Setembro | Outubro | Novembro | Dezembro 2009
Revista Científica do CREFITO5/RS
Atualização
Científica
CREFITO5/RS
Atualização Científica
DIRETORIA
Presidente
Dra. Maria Teresa Dresch da Silveira
Vice-Presidente
Dr. Jadir Camargo Lemos
Diretora-Secretária
Dra. Vera Elaine Marques Maciel
Diretor-Tesoureiro
Dr. Gerson Adriano Chequi Pinto
Conselheiros Efetivos
Dr. Glademir Schwingel
Dr. Jadir Camargo Lemos
Dra. Maria Teresa Dresch da Silveira
Dr. Gerson Adriano Chequi Pinto
Dr. Luis Henrique Telles da Rosa
Dra. Renata Cristina Rocha da Silva
Dra. Vera Elaine Marques Maciel
Dra. Vera Terezinha Ramos Leonardi
Conselheiros Suplentes
Dra. Aline Rodrigues da Silva
Dra. Cíntia Reis Branco
Dra. Fabiane Pacheco Oliveira
Dra. Geórgia Loss
Dr. Jorge Luiz de Andrade Trindade
Dra. Márcia Lazzari Viana
Dra. Margarida da Silva Mayer
Conselho Editorial
Comissão de Ensino CREFITO5/RS
Consultores
Dr. Alexandre Simões
Dra. Claudia Trevisan
Dr. Fabricio Macagnan
Dr. Luis Ulisses Signori
Dra. Maria Salete Vogt
Dra. Patrícia Viana da Rosa
Dr. Pedro Dall “Ago
Dra. Ulrika Arns
Dra. Vera Rocha
Jornalistas Responsáveis
Flávia Lima Moreira - MTB 12914
Manuela Martini Colla - MTB 12449
PROJETO GRÁFICO
Flávia Lima Moreira
A revista eletrônica do CREFITO5, publicação online quadrimestral de produção
científica, tem como objetivo favorecer a divulgação científica a fim de subsidiar
a prática profissional em Fisioterapia e contribuir para a atualização dos profissionais inscritos no CREFITO5.
A publicação recebe: artigos originais; relatos de experiências; resumos de dissertações de mestrado e de teses de doutorado; e resenhas.
Os autores são responsáveis pelas informações contidas nos trabalhos e pela
permissão do uso de figuras, tabelas e gráficos publicados. É proibida a reprodução parcial ou total sem prévia autorização.
Para submeter os originais à apreciação do corpo editorial, o autor principal
deve ser Fisioterapeuta e deve estar regularmente inscrito no CREFITO5 e
com suas obrigações pecuniárias e eleitorais em dia, bem como estare livres de
processos ético-disciplinares nesta autarquia. Esta norma vale também para os
co-autores Fisioterapeutas.
E-mail: [email protected]
Homepage: www.crefito5.org.br
Apresentação
Os Fisioterapeutas do Rio
Grande do Sul estão recebendo, em comemoração aos 40
anos de regulamentação das
profissões de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, como presente, um espaço privilegiado
para a atualização científica
em Fisioterapia.
Esta iniciativa vem mostrar o quanto cresceu a
nossa profissão, acompanhando a modernização
dos processos de comunicação. Há mais uma década usamos como meio de comunicação uma revista
impressa de caráter informativo.
É hora de avançar, dinamizar e atualizar nossa
comunicação, levando aos colegas os avanços técnicos e científicos da Fisioterapia. Nossa revista eletrônica vem ao encontro dos anseios dos profissionais em busca de um espaço para publicação dos
resultados de suas investigações científicas.
Nesse sentido, a periodicidade da revista será
quadrimestral – serão três edições elaboradas por
ano. No primeiro número, estamos disponibilizando
as normas de publicação para os trabalhos serem
submetidos à avaliação do Conselho Editorial da revista.
Esta publicação, uma iniciativa da Comissão de
Ensino do CREFITO5/RS e abraçada pela Diretoria
do Conselho, vem para ficar e todos seremos responsáveis por ela. Esperamos, em breve, indexar-la
e facilitar o acesso aos profissionais, às IES e aos
acadêmicos, através do site do CREFITO5/RS.
Agradecemos aos autores dos artigos deste primeiro exemplar e convidamos a todos os profissionais de clínica e do ensino a visitarem a revista e
espalhar esta ideia.
Dr. Jadir Camargo Lemos
Fisioterapeuta | Vice-Presidente CREFITO5/RS
Treinamento Muscular Ventilatório
em Pacientes com Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica
Luiz Alberto FORGIARINI JUNIOR¹, Ana Karina de ARAUJO², Mariane Borba MONTEIRO3, Adriane DAL BOSCO4, Alexandre Simões
DIAS5.
1
- Fisioterapeuta formado pelo Centro Universitário Metodista –
IPA, colaborador do laboratório de Fisiologia e Hepatologia Experimental do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Grupo
de Pesquisa em Distúrbio Respiratórios e Reabilitação e aluno do
Programa de Pós-graduação em Ciências Pneumológicas (Doutorado) da UFRGS.
2
– Fisioterapeuta Formada pelo Centro Universitário Metodista –
IPA.
3
– Fisioterapeuta, Professora do curso de fisioterapia do Centro
Universitário Metodista – IPA, especialista em Fisiologia do Exercício pela UFRGS, Mestre em Clínica Médica pela UFRGS, aluna
do Curso de Pós-Graduação (Doutorado) em Pneumologia pela
UFRGS e professora do Centro Universitário Metodista – IPA, curso de fisioterapia.
4
– Fisioterapeuta, Professora do curso de Fisioterapia do Centro
Universitário Metodista – IPA, especialista em Cinesiologia pela
UFRGS, Mestre em Clínica Médica pela UFRGS, Diretora Presidente da Regional Rio Grande do Sul da Associação Brasileira de
Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva
(ASSOBRAFIR).
5
- Fisioterapeuta, Professor do curso de fisioterapia do Centro
Universitário Metodista-IPA, Mestre em Fisiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Doutor em Fisiologia
pela UFRGS, pesquisador do laboratório de Fisiologia e Hepatologia Experimental do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).
Coordenador do Mestrado Profissional em Reabilitação e Inclusão
do Centro Universitário Metodista–IPA. Coordenador Científico
Geral da Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória
e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR).
Endereço para correspondência: Dr. Alexandre Simões Dias – Rua
Hipólito da Costa, nº 583 / Casa 18 – Morro Santa Tereza – CEP:
90840-110, Porto Alegre, RS, Brasil. E-mail: simoesdias@terra.
com.br
Resumo
Objetivo: avaliar o efeito do TMV na força e endurance
dos músculos respiratórios, tolerância ao exercício e
qualidade de vida na DPOC, através de 2 protocolos
de treinamento em tempos distintos. Métodos: participaram do estudo 15 pacientes com diagnóstico
de DPOC de acordo com a classificação da GOLD
(2003), e divididos em dois grupos. Os pacientes do
grupo A realizaram TMV domiciliar durante 2 meses e
os participantes do grupo B, realizaram TMV domiciliar durante 1 mês. O treinamento foi realizado diariamente, em sessões de 30 minutos, com equipamento
threshold loaded IMT® com carga de 30% da Pressão
Inspiratória máxima (PImáx). Para avaliação pré e póstreinamento utilizou-se: espirometria, manovacuometria, teste incremental e de endurance dos músculos
ventilatórios e teste da caminhada dos seis minutos
(TC6`). Também foi utilizado o questionário de qualidade de vida SF36. Resultados: pode observar um aumento significativo da PImáx e do tempo de endurance
em ambos os grupos (p<0,05), porém sem diferença
significativa entre eles. A distância do TC6` aumentou nos dois grupos, sendo significativa somente no
grupo A. No questionário SF36 houve melhora significativa dos componentes capacidade funcional e dor,
no grupo A; e capacidade funcional, aspectos sociais,
aspectos emocionais e saúde mental, no grupo B.
Conclusão: TMV em um mês foi suficiente para a melhora da força e endurance muscular respiratório. No
entanto foi necessário mais tempo para a melhora da
capacidade física, medida através do TC6`.
Palavra-chave: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica,
Treinamento Muscular Ventilatório, Reabilitação.
Introdução
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é
caracterizada pela limitação do fluxo aéreo que não
é totalmente reversível, sendo geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória pulmonar
anormal a partículas ou gases nocivos. A designação
compreende principalmente a união da bronquite crônica e do enfisema pulmonar.(1)
A DPOC é a 4ª causa de morte nos Estados Unidos,
ficando somente atrás das doenças de origem cardíaca, do câncer e das doenças cerebrovasculares. Em
2000, a Organização Mundial de Saúde (OMS) esti-
03
mou que 2,74 milhões de pessoas morrem em conseqüência da DPOC em todo o mundo.(2)
Os pacientes com DPOC tipicamente apresentam um
declínio no volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e na capacidade vital forçada (CVF). O
VEF1 < 80% do predito após o uso de broncodilatador
em conjunto com VEF1/CVF < 70% confirma a presença de limitação ao fluxo aéreo que não é totalmente
reversível. A relação VEF1/CVF por si só é considerada
um sinal inicial de limitação do fluxo aéreo em pacientes cujo VEF1 permanece normal (≥ 80% do predito).
(1)
A função dos músculos respiratórios também pode estar profundamente afetada em decorrência do aumento
do trabalho respiratório e da redução da capacidade
desses músculos em suportar uma elevada carga ventilatória. A hiperinsuflação pode estar presente na DPOC
e alterar a função dos músculos respiratórios, promovendo seu encurtamento e colocando-os em posição
de desvantagem na curva comprimento-tensão.(3)
Os músculos respiratórios possuem um maior fluxo
sanguíneo, uma densidade capilar aumentada, e são
mais resistentes à fadiga que outros músculos esqueléticos. A perda da força da musculatura inspiratória
é um importante fator determinante da dispnéia e da
limitação ao exercício em pacientes com DPOC. (4)
O treinamento da força dos músculos respiratórios
pode melhorar a mecânica ventilatórias através do
aumento da complacência e da diminuição na resistência das vias aéreas. O treinamento de endurance
pode ser útil para retardar ou prevenir a fadiga muscular ventilatória. (5)
Há controvérsias em relação ao Treinamento Muscular
Ventilatório (TMV) ideal em pacientes portadores de
DPOC. Alguns estudos têm demonstrado que o TMV
pode melhorar a força e endurance muscular respiratória, fato este questionável por que ainda não existe
uma certeza sobre o principal fator responsável pela
melhora, podendo ser o aumento da hiperinsuflação
ou aumento de fibras musculares. Além disso, não foi
estabelecido o tempo de treinamento necessário para
alcançar os benefícios na força e na endurance muscular respiratória.
O presente estudo tem como objetivo avaliar o efeito
04
do TMV sobre a força e a endurance dos músculos
respiratórios, bem como a tolerância ao exercício e a
qualidade de vida em pacientes com DPOC que realizaram um treinamento dos músculos ventilatórios a
nível domiciliar. Foi utilizado dois protocolos distintos
de treinamento.
Metodologia
A O estudo caracteriza-se por um ensaio clínico randomizado, realizado no ambulatório de pneumologia
na Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto
Alegre (ISCMPA).
Os pacientes recrutados para o estudo estavam em
acompanhamento médico no ambulatório, possuíam
o diagnóstico de DPOC, de acordo a classificação da
GOLD (2003).
Foram excluídos os pacientes fumantes ou ex-fumantes que pararam de fumar há menos de três meses,
aqueles que apresentavam doença músculoesquelética ou cardíaca associada, que incapacitasse a realização do TMV, bem como infecção ou exarcebação
respiratória nas últimas oito semanas antecedentes ao
início do estudo.
Ao serem recrutados, os pacientes receberam o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE), informando a proposta do estudo, onde após a leitura
do mesmo foi assinado por todos os participantes. O
estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa
do Centro Universitário Metodista IPA e ISCMPA.
Os pacientes foram submetidos, primeiramente, a
uma avaliação fisioterapêutica e em seguida à realização da manovacuometria e da espirometria. Após um
repouso de 30 minutos realizou-se o teste incremental
e de endurance dos músculos ventilatórios e o teste
de caminhada dos seis minutos (TC6`), havendo um
período de descanso de pelo menos 20 minutos entre
os mesmos. Os testes foram aplicados por duas pessoas treinadas as quais utilizaram um método padronizado previamente.
Os pacientes foram divididos randomizados em dois
grupos. O sorteio foi feito através de 30 envelopes
pardos, tamanho ofícios, sem marcações externas,
os quais continham em seu interior uma folha com
o seguinte dizer: “Treinamento Ventilatório 1 mês” ou
“Treinamento Ventilatório 2 meses”; foram divididos
em blocos de dez envelopes sendo cinco de cada. Os
mesmo serão embaralhados e numerados de 1 a 10.
Logo o primeiro paciente incluso no estudo corresponderia ao envelope 1 e assim sucessivamente. Após a
finalização do bloco, este foi excluído e se procederia
da mesma forma com o bloco seguinte. O grupo A
realizou o treinamento da musculatura ventilatória pelo
período de dois meses (8semanas) e o grupo B realizou o treinamento somente pelo período de um mês (4
semanas). Os dois grupos utilizaram o equipamento
threshold loaded IMT® com carga de 30% da PImáx
par o TMV. Os aparelhos foram fornecidos pelos pesquisadores a todos os pacientes.
A força dos músculos respiratórios foi avaliada através
de um manovacuômetro digital (Marca: Globalmed®,
Modelo: MVD 500 V.0.2., Brasil). A PImáx foi avaliada a partir da posição de expiração máxima volume
residual. A pressão expiratória máxima (PEmáx) foi
mensurada através da posição de inspiração máxima
capacidade pulmonar total. Os testes foram realizados
com clipe nasal. Os pacientes realizaram cinco manobras, onde a de maior valor foi aceita. Os valores
das cinco manobras não poderia apresentar diferença
maior que 10% entre elas.
A espirometria foi realizada através de um espirômetro digital portátil (Marca: Micro Medical®, Modelo:
Micro Plus, Alemanha). Os seguintes valores foram
obtidos: Volume Expiratório Forçado no 1º Segundo
(VEF1), Capacidade Vital Forçada (CVF), Índice de Tiffeneou (VEF1/CVF) e pico de fluxo expiratório (PFE).
Os pacientes realizaram três manobras sendo considerado a de maior valor. Os testes de espirometria e
manovacuometria seguiram as Diretrizes para Teste
de Função Pulmonar (2002).
O teste incremental avaliou o desempenho dos músculos respiratórios, o qual foi realizado com o equipamento threshold loaded IMT® baseado no protocolo
utilizado por Riera e cols., (2001).
Para a realização do teste de endurance, o aparelho
threshold loaded IMT® foi ajustado com a carga máxima obtida no teste incremental. O paciente deveria
respirar contra uma carga determinada e interromper
o mesmo quando não tolerasse mais o esforço. Caso
o paciente alcançasse 20 minutos realizando o teste
(tempo máximo), o mesmo era finalizado. O tempo de
duração do teste com o threshold loaded IMT® foi definido como a endurance da músculatura respiratória
respiratória. Durante o teste o paciente quantificava a
sensação de dispnéia através da escala de Borg modificada (escala de 1 a 10).
O TC6` foi realizado segundo a ATS (2002). em um
corredor plano com extensão de 40 metros. Os pacientes foram instruídos a caminhar o mais rápido
possível no tempo de seis minutos. O teste foi realizado sem acompanhamento e com estímulo verbal
dos pesquisadores. No início e no final do teste foram
monitorados a freqüência cardíaca (FC), a freqüência
respiratória (FR) e o grau de dispnéia, que foi quantificado através da escala de Borg modificada (escala
de 0-10).
Os participantes dos dois grupos receberam o questionário de qualidade de vida auto-aplicativo Short
Form 36 (SF-36), antes e após o programa de TMV.
O treinamento muscular ventilatório foi realizado no
domicílio dos participantes, os quais receberam treino prévio através de demonstração prática pelos pesquisadores. Os mesmos foram instruídos a utilizar o
equipamento todos os dias da semana durante 30 minutos, podendo realizar um intervalo entre os períodos
de treinamento, sendo que os mesmo deveriam ser o
menor possível.
No início do estudo todos receberam uma ficha para
controle do treinamento e orientações quanto ao seu
uso e a cada 15 dias retornavam ao ambulatório para
realizar o treinamento sob a supervisão dos pesquisadores e acompanhamento do preenchimento da ficha.
No final do período de treinamento todos os testes foram realizados novamente.
Os dados obtidos foram analisados no programa
SPSS (Satistical Package for Social Science). Para
comparação entre o grupo A e B, foi utilizado o teste t
de Student; para comparação de proporções, o Teste
Exato de Fischer. O nível de significância assumido foi
de p< 0,05.
Resultados
A Dezoito pacientes foram recrutados para o estudo,
sendo que dez foram alocados para o grupo A e oito
no B. Desses, quinze completaram o treinamento. No
grupo A, dois pacientes desistiram de realizar o trei-
05
namento, portanto este grupo foi composto por oito
pacientes, todos do sexo masculino. No grupo B um
dos participantes teve que abandonar o treinamento
devido à exarcebação da doença pulmonar, ficando
esse grupo constituído por sete participantes, quatro
do sexo masculino e três do sexo feminino. A diferença entre os grupos em relação ao sexo não foi estatisticamente significativa (p=0,07).
Todos os participantes apresentavam dispnéia no início do estudo. No grupo A cinco pacientes (62,5%)
apresentavam dispnéia somente aos esforços e três
participantes (37,5%) apresentavam dispnéia no repouso. No grupo B, quatro pacientes (57,1%) queixaram-se de dispnéia somente aos esforços e três pacientes (42,9%) queixaram-se de dispnéia ao esforço.
Em relação à fadiga de membros inferiores, todos os
pacientes do grupo A apresentam este sintoma. No
grupo B, cinco pacientes (71,4%) apresentaram fadiga.
No grupo A todos os participantes já tiveram história de internação hospitalar, sendo que quatro (50%)
estiveram internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Durante a internação, cinco pacientes deste
grupo (62,5%) necessitaram de suporte ventilatório.
No grupo B, seis pacientes (85,7%) já tiveram internação hospitalar, sendo que apenas um paciente (14,3%)
esteve internado na UTI. Durante a internação, quatro
pacientes (57,1%) necessitaram de oxigenoterapia.
Todos os participantes do grupo A eram ex-fumantes,
sendo que sete (87,5%) pararam de fumar há mais
de 6 meses. No grupo B, dois participantes (28,6%)
nunca fumaram, e os outros cinco pacientes (71,4%)
pararam de fumar há mais de seis meses. (Tabela I)
TABELA I - Características dos Participantes no início
do estudo
Parâmetros
Idade, anos
Sexo, M/F
Risco Ocup., S/N
Dispnéia, S/N
Fadiga, S/N
Inter. Hosp., S/N
Tabagismo, S/N
Grupo A
60,4±10,8
8/0
2/6
3/5
8/0
8/0
8/0
Grupo B
54,8±10,3
4/3
1/6
3/4
5/2
6/1
5/3
Valores expressos em média ± desvio padrão. M =
masculino; F = feminino; Risco Ocup. = Risco Ocupacional; S = sim; N = não; R = repouso; E = esforço; Inter Hosp. = internação hospitalar.
A média da PImáx de todos os participantes do estudo
(Grupo A e B) foi 68,6 ± 23,9 cmH2O e o valor final
06
(após TMV) foi de 85,4± 27,2 cm H2O.
No grupo A, o valor absoluto da PImáx aumentou significativamente de 80,1
± 18,9 cmH2O para 97,12± 27,2 cmH2O (p=0,038).
No grupo B, também houve um aumento significativo
no valor absoluto da PImáx de 55,4± 23,3 cmH2O
para 72±21,6 cmH2O (p=0,0002). A diferença entre a PImax inicial e final no grupo A foi 17 ± 23,2
cmH2O e no grupo B foi 16,6 ± 6,4 cmH2O, não sendo significativa a diferença entre os grupos (p=0,96).
(Figura 1)
FIGURA 1 - Pressão Inspiratória Máxima (cmH2O)
# - p < 0,05 na comparação pré e pós-treinamento
intra-grupo.
No grupo A, a PEmáx aumentou de 82,7 ± 30,9
cmH2O para 90, ± 28,2 cmH2O , mas sem significância estatística (p=0,15). No grupo B, a PEmáx
aumentou de 66,7 ± 24,2 cmH2O para 82,4 ± 35,9
cmH2O (p=0,02). A diferença entre a PEmáx inicial
e final no grupo A foi 7,6 ± 19,4 cmH2O, e no grupo
B foi 15,7 ± 16 cm H2O. A PEmáx aumentou significativamente no grupo B (p=0,02), porém não houve
diferença significativa no grupo A (p=0,15).
FIGURA 2 - Pressão Expiratória Máxima (cmH2O)
# - p < 0,05 na comparação pré e pós-treinamento
intra-grupo.
Em relação ao teste incremental, no grupo A, a carga aumentou de 34,9 ± 9 cmH2O para 40,6 ± 1,1
cmH2O, porém sem apresentar diferença estatisticamente significativa (p=0,09). No grupo B, a carga
incremental aumentou de 34,5 ± 8,03 cmH2O para
37,8 ± 3,6 cmH2O, e também não apresentou diferença significativa (p=0,06).
Obteve-se um aumento significativo no tempo do teste
de endurance (TE) nos dois grupos, porém sem diferença estatisticamente significativa na comparação
entre eles (p=0,48). Quando analisado os grupos individualmente, no grupo A, o TE aumentou de 2,32 ±
1,52 minutos para 5,65 ± 3,52 minutos (p=0,03) e
no grupo B aumentou de 4,20 ± 4,51 minutos para
9,21 ± 7,86 (p=0,03).
A distância percorrida no TC6` no grupo A pré e póstreinamento foi, respectivamente, 382,7 metros para
438,7 metros (p=0,02). Já no grupo B foi encontrado
valores de 534,6 metros e 575,8 metros pós-treinamento, sem diferença estatisticamente significativa
(p=0,16).
A diferença no grau de dispnéia, avaliado pela escala
de Borg Modificada na realização do TC6`, não demonstrou nível de significância estatística no período
pré e pós-treinamento nos dois grupos e nem entre
eles. Os dados relacionados à função pulmonar, escala de Borg, teste de endurance e valores encontrado
no TC6` são apresentados na tabela II.
TABELA II - Comparação dos testes pré e pós-treinamento em ambos grupos
Grupo A
Variável
Pré
Grupo B
Pós
Pré
Pós
VEF1, %prev.
48±16,8
52,8±13,7
49,6±17,2
47,2±16,5
CVF, % prev.
75,8±15,6
76,6±8,6
78,6±14,6
72±12,8
PImáx, cmH2O
80,1±18,9
97,1±27,2
55,4±23,3
72±21,6
PEmáx, cmH2O
82,7±30,9
90,4±28,1
66,7±24,2
82,4±35,9
CI, cmH2O
34,9±9
40,6±1
34,5±8
37,8±3,6
TE, min
2,32±1,52
5,65±3,52
4,2±4,51
9,21±7,86
BE
5,4±3,4
5,2±3,4
4,8±2,5
2,4±3,1
Dist TC6`, m
382,7±46,6
438,7±59,4
534,6±115,2
575,8±79,2
Borg f TC6`
4,5±2,9
5,2±3,1
4,1±1,8
3,3±1,6
Valores expressos em média + desvio padrão. CI =
carga incremental; TE = tempo no teste de endurance; BE = escore de Borg no teste de endurance; Dist
TC6` = distância percorrida no teste da caminhada
dos seis minutos; Borg f TC6` = escore de Borg no
final do teste de caminhada dos seis minutos.
# - p < 0,05 na comparação pré e pós-treinamento.
No questionário SF36 observou-se diferença significativa no gripo A nos componentes capacidade funcional (p=0,01) e dor (p=0,03). Nos outros componentes não se obteve melhora significativa. No grupo B
houve melhora significativa nos seguintes componentes: capacidade funcional (p=0,03), aspectos sociais
(p=0,002), aspectos emocionais (p=0,0009) e saúde mental (p=0,03). Nos demais componentes, a melhora não foi significativa estatisticamente (tabela III).
TABELA III - Comparação dos testes pré e pós-treinamento em ambos grupos.
Variáveis
Cap. Funcional
Lim. Asp. Físicos
Dor
Vitalidade
Aspectos Sociais
Aspecto
Emocional
Saúde Mental
Estado G. Saúde
Pré
Grupo
A
Grupo B
Pós
Pré
32,8 ± 12,5
10,7 ± 28,3
36 ± 23,2
30,7 ± 23,7
55 ± 29
52,1 ± 17,5#
57,1 ± 42,6
58,2 ± 20,2#
62,8 ± 32,3
82,1 ± 17,4
39,2 ± 20,4
28,5 ± 36,5
44,5 ± 30,2
40 ± 24,8
41,2 ± 32,8
52,1 ± 17,5#
57,1 ± 42,6
58,2 ± 20,2
62,8 ± 32,3
82,1 ± 17,43#*
Pós
14,2 ± 26,2
39,4 ± 19,7
37,2 ± 20,9
95,2 ± 12,6
74,8 ± 26
48,2 ± 19,7
28,5 ± 35,6
49,7 ± 29,8
32 ± 24,1
95,2 ± 12,6#*
74,8 ± 26#
48,2 ± 19,7
Valores expressos em média ± desvio padrão. Cap
Funcional = capacidade funcional; Lim. Asp. Físicos
= limitação por aspecto físico; Estado Geral Saúde =
estado geral de saúde.
# - p < 0,05 na comparação pré e pós-treinamento
intra-grupo.
* - p < 0,05 na comparação inter-grupo.
Para analisar a correlação do grau de severidade da
doença com resposta ao treinamento, utilizou-se o
teste de correlação do %VEF1 do valor predito com a
diferença da PImáx pré e pós treinamento. O resultado observado foi uma correlação inversa e fraca(r=
0,28) e sem significância estatística (p= 0,31).
Discussão
O TMV vem sendo utilizado desde o ano de 1976,
quando Leith e Bradley utilizaram uma carga alinear
para treinar indivíduos saudáveis, demonstrando um
aumento na força e na endurance dos músculos respiratórios.
Em nosso estudo, utilizamos o equipamento threshold
loaded IMT® para se obter uma carga de pressão in-
07
dependente do fluxo inspiratório em virtude da proposta de treinamento domiciliar.
zaram TMV pelo período de dois meses com diferentes
cargas (30 e 60% da PImáx). (10)
O grau de severidade da doença em nosso estudo foi
predominantemente grave, concordando com a maioria dos estudos sobre treinamento muscular ventilatório, onde são realizados em pacientes que apresentam
doença pulmonar graves. (6,8)
Em nossa pesquisa os pacientes do grupo B melhoraram força e endurance dos músculos respiratórios,
apresentando melhora significativa na dispnéia durante o teste de endurance e diminuindo levemente
a dispnéia no final do TC6` após o período de treinamento, porém não se obteve aumento significativo
na distância percorrida. Uma das hipóteses para este
achado seria o período utilizado par o treinamento,
1 mês. Quando um estímulo ou carga aplicada aos
músculos respiratórios é capaz de aumentar a força
muscular inspiratória, há um aumento na capacidade
funcional e uma diminuição da dispnéia. Logo, poderíamos esperar uma melhora na tolerância ao exercício
com o treinamento de um mês, visto que a força e
a endurance muscular respiratória aumentaram significativamente, entretanto, não se observa o mesmo
comportamento apresentado pelo grupo A. (11)
Nesta pesquisa os valores espirométricos não apresentaram diferença significativa após realizado o treinamento. Esse achado já era esperado era esperado,
pois não há melhora da função pulmonar após realização de um treinamento muscular. (9,10)
O valor absoluto da PImáx aumentou significativamente nos dois grupos, não havendo diferença entre os
mesmos. Ramirez-Sarmiento e cols. realizaram um
estudo com o objetivo de avaliar o efeito do treinamento muscular inspiratório específico em pacientes
com DPOC, o grupo que realizou treinamento utilizou
o equipamento threshold loaded IMT® com carga de
40 a 50% da PImáx por cinco semanas consecutivas,
onde foi realizado uma biópsia dos músculos intercostal externo e vasto lateral antes e após o treinamento. Observou-se aumento na proporção de fibras
tipo I (que conferem resistência) e no tamanho das
fibras tipo II (que conferem força) no músculo intercostal externo. Assim os autores concluíram que esta
musculatura respiratória possui a capacidade de realizar um remodelamento estrutural após treinamento
específico em pacientes com DPOC. (9)
A força dos músculos expiratórios quando avaliadas
em nosso estudo (PEmáx) aumentou nos dois grupos estudados, com diferença significativa somente
no grupo B. Weiner e cols., quando realizaram um
treinamento muscular combinado, não encontraram
um aumento na PEmáx, diferindo do encontrado em
nossa pesquisa. (8)
Quanto à capacidade funcional, obteve-se melhora significativa na tolerância ao exercício no grupo A, quando
avaliado pelo TC6`, onde a distância aumento significativamente após o período de treinamento. A diferença não foi significativa com os pacientes do grupo B,
tampouco na comparação entre os grupos. No estudo
realizado por Balzan e cols., observou-se também uma
melhora na tolerância ao exercício, quando realizado o
TC6`.este estudo também utilizou indivíduos que reali-
08
É possível que a hiperinsuflação dinâmica durante o
TC6` também esteja relacionada à diminuição da tolerância ao exercício. No estudo de Milicemili., observou
que pacientes com DPOC apresentam hiperinsuflação
dinâmica durante a realização de atividades, sendo o
principal responsável pela dispnéia apresentada no
final do TC6`. No entanto essa hipótese parece não
estar presente em nosso estudo, pois os pacientes do
grupo B apresentaram menos dispnéia no TC6` após
o treinamento.
Nesta pesquisa foram avaliadas a função muscular
respiratória, a hiperinsuflação pulmonar através da
PEEP intrínseca e a dispnéia. Os resultados demonstraram um aumento da PEEP intrínseca nos pacientes
com estágio III, confirmando que na hiperinsuflação
pulmonar existia um aumento no grau de dispnéia. Já
os pacientes do estágio I e II, o escore de dispnéia
melhorou significativamente e os pacientes não apresentaram aumento da hiperinsuflação após o treinamento.(11)
Em nosso estudo, utilizamos o questionário SF-36
par avaliar a qualidade de vida, os pacientes dos dois
grupos apresentaram melhora significativa no componente capacidade funcional. Já o grupo B apresentou
melhora nos seguintes aspectos: capacidade funcional, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde
metal. De acordo com os resultados encontrados, os
pacientes do grupo B obtiveram um resultado superior
na qualidade de vida após o período de treinamento,
quando comparado ao grupo A. Boueri e cols., quando utilizou o questionário SF36 antes e após um programa de reabilitação pulmonar de três semanas em
pacientes com DPOC(14). Encontrou que existia uma
melhora na qualidade de vida dos pacientes.
Nosso estudo confirmou a melhora da performance
muscular ventilatória em pacientes com DPOC após
um programa de TMV. Ambos protocolos de treinamento, (um e dois meses), foram efetivos para a melhorar a força e a endurance muscular respiratória,
mostrando que a carga de 30% da pressão inspiratória máxima, causa um efeito na musculatura estriada
esquelética respiratória.
Apesar de melhorar a performance muscular ventilatória nos dois grupos avaliados, observou-se um
aumento na tolerância ao exercício, somente após o
treinamento de dois meses, sugerindo que um período
curto de treinamento (1 mês) não causa estímulo a
musculatura respiratória.
O TMV melhorou alguns componentes no questionário
de qualidade de vida, porém esse resultado não pode
ser utilizado amplamente, pois não reflete a qualidade
de vida de uma grade parte da população. O treinamento muscular ventilatório pode ser realizado em
pacientes com DPOC, mas os efeitos causados pelo
treinamento varia de acordo com período utilizado par
estimular a musculatura respiratória.
TMV vem sendo utilizado desde o ano de 1976, quando Leith e Bradley utilizaram uma carga alinear para
treinar indivíduos saudáveis, demonstrando um aumento na força e na endurance dos músculos respiratórios.
Em nosso estudo, utilizamos o equipamento threshold
loaded IMT® para se obter uma carga de pressão independente do fluxo inspiratório em virtude da proposta de treinamento domiciliar.
O grau de severidade da doença em nosso estudo foi
predominantemente grave, concordando com a maioria dos estudos sobre treinamento muscular ventilatório, onde são realizados em pacientes que apresentam
doença pulmonar graves. (6,8)
Nesta pesquisa os valores espirométricos não apresentaram diferença significativa após realizado o treinamento. Esse achado já era esperado era esperado,
pois não há melhora da função pulmonar após realização de um treinamento muscular. (9,10)
O valor absoluto da PImáx aumentou significativamente nos dois grupos, não havendo diferença entre os
mesmos. Ramirez-Sarmiento e cols. realizaram um
estudo com o objetivo de avaliar o efeito do treinamento muscular inspiratório específico em pacientes
com DPOC, o grupo que realizou treinamento utilizou
o equipamento threshold loaded IMT® com carga de
40 a 50% da PImáx por cinco semanas consecutivas,
onde foi realizado uma biópsia dos músculos intercostal externo e vasto lateral antes e após o treinamento. Observou-se aumento na proporção de fibras
tipo I (que conferem resistência) e no tamanho das
fibras tipo II (que conferem força) no músculo intercostal externo. Assim os autores concluíram que esta
musculatura respiratória possui a capacidade de realizar um remodelamento estrutural após treinamento
específico em pacientes com DPOC. (9)
A força dos músculos expiratórios quando avaliadas
em nosso estudo (PEmáx) aumentou nos dois grupos estudados, com diferença significativa somente
no grupo B. Weiner e cols., quando realizaram um
treinamento muscular combinado, não encontraram
um aumento na PEmáx, diferindo do encontrado em
nossa pesquisa. (8)
Quanto à capacidade funcional, obteve-se melhora
significativa na tolerância ao exercício no grupo A,
quando avaliado pelo TC6`, onde a distância aumento significativamente após o período de treinamento.
A diferença não foi significativa com os pacientes do
grupo B, tampouco na comparação entre os grupos.
No estudo realizado por Balzan e cols., observouse também uma melhora na tolerância ao exercício,
quando realizado o TC6`.este estudo também utilizou
indivíduos que realizaram TMV pelo período de dois
meses com diferentes cargas (30 e 60% da PImáx)
(10)
.
Em nossa pesquisa os pacientes do grupo B melhoraram força e endurance dos músculos respiratórios,
apresentando melhora significativa na dispnéia durante o teste de endurance e diminuindo levemente
09
a dispnéia no final do TC6` após o período de treinamento, porém não se obteve aumento significativo
na distância percorrida. Uma das hipóteses para este
achado seria o período utilizado par o treinamento,
1 mês. Quando um estímulo ou carga aplicada aos
músculos respiratórios é capaz de aumentar a força
muscular inspiratória, há um aumento na capacidade
funcional e uma diminuição da dispnéia. Logo, poderíamos esperar uma melhora na tolerância ao exercício
com o treinamento de um mês, visto que a força e
a endurance muscular respiratória aumentaram significativamente, entretanto, não se observa o mesmo
comportamento apresentado pelo grupo A. (11)
É possível que a hiperinsuflação dinâmica durante o
TC6` também esteja relacionada à diminuição da tolerância ao exercício. No estudo de Milicemili., observou
que pacientes com DPOC apresentam hiperinsuflação
dinâmica durante a realização de atividades, sendo o
principal responsável pela dispnéia apresentada no
final do TC6`. No entanto essa hipótese parece não
estar presente em nosso estudo, pois os pacientes do
grupo B apresentaram menos dispnéia no TC6` após
o treinamento.
Nesta pesquisa foram avaliadas a função muscular
respiratória, a hiperinsuflação pulmonar através da
PEEP intrínseca e a dispnéia. Os resultados demonstraram um aumento da PEEP intrínseca nos pacientes
com estágio III, confirmando que na hiperinsuflação
pulmonar existia um aumento no grau de dispnéia. Já
os pacientes do estágio I e II, o escore de dispnéia
melhorou significativamente e os pacientes não apresentaram aumento da hiperinsuflação após o treinamento.(11)
Em nosso estudo, utilizamos o questionário SF-36
par avaliar a qualidade de vida, os pacientes dos dois
grupos apresentaram melhora significativa no componente capacidade funcional. Já o grupo B apresentou
melhora nos seguintes aspectos: capacidade funcional, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde
metal. De acordo com os resultados encontrados, os
pacientes do grupo B obtiveram um resultado superior
na qualidade de vida após o período de treinamento,
quando comparado ao grupo A. Boueri e cols., quando utilizou o questionário SF36 antes e após um programa de reabilitação pulmonar de três semanas em
pacientes com DPOC (14). Encontrou que existia uma
melhora na qualidade de vida dos pacientes.
10
Nosso estudo confirmou a melhora da performance
muscular ventilatória em pacientes com DPOC após
um programa de TMV. Ambos protocolos de treinamento, (um e dois meses), foram efetivos para a melhorar a força e a endurance muscular respiratória,
mostrando que a carga de 30% da pressão inspiratória máxima, causa um efeito na musculatura estriada
esquelética respiratória.
Apesar de melhorar a performance muscular ventilatória nos dois grupos avaliados, observou-se um
aumento na tolerância ao exercício, somente após o
treinamento de dois meses, sugerindo que um período
curto de treinamento (1 mês) não causa estímulo a
musculatura respiratória.
O TMV melhorou alguns componentes no questionário
de qualidade de vida, porém esse resultado não pode
ser utilizado amplamente, pois não reflete a qualidade
de vida de uma grade parte da população. O treinamento muscular ventilatório pode ser realizado em
pacientes com DPOC, mas os efeitos causados pelo
treinamento varia de acordo com período utilizado par
estimular a musculatura respiratória.
Referências Bibliográficas
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Quality of Life Measured With a Generic Instrument
(Shot Form36) Improves Following Pulmonary Rehabilitation in Patient with COPD. Chest 2001;119:77-84.
with load of 30% of maximum the Inspiratory Pressure (PImáx). For evaluation daily and after training it
was used: espirometry, manovacuometry, incremental test and endurance of the ventilatory muscles and
the six minute walk test (TC6’). Also the questionnaire
of quality of life SF-36 was used. Results: to significant increase of the Pimáx. and the time of endurance
in both groups (p<0,05). In the distance in the TC6’
increased significant only in the group A. In the SF-36
questionnaire had significant improvement of components functional capacity and pain, in the group A, and
functional capacity, social aspects, emotional aspects
and metal health, in group B. Conclusion: that the VMT
in one month enough for the improvement of the force and endurance respiratory muscle. However more
time for the improvement of the physical capacity was
necessary, measure through the TC6’.
Key-words: Chronic Obstructive Pulmonary Disease,
Respiratory Training, Rehabilitation.
Ventilatory Muscle Training
in Patients with Chronic
Obstructive Pulmonary
Disease
Objective: to evaluate the effect the VMT in the force
and endurance of the respiratory muscle, tolerance to
the exercise and quality of life in the COPD, through
2 protocols of training in distinctes times. Methods:
fifteen patients with COPD diagnosis had participed in
accordance with of the study the classification of the
GOLD (2003), and divided in two groups. The patients
of the group A had carried through domiciliary VMT
during two months and the participants of group B,
had carried through domiciliary VMT during 1 month.
The training was carried through daily, in sessions of
30 minutes, with equipment threshold loaded IMT®
11
Abordagem Fisioterapêutica na
Proteinose Alveolar Pulmonar
Luiz Alberto Forgiarini Junior1, Juliana Tieppo2, Rafael Vercelino2, Adriane Dal Bosco3, Alexandre Simões Dias4.
1 - Fisioterapeuta formado pelo Centro Universitário Metodista –
IPA, colaborador do laboratório de Fisiologia e Hepatologia Experimental do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Grupo
de Pesquisa em Distúrbio Respiratórios e Reabilitação e aluno do
Programa de Pós-graduação em Ciências Pneumológicas (Doutorado) da UFRGS.
2 – Fisioterapeuta formado(a) pela Universidade Luterana do Brasil
– ULBRA, Mestres em Fisiologia pela Universidade Federal do Rio
Grande do Sul (UFRGS), Doutorandos em Fisiologia pela UFRGS.
3 – Fisioterapeuta, Professora do curso de Fisioterapia do Centro
Universitário Metodista – IPA, especialista em Cinesiologia pela
UFRGS, Mestre em Clínica Médica pela UFRGS, Diretora Presidente da Regional Rio Grande do Sul da Associação Brasileira de
Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva
(ASSOBRAFIR).
4 - Fisioterapeuta, Professor do curso de fisioterapia do Centro
Universitário Metodista-IPA, Mestre em Fisiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Doutor em Fisiologia
pela UFRGS, pesquisador do laboratório de Fisiologia e Hepatologia Experimental do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).
Coordenador do Mestrado Profissional em Reabilitação e Inclusão
do Centro Universitário Metodista –IPA. Coordenador Científico
Geral da Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória
e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR).
Correspondência para: Alexandre Simões Dias, Rua Hipólito da
Costa, 543 casa 18 – Morro Santa Teresa/ CEP 90840-110 – Porto
Alegre – Rio Grande do Sul – Brasil. Fone (51) 99165657, e-mail:
[email protected].
Resumo
A Proteinose Alveolar Pulmonar é uma doença rara,
de causa inespecífica, caracterizada pela presença de
material proteináceo amorfo no espaço intraalveolar.O
tratamento para este tipo de acometimento é a retirada do material através da lavagem broncoalveolar.
Este trabalho relata o caso de uma paciente que possuía o diagnóstico de Proteinose Alveolar Pulmonar
e que recebeu o acompanhamento e o atendimento
fisioterapêutico desde o período pré-operatório até o
momento da alta hospitalar. A fisioterapia contribuiu
com a melhora do quadro clínico, principalmente em
relação à distância percorrida no teste da caminhada
dos seis minutos.
Palavra-chave: Proteinose Alveolar Pulmonar e Fisio-
12
terapia Respiratória.
Introdução
A Proteinose Alveolar Pulmonar (PAP) é uma doença
rara caracterizada pelo acúmulo de material proteináceo amorfo no interior dos alvéolos, e possui três formas distintas: congênita, secundária e adquirida, sendo esta responsável por 90% dos casos. Acomete em
sua maioria homens, entre terceira e quinta década de
vida, sendo que o sintoma mais comum é a dispnéia,
podendo estar acompanhada por febre, dor torácica e
hemoptise.(3)
Ao exame radiológico pode-se observar opacidade homogênea de padrão alveolar disposto em torno do hilo
pulmonar, sugerindo a aparência de “asas de morcego”. O diagnóstico diferencial se dá através da biopsia
pulmonar, e os testes de função pulmonar geralmente
demonstram um distúrbio ventilatório restritivo, assim
como, uma severa redução na capacidade de difusão
do monóxido de carbono.(4) A intervenção terapêutica
mais adequada e utilizada para o tratamento deste tipo
de doença é a lavagem broncoalveolar.
O objetivo deste trabalho é apresentar o caso de uma
paciente que possuía o diagnóstico de Proteinose Alveolar Pulmonar e recebeu o acompanhamento e o
atendimento fisioterapêutico desde o período pré-operatório até o momento da alta hospitalar, demonstrando que a fisioterapia respiratória pode ser associada
ao procedimento utilizado de rotina, que é a lavagem
broncoalveolar.
Relato do Caso
Paciente do sexo feminino, 34 anos, não tabagista,
com história de dispnéia, síncope e dor torácica ventilatório dependente. Apresentava no seu histórico médico o diagnóstico de Proteinose Alveolar Pulmonar,
re-interna um ano e um mês depois da última lavagem
broncoalveolar para realização de novo procedimento.
Na propedêutica foram encontrados murmúrios vesiculares diminuídos em bases pulmonares, e os seguin-
tes valores nos exames complementares: Peak Flow:
325 mL/min, Pressão Inspiratória Máxima (PImáx.):
-54 cmH2O, Pressão Expiratória Máxima (PEmáx.):
90 cmH2O. Percorreu 270 metros no Teste da Caminhada dos 6 Minutos (TC6´) e apresentou na Escala
de Borg Modificada (0-10) o valor 9 no final do teste.
Na tomografia computadorizada de tórax evidênciouse opacidade em vidro fosco esparsas nos campos
pulmonares bilateralmente e espessamento de septos
intralobulares.
te momento o mesmo interrompido. No sexto dia foi
submetida à lavagem do pulmão direito.
Figura 1 - Radiografia de tórax da 1ª avaliação fisioterapêutica e da alta hospitalar.
No dia seguinte, o atendimento fisioterapêutico objetivou a expansão pulmonar, utilizando Máscara de EPAP
com 10 cmH2O por aproximadamente dez minutos.
No turno da tarde a paciente foi submetida à lavagem
do pulmão esquerdo.
Figura 2 - Tomografia de tórax na 1ª avaliação fisioterapêutica.
Em relação às patologias pregressas, teve infecção de
Trompas por Clamídia, sendo submetida a histerectomia.
Iniciou atendimento fisioterapêutico dois dias antes do
procedimento da lavagem brocopulmonar onde objetivo era promover uma expansão pulmonar, higiene
brônquica e melhora da ventilação. Para tal foi utilizado de Padrões Ventilatórios Insuflantes associado
à elevação dos membros superiores, Inspirômetro de
Incentivo Volumétrico (Voldyne®), Máscara de Pressão Expiratória Positiva Final (EPAP) com 10 cmH2O
e deambulação.
No terceiro dia de acompanhamento fisioterapêutico
a paciente foi submetida a lavagem brocoalveolar e
durante o procedimento houve extravasamento de material do pulmão direito para o esquerdo, sendo nes-
No pós-operatório da lavagem do pulmão direito a paciente apresentou tosse produtiva e murmúrio vesicular diminuído em bases pulmonares e como o objetivo
fisioterapêutico era realizar a manutenção na higiene
brônquica e expansão pulmonar fez-se uso de Inspirômetro de Incentivo Volumétrico, Máscara de EPAP
com 10 cmH2O e deambulação.
Retornou do procedimento recebendo oxigenoterapia
via óculos nasal com 3 L/min, na ausculta pulmonar
apresentou murmúrios vesiculares diminuídos com
crepitantes difusos. Na fisioterapia respiratória utilizou
padrões ventilatórios insuflantes associado a elevação de membros superiores, Inspirômetro de Incentivo Volumétrico, Máscara de EPAP com 10 cmH2O e
exterocepção diafragmática. Paciente apresenta tosse
produtiva e eficaz com média quantidade de secreção.
Para avaliar a capacidade funcional utilizou-se o Teste
da Caminhada dos 6 Minutos (TC6`), sendo os resultados expressos na tabela 1. O primeiro TC6` foi
realizado no dia da 1ª avaliação fisioterapêutica, o segundo no pós-operatório da lavagem broncoalveolar
do pulmão direito e o terceiro após a lavagem do pulmão esquerdo.
Tabela I - Parâmetro encontrados no 1º, 2º e 3º TC6`.
Pré-teste
Pós-teste
FC
89
110
FR
18
28
PA
120/80
130/90
SpO2
98%
99%
Borg
4
9
DP
270 m
Pré-teste
Pós-teste
82
100
18
23
110/80
120/80
97%
99%
2
4
250 m
Pré-teste
Pós-teste
95
119
19
24
110/80
120/80
96%
99%
0
0
391 m
FC – Frequência Cardíaca (bpm); FR – Freqüência
Respiratória (irpm); PA – Pressão Arterial (mmHg);
SpO2 – Saturação Periférica de Oxigênio; Borg – Escala de Borg (0 – 10); DP – Distância Percorrida (metros).
A paciente assinou o Termo de Consentimento Livre
Esclarecido antes da realização das abordagens fisioterapêuticas.
13
Discussão
A PAP é uma síndrome clínica rara, de causa desconhecida, sendo descrita pela primeira vez em 1958.
Possui, respectivamente, incidência e prevalência
anual estimada em 0,36 e 3,7 casos por milhão de
pessoas.(1)
Em 1965, baseado na composição química do material, Larson e Gordinier foram os primeiros pesquisadores a propor que este material era composto por
surfactante e que o acúmulo poderia estar relacionado
com a superprodução de material.(2)
A PAP adquirida representa mais de 90 % dos casos e
não está associada a nenhuma predisposição familiar.
Normalmente, o paciente apresenta dispnéia progressiva, podendo associar-se a tosse ou fadiga. O exame
físico revela achados pulmonares não específicos. (3)
Nos testes de função pulmonar evidencia-se um padrão restritivo com marcada redução na capacidade
de difusão. Na radiografia de tórax encontram-se alterações bilaterais e consolidações aéreas assimétricas,
sem predição local evidente. A tomografia computadorizada demonstra consolidações ou opacidades em
vidro fosco e possível espaçamento dos septos interlobuares. Em casos raros, a fibrose intersticial pode
estar presente. (4) A forma secundária da doença é
incomum em pacientes adultos, sendo que existe um
número de causas subjacentes que contribuem para o
desenvolvimento secundário da PAP. (5)
O diagnóstico de PAP pode ser estabelecido em aproximadamente 75% por um achado clínico de “leite”
efluente na lavagem broncoalveolar. (6) A pressão arterial de oxigênio encontra-se diminuída com valores
iguais ou inferiores a 60 mmHg e os níveis séricos de
lactato-desidrogenase estão acima dos valores estabelecidos para a normalidade, podendo este ser utilizado como um marcador de severidade da doença.(7)
A média de duração dos sintomas antes do diagnóstico clínico é de sete meses, sendo que a média idade
no momento do diagnóstico é de 39 anos. Há uma
diferença de acordo com o gênero (39 anos para homens e 35 para mulheres).(8)
O primeiro avanço no tratamento da PAP ocorreu em
1960, quando Ramirez-Rivera realizou a lavagem
broncoalveolar como forma técnica para retirar o material existente no interior dos pulmões. Após quatro
14
décadas, este procedimento foi aperfeiçoado juntamente com os métodos anestésicos e os modos utilizados na ventilação mecânica. Associados a estes
recursos foram utilizados a solução salina e adição
concomitante da percussão torácica.
Andrew et al. observaram que a percussão torácica,
durante a lavagem boncoalveolar, pode aumentar significativamente a remoção do material proteináceo
quando comparado a ausência do mesmo. (10) Hammon et al. demonstraram a superioridade da percussão torácica manual quando comparada à percussão
mecânica feita através de aparelhos e técnicas não
percussivas.(11)
Outros tipos de tratamento começaram a ser utilizados
para tratar os pacientes que apresentam doenças pulmonares, dentre as quais se destacam a fisioterapia
respiratória e a reabilitação pulmonar. Lacasse et al.
através da realização de uma metanálise observaram
que os ganhos clínicos significativos de um paciente
submetido à reabilitação pulmonar ocorrem com aumentos de aproximadamente 50 metros na distância
percorrida no TC6’, onde aqueles que apresentam
uma maior distância percorrida também possuem
uma maior sobrevida.(12) Em nosso relato observouse um aumento de 121 metros quando comparado o
terceiro teste com o primeiro, corroborando com os
dados existentes na literatura e demonstrando a importância da realização da marcha estática e da deambulação como forma de tratamento dentro da sessão
de fisioterapia respiratória. Outro fator apresentado
pela paciente foi a diminuição da dispnéia, o que pode
contribuir para diminuir o ciclo dispnéia, a imobilidade,
o isolamento social e a depressão.
No caso apresentado podemos propor que a atuação
da fisioterapia respiratória não se restringe somente
as técnicas de desobstrução brônquica, e que outros
tipos de exercícios, como a marcha estática e a deambulação, podem ser associados ao procedimento padrão utilizado para o tratamento da PAP, que é a lavagem broncoalveolar, contribuindo desta maneira com
uma melhora na capacidade funcional e na distância
percorrida no TC6’.
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in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet
1996;348:1115
the intraalveolar space. The treatment for this disease
is the withdrawal of the material through the wholelung lavage. This work tells the case of a patient who
had Pulmonary Alveolar Proteinosis diagnosis which
received accompaniment and physiotherapy attendance since the period daily postoperative until the
high moment from the hospital one. The physiotherapy contributed with the improvement of the clinical
status, mainly in relation in the distance of the six minute walk test.
Keywords: Pulmonary Alveolar Proteinosis, Respiratory Physiotherapy.
Physiotherapy Boarding
in the Pulmonary Alveolar
Proteinosis
Abstract: Pulmonary Alveolar Proteinosis is a rare clinical syndrome, unspecific cause, characterized for
the presence of amorphous proteinaceous material in
15
A Prevalência de Distúrbios
Osteomusculares Relacionados ao
Trabalho em Fisioterapeutas
Caren Figueró Feijó1; Laurita Ferla Castegnaro Gonçalves 2
TCC / Traumato-Ortopedia Clínica XVI, Colégio Brasileiro de Estudos Sistêmicos–CBES / Porto Alegre
1,2
Resumo
O objetivo desse estudo foi verificar a prevalência de
Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho
(DORT) nos fisioterapeutas da cidade de Porto AlegreRS, bem como sua relação com a idade, sexo, carga
horária de trabalho, local de trabalho, área de atuação,
tempo de atuação desses profissionais e o número
de pacientes atendidos por dia. A amostra constituiuse de 68 fisioterapeutas, os quais responderam a um
questionário padronizado, enviado por correio eletrônico, contendo questões referentes ao acometimento
de DORT nos últimos 12 meses, nos últimos 7 dias
e ao afastamento do trabalho. Para a análise estatística dos resultados utilizou-se o programa SPSS
versão 1.3. Os resultados mostraram que 97,1% da
amostra referiram algum tipo de DORT, sendo as áreas mais acometidas: pescoço (79,4%), costas inferior
(69,1%) e costas superior (61,8%). Das variáveis pesquisadas, quando comparadas ao acometimento por
DORT, as que mostraram relação estatisticamente significativa foram o sexo, o local de atuação e o número
de atendimentos por dia. Quando comparada com o
afastamento do trabalho, somente a variável tempo de
atuação como fisioterapeuta mostrou relação estatisticamente significativa. Conclui-se que os fisioterapeutas avaliados apresentam um alto índice de DORT, e
que deverão ser realizadas pesquisas futuras levando
em conta as variáveis que não foram utilizadas nesse
trabalho.
Palavra-chave: Fisioterapeutas, DORT, Lesões Ocupacionais.
Introdução
O mundo social do trabalho passa por transformações
rápidas e extremamente significativas. O impacto des-
16
sa mudança exacerbou os adoecimentos físicos e
psíquicos decorrentes do trabalho, especialmente em
meados do século XX, quando o sistema produtivo incorporou definitivamente a mecanização e a automação. (ROMANI 2001)
Nesse contexto incluem-se os DORTs – Distúrbios
Osteomusculares Relacionados ao Trabalho – sendo
conceituado pela norma técnica do INSS (1997:2)
como “uma síndrome caracterizada por dor crônica, acompanhada ou não por alterações objetivas e
que se manifesta principalmente no pescoço, cintura
escapular e/ou membros superiores em decorrência
do trabalho. Os mecanismos de lesão dos casos de
DORT são considerados um acúmulo de influencias
que ultrapassam a capacidade de adaptação de um
tecido, mesmo se o funcionamento fisiológico deste é
mantido parcialmente.”
A literatura aponta um número crescente de trabalhadores das mais diversas áreas profissionais que
apresentam comprometimentos osteomusculares, em
conseqüência da atividade desenvolvida na sua jornada de trabalho.
Os profissionais da área da saúde estão inclusos nas
referências de altos índices de DORTs e, dentre eles,
estão os fisioterapeutas, cuja atividade profissional
implica em exigências do sistema músculo-esquelético, como a força física dinâmica e estática, movimentos repetitivos de membros superiores, manutenção
de posturas estáticas e movimentos antifisiológicos
de coluna vertebral e membros. (PERES 2002)
Como profissional da área da saúde, o fisioterapeuta
atua na reabilitação do indivíduo, sendo seu objetivo
promover o restabelecimento das funções sensóriomotoras afetadas por lesões e/ou patologias. Ele realiza sua atividade terapêutica em várias especialidades
da área da saúde e encontra-se inserido no mercado
de trabalho exercendo suas funções em vários tipos
de estabelecimentos. É importante ressaltar que mui-
tos dos tratamentos fisioterapêuticos são bastante
prolongados, e os resultados de melhora do quadro
clínico são lentos, o que exige um alto grau de paciência e perseverança por parte do paciente e também
do fisioterapeuta.
Segundo PIVETTA et al (2005), os fisioterapeutas
constituem uma população de risco para o desenvolvimento de distúrbios músculo-esqueléticos ocupacionais, sendo que estes transtornos podem estar
intimamente relacionados com a carga horária, idade,
sexo e sua área de atuação.
Sendo assim, apesar dos fisioterapeutas serem reconhecidos como os profissionais que entendem de
prevenção e tratamento das lesões músculo-esqueléticas, são suscetíveis a sustentar esses tipos de lesões devido as intensas tarefas desempenhadas em
sua jornada de trabalho. (HOLDER et al 1999)
O presente estudo visa verificar a prevalência de Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho
(DORT) nos fisioterapeutas da cidade de Porto AlegreRS, bem como sua relação com a idade, sexo, carga
horária de trabalho, local de trabalho, área de atuação,
tempo de profissão e número de pacientes atendidos
por dia.
Método
Participaram do estudo fisioterapeutas que atuam na
cidade de Porto Alegre/RS (conforme distribuição do
Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional - CREFITO - 5).
Para a coleta de dados foi utilizado o Questionário
Nórdico de Sintomas Osteomusculares – QNSO, na
versão traduzida e adaptada por Pinheiro (2002). Esse
instrumento tem por objetivo quantificar as regiões
mais acometidas pelos sintomas osteomusculares,
além de levantar dados pertinentes ao aparecimento
de distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho. Ele é auto-aplicável, e deve ser respondido individualmente.
A primeira parte do questionário consiste em informações básicas acerca do sujeito entrevistado na forma
de perguntas. Nesta pesquisa, as perguntas foram
adaptadas conforme a atividade dos fisioterapeutas.
A segunda parte refere-se a perguntas quanto à existência, distribuição e extensão dos DORTs. Esta parte
registra “problemas” como dor ou desconforto, durante os últimos 12 meses nas regiões anatômicas,
identificadas em um mapa com a vista dorsal do corpo humano. Se o problema ocorrer na região, deverão
ser respondidas duas perguntas, acerca das conseqüências para o trabalho (nos últimos 12 meses impedindo a realização do trabalho normal e nos últimos
sete dias).
Cada fisioterapeuta recebeu por correio eletrônico
através do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia
Ocupacional - CREFITO - 5, o Questionário Nórdico
de Sintomas Osteomusculares – QNSO, uma Carta de
Apresentação explicando a pesquisa e um Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (conforme
as exigências da Resolução CNS 196-96).
Aos fisioterapeutas foi solicitado que completassem
corretamente o TCLE e o QNSO anexados no correio
eletrônico e encaminhassem para a autora do estudo.
Aqueles que não preencheram corretamente o TCLE
e o QNSO tiveram seus dados excluídos da pesquisa.
Os dados obtidos foram submetidos à análise estatística, onde as variáveis quantitativas foram descritas através da média e desvio padrão e as variáveis qualitativas
foram descritas através de freqüências absolutas e relativas. Para avaliar as associações entre as variáveis
foram utilizados os testes Qui-quadrado de Pearson ou
o Exato de Fisher. Para as variáveis qualitativas ordinais
foi aplicado o teste Qui-quadrado de tendência linear. O
nível de significância adotado foi de 5% e as análises
foram realizadas no programa Statistical Package for
the Social Sciences (SPSS) versão 1.3.
Resultados
Dos questionários enviados aos fisioterapeutas de
Porto Alegre/RS, obteve-se um retorno de 86, sendo
68 (79%) válidos para a amostra do estudo. Dos 18
(21%) questionários excluídos, todos foram preenchidos incorretamente pelos profissionais.
Participaram do estudo 68 fisioterapeutas sendo 13
homens e 55 mulheres, com idades variando entre 21
e 44 anos (M=26,0; DP=4,8). A tabela 1 apresenta
os dados que definem o perfil da amostra.
17
Tabela 1 – Perfil da amostra
Variáveis
Sexo Masculino
Feminino
Idade – Média ± Desvio Padrão
Tempo de Atuação Menos de 5 anos
De 5 a 10 anos De 11 a 15 anos
Mais de 15 anos
Carga Horária (horas/semanais) Até 20 horas
De 21 a 40 horas
De 41 a 60 horas
Mais de 60 horas
Número de Atendimento/dia Menos de 5 atendimentos
De 5 a 10 atendimentos
De 11 a 15 atendimentos
De 16 a 20 atendimentos
De 21 a 25 atendimentos
Mais de 25 atendimentos
n=68
n(%)
13(19,1)
55(80,9)
26,0 ± 4,8
n(%)
49(72,1)
13(19,1)
3(4,4)
3(4,4)
n(%)
15(22,1)
34(50)
15(22,1)
4(5,9)
Com relação às áreas anatômicas (Gráfico 2), o
pescoço foi a região que obteve um maior índice de
acometimento (n=54; 79,4%) seguido das costas
inferior (n=47; 69,1%) e superior (n=42; 61,8%).
n(%)
11(16,2)
30(44,1)
13(19,1)
6(8,8)
2(2,9)
6(8,8)
Das áreas de atuação, as que apresentaram maior freqüência foram a área da Traumatologia e Ortopedia
(n=45; 66,2%) seguida da área de Neurologia (n=23;
33,8%). Com relação ao local de atendimento os que
apresentaram maior freqüência foram o atendimento
domiciliar (n=39; 57,4%) seguido de atendimento em
clínica (n=34; 50%).
Quando questionados sobre a ocorrência de DORT nos
doze (12) meses que precederam o preenchimento do
questionário, 66 (97,1%) dos fisioterapeutas pertencentes à amostra relataram ter presenciado algum
tipo de distúrbio, enquanto que nos últimos 7 dias, 48
(70,6%) relataram queixas. Apesar dos altos percentuais de DORT encontrados nesse estudo, apenas 31
(45,6%) dos que responderam ter tido algum tipo de
DORT, tiveram afastamento do trabalho. (Gráfico 1).
18
Gráfico 1 – Acometimento por DORT e afastamento
do trabalho.
Gráfico 2 – Acometimento por DORT nas diferentes
áreas anatômicas.
Quando comparado a variável idade com o acometimento
por DORT, não encontramos nenhum tipo de relação
estatisticamente significativa (p≤0,050), o mesmo
aconteceu para as variáveis tempo de atuação, carga
horária de trabalho (horas/semanais) e área de atuação
como fisioterapeuta.
Com relação ao sexo, as mulheres referiram maior
acometimento do que os homens na região do pescoço
apresentando uma significância de p=0,020 e na
região das costas (parte superior) apresentando uma
significância de p= 0,023.
Já na variável local de atuação, os profissionais que
realizam seus serviços em clínicas apresentaram um
acometimento estatisticamente significativo na região
de Punhos/Mãos/Dedos (p=0,029).
Também foi encontrado para as regiões de Punhos/
Mãos/Dedos uma relação significativa com a variável
número de atendimento/dia, onde quanto maior o
número de atendimentos, maior o acometimento de
DORT nessa região corporal (p=0,004).
Com relação ao afastamento do trabalho, verificou-se
que quanto maior o tempo de atuação, maior é o índice
de afastamento desses profissionais (p=0,034).
Resultados
O alto índice de DORT nos fisioterapeutas nesse estudo é similar aos achados de Cromie et al. (2000) e
Striebel (2003), os quais encontraram um índice anual
de 91% e 100% respectivamente.
Este estudo procede com a literatura ao demonstrar
que apesar dos fisioterapeutas terem conhecimento
dos mecanismos patológicos das lesões e das formas
de tratamento, não aplicam tais conhecimentos quando eles mesmos são acometidos, pois continuam trabalhando mesmo na presença de dor ou desconforto
tendo um baixo indice de afastamento do seu trabalho.
(BORK et al.1996).
Com relação às áreas anatômicas acometidas por
DORT, estudos internacionais revisados sobre o trabalho dos fisioterapeutas, demonstram que a região das
costas tem maior prevalência de distúrbios osteomusculares. (SCHOLEY; HAIR, 1989; MOLUMPHY et al.,
1985; BORK et al., 1996; CROMIE et al., 2000; WEST;
GARDNER, 2001)
A coluna vertebral parece ser o ponto de maior queixa de desconforto na maior parte das profissões. A
atividade diária do fisioterapeuta apresenta posturas
de sobrecarga considerável na coluna vertebral, seja
por problemas relacionados ao ponto de trabalho, seja
pelas dificuldades de adaptação ao perfil antropométrico dos pacientes. Também pode ser acrescentado a
estes problemas o fato de alguns pacientes serem dependentes do fisioterapeuta para realizar os movimentos e trocas de posições, em diferentes momentos do
processo de reabilitação, o que gera uma situação de
risco para a coluna desses profissionais. (STRIEBEL
2003)
No presente estudo verificamos que a região cervical
foi à área corporal mais acometida por DORT. No estu-
do de Bork et al. (1996) a região cervical foi a quarta
região corporal em incidência de queixas, com 24,7%
das queixas. Já no estudo de Holder et al. (1996), a
coluna superior foi a segunda região corporal em incidência de queixas, com 23% das queixas, já Cromie
et al. (2000) também apresentam a região do pescoço como a segunda em porcentagem de queixas de
desconforto, porém com 12,2% de queixas. West e
Gardner (2001) encontraram a coluna cervical como
a terceira região em incidência de queixas com 24%
das queixas.
Assim como o estudo de PIVETTA et al. (2005), a região cervical também foi a região mais acometida ,
contrariando alguns autores que citam a região lombar
como sendo a mais evidenciada. Atribuem-se estes
achados à diferença do perfil de atuação dos fisioterapeutas, onde os fisioterapeutas que trabalham mais
com pacientes não-hospitalizados apresentam um
maior índice de DORT na região cervical do que os
fisioterapeutas que trabalham em ambientes hospitalares. Segundo a literatura, os profissionais que atuam
em hospitais, terão uma predisposição ao acometimento lombar. No presente estudo encontrou-se relação significativa do acometimento de DORT e o sexo
da amostra na região do pescoço e costas superior,
onde as mulheres apresentaram um maior índice de
desconforto do que os homens. No estudo de Bork
et al. (1996), as fisioterapeutas do sexo feminino indicaram maior prevalência de dor do que os fisioterapeutas masculinos em todas as regiões anatômicas ,
exceto joelhos, enquanto o estudo de Molumphy et al.
(1985), não encontrou diferenças significativas para a
dor nas costas entre os sexos.
Geralmente as mulheres são menores em peso e
altura do que os homens, além de sua menor força
muscular, gerando uma desvantagem nos manuseios
dos pacientes e tarefas de terapia manual. Essas desvantagens relacionadas à condição física do sexo feminino as tornam mais suscetíveis ao acometimento
de lesões músculo-esqueléticas. (NASCIMENTO; MORAES, 2000).
Segundo STRIEBEL (2003), como os fisioterapeutas
rotineiramente realizam terapias manuais como a mobilização de tecidos moles, o membro superior também está exposto a fatores de risco para desordens
músculo-esquelético e desordens neuro-vasculares.
Os profissionais que trabalham com algum tipo de te-
19
rapia manual são 3,5 vezes mais suscetíveis a sintomas nas mãos e punho do que os que não utilizam essas técnicas. Esse índice pode aumentar dependendo
da intensidade de atendimentos desses profissionais.
O estudo citado auxilia o resultado do presente estudo
no que diz respeito de que quanto maior o número de
atendimentos, maior será o índice de DORT na região
de punhos/mãos/dedos.
Também podemos observar que a região de punhos/
mãos/dedos teve uma relação significativa com o local de atendimento, tendo o maior índice de DORT nos
profissionais que atuam em clínicas. Segundo Cromie
et al. (2000), os terapeutas que trabalham na prática
privada referem mais sintomas cervicais, torácicos,
de cotovelos, punho, mãos e polegar dos que trabalham em outros locais.
No presente estudo verificamos que quanto maior o
tempo de atuação como fisioterapeuta, maior é o índice de afastamento desses profissionais. Segundo
CIARLINI et al. (2004), quanto maior o tempo de profissão, maior o risco de desenvolver distúrbios ocupacionais em virtude da exposição contínua, ao longo
dos anos, à sobrecarga muscular e articular, impedindo muitas vezes a continuidade da realização do
trabalho desses profissionais, acarretando até mesmo
seu afastamento.
Conclui-se que os fisioterapeutas da cidade de Porto
Alegre-RS avaliados neste estudo apresentam um alto
índice de Distúrbios Osteomusculares Relacionados
ao Trabalho (DORT), onde as áreas corporais mais
acometidas foram o pescoço, seguido das costas inferior e das costas superior.
Neste estudo não foi evidenciado uma relação estatisticamente significativa do acometimento por DORT
com a idade, tempo de atuação, carga horária dos fisioterapeutas e área de atuação.
Portanto, deverão ser realizadas pesquisas futuras levando em conta às variáveis que não foram utilizadas
nesse trabalho, como a descrição postural desses
profissionais, para que assim possamos melhorar a
sua qualidade de vida pessoal e profissional.
Referências Bibliográficas
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Lesões por esforços 8. repetitivos em fisioterapeutas.
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(Mestrado em Engenharia de Produção) – Programa
de Pós-Graduação, Universidade Federal de Santa Catarina.
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(Mestrado em Engenharia de Produção) – Programa
de Pós-graduação, Universidade Federal de Santa Catarina. SOBRENOME, Nome. Titulo do livro. N.º Edição. Local: Editora, 1999.
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Physiotherapist in Nort and Central Queensland. Australian Journal of Physiotherapy, v. 47, p.179-186,
2001.
The prevalence of
the Work Related
Musculoskeletal Disorders
on physiotherapists
Abstract: The objective of this study was to verify the
prevalence of the Work Related Musculoskeletal Disorders (WMSDs) on physiotherapists of the city of
Porto Alegre-RS, as well as its relation with age, gender, work journey, place of work, specialty, period of
career of this professionals and number of patients
attended per day. The sample was consisted of 68
physiotherapists, which had answered to a serie of
padronized questions, sent by e-mail, asking about
WMSDs on the last 12 months, 7 days and also the
job leave. For the statistic analysis of the results was
used the program SPSS version 1.3. The results
have showed that 97,1% of the sample was referred
to some kind of WRMDs, which most affected areas
were: neck (79,4%), lower back (69,1%) and superior
back (61,8%). Of the variables researched when compared with the happening from WRMDs, the ones that
showed statistics significant relations was the ones
of the gender of the sample, the job location and the
number of attendance per day. When compared with
the job leave, only the variable period of career as a
physiotherapist had showed a statistic significant relation. The conclusion was that the physiotherapists
who were analyzed they own a high level of WRMDs,
which should be analyzed futures researches using
the variables that wasn´t used in this article.
Keywords: Physiotherapists, WMSDs, occupational
injury
21
Inserção do Fisioterapeuta no
Programa Saúde da Família
Kéllin Daneluz Delai 1; Miriam Salete Wilk WISNIEWSKI2
Fisioterapeuta. Especialista em Saúde Coletiva – Ênfase em Saúde da Família, pela Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões URI-Campus Erechim. Av. Sete de Setembro,
1621. Cx. Postal: 743. CEP: 99700-000. Erechim - RS
1
Fisioterapeuta. Mestre em Fisioterapia. Professora do Curso de
Fisioterapia da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e
das Missões URI-Campus Erechim. Av. Sete de Setembro, 1621.
Cx. Postal: 743. CEP: 99700-000. Erechim - RS
2
[email protected]. Av. Sete de Setembro, 445. Apto 123 –
Centro. Erechim /RS. CEP: 99700-000. Tel.:9907 8767.
1
Resumo
Estudo de caráter quali-quantitativo que teve, como
objetivo principal, mapear a inserção do Fisioterapeuta no Programa de Saúde da Família (PSF), dos municípios que compõem uma Coordenadoria Regional
de Saúde (CRS) no Rio Grande do Sul. Para tanto,
após a identificação dos municípios que compõem
a referida coordenadoria e profissionais fisioterapeutas atuantes nessas cidades, enviou-se, via e-mail,
um questionário pré-elaborado, contendo perguntas
abertas e fechadas acerca da temática. O estudo foi
realizado no período de agosto a outubro de 2007,
sendo previamente aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa, sob protocolo N° 048/PGH/07. Os resultados obtidos demonstraram que, nos municípios em
estudo, nenhum fisioterapeuta está inserido no PSF.
Existem municípios que não disponibilizam o Serviço
de Fisioterapia. E a percepção dos profissionais fisioterapeutas, acerca de sua participação no Programa,
está direcionada ao interesse na atuação junto à comunidade de forma preventiva. Conclui-se, assim, que
há um desconhecimento sobre as competências do
profissional fisioterapeuta por parte dos gestores municipais. Falta de reconhecimento do fisioterapeuta no
que diz respeito à atuação preventiva e da fisioterapia,
como área da Saúde com participação tão importante
quanto às demais, inseridas no PSF. Já, no contexto
das novas Políticas de Saúde vigentes, a Fisioterapia
tem lugar importante no que diz respeito à atuação na
coletividade.
22
Palavra-chave: Programa Saúde da Família, Fisioterapia, Prevenção Primária.
Introdução
Há mais de duas décadas, o Brasil vem redefinindo
o perfil do Sistema de Saúde. Nos anos de 1990,
reformularam-se os papéis e as funções dos entes
governamentais na oferta de Serviços, na gerência de
Unidades e na gestão do Sistema de Saúde.
Partilhar das decisões é um caminho para implementar o princípio ético da autonomia dos indivíduos e da
coletividade. A conquista legal afirma o direito do cidadão à saúde, e o dever do Estado está em garantir
esse direito. O princípio da responsabilidade também
cria, para o cidadão, uma obrigação de natureza ética
de participar na tomada de decisões de natureza pública, para garantir a implementação de medidas que
possam efetivar a humanização da atenção à saúde,
como propõe a UNICEF (1998) “prover bens e serviços, de modo diferenciado, para atender às distintas
necessidades dos vários grupos populacionais tendo
em vista a redução das desigualdades de acesso.”
O significado da palavra prevenção, na área de Saúde,
apesar dos problemas em conceituá-la, certamente é
mais abrangente do que defini-la como “ato de evitar
que algo aconteça”, deve fazer parte da história natural da doença. Assim, distinguem-se três níveis de
aplicação de medidas preventivas: atenção primária,
secundária e terciária. (PEREIRA, 1995).
Para Baduy e Oliveira (2001), o Sistema Único de
Saúde (SUS) tem apresentado resultados positivos
nos propósitos de Universalização, Descentralização e
ampliação da cobertura dos Serviços de Saúde. Avança, ainda com dificuldade, na garantia de qualidade,
eqüidade e na resolutividade das assistências ambulatorial e hospitalar, principalmente pela falta de profissionais habilitados para prestar assistência integral
à saúde. O alcance desses objetivos depende, dentre
outras medidas, do incentivo à educação permanen-
te como estratégia na reorganização dos Serviços de
Saúde e da integração de todos os membros envolvidos no processo de construção de Saúde para todos.
A estratégia do PSF propõe rever práticas, valores e
conhecimentos de todos os envolvidos: amplia as
ações a serem desempenhadas pelos profissionais de
Saúde e aumenta os limites e as possibilidades de atuação, exigindo novas habilidades e aptidões (BRASIL,
2001).
A lógica que norteia o trabalho do PSF é a promoção
da Saúde, ou seja, os indivíduos e famílias devem ser
assistidos antes do surgimento dos problemas e agravos de sua saúde. Seu trabalho deve priorizar a Atenção Básica, as ações de Prevenção e a promoção da
Saúde e estabelecer uma relação permanente entre os
profissionais de Saúde e a população (ALVES, 2004).
Diante desse cenário, cabe à Fisioterapia uma releitura de seus fundamentos e análise de suas práticas,
com vistas a adaptar-se a essa realidade e contribuir
na mudança do quadro social e sanitário do País. Em
consonância com os princípios propostos pelo modelo de Vigilância à Saúde, o fisioterapeuta deve ser inserido em outros níveis de atenção e desenvolver suas
ações de acordo com as diretrizes da territorialização
e da adscrição da clientela (TEIXEIRA et al, 1990).
Método
Este estudo, de caráter quali-quantitativo, teve como
foco os fisioterapeutas que atuavam em trinta e um municípios pertencentes a uma Coordenadoria Regional de
Saúde, localizada na região norte do Rio Grande do Sul.
O instrumento de pesquisa contou com um questionário que foi enviado a cada profissional fisioterapeuta
via e-mail, correio ou em mãos, contendo perguntas
abertas e fechadas. Estas envolviam dados demográficos, de formação acadêmica e de atuação profissional. O período utilizado para a coleta dos dados envolveu os meses de agosto a outubro de 2007.
Foram enviados trinta e nove questionários a profissionais de trinta e um municípios.
Para a análise quantitativa dos dados, utilizou-se a
análise descritiva enquanto que, para as questões
com abordagem qualitativa, seguiu-se o protocolo de
análise de conteúdo.
Com relação aos aspectos éticos, o projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa, registrado
sob o número 048/PGH/07 e aprovado em 18 de julho
de 2007.
Resultados e discussão
Foram enviados trinta e nove questionários a profissionais de trinta e um municípios que compõem a referida Coordenadoria Regional de Saúde. Destes, vinte
e quatro retornaram, sendo a amostra desse estudo
composta, então, por esse número de questionários.
Do total de questionários enviados, quinze não retornaram, inviabilizando a análise do perfil sócio-demográfico e formativo dos profissionais.
Identificou-se que, dentre os trinta e um municípios,
oito não disponibilizavam o serviço de Fisioterapia.
Quando o município não disponibiliza o serviço de fisioterapia, os indivíduos que necessitam desse tipo
de tratamento precisam ser deslocados ao Centro de
Referência, no caso em especial, à cidade-sede da
CRS, em questão. No território estudado, existem municípios com localização muito distante do Centro de
Referência, e outros, além da distância, não possuem
acesso asfáltico. Levando-se em consideração as patologias tratadas, geralmente envolvendo dor e incapacidades físicas, e mais, o número de sessões solicitadas e necessárias para o pronto restabelecimento,
esse deslocamento por muitas vezes é inviável e vai
contra todo o princípio de tratamento fisioterapêutico
proposto.
Segundo Harris et al (2007), os municípios têm demonstrado dificuldades para garantir o acesso da
população aos outros níveis de assistência, especialmente no nível secundário. Os municípios de pequeno
e médio portes têm conseguido ampliar, relativamente, a cobertura do Programa Saúde da Família (PSF):
no entanto, encontram dificuldades no estabelecimento de um sistema regionalizado de referência e contrareferência, que garanta uma assistência integral à população. Diante desse conceito, a aproximação entre
a Fisioterapia e o nível primário seria uma alternativa
capaz de fortalecer a atenção básica, aumentando a
resolutividade do Sistema e contribuindo para a garantia da integralidade do mesmo.
23
De acordo com Unglert (1993), com a atuação dentro
de um território estabelecido e com uma população
definida, o fisioterapeuta passa a ter a possibilidade
de acompanhar mais proximamente, e ser responsável pela saúde da população adscrita. A lógica da
responsabilização estimula o desenvolvimento de novas relações entre os profissionais e usuários, com o
estabelecimento de vínculos e a possibilidade de um
acompanhamento continuado, o que potencializa o
desenvolvimento de ações promocionais e preventivas.
Demograficamente, dos vinte e quatro fisioterapeutas
que responderam ao questionário proposto, dezenove
(79,17%) são do sexo feminino e cinco, (20,83%) do
masculino. A idade variou de 23 a 30 anos, totalizando
83,34%, isto é, a maioria dos profissionais; de 30 a 40
anos, 8,33%; e acima de 40 anos, a mesma percentagem, ou seja, 8,33% dos profissionais.
De acordo com o tempo de formação, obtiveram-se
vinte e um profissionais (87,5%) formados em um período entre 2 a 10 anos; e três (12,5%) formados há
mais de 10 anos. Dentre as Universidades formadoras estão a Universidade do Oeste de Santa Catarina
(UNOESC/SC), Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI/SC), Universidade de Cruz Alta (UNICRUZ/RS),
Universidade do Contestado - Concórdia (UnC/SC),
Universidade de Passo Fundo (UPF/RS), Centro Universitário Feevale (FEEVALE/RS), Universidade Federal
de Santa Maria (UFSM/RS) e Pontifícia Universidade
Católica do Paraná (PUC/PR).
Ao questionar-se se, em sua formação, haviam tido
noções sobre Atenção Primária, Secundária e Terciária à Saúde, dezenove (79,17%) responderam que
sim; e cinco (20,83%) não. Já, para a pergunta que
questionava se, na formação acadêmica, haviam recebido noções sobre o PSF, oito, ou seja, (33,33%
dos profissionais) informaram tê-las recebido, sendo
que, destes, quatro concluíram sua formação há menos de quatro anos; porém, a grande maioria dos profissionais questionados, isto é, dezesseis - 66,67%,
responderam não haver recebido, em sua formação,
noções acerca do Programa Saúde da Família.
24
Faixa Etária
Freqüência
%
20 ─│25
05
20,84
Tempo de Formação - Anos
2±1
25 ─│30
15
62,5
3±2
31 ─│35
01
4,17
8
36 ─│40
01
4,17
15
41 ─│45
02
8,33
15±2
Total
24
100
-
Tabela 1 – Relação entre Faixa Etária e Tempo de
Formação
Ao analisarmos a Tabela 1, referente à relação entre a
Faixa Etária e Tempo de Formação, faz-se uma reflexão
com relação ao tempo de implantação do Programa
Saúde da Família no Brasil, que data do ano de 1994,
ou seja, treze anos atrás. Neste contexto, observou-se
que, dos componentes da amostra, três profissionais
apresentaram tempo de formação superior a este, o
que torna óbvio, a esses, o desconhecimento acerca
do Programa, em sua formação acadêmica.
No que se refere aos conhecimentos necessários às
novas práticas profissionais, o fisioterapeuta deve se
aproximar de saberes da Epidemiologia que oferece
conhecimentos quanto à distribuição das doenças nas
coletividades, fatores de risco; e das Ciências Sociais,
que trazem conhecimento dos fatores culturais, comportamentais e religiosos do processo saúde-doença.
Com relação à interação com as outras áreas de Saúde, o fisioterapeuta deve ter uma aproximação da Vigilância Sanitária, Vigilância Epidemiológica, Vigilância
Nutricional, Vigilância à Saúde do Trabalhador e Vigilância Ambiental, com vistas à identificação e acompanhamento de problemas que requerem atenção
contínua, ação sobre territórios definidos e articulação entre ações promocionais, preventivas, curativas
e reabilitadoras (TEIXEIRA et al, 1990).
Para Campos e Belisário (2001), entre os distintos
problemas que afloram com a implantação do PSF, nenhum é mais grave do que a carência de profissionais
em termos quantitativos e qualitativos para atender a
essa nova necessidade. Contudo, todos esses elementos só fazem aprofundar o desafio ao se discutir o
processo de formação e educação continuada desses
profissionais, agora organizados em forma de equipe.
Ainda para os mesmos autores, em pauta, estão colocadas algumas modalidades de formação como o
curso de Especialização em Saúde da Família, dirigido
a profissionais de nível superior; e as propostas de
capacitação da equipe em conjunto, proporcionando,
dessa forma, uma formação voltada para as propostas das Políticas vigentes e, mais especificamente, do
PSF.
Com relação à carga horária semanal dedicada à profissão, observou-se que um (4,17%) profissional de-
dica oito horas semanais à função de fisioterapeuta;
oito profissionais (33,33%) dedicam dezesseis horas
semanais a sua profissão; nove profissionais (37,5%)
vinte horas semanais; três (12,5%) trinta horas semanais; e três profissionais (12,5%) quarenta horas
semanais, sendo que estes últimos executam sua atividade laboral na docência.
A carga horária semanal torna-se insuficiente para
atender à demanda, ou seja, para um trabalho ser resolutivo e solucionar os problemas de saúde prevalentes na população, seria preciso tempo integral de
dedicação, no qual poderiam ser desenvolvidas ações
preventivas, no controle de riscos, e ações curativas,
no controle de danos. Resume-se isso a um só termo:
valorização da profissão, ou seja, desconhecimento, por parte da gestão municipal, das competências
profissionais do fisioterapeuta. E, para contrabalançar
isso, há necessidade de romper o isolamento e o individualismo da prática fisioterapêutica reabilitadora
e atuar em equipe multiprofissional. O fisioterapeuta
precisa atuar e interagir com profissionais da área da
Saúde e de outras áreas como sociólogos, antropólogos, estatísticos, educadores, engenheiros, buscando,
assim, tornar-se conhecedor do universo em que atua
e tornar conhecida sua profissão junto à sociedade.
De acordo com a forma de atuação profissional ou
forma de prestação de serviços, obtiveram-se dez
fisioterapeutas, ou seja, (41,67%) trabalhando em
Clínicas de Fisioterapia estruturadas pelos próprios
municípios; cinco (20,83%) que prestam serviços
terceirizados e, para isso utilizam suas Clínicas Particulares; dois (8,33%) que trabalham em Clínica
particular e não prestam serviço ao município; e sete
(29,16%) que trabalham em outras atividades, dentre
estas, o Ensino Superior. Ao se falar em Prestação de
Serviços, tanto na Clínica particular quanto na Clínica
estruturada pelo município, observa-se a contratação
de forma terceirizada do Serviço, pela qual o profissional é contratado por um número pré-estabelecido
de horas, e/ou salário pré-fixado pelo contrato e por
um período de tempo que geralmente não excede um
ano, com possível renovação contratual, ou rescisão
do mesmo, se assim o contratante avaliar. De acordo
com os entrevistados, o contrato era geralmente de
prestação de serviços de Fisioterapia e não incluía o
Programa Saúde da Família. Desta forma, a atuação
junto à Equipe Multiprofissional ocorria de maneira
simultânea, quando estes trabalhavam na mesma Uni-
dade Básica de Saúde e conseguiam interagir acerca
das ações que cabem a cada um dos profissionais.
O questionário continha, ainda, perguntas referentes
à Atenção Primária, Secundária e Terciária. A questão
versava sobre a atuação dos profissionais em cada
uma das três linhas de Atenção à Saúde e, neste,
obtiveram-se os seguintes resultados: para a Atenção
Primária, quatorze fisioterapeutas (58,33%) responderam que sim: atuavam, e dez (41,67%) não atuavam na Atenção Primária; para a Atenção Secundária,
tivemos vinte e um (87,5%) profissionais atuantes e
três (12,5%) não atuantes; e, para a Atenção Terciária,
vinte e um (87,5%) que atuavam, e três (12,5%) que
não atuavam, por exercerem a Docência.
Conforme a figura 1, a atuação na Atenção Secundária
e na Terciária é relativamente maior em relação à Atenção Primária. Percebeu-se, dessa maneira que uma
pequena parte da amostra trabalha na prevenção das
patologias, com atuação direta na comunidade.
Figura 1 - Atuação Profissional nos Três Níveis de
Atenção à Saúde
Para Bispo Júnior (2007), enquanto a Fisioterapia reabilitadora concentra sua atuação, quase que exclusivamente, no controle de danos, seja buscando a cura
de determinadas doenças, reabilitando indivíduos com
limitações ou desenvolvendo a capacidade residual
funcional de indivíduos, com lesões irreparáveis, a
Fisioterapia coletiva possibilita e incentiva a atuação
no controle de riscos, ou seja, de fatores que podem
contribuir potencialmente no desenvolvimento da doença. A diferença crucial é que, enquanto no controle de danos, a intervenção ocorre quando a doença
25
já está instalada, muitas vezes em estado avançado,
no controle de riscos a intervenção ocorre antes da
doença acontecer, ou seja, antes do aparecimento de
seqüelas e limitação dos movimentos.
Faz-se necessário promover um profundo processo
de mudança, que enlace os estudantes à condição
de sujeitos do processo de aprendizagem, que tome
como ambientes de prática a comunidade, o domicílio
e a Rede Básica de Saúde. Os profissionais ainda são
preparados dentro de uma concepção que privilegia
as abordagens individuais, curativas e centradas no
hospital, clínica, consultório. São, portanto, incapazes de transcender o espaço do consultório e propor
diagnóstico e intervenções sobre o coletivo, em uma
abordagem integralizadora, sem a qual dificilmente se
lograrão avanços significativos (CAMPOS E BELISÁRIO, 2001).
Cada profissional da Equipe de Saúde da Família é fundamental para criar vínculos com a comunidade e ter
funções específicas; porém, é importante o trabalho
em equipe multiprofissional, a fim de assegurar a qualidade, eficiência e resolutividade que se esperam no
PSF (HARDIGHAM, 2000).
Dentro desse contexto, o Ministério da Saúde destaca:
Para obter melhor impacto sobre os diferentes fatores
que interferem no processo saúde-doença, é importante que as ações tenham por base uma equipe formada por profissionais de diferentes áreas, capazes
de atender diferentes demandas. A ação entre diferentes profissionais pressupõe a possibilidade da prática
de um se reconstruir na prática do outro. Para lidar
com a dinâmica da vida social das famílias assistidas
e da própria comunidade, além de procedimentos tecnológicos específicos da área de saúde, a valorização
dos diversos saberes e práticas contribui para uma
abordagem mais integral e resolutiva (BRASIL, 2001,
p. 74).
No que dizia respeito à atuação na equipe de PSF,
observou-se que vinte e quatro profissionais, ou seja,
100% da amostra, não atuavam nas equipes de PSF;
porém dois, dentre estes, disseram atuar como equipe
de apoio; e um informou atuar somente em ações isoladas, como palestras sobre educação postural para
escolares, atendimento domiciliar a pacientes acamados, participação em grupos de gestantes e diabéti-
26
cos, com aulas de educação em Saúde.
Para Machado (2006), no desenho brasileiro de equipe mínima, conforme o significado da palavra “mínima”, há sugestões que autorizam vários outros tipos
de equipe, que poderiam ser de oito a dez profissionais de Saúde, mais os Agentes Comunitários. Desde
que cumpram as diretrizes e as tarefas propostas pelo
SUS. Existem, ainda, equipes de apoio, como a de Reabilitação, Saúde mental e de Promoção social.
A autora acredita ainda que, antes de se pensar em
agregar qualquer outro profissional, deve-se ter em
mente a prioridade, que é a equipe mínima, já que a
Atenção Básica é direito universal. Depois, haveria a
complementação dos apoios matriciais. Porém, reconhece a necessidade de outros profissionais e,
por isso, propõe ao Ministério da Saúde que retome
a idéia de implantação dos Núcleos de Atenção Integral, aprovada na Comissão Intergestores Tripartide.
Ela propõe aos municípios a contratação de equipes
multiprofissionais em apoio às equipes de Saúde da
Família. Dessa forma, os profissionais contemplados
nos Núcleos poderiam dar apoio e suporte técnico às
equipes de PSF.
E por último, ao serem questionados sobre sua opinião acerca da Inserção do Fisioterapeuta na equipe
mínima de PSF, os profissionais demonstraram interesse na atuação como Atenção Primária à Saúde.
“O fisioterapeuta vem somar na equipe pela atuação
junto à comunidade, principalmente na Atenção Primária. A inserção depende de pactuações, mas enfim, o profissional deve trabalhar sim preventivamente
dentro da necessidade do município em que atua.”
(Fisioterapeuta 6).
“Muito importante, tanto quanto os outros profissionais,
prevenindo muitas enfermidades que podem ser evitadas com orientações adequadas” (Fisioterapeuta 2).
Dentre as atribuições dos profissionais das equipes de
Saúde da Família, destacam-se:
Prestar assistência integral à população. Coordenar,
participar e/ou organizar grupos de educação para a
saúde, realizar visitas domiciliares de acordo com o planejamento, fomentar a participação popular, discutindo
com a comunidade conceitos de cidadania e direito à
saúde e as suas bases legais. (BRASIL, 2001, p. 75).
A Fisioterapia, embora, ao longo da História, tenha
se mantido no nível da Reabilitação, possui competências e habilidades suficientes para a atuação em
outros níveis. Nesse sentido, apresentam-se algumas
possibilidades de atuação do fisioterapeuta na Atenção Básica e em ambiente comunitário, de acordo
com as diretrizes do PSF.
Para Bispo Junior (2007), é possível o fisioterapeuta
desenvolver ações junto ao PSF utilizando seus saberes tão vastos na área da Saúde:
Vigilância dos Distúrbios Cinesio-funcionais: constituise em subárea da Vigilância Epidemiológica, e é responsável pelo acompanhamento e monitoramento da
integridade físico-funcional e dos distúrbios relacionados à locomoção humana. Dessa forma, o objetivo é
fornecer dados e informações relevantes às equipes
de Saúde, tanto na definição do perfil epidemiológico
da população, como subsidiando as atividades de planejamento e intervenções.
De acordo com o atual cenário epidemiológico, algumas condições apresentam maior potencial para a limitação da capacidade funcional das populações, a
exemplo das patologias relacionadas ao aparelho cárdio-circulatório, às causas externas e ao aumento da
população idosa, às doenças cérebro-vasculares, que
deixam seqüelas que levam à limitação da locomoção
humana ou incapacidade física. Os acidentes de tráfego que, além de produzirem um número considerável
de óbitos, têm gerado grandes contingentes de indivíduos com limitações irreversíveis e permanentes.
Orientações Posturais: A postura deve ser trabalhada como uma atitude corporal inerente a uma visão
saudável e fator preventivo para diversas doenças. Na
Atenção Básica, o fisioterapeuta deve atuar com grupos populacionais, orientando sobre as posturas mais
adequadas para cada grupo ou para cada situação.
Deve-se levar em consideração quais os hábitos, costumes e crenças com poder de influência na postura
daquela comunidade.
Dessa forma, o fisioterapeuta deve atuar na orientação postural de escolares de forma continuada, destacando a participação dos professores. No período
de gestação, por gerar importantes repercussões
corporais na marcha e no retorno venoso, dores lom-
bares e desconforto respiratório. Em virtude dessas
alterações, o fisioterapeuta deve atuar em grupos de
gestantes, orientando quanto às posturas corporais,
exercícios de alongamento, relaxamento e auxílio ao
retorno venoso, orientações sobre exercícios respiratórios, além de incentivo ao aleitamento materno e
orientações dos cuidados do bebê.
No que se refere à população idosa, a atuação do
fisioterapeuta, na Atenção Básica, possibilita o desenvolvimento de ações relacionadas à melhora da
postura, o estado físico-funcional, além de estimular
o bem-estar. O fisioterapeuta deve realizar: orientação
da postura corporal; exercícios de relaxamento, alongamento e auxílio ao retorno venoso; caminhadas e
atividades físicas moderadas; orientação quanto ao
posicionamento adequado do mobiliário no lar, banheiros e dispositivos auxiliares, dentre outros.
Desenvolvimento da Participação Comunitária: o fisioterapeuta, juntamente com os demais membros da
equipe, deve estimular a criação dos Conselhos Municipais de Saúde tendo como referência a Unidade Básica
de Saúde, com população e território adscritos. Dessa
forma, o fisioterapeuta deve atuar no âmbito comunitário, incentivando e estimulando a participação da comunidade nas questões relacionadas à Saúde.
Desenvolvimento de Ambientes Saudáveis e Incentivos a Estilos de Vida Saudáveis: A atuação do fisioterapeuta, no desenvolvimento de ambientes saudáveis,
perpassa por ações desenvolvidas junto aos indivíduos, às famílias e à comunidade, objetivando promover
condições dignas de vida e saúde. O fisioterapeuta
atuará, principalmente, no desenvolvimento de hábitos de vida saudáveis, tais como: incentivo à prática
da atividade física regular; adoção de hábitos alimentares saudáveis; combate ao tabaco, ao álcool e às
drogas ilícitas; desestímulo à promiscuidade e estabelecimento de relações parentais estáveis; educação
sexual para jovens e adultos; e incentivo à valorização
e co-responsabilização da própria saúde da comunidade. Dessa forma, o fisioterapeuta contribuiria no
desenvolvimento da promoção da Saúde, tanto das
habilidades individuais quanto nas questões estruturais que dizem respeito às condições de vida.
Os profissionais fisioterapeutas demonstraram também a preocupação com o estágio em que as patologias chegam para o tratamento de Reabilitação e mais
27
a grande demanda para o Serviço que é superior às
horas de trabalho oferecidas pelo município.
“De extrema necessidade, pois o tempo disponível não
supre a necessidade e a carência que o município tem
em relação ao serviço prestado. Pode-se comprovar
isto consultando a lista de espera.” (Fisioterapeuta 9).
“Na minha opinião a inserção do fisioterapeuta seria
essencial pois além de atuar com maior e melhor liberdade na prevenção em saúde seria muito mais fácil
tratar o paciente no momento certo e de forma mais
complementar pois o acompanhamento seria realizado mais próximo ao paciente.” (Fisioterapeuta 8).
“Importante para que se possa atuar principalmente na
prevenção e com isso diminuir o acúmulo de pacientes
em fila de espera para reabilitação.” (Fisioterapeuta 14).
Notou-se, também, a reivindicação junto ao Conselho
para que torne pública a vontade e, junto ao Conselho
Intergestores Tripartide venha demonstrar e representar os interesses dos profissionais Fisioterapeutas em
fazerem parte da equipe de PSF.
“Acho que na região o fisioterapeuta não está inserido
diretamente no PSF, os conselhos deveriam atuar para
que o profissional fizesse parte obrigatória da equipe.
Seria de grande importância a atuação do fisioterapeuta
na atenção primária como prevenção.”(Fisioterapeuta 4).
E ainda, a respeito da atuação preventiva, os profissionais entrevistados manifestaram a vontade de não
só participarem da Equipe de Saúde da Família, mas
também tornarem pública a importância deste profissional junto à comunidade.
“Como agente participativo na equipe técnica multidisciplinar, que poderia atuar de forma direta nos três níveis de atenção à saúde, de forma a constituir-se num
educador, além das suas atribuições já conhecidas nas
áreas curativas e de reabilitação.” (Fisioterapeuta 19).
Outro aspecto que preocupou os profissionais participantes da pesquisa, foi a falta de conhecimento
dos atributos profissionais do fisioterapeuta por parte
dos gestores e, em geral, a falta de reconhecimento
do serviço prestado e da importância da Fisioterapia
como profissão.
“Acho que seria de suma importância a atuação do
28
Fisioterapeuta no PSF por meio de atenção primária e
secundária à saúde, desenvolvido pelos fisioterapeutas, a população e o município poderiam se beneficiar
com a melhora da qualidade de vida dos cidadãos e
com a diminuição de gastos com reabilitação. No entanto, acredito que não há muitos fisioterapeutas inseridos no PSF na maioria dos municípios do país. Prova da falta de conhecimento sobre a Fisioterapia e de
reconhecimento pela profissão.” (Fisioterapeuta 16).
Os estudos na área da Fisioterapia tiveram uma evolução. A pesquisa tornou-se mais presente e houve
uma melhoria na qualidade das mesmas. A Saúde Básica, antes pouco citada no meio dos fisioterapeutas,
tornou-se um tópico mais estudado e até um alvo de
atuação, e um tema atualizado e discutido. Alguns autores como Centurião (1997), Rebelatto (1991), Rebelatto e Botomé (1987), têm questionado a formação
acadêmica baseada apenas nos conceitos biológicos
que impõem uma atuação curativa e reabilitadora.
Pensá-la sob um novo ângulo, percebendo um indivíduo bio-psico-social, considerar o ser humano na
sua integralidade e produzindo conhecimentos sobre
relações estabelecidas entre sujeito-ambiente, principalmente no que diz respeito à atuação preventiva
junto à comunidade, com ações que envolvam o vasto conhecimento adquirido e a realidade da população
adscrita naquele território.
Conclusão
O Programa Saúde da Família representa um grande
avanço no campo das Políticas Sociais, em direção
aos princípios estabelecidos na Constituição Federal:
acesso aos Serviços de Saúde, Atenção Integral, adequação às necessidades individuais e coletivas com
qualidade e resolutividade. Considerando-se que o trabalho em equipe é fator crucial no PSF: a observância
dos inúmeros fatores, a importância de cada profissional, história, vínculo e função na equipe.
No contexto municipal de Prestação de Serviços, observou-se que a Fisioterapia ganha um rótulo diferenciado da atuação em clínicas, hospitais e empresas,
que é o atuar na Reabilitação. Na visão dos entrevistados, há um desconhecimento sobre as competências profissionais, por parte dos gestores municipais,
no que diz respeito à atuação preventiva. A respeito
das ações educativas na comunidade, o fisioterapeuta
pode interagir o indivíduo com o ambiente onde vive
e adaptar o tratamento conforme a necessidade e a
realidade encontradas.
a promoção, a prevenção e a recuperação, visando à
Saúde Coletiva, ou seja, da Comunidade.
Dos trinta e um municípios que fizeram parte do estudo,
oito não possuíam o serviço de Fisioterapia, ou seja,
nenhuma forma de contratação foi observada. Percebese que a Fisioterapia, muitas vezes necessária, é substituída por tratamento medicamentoso, ou o usuário é
deslocado a outras regiões, o que dificulta o correto
acompanhamento e até a evolução da terapia. Em outras situações, a gestão municipal pode não reconhecer
a necessidade do Serviço para aquela população.
Nenhum profissional participante da amostra estava
inserido na Equipe de Saúde da Família. Os mesmos
relataram atuar em ações isoladas, ou como equipe de
apoio, ou seja, ministrando palestras, com atividades
de educação em Saúde e participação em grupos de
gestantes e diabéticos. Dado o exposto, faz-se importante uma consciência mais ampla do modelo assistencial vigente que garante saúde para todos, como
preconiza a Constituição Federal de 1988, objetivando
a Promoção da Saúde, prevenção de doenças, educação continuada e participação popular. Nesse contexto, a participação da Fisioterapia na Equipe de Saúde
da Família implementaria e traria consonância aos
princípios do SUS de universalidade e eqüidade.
O serviço prestado pelo SUS é caracterizado como
uma Proposta de Serviço inferior. Mesmo que equivocado, assim, o serviço de Fisioterapia geralmente
precisa ser pago pelo usuário, levando à desistência
do tratamento por parte dos pacientes. A inserção do
fisioterapeuta nos programas de Saúde, principalmente no PSF, reverteria esse conceito, implementaria e
aumentaria a eficácia e resolutividade dos problemas
de saúde. Outro aspecto de interesse dos gestores
é o retorno de recursos que o serviço traria através
da incorporação no PSF, associado à adequação das
exigências colocadas pelas Normas Operacionais Básicas (NOBS), que regulam a política. Dessa forma,
os municípios usufruem os recursos federais, no nível
local, pela produção apresentada.
O conceito de Saúde tem passado por intensas transformações. Nas últimas décadas, passou de um
modelo curativo e reabilitador para um modelo assistencial de promoção à Saúde; preventivo e, principalmente, interdisciplinar. A Atenção Primária prevê
ações que vão além da intervenção curativa individual,
prevalecendo ações de promoção à Saúde, prevenção
de doenças e educação permanente.
Mais do que recuperar e curar pessoas, é preciso criar
condições necessárias para que a saúde se desenvolva. O Fisioterapeuta é um profissional que se dedica ao
estudo e à investigação do movimento humano, das
funções corporais, atividades de vida diária, desenvolvimento das potencialidades, e tudo isso privilegiando o
estado fisiológico do ser humano, adaptando o homem
ao ambiente em que vive. Dessa maneira, o profissional
deixa a atuação tradicional em clínicas, consultórios e
hospitais, para atingir clientes especiais que necessitam
de atendimento em seu próprio domicílio, adaptandose, assim, a um novo modelo de Atenção que privilegia
A percepção dos profissionais, acerca de sua inserção
na Equipe do PSF, demonstrou o interesse na atuação
preventiva com ênfase na Atenção Primária à Saúde; a
importância da atuação junto à comunidade e o reconhecimento da profissão e suas áreas de atuação por
parte dos gestores e demais profissionais da Saúde.
A Inserção do Fisioterapeuta no Programa de Saúde
da Família necessita de profissionais capacitados e
motivados, que dominem condicionantes e determinantes do processo saúde/doença, que tenham compreensão de que a promoção de Saúde é resultante
de um trabalho articulado entre Órgãos federais, estaduais e municipais, institucionais e a comunidade.
E, para tanto, o profissional deve ser conhecedor da
realidade do Sistema de Saúde vigente e se enquadrar
às suas necessidades.
Esse estudo não teve a pretensão de finalizar a discussão sobre o assunto, mas sim demonstrar a importância de se estar atento às Políticas de Saúde vigentes.
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The Physiotherapist
Insertion in the Health of
Family Program
Abstract: Study of quali-quantitative character that had
as its main objective, to map out the Physiotherapist
insertion in the Health of Family Program (PSF) of the
cities that compose a Regional Coordination of Health
(CRS) in Rio Grande do Sul. For this, after the identification of the cities that compose the referred coordination and professional physiotherapists working
in these cities, it was sent, via e-mail, a pre-prepared
questionnaire, containing opened and closed questions about the subject. The study was done in the
period between August and October 2007, as previously approved by the Committee of Ethics in Research,
under Protocol No. 048/PGH/07. The obtained results
showed that in the cities under study, no physiotherapist is inserted into the PSF, there are cities that do
not provide the physiotherapy service, and the perception of professional physiotherapists about their
participation in the Program is directed to the interest
in the interaction with the community, preventive way.
The conclusion is that there is no knowledge about the
professional physiotherapist skills from the municipal
managers, lack of professional recognition in order of
preventive work, and the physiotherapy as health field
with so important participation as the others, inserted
in PSF. Already, in the context of new existing Politics
for Health, the physiotherapy has important place in
order of the performance in the community group.
Keywords: Health of Family Program, Physiotherapy,
Primary Prevention.
Perfil De Pacientes
Mastectomizadas: Implicações
Psicossociais e Fisioterápicas
Elisandra S. RODRIGUES*, Greice TONIOLLI1, Diógenes BASEGIO2,
Mara Rubia BELTRAME2, Maira Meneguzzi SOLDATELLI3, Péricles
Saremba VIEIRA2.
1
Graduadas em Fisioterapia, Universidade de Passo Fundo
Professores do curso de Fisioterapia, Universidade de Passo
Fundo
2
3
Psicóloga
Rua Capitão Araujo, n° 736, Passo Fundo-RS, CEP: 99010-200
Fone: (54) 3312 1616; [email protected]
*
Resumo
Objetivo: O tratamento do câncer de mama, especificamente a mastectomia, resulta conseqüências
emocionais e físicas para as mulheres, requerendo,
portanto, um cuidado multidisciplinar, incluindo a Fisioterapia. O objetivo do presente estudo foi investigar
o perfil de pacientes mastectomizadas suas implicações psicossociais e fisioterápicas. Métodos: O estudo foi feito a partir de um questionário elaborado pelas
pesquisadoras, onde foi realizada entrevista de 32 pacientes com idade compreendida entre 25 e 75 anos
com uma média de idade de 48,8 anos, no período
de março a maio de 2008. Resultados: Os resultados
observados neste estudo demonstraram que entre
as alterações psicológicas mais encontradas estão:
medo da morte (34,4%), medo de sentir dor (12,5%).
Foram relatados como dados positivos neste aspecto
a aceitação da doença (50,0%), as perspectivas para
o futuro (62,5%) otimismo e a afetividade do companheiro (75,0%). Já em relação às complicações
fisioterápicas as mais relevantes foram: dificuldades
nas atividades de vida diárias (AVD’s) (17,6%), sensibilidade na cicatriz (16,7%), perda de força muscular
(15,7%), perda de amplitude de movimento (13,7%)
e linfedema (11,8%), confirmando as afirmações das
literaturas pesquisadas. Conclusão: Sendo assim fica
evidente, a necessidade de mais estudos com maior
número de indivíduos e estudo comparativo entre a
qualidade de vida de mulheres mastectomizadas tratadas e não tratadas pela fisioterapia, além de pesquisas
com abordagem interdisciplinar para a confirmação
dos resultados obtidos.
Palavra-chave: Perfil, Câncer de Mama, Mastectomia, Fisioterapia, Qualidade de vida.
Introdução
O carcinoma mamário é a causa número um de mortes por câncer entre as mulheres, ocupa o primeiro
lugar entre os cânceres em número de intervenções
cirúrgicas, na administração de hormônios, em tratamentos por radioterapia e quimioterapia1.
Segundo o ministério da saúde para o ano de 2008 o
número de casos novos de câncer de mama esperados é de 49.400, com um risco estimado de 51 casos
a cada 100 mil mulheres2.
O câncer é uma doença crônica e degenerativa, ou,
seja é uma patologia que apresenta uma evolução
prolongada e progressiva, podendo às vezes ser interrompido em uma de suas fases e tem uma capacidade
extremamente significativa de disseminação. É uma
doença relacionada a debilidades e mutilações devido
ao seu alto poder de propagação, ocasionando danos
significativos quanto aos aspectos físicos, psicológicos e estéticos1.
Os fatores de risco relacionados à vida reprodutiva
da mulher (menarca precoce, nuliparidade, idade da
primeira gestação a termo acima dos 30 anos, anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de
reposição hormonal) estão bem estabelecidos em relação ao desenvolvimento do câncer de mama. Além
desses, a idade continua sendo um dos mais importantes fatores de risco. As taxas de incidência aumentam rapidamente até os 50 anos, e posteriormente o
mesmo se dá de forma mais lenta. Até o momento é
recomendado a mamografia para mulheres com idade
entre 50 e 69 anos como método efetivo para detecção precoce2.
31
A mastectomia é o procedimento cirúrgico que se caracteriza pela remoção da mama3, ou seja, retirada total do tecido mamário, ela pode ser realizada de várias
maneiras, comprometendo as funções da paciente a
depender do quadro já instalado e do método cirúrgico
utilizado como tratamento curativo4.
imagem corporal que determina sentimentos de insegurança, o que inclui vergonha do próprio corpo, causando também perturbações de humor e da sexualidade da paciente. Quando a mulher necessita retirar a
mama devido ao câncer (mastectomia), sentimentos
de angústia e dor estão sempre presentes13.
A mastectomia radical modificada consiste na retirada
da glândula mamária e na linfadenectomia axilar, com
preservação de um ou ambos os músculos peitorais.
Constitui o procedimento cirúrgico realizado na maioria das pacientes com câncer de mama nos estádios
I, II e III. É denominada de mastectomia radical modificada Patey, quando ocorre a preservação do músculo
grande peitoral e quando os dois músculos peitorais
são preservados, é chamada de mastectomia radical
modificada Madden5.
Quanto ao relacionamento conjugal, o procedimento
causa alterações importantes na relação sexual, e
também interfere nas atividades de vida diária, levando a comportamentos de esquiva e isolamento social.
Assim como a depressão, a ansiedade também é um
sintoma presente em pacientes com câncer; inicialmente relacionada ao diagnóstico e, a seguir, às incertezas dos efeitos colaterais e psicológicos do tratamento14.
A mastectomia tende a ser um processo de difícil aceitação, e pode ocasionar em decorrência disso, atraso
e até mesmo o abandono do tratamento; entretanto, a
atuação conjunta dos membros da equipe de saúde e
demais profissionais envolvidos pode representar um
importante passo para a reabilitação6.
Vários autores descrevem como perfil de pacientes
mastectomizadas as complicações pós-mastectomia,
e estas podem ocorrer imediatamente após o ato cirúrgico ou se desenvolver ao longo dos anos7,1,8. Estas complicações (físicas) pós-mastectomia também
geram complicações psicológicas/ emocionais, como
a redução da auto-estima, ansiedade, depressão, problemas com a imagem corporal e aceitabilidade social9. A limitação funcional do membro superior pode
colocar em risco as atividades normais da vida diária,
repercutindo no seu papel social10.
As experiências emocionais vividas particularmente
influenciam em todo o processo da doença: desde a
aceitação, até o tratamento, bem como na qualidade e
intensidade da dor11.
As mamas são partes do corpo feminino e, por influência cultural, altamente valorizadas; compõem a estética feminina, sendo parte identificável da diferença
de gênero; são símbolos sensuais expressivos, de potencial erógeno, e descritas milenarmente em versos
e prosas12.
Ao se realizar uma mastectomia, há uma mudança na
32
Ainda neste sentido, percebe-se, que não só as alterações físicas provocam alterações emocionais, mas
elas também provocam aquelas, como em um ciclo15.
A forma do corpo depende então, dos desafios e tensões da existência de cada indivíduo, no qual podemse perceber as mudanças que acontecem na postura
devido às alterações emocionais16.
Segundo Souza17, o tratamento do câncer de mama
é multidisciplinar, e não mais exclusivo do cirurgião.
Neste quadro a reabilitação física, realizada através da
fisioterapia, desempenha um papel fundamental nesta
nova etapa da vida da paciente operada. Justamente
por representar um conjunto de possibilidades terapêuticas físicas suscetíveis de intervir na recuperação
funcional da cintura escapular e membro superior até
a profilaxia de seqüelas como retração e aderência cicatricial, como fibrose e linfedema. Visando a recuperação funcional da paciente e, conseqüente melhora
da qualidade de vida. Tendo em vista não somente a
recuperação do câncer, mas também a reabilitação
global, nos âmbitos físico, psicológico, social e profissional18.
A intervenção fisioterapêutica deve ser iniciada precocemente com o objetivo de prevenir possíveis complicações advindas da cirurgia. A dor nesse período pode
levar a graus variados de imobilidade, que poderão
intervir diretamente na dificuldade de movimentação,
aderências na parede torácica, fraqueza do membro
superior envolvido alterações posturais, hipoestesia
do membro acometido, além de contribuir para a instalação de um linfedema1.
O objetivo da fisioterapia nos efeitos do pós-operatório de Câncer de mama é de controlar a dor no pósoperatório, prevenir complicações pulmonares pósoperatórias, prevenir ou tratar linfedema e alterações
posturais, promover o relaxamento muscular, manter
a amplitude de movimento do membro superior envolvido, manter ou aumentar a força do ombro envolvido, melhorar a tolerância aos exercícios e o senso
de bem estar, reduzir a fadiga, melhorar o aspecto e
maleabilidade da cicatriz, prevenindo ou tratando as
aderências1.
Devido ao fato das pacientes mastectomizadas serem
avaliadas clinicamente, psicologicamente e funcionalmente de forma separada, de acordo com o profissional que ira tratá-la causando uma “fragmentação
da paciente”, notou-se a necessidade de um enfoque
multidisciplinar. Com isto, o objetivo do presente estudo foi investigar o perfil de pacientes mastectomizadas: implicações psicossociais e fisioterápicas ao
adoecer em mulheres com câncer de mama que já
foram submetidas à mastectomia, identificando suas
vivências em diferentes estágios do tratamento.
Material e Métodos
Após a submissão do projeto de pesquisa ao Comitê
de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo
e sua aprovação deu-se início à realização da presente
pesquisa.
A Figura 1 apresenta a distribuição etária das pacientes na época da cirurgia
A maior incidência de mulheres entrevistadas situouse na faixa etária dos 40 aos 49 anos e a média de
idade foi de 48,8 anos, como pode ser observado na
Figura 1.
Houve um predomínio de mulheres casadas (84,4%),
comparadas às solteiras e viúvas (15,7%). O nível de
escolaridade que se destacou entre as entrevistadas
foi o superior completo (46,9%), sendo exercidas as
seguintes profissões ou atividades: do lar (34,4%),
professora (21,9%), aposentada (15,6%), serviços
gerais (9,4%), agricultora (9,4%), profissional liberal
(9,3%). Da amostra, 100% afirmou professar alguma religião ou prática espiritual, sendo o catolicismo
(90,6%), o mais referido.
Quanto ao lado mais acometido foi encontrada uma
maior incidência do membro esquerdo (59,4%) em
relação ao direito (40,6%). Esses resultados vão ao
encontro ao descrito na literatura, onde estudos demonstram que o carcinoma de mama é mais freqüentemente encontrado na mama esquerda do que na
direita, porém sem justificativa aparente19,20.
A Tabela 1 apresenta as sensações das entrevistadas
em relação ao diagnóstico de câncer de mama.
Reação
%
Aceitação á doença
50,0
Medo da morte
34,4
Medo de sentir dor física
12,5
Medo quanto aos aspectos de aceitação social 3,1
Tabela 1 - Reação em relação ao diagnóstico
Questionadas sobre o que sentiram e pensaram durante o período entre diagnóstico e tratamento médico, as
entrevistadas apresentaram as seguintes respostas:
50% não apresentaram rejeição à doença, 34,4% tiveram medo de morrer, 12,5% tiveram medo de sentir
dor física e 3,1% tiveram medo quanto aos aspectos
de aceitação social.
Figura 1 - Histograma das idades das pacientes na
época da cirurgia
A Tabela 2 apresenta um comparativo entre as questões positivas em relação ao relacionamento com o
companheiro, representada pela resposta de afetividade no momento do diagnóstico e após a cirurgia.
33
Reação
No momento do diagnóstico
Incidência(%)
Afetividade
56,2
Rejeição
Medo
4,4
Nenhuma
9,4 Pós-cirurgia
Incidência(%)
75,6
6,3
6,3
11,9
Tabela 2 - Reação do companheiro no momento do
diagnóstico e após cirurgia
Quando inquiridas em relação aos sentimentos do
companheiro as entrevistadas relataram que 56,2 %
e 75,6% tiveram prevalência da afetividade do mesmo
no momento do diagnóstico e após a cirurgia, respectivamente.
A Figura 2 apresenta as respostas quanto à satisfação
das pacientes em relação à sua imagem corporal pósmastectomia.
Figura 3 - complicações fisioterápicas no pós-operatório: Percentual das pacientes e Percentual das
complicações.
Em relação às complicações no pós-operatório 17,6%
foram relativas às dificuldades de execução das atividades de vida diárias (AVD’s), 15,7% dor no membro
acomentido e perda da força muscular (FM), 16,7%
de sensibilidade na cicatriz e 13,7% na amplitude de
movimento (ADM). A Tabela 3 demonstra as complicações mais encontradas em relação à amplitude de
movimento (ADM) no pós-operatório.
Movimento
Incidência (%)
Flexão
Flexão e abdução
Nenhum dos movimentos
Figura 2 - Satisfação das pacientes em relação à imagem corporal pós-mastectomia: Satisfeita (15,6%);
Sente menos bonita (12,5%); Sensação de mutilação
do corpo (6,3%) e Evita olhar-se no espelho (65,6%)
A imagem do corpo pode ser saudável mesmo quando
há algum tipo de deficiência física, vai depender da
qualidade da relação emocional entre o indivíduo e o
outro, e também da possibilidade de ser amada, ressaltando assim, o seu valor o que se confirma no fato
de 65% das pacientes deste estudo ter relatado estar
satisfeita com sua imagem corporal. Em relação ao
futuro a maioria das mulheres relataram estar otimistas 62,5%. Já 25% relataram que preferem não pensar
no futuro e 12,5% tem medo que a doença reapareça.
A Figura 3 apresenta os resultados encontrados quanto às complicações fisioterápicas ocorridas no pósoperatório em relação ao número de pacientes.
34
28,1
15,6
56,3
Tabela 3 - Amplitude de Movimento
Observou-se que 28,1% das pacientes apresentou déficit na flexão e 15,6% na abdução e flexão do ombro
homolateral à cirurgia em relação ao contralateral, implicando nas AVD`S das pacientes. O déficit na ADM
mostrou ter uma relação direta com as limitações funcionais e conseqüentemente, com o nível de qualidade
de vida destas pacientes.
A Tabela 4 mostra as complicações mais encontradas
em relação à postura no pós-operatório.
Movimento Incidência Retração do ombro
Cifose
Cifose e retração do ombro
Nenhum
Tabela 4 - Complicações posturais
(%)
15,6
9,4
3,1
71,9
Os resultados apresentados na Tabela 4 reafirmam a
idéia de Quitanda21 de que quando a mulher é submetida à uma mastectomia, há uma mudança na imagem
corporal que determina sentimento de insegurança,
vergonha do próprio corpo, perturbações de humor e
sexualidade, o que pode levar a uma atitude protetora
de disfarçar a ausência da mama, podendo acarretar
sérias alterações posturais.
A Figura 4 apresenta a porcentagem de mulheres que
se submeteram ao tratamento fisioterapêutico após a
mastectomia e a informação que tiveram a respeito de
sua importância.
Figura 4 - Adesão ao tratamento fisioterapêutico
Conforme os resultados apresentados na Figura 4
constatou-se que talvez haja uma falta de comunicação ou compreensão na relação médico/paciente no
que diz respeito ao tratamento fisioterapêutico pósmastectomia, pois 40,6% das entrevistadas relataram
não terem sido informadas pelo médico quanto a importância da reabilitação fisioterapêutica pós-mastectomia.
Discussão
As repercussões da mastectomia na vida da mulher
originam vários tipos de enfrentamentos que variam
dependendo do contexto que a mesma se encontra. É
evidente que a experiência da mastectomia é ampla e
distinta para cada mulher, envolvendo implicações na
vida diária, além das relações entre ela e as pessoas
do seu convívio.
Segundo INCA2, a idade constitui fator importante de
risco, o câncer é relativamente raro antes dos 35 anos
de idade, mas acima desta faixa etária sua incidência
cresce rápida e progressivamente.
Os resultados observados neste estudo demonstra-
ram que entre as alterações psicológicas mais encontradas estão: medo da morte e medo de sentir dor.
Foram relatados como dados positivos neste aspecto
a aceitação da doença as perspectivas para o futuro,
otimismo e a afetividade do companheiro. Segundo
Kovacks et al22, o diagnóstico de câncer é acompanhado de intenso sofrimento psicológico, de momentos de dúvida sobre a continuação da existência,
sentimentos de frustração e insegurança pela brusca
mudança no projeto de vida.
Percebe-se, que não só as alterações físicas provocam alterações emocionais, mas elas também as
provocam , como em um ciclo15. A forma do corpo
depende então, dos desafios e tensões da existência
de cada indivíduo16.
As reações da mulher com câncer de mama frente à
mutilação relacionam-se à sua subjetividade, sendo
determinadas pela maneira como ela vive e convive
com o seu corpo desde a infância e o processo de
elaboração frente à doença e à perda da mama. Estar
com câncer atinge a integridade psicológica do paciente, tornando-o fragilizado e vulnerável à depressão
e ansiedade. Tal situação é geradora de intensa angústia, causada, em geral, pelo medo da mutilação, da dor
da morte, pela culpa e pelo medo quanto à aceitação
na sociedade6.
Estapé23, diz que a relação conjugal é o fator mais deteriorado nas pacientes com câncer de mama. Segundo a autora, a diminuição da auto-estima, na mulher
mastectomizada, repercute-se na sua auto-imagem,
afetando a sua sexualidade e, por consequência, a relação com o companheiro.
Contrariamente ao referido pela autora algumas investigações revelam que a maioria dos casais apresenta
um bom ajustamento marital após o diagnóstico de
câncer de mama sendo que, alguns deles revelam até
melhoramentos na qualidade geral do seu relacionamento. No mesmo sentido, Dias et al24 consideram
que, na maior parte dos casos, a doença oncológica
acaba por fortalecer a relação conjugal no que toca à
comunicação e à afetividade.
Já em relação às complicações fisioterápicas as mais
relevantes foram: dificuldades nas AVD’s , sensibilidade na cicatriz , perda de força muscular , perda de amplitude de movimento e linfedema. Os estudos refe-
35
rentes à mastectomia e seus efeitos nas articulações
do membro comprometido têm demonstrado que a
articulação do ombro tem sido comumente afetada no
tratamento do câncer de mama. Pessoas com essa
condição podem ter problemas significantes, incluindo desconforto, perda de força muscular e dor, problemas estes que limitam a amplitude de movimento,
favorecendo outras complicações como linfedema e
problemas posturais25.
Diante deste quadro é importante o esclarecimento de
que a fisioterapia tem como objetivos prevenir complicações, promover uma adequada recuperação funcional e consequentemente criar condições para uma
melhor qualidade de vida às mulheres17.
As mulheres que apresentam linfedema após o tratamento para câncer de mama apresentam problemas
psicossociais e dificuldades nas rotinas diárias importantes quando comparadas com aquelas que evoluem
sem linfedema26. Woods27, concluiu que o linfedema
contribui para a alteração da imagem corporal, dificultando as relações pessoais e sexuais.
A limitação funcional do membro superior pode colocar em risco as atividades normais da vida diária,
repercutindo no seu papel social10.
Sugden28 relata que metade das pacientes submetidas à mastectomia radical modificada por carcinoma
mamário apresenta limitação de pelo menos um movimento do ombro homolateral após a cirurgia, isto se
comprovou através do estudo com o déficit de todos
os movimentos relacionados ao ombro, com maior
decréscimo na flexão e abdução.
A Fisioterapia é recomendada para melhorar a recuperação física da mulher e diminuir o risco de complicações no período pós-operatório. No entanto, a
fisioterapia não está ainda acessível a todas as mulheres submetidas à cirurgia, devido ao escasso conhecimento do papel e dos benefícios da fisioterapia nesta
área de intervenção por parte de alguns profissionais
de saúde, e ainda devido aos fracos recursos dos serviços29.
A paciente deve ser orientada tanto sobre os aspectos
gerais da patologia e do tratamento clínico, cirúrgico
e fisioterapêutico no pré e pós-operatório, com isso
objetiva-se, o auxílio na eficácia da conduta terapêutica18.
36
Segundo Bohn et al30, as mulheres operadas de câncer de mama que fazem fisioterapia após a cirurgia,
recuperam a função mais cedo, sentem-se mais seguras e apresentam menos dificuldades no processo
de reabilitação.
Cabe relatar também que muitas das pacientes entrevistadas desconheciam a existência do tratamento fisioterapêutico na prevenção de complicações no
pós-operatório de câncer de mama. Talvez falte de
alguns profissionais da área médica a indicação clara
da fisioterapia como técnica adjuvante na reabilitação
e não somente de forma corretiva quando aparecem
os problemas.
Sendo assim a reabilitação do paciente com câncer
e o seu retorno ao seu cotidiano que envolvem as
dimensões psicossocial e funcional dependem, em
larga medida, da formação de uma equipe multiprofissional que trabalhe de forma integrada e mantenha
um relacionamento satisfatório com o paciente e seus
familiares8.
A partir destas constatações nota-se que a atuação
fisioterapêutica no tratamento da paciente submetida
à mastectomia pode contribuir significativamente na
melhora da qualidade de vida, da limitação física e sexualidade. Num contexto geral, a fisioterapia facilita a
integração do lado operado ao resto do corpo e auxilia
na prevenção de outras complicações comuns nas
pacientes. No entanto, a fisioterapia não está ainda
acessível a todas as mulheres submetidas à cirurgia,
devido ao escasso conhecimento do papel e dos benefícios da fisioterapia nesta área de intervenção por
parte de alguns profissionais de saúde, e ainda devido
aos fracos recursos dos serviços.
Fica evidente, porém, a necessidade de mais estudos
com maior número de indivíduos e estudo comparativo entre a qualidade de vida de mulheres mastectomizadas tratadas e não tratadas pela fisioterapia, além
de pesquisas com abordagem interdisciplinar para a
confirmação dos resultados obtidos.
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Profile of Mastectomy
Patients: Psychosocial
37
and Physical Therapy
Implications
Objective:The treatment of breast cancer, specifically
the mastectomy, results in emotional and physical
consequences for the women, calling for, hence, a
multidisciplinary care, including the Physical Therapy. The aim of the present study was to investigate
the profile of mastectomy patients, their psychosocial and physical therapy implications. Methods: The
study was made from a questionnaire elaborated by
the researchers, and an interview was made with 32
patients between 25 and 75 years old, and the rate of
age was 48,8 years old, from march at may 2008. Results: The observed results in this study showed that
most of the psychological alterations found are: fear
of death (34.4%), fear of feeling pain (12.5%). Some
positive results were reported in the same aspect,
like, the acceptance of the disease (50.0%), the future
perspectives (62.5%), optimism and affection of the
companion (75.0%), Considering the physical therapy the most significant complications were: difficulty
during the diary activities (17.6%), sensibility on the
scar (16.7%), decrease of muscular force (15.7%),
decrease in the magnitude of movement (13.7%) and
swollen lymph nodes (11.8%), confirming the literature affirmations researched. Conclusions: Then it’s
clear, the need of more studies with bigger number
of individuals and comparative studies between the
quality of life in mastectomy women treated and no
treated by the physical therapy, besides researches
with interdisciplinary approach to confirm the obtained results.
Key-words: Profile, Breast cancer, Mastectomy, Physical Therapy, Quality of life.
38
Normas
Preparação do texto:
Apresentação do original: Digitado em formato A-4,
espaço duplo, fonte Arial tamanho 12, margem de 3 cm,
máximo de 20 páginas, mais as referências. Notas de rodapé devem ser evitadas. Cada secção ou componente deve
iniciar se no princípio da página. As ilustrações e provas
não montadas não devem exceder 203 -254 mm.
Encaminhar por e-mail, para o endereço: ([email protected])
Uma cópia impressa e um CD ou DVD (que não serão
devolvidos) devem ser expedidos, pelo correio, em correspondência registrada, num envelope de papel espesso,
protegendo-se, se necessário, o manuscrito e as ilustrações com placas de cartão, de modo a impedir que as fotografias se dobrem. O manuscrito deve ser acompanhado de
carta assinada por todos os co-autores, a qual deve incluir:
informação acerca de publicação prévia ou repetida, ou
sobre envio para apreciação, como definido acima; nome,
endereço, e-mail e telefone do autor principal para contato,
o qual ficará responsável pelos contatos com os demais
autores acerca de revisões e aprovação final das provas;
autorizações para reproduzir material já publicado, utilizar
figuras ou relatar informação sobre pessoas identificáveis,
referir os nomes de pessoas a quem agradecem; reproduzir material publicado anteriormente, ou usar ilustrações
que podem identificar pessoas, bem como transferência de
direitos de autor e outros documentos. Serão aceitas produções com, no máximo, seis autores. A participação de
cada autor deve ser descrita nessa carta.
Os trabalhos envolvendo pesquisa direta ou indireta
com seres humanos ou comunidade, devem declarar o
número da carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, segundo a Resolução CNS 196/96, cuja cópia deve
ser anexada aos originais impressos.
Todas as páginas deverão estar numeradas consecutivamente, sendo a primeira a página de rosto. Serão recebidos originais em Português.
Tabelas, gráficos e figuras, com as respectivas legendas, devem vir apresentados em separado, no final do texto, depois das referências. Ao longo do texto, os autores
devem indicar com destaque a sua localização, devidamente numerados.
Página de rosto:
Deverá conter título completo do artigo, com versão
para o inglês. Nome de todos os autores, por extenso, titu-
lação profissional e acadêmica, e respectivas instituições.
Indicar o autor principal e e-mail para contato. Se o trabalho
foi subvencionado, indicar o agente financiador e respectivo número de processo. Devem ser utilizadas apenas abreviaturas e símbolos padronizados.
Resumo em Português e abstract em Inglês:
Os artigos deverão ter resumo e abstract, que não deverão conter abreviaturas nem ultrapassar 200 palavras, sendo redigidos em folhas separadas, seqüenciais à página
inicial. (Esta norma não se aplica a resenha.)
Palavras-chave:
Indicar no mínimo três e no máximo seis palavras-chave descritoras do conteúdo do trabalho, utilizando-se os
Descritores em Ciências da Saúde (Decs) da BIREME, em
Português e em Inglês. Devem suceder os resumos por
idioma.
Referências:
As referências devem, restringir-se às citações no texto,
sendo numeradas consecutivamente, pela ordem de aparição no texto (em algarismos arábicos e entre parênteses).
Comunicações pessoais não são aceitas como referências, podendo porém ser inscritas no texto, entre parênteses, com o nome da pessoa e data. As referências citadas
apenas em quadros ou legendas de figuras devem ser de
acordo com a seqüência estabelecida pela primeira identificação no texto desse quadro ou figura.
As referências seguirão as normas propostas pelo Comitê Internacional de Revistas - Vancouver Style. Tradução
portuguesa. Comissão Internacional de Editores de Revistas (ver Port Clin Geral 1997; 14:159-74).
Agradecimentos:
Podem ser registrados agradecimentos a instituições
ou indivíduos que prestaram efetiva colaboração para o trabalho, em parágrafo com até três linhas.
Procedimento de análise:
Revisão por pares: os trabalhos que atenderem à
normalização conforme “Instruções aos Autores” serão
submetidos à avaliação de pelo menos dois Consultores
integrantes da equipe de colaboradores da Revista, para
revisão e aprovação. O procedimento de revisão pelos pares é sigiloso quanto à identidade dos autores e revisores.
Cópias dos pareceres serão encaminhadas aos autores.
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