DOCUMENTAÇÃO ANESTESIOLÓGICA
Edição: 09/11/2010
Versão: 001
Data Versão:
Página: 1/2
NORMA 0630
DE: Diretoria Técnica e Médico Científica
PARA: Todas as Áreas da Instituição
1- OBJETIVO
Relacionar a documentação que deve, obrigatoriamente, ser elaborada para a realização de
procedimentos que requeiram cuidados por parte de médicos anestesiologistas.
2- DEFINIÇÕES
3- NORMA
3.1- A documentação dos procedimentos executados durante o tratamento do paciente deve
ser completa e minuciosa, devendo ser capaz de demonstrar a adequação dos atos e
possibilitar o acompanhamento da evolução do estado de saúde do paciente. É
importante, pois permite a outros profissionais adequar suas ações terapêuticas;
3.2- A documentação é a única prova para a defesa do médico nos processos junto aos
Conselhos e Poder Judiciário. O protocolo inadequado pode ser a primeira prova de
negligência ou descuido na prática de anestesia;
3.3- Art. 85 do CFM- É vedado ao médico permitir o manuseio e o conhecimento do
prontuário por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional;
3.4- Art. 87do CFM- É vedado ao médico deixar de elaborar prontuário legível para cada
paciente.
A - prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso,
sendo preenchido em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora,
assinatura e número do registro no Conselho Regional de Medicina.
B- prontuário deverá estar sob a guarda do médico e da instituição.
3.5- Art. 88- É vedado ao médico negar ao paciente acesso ao seu prontuário, deixar de
fornecer cópia quando solicitada, e deixar de lhe dar as explicações solicitadas.
3.6- Os documentos dos procedimentos anestésicos são os seguintes:
3.6.1- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Documento obrigatório pela Resolução CFM-1.802/2006, pelo Código de Ética
Médica e pelo Código de Defesa do Consumidor;
3.6.2- Questionário de Avaliação Pré-Anestésica.
Preenchido e assinado pelo paciente e ou seus familiares na internação.
Fornece dados importantes para a entrevista de avaliação pré-anestésica e tem
também aspectos importantes éticos e legais.
3.6.3- Ficha de Avaliação Pré-Anestésica.
Os dados obtidos nesta avaliação vão permitir o planejamento da técnica e os
cuidados necessários no trans e pós-operatório.
3.6.4- Relatório de Anestesia.
Deve conter todos os dados sobre a evolução clinica e os cuidados dispensados
no transcorrer da anestesia/cirurgia. O relato deve ser minucioso, fiel e sem
rasuras.
3.6.5- Ficha de Recuperação Pós-anestésica.
Deve registrar as condições de chegada, permanência e alta do paciente na S.R.
DOCUMENTAÇÃO ANESTESIOLÓGICA
Edição: 09/11/2010
Versão: 001
Data Versão:
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NORMA 0630
DE: Diretoria Técnica e Médico Científica
PARA: Todas as Áreas da Instituição
4- EFEITOS DO NÃO CUMPRIMENTO DA NORMA
4.1- Ocorrência de eventos adversos por falta de identificação dos riscos ao paciente;
4.2- Ocorrência de danos ao paciente conseqüentes de eventos adversos;
4.3- Identificação de negligência pela Comissão de Ética, CRM, CFM, Judiciário, com
respectivas ações legais;
4.5- Atrasos/cancelamentos dos procedimentos, devido à proibição de execução dos
mêsmos sem o referido documento.
5- CONTROLES
5.1- A equipe de enfermagem fará a conferência da presença dos formulários preenchidos
quando do ingresso do paciente no setor onde será realizada a intervenção;
5.2- Auditorias por parte dos gestores.
6- AÇÕES DE CONTRAMEDIDA
6.1- No caso da inexistência dos formulários no momento do ingresso do paciente, o
anestesiologista deve ser acionado para a realização dos mesmos nos consultórios da
área, antes do paciente ser encaminhado para a sala onde será realizada a
intervenção.
6.2- É vedado o encaminhamento do paciente à sala de procedimento e recuperação sem a
presença dos formulários preenchidos.
7- ATUALIZAÇÃO DA VERSÃO
8- REFERÊNCIAS
8.1- Código de Ética Médica. Resolução CFM nº 1.931, de 17 de setembro de 2009.
Disponível em www.cfm.org.br acessado em 12 de maio de 2010.
8.2- Código de Ética Médica. Resolução CFM nº 1.802, de 11 de maio de 2006. Disponível
em www.cfm.org.br acessado em 12 de maio de 2010.
Serviço de
Anestesiologia
Dr. Odilon
Aprovação
Gerência Centro
Diretoria Técnica e
Cirúrgico
Médico Científica
Dr. Marcus Reusch Dr. Alberto Kaemmerer
Editado por:
Revisado por:
Data revisão:
Escritório de
Metodologia e
Gestão
Eduardo da Silva
Schenini