Solicitação de Empréstimo Para Participantes Ativos, Assistidos ou Auto-patrocinados do Plano de Benefício BD Saldado
Nº
Dados do participante
Matrícula
Nome
Lotação
E-mail
Telefone para Contato
Endereço residencial (Rua, Av, nº e complemento)
Bairro
CEP
Cidade
Características do empréstimo (não preencher espaços sombreados)
(+) Valor solicitado
Data do crédito
(-) IOF
Prazo
(-) Reciclagem
1ª prestação sem INPC
(-) Ajuste de Prazo
Mês do 1º vencimento
(-) Taxa de Renovação de crédito
Taxa efetiva anual - Plano BD Saldado
INPC – Índice Nacional de Preços ao Cons. + 10,01 % a.a.
(=) Valor a creditar
Taxa efetiva ao mês - Plano BD Saldado
INPC – Índice Nacional de Preços ao Cons. + 0,798 % a.m.
Devedor solidário 1 (Avalista) matrícula e nome
Assinatura do devedor solidário 1 (Avalista)
Devedor solidário 2 (Avalista) nome, CPF
Assinatura do devedor solidário 2 (Avalista)
Local e Data
“Declaro ter lido, conhecer e estar de pleno acordo com todos os termos e condições do Contrato de Mútuo Para Participantes Ativos , Assistidos e
Auto-Patrocinados, registrado no 7º Oficial de Reg. de Tít. e Documentos de São Paulo, sob n.º 3.326. 298 e disponível na página da internet:
www.economus.com.br , no memo eletrônico e impresso no Economus”.
Juros de 0,798% a.m. incluindo: 0,058% de taxa de administração, 0,030% de taxa de contingência e 0,029% de prêmio de seguro prestamista.
Assinatura do participante
Economus Instituto de Seguridade Social
Nome/RG da 1ª testemunha
Assinatura da 1ª testemunha
Nome/RG da 2ª testemunha
Assinatura da 2ª testemunha
FIN.018.I.V4
Data do vencimento
Valor R$
N°
Ao(s)
....................................................................................................................................................................................................
pagarei por esta única via de Nota Promissória ao Economus Instituto de Seguridade Social – C.N.P.J. nº 49.320.799/0001-92 ou a sua ordem a quantia
de
.................................................................................................................................................................... em moeda corrente deste país.
República Federativa do Brasil
Pagável em
Emitente
CPF
Local e data
Assinatura do emitente
Endereço (Rua, Av, nº e complemento)
Bairro
CEP
Cidade
Dados do Devedor Solidário (Avalista)
Nome do 1º Devedor Solidário (avalista)
Nome do 2º Devedor Solidário (avalista)
Matrícula
Data de Nascimento
Matrícula
Data de Nascimento
CPF
R.G.
CPF
R.G.
Estado Civil
Estado Civil
Endereço
Endereço
Cidade/Estado
Cidade/Estado
Assinatura
Assinatura
Economus Instituto de Seguridade Social
Rua Quirino de Andrade, 185 – Centro – São Paulo - SP – CEP 01049-902 - Telefone: 0800-014-7000 - e-mail: [email protected]
VIDA CORPORATE
1- N° da Proposta/Contrato
PROPOSTA DE ADESÃO PARA SEGURO PRESTAMISTA
Dados da Apólice
2- N° da Apólice Prestamista 3- Estipulante
77.000.023
4- Número do Estipulante
Economus Instituto de Seguridade Social
5- Certificado N°
6- Início da Vigência
4293
Qualificação do Proponente
7- Nome Completo
8- Sexo
|
9- Data de Nascimento
10- Idade
14- N° do Doc. de Identificação
11- Nacionalidade
12- CPF
15- Natureza do Doc. de Identificação¹
16- Órgão Expedidor
17- Data de Expedição
23- Cidade
27- Atividade
24- UF
28- Telefone para Contato
21- Complemento
25- CEP
26- Profissão
29- E-mail
|
| 1- Sim * |
32- Motivo
| 2- Não
|
| 1- Sim
20- Número
*|
| 2- Não
30- Correspondência via E-mail?²
|
31- Aposentado
| 2- Fem.
