatory Cytokine
Response in Pneumonia and Sepsis
1886 pts em 28 hospitais norte-americanos
Avaliados diversas citocinas pró e anti-inflamatórias (Il-1, 6, 10, TNF)
além de avaliação de SNPs
Kellum et al, Arch Int Med 2007
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Hormônios
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Free and Total Cortisol Levels as Predictors of Severity
and Outcome in Community-acquired Pneumonia
Crist-Crain et al, AJRCCM 2007
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Adrenal Response in Severe Community-Acquired
Pneumonia:Impact on Outcomes and Disease Severity
Salluh et al, Chest 2008
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Adrenal Response in Severe Community-Acquired
Pneumonia:Impact on Outcomes and Disease Severity
Salluh et al, Chest 2008
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Adrenal Response in Severe Community-Acquired
Pneumonia:Impact on Outcomes and Disease
Severity
Salluh et al, Chest 2008
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Coagulação
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D-Dimer in Patients with Community-acquired Pneumonia
Querol-Ribelles et al, Chest 2004
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D-Dimer in Patients with Severe Community-acquired
Pneumonia Requiring ICU admission
AUROC= 0.711 CI 0.5087 to 0.9146
Salluh et al, Unpublshed data
(Submitted)
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Cytokine profiles as markers of disease severity in
sepsis: A Multiplex Analysis
“In this exploratory analysis
we demonstrated that use of
a multiple cytokine assay
platform allowed identification
of distinct cytokine profiles
associated with sepsis
severity, evolution of organ
failure and death.”
Bozza et al, Crit Care 2007
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A prospective, multicenter derivation of a biomarker panel to
assess risk of organ dysfunction, shock, and death in emergency
department patients with suspected sepsis
Shaprio et al,
Crit Care Med 2009
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Biomarcadores São Capazes de Prever a
Mortalidade em Pacientes com Pneumonia
Adquirida na Comunidade !
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Biomarcadores:
Podem melhorar a estratificação de gravidade de PAC
Predizer resposta a antimicrobianos e evolução clínica
Podem ser incorporados a prática clínica