Esofagite
Eosinofílica
Ana Beatriz Rocha Gabriel
Residente de 3° ano – Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica –
Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo
Introdução

As doenças digestivas eosinofílicas são enfermidades inflamatórias
caracterizadas pela presença de eosinófilos no trato digestório, na
ausência de doenças que cursam com eosinofilia secundária

A esofagite eosinofílica é a mais comum tanto em crianças quanto em
adultos

Sua etiologia e fisiopatologia ainda não estão completamente
elucidadas

Sabe-se que existe associação com atopia, participação de
aeroalergenos e antígenos alimentares em sua patogênese

Dados da literatura apontam que 80% dos pacientes apresentam
doenças atópicas, 62% sensibilização a alimentos e 16% dos
pacientes tem casos semelhantes na família
J pediatrics 2002; 141:576-81
Definição

Caracteriza-se por importante infiltrado eosinofílico no esôfago,
associado a sintomas semelhantes aos da doença do refluxo
gastroesofágico, mas que não respondem ao tratamento com
bloqueadores da secreção ácida gástrica de modo isolado

Os primeiros relatos no adulto foram feitos por Dobbins et al. em
1977, e em adolescentes em 1983
Gastroenterology 2007; 133:1342-63
Gastroenterology 1077; 72:1312-6
Definição

A eosinofilia esofágica não é característica
exclusiva da EE:
Gastroenterology 2007;133:1342–1363
Introdução

Eosinófilos caracteristicamente não estão presentes no
esôfago

Foi observado que a presença de eosinófilos no TGI está
presente principalmente na lâmina própria, em
concentrações bem menores na superfície epitelial e no
epitélio das criptas e das glândulas
Introdução


Na ultima década houve um aumento crescente de
pacientes apresentando eosinofilia esofágica que não
respondiam ao tratamento convencional da DRGE
Os estudos mostraram que existia uma “nova doença”,
chamada Esofagite Eosinofilica
Introdução


Em 2007, nos EUA, um grupo de especialistas se reuniu e publicou um
documento de revisão sobre EE, baseado nas revisões sistemáticas da
literatura e opiniões de especialistas-> First International Gastrointestinal
Eosinophil Research Symposium (FINGERS)
Ficou estabelecido que a EE é uma doença caracterizada por:

Recusa alimentar e sintomas semelhantes à DRGE na criança menor,
disfagia e impactação alimentar nas crianças maiores e adultos

Contagem de eosinófilos igual ou superior a 15 eosinófilos/CGA na biopsia
esofágica

Eosinofilia mantida após uso de Inibidor de Bomba de Protons

Exclusão de outras doenças que cursam com eosinofilia secundária
Introdução

Segundo Markowitz et al 8-10% dos casos
pediátricos que não respondem ao tratamento
clássico para DRGE apresentam EE

Segundo DeBrosse et al. eosinofilia esofágica
acima de 15/CGA esteve presente em 30% dos
pacientes com diagnóstico de esofagite de
refluxo
Gastroenterol Clin North Am 2003; 32:949-66
J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 112-9
Epidemiologia

Maior prevalência na raça branca

Prevalência tem aumentado nas últimas décadas

Estudo australiano observou que entre 1995 e 2004
ocorreu aumento de 18x do número de casos
diagnosticados

Nos EUA (Noel et al.) foi observada incidência de
EE de 1/10.000 crianças por ano e prevalência de
4/10.000 crianças, sendo que 90% dos casos foram
diagnosticados após o ano 2000
An Pediatria 2005; 62:333-9
Epidemiologia

O aumento no número de casos reflete
provavelmente:

aumento real da incidência
aumento das doenças atópicas
melhor reconhecimento dessa entidade devido a
maior conscientização de sua existência, pela
maior valorização dos sintomas e na realização
de maior número de EDA com biópsia esofágica