18- Residente no Brasil?
|
19- Endereço Residencial (Av./Rua)
22- Bairro
| 1- Masc. |
13- Estado Civil
| 1- Sim * |
| 2- Não
33- Causa da Aposentadoria por Invalidez
| 1- Tempo de Serviço |
| 2- Idade |
| 3- Invalidez
1- No caso de preponente estrangeiro o passaporte deve ser utilizado como documento de identificação 2- o segurado poderá a qualquer momento, mediante solicitação à seguradora, alterar a opção que trata do campo 30.
Dados do Plano
Capital Segurado - Garantia Básica
34- Valor Inicial da Dívida
35- Prazo
Garantias (Preencher os campos abaixo de acordo com as garantias e serviços estabelecidos em contrato em poder do estipulante)
| X | Morte
100%
OBS.: Os campos em cinza são de Uso Exclusivo do ECONOMUS.
Dados do Beneficiário³
36- Nome Completo
Economus Instituto de Seguridade Social
37- CNPJ
38- Parentesco
49.320.799/0001-49
39- Participação
ESTIPULANTE
100%
3- O beneficiário será sempre o próprio estipulante, pelo valor do saldo da divída ou do compromisso assumido.
Declaração Pessoal de Saúde (Responder todas as perguntas com “sim” ou “não” por extenso, explicando quando necessário)
Sim / Não
1. Encontra-se com algum problema de saúde?
Se SIM, qual?
2. Sofre de diabetes ou de qualquer doença
pulmonar, doença renal ou cardiovascular?
Se SIM, especifique:
3. Sofre ou já sofreu de câncer, hérnia de disco,
hipertensão arterial, doenças digestivas,
doenças de sangue ou problemas congênitos
ou hereditários?
Se SIM, especifique:
4. Sofre de deficiência de órgãos, membros ou
sentidos?
Se SIM, especifique:
Observação
5. É portador(a) do vírus HIV?
6. Faz uso habitual de medicamentos?
Se SIM, quais?
7. Já foi submetido(a) a tratamento com radioterapia, quimioterapia ou diálise?
Se SIM, especifique
Qual e Quando:
8. Foi submetido(a) a alguma intervenção
cirúrgica, inclusive biópsia ou punção, ou
esteve sob regime clínico ou internação
hospitalar para tratamento médico?
Se SIM, especifique:
9. Pratica pára-quedismo, motociclismo, vôo livre
é piloto automobilístico, é mergulhador(a) ou
Se SIM, especifique:
exerce atividade, em caráter profissional ou
amador, a bordo de aeronaves, que não sejam
as de linhas regulares?
10.É aposentado(a) por qualquer órgão de
previdência oficial?
Se SIM, Qual é?
Por que motivo?
11.Possui atualmente, ou está em fase de
contratação de outro seguro de vida e/ou
acidentes pessoais?
Se SIM, cite a
Seguradora e o
Capital Segurado:
LOCAL E DATA
CPF DO PROPONENTE
ASSINATURA DO PROPONENTE
Aprovação da Seguradora
Conferida em:
|
|Aprovada
|
| Rejeitada
______/______/_________
______/______/_________
Visto:_________________________
Visto:_________________________
N° da Proposta
Para uso do Corretor
1- Nome Completo ou Razão Social
2- Código SUSEP
3- Assinatura do Corretor
O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site WWW.SUSEP.GOV.BR, por meio de seu registro na SUSEP, Nome Completo, CNPJ ou CPF.
Declarações do Proponente
Uma vez aprovada a proposta pela Seguradora, declaro estar ciente e de acordo que:
1- A(s) cobertura(s) do(s) segurado(s) vigorará(ão) conforme definido no item Início de Vigência do Risco Individual, constante no contrato em poder do
estipulante, que corresponderá a data de contratação da dívida com o estipulante.
2- A falta de pagamento de qualquer prêmio, até a data do vencimento estipulada em contrato, iniciará a contagem do prazo de tolerância, conforme previsto
nas Condições Gerais do Seguro.
3- Qualquer pagamento efetuado através da Rede Bancária, após a data do cancelamento do(s) seguro(s), será nulo e sem nenhum efeito, independente de
qualquer Aviso ou Notificação, ficando à disposição do ex-segurado a(s) importância(s) paga(s).
4- O pagamento das indenizações oriundas deste contrato é de exclusiva responsabilidade da Seguradora, nenhuma relação se estabelecendo neste
sentido com o Estipulante e/ou Subestipulante.
5- Este seguro é por prazo determinado tendo a seguradora a faculdade de não renovar a apólice na data de vencimento, sem devolução dos prêmios
pagos nos termos da apólice.
6- Caso o Capital Segurado definido em contrato seja fixo, limitado ao valor do empréstimo contratado, este será reajustado de acordo com IPCA,
sendo observados os limites mínimo e máximo de capital estabelecidos em contrato. Os capitais segurados definidos em contrato como saldo devedor
do empréstimo não sofrerão atualização por índice de preço.
7- Caso a taxa do seguro seja por faixa etária, conforme definido em contrato, haverá reenquadramento do prêmio de acordo com a tabela de
comercialização. Após a última faixa etária prevista na tabela, o reajuste será de 11,5% aa.
8- A forma de pagamento do seguro será a mesma do pagamento das parcelas do empréstimo
9- Qualquer correspondência emitida pela Seguradora, contendo documentos e/ou informações sobre este seguro, será remetida ao Corretor e/ou ao
Estipulante da Apólice, devidamente lacrada, e posteriormente enviada aos meus cuidados.
10- Para os fins previstos nos arts. 774 e 801 do Código Civil, e com base no disposto no Art. 1º da Resolução CNSP 107/2004, pelo presente concedo ao
Estipulante da(s) apólice(s) em questão o direito de agir em meu nome no cumprimento de todas as cláusulas e Condições Gerais e Paticulares da(s)
referida(s) apólice(s), devendo todas as comunicações e avisos referentes ao contrato serem encaminhados diretamente àquele que, para tal fim, fica
investido dos poderes de representação. No entanto fica ressalvado que os poderes de representação, ora outorgados, não lhe dão direito a cancelar o
seguro aqui proposto, exceto no aniversário da apólice, nem a realizar qualquer alteração na apólice que implique em ônus, dever ou redução de direitos aos
segurados, salvo se obter a anuência expressa de 3/4 do grupo segurado.
11- As informações contidas nesta proposta são certas, completas e verdadeiras. Estou ciente de que quaisquer omissões ou inexatidões contidas nas
informações prestadas nesta proposta, inclusive na Declaração Pessoal de Saúde, a tornarão nula, de acordo com os termos do art. 766 do Código Civil,
podendo vir a responder civil e criminalmente pelas inveracidades eventualmente verificadas. Reconheço ainda, que tive prévio e expresso conhecimento
dos termos das Condições Gerais do plano escolhido bem como da Tabela de Comercialização que demonstra o reajuste dos prêmios por faixa etária.
12- A Icatu Hartford Seguros S/A está por mim autorizada a buscar novos subsídios para a análise e verificação das informações aqui prestadas no momento
da contratação do seguro ou na ocorrência de sinistro.
13- A minha assinatura na presente proposta implica no meu conhecimento e aprovação dos itens referentes à Qualificação do Proponente e na legitimidade
na minha Declaração Pessoal de Saúde.
Esta Proposta de Adesão está vinculada ao contrato de seguro em poder do Estipulante devendo a mesma ser preenchida conforme o
mencionado contrato, sob pena de invalidar a proposta.
LOCAL E DATA
CPF DO PROPONENTE
ASSINATURA DO PROPONENTE