An Pediatria 2005; 62:333-9
Epidemiologia

Acomete qualquer faixa etária

Principalmente faixa escolar, com pico de
diagnóstico aos 10 anos

Sexo masculino é mais acometido (80%)
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39:373-7
Etiopatogenia

Eosinofilia, associada com alergia alimentar e
outras condições atópicas, alem de testes
cutâneos para diferentes alergenos e patch test
positivo demonstram que há reação de
hipersensibilidade IgE e não IgE mediada,
devendo ser incluída no espectro das doenças
atópicas

Os alérgenos alimentares mais envolvidos são:
leite de vaca e ovo e entre os aerolérgenos, o
pólen é o principal
J Formos Med Assoc 2009; 108:834-43
Etiopatogenia

A exposição da mucosa do esôfago aos Alérgenos promove
resposta Th2, levando à produção de IL-4, IL-5, IL-13,
estimulando a produção de eosinófilos e IgE
IL5: regula a produção, diferenciação, recrutamento, ativação e sobrevida dos esinófilos
IL13: promove infiltração eosinofilica, pelo aumento da expressão da eotaxina-3, mediador
envolvido na quimiotaxia de eosinófilos

Questiona-se se o uso de medicamentos supressores da
produção de HCl poderia predispor ao desenvolvimento da
EE, visto que o aumento do pH gástrico altera a digestão
protéica e assim poderia promover maior absorção de
proteínas intactas com potencial de indução de resposta
imune, além do aumento da permeabilidade da mucosa do
tubo digestivo em pacientes em uso de supressão ácida
Etiopatogenia

Eosinófilos produzem TGF beta que ativa as
células epiteliais, levando a hiperplasia,
fibrose e dismotilidade, levando ao
remodelamento esofágico
J Allergy Clin Immunol 2007; 119:206-12
Manifestações Clínicas

As manifestações clínicas são inespecíficas e variam conforme a
idade:

<2 anos: recusa alimentar e baixo ganho de peso
Até 12 anos: vômitos, dor abdominal, sintomas de refluxo
gastroesofágico
Adolescentes e adultos: disfagia e impactação alimentar


World J Gastroenterol 2009;15:17-24
Manifestações Clínicas

Estudos sugerem que EE é uma condição
crônica, de curso persistente ou recorrente
em mais de 90% dos casos, podendo evoluir
com complicações importantes como
estenose de esôfago e menos comumente
com perfuração esofágica

A disfagia e impactação podem ser
decorrentes tanto da estenose esofágica
como também da dismotilidade
Gastrointest Endosc Clin North Am 2008; 18:73-89
Diagnóstico

Não existe um exame complementar único capaz de
definir a presença de EE

Baseia-se na avaliação conjunta dos achados clínicos,
endoscópicos e histológicos

Segundo os critérios atuais, o diagnóstico é
estabelecido no paciente que apresenta quadro clínico
compatível, no qual a biópsia esofágica demonstra a
presença de mais de 15 eosinófilos/CGA e que não
responde ao tratamento com IBP (por 8 semanas),
além da exclusão de eosinofilia secundária
Gastroenterology 2007;133:1342-63
Diagnóstico

Eosinofilia periférica (5-35% eosinófilos) é
observada em 55-80% dos pacientes
Aspectos radiológicos: pode haver estenoses
esofágicas, mas não são patognomônicos da
doença (sintomas de disfagia e impactação
alimentar geralmente ocorrem por alteração na
motilidade e não pelas estenoses)
*por isso, paciente que apresenta impactação
alimentar deve ser investigado com EDA e biópsia
esofágica

J Allergy Clin Immunol 2005; 115:418-9
Diagnóstico

Alterações à endoscopia:

Mucosa com aspecto granular e friável
Perda do padrão vascular
Exsudatos esbranquiçados (microabscessos eosinofílicos)
Estrias verticais
Estenoses esofágicas
Anéis esofágicos concêntricos (esôfago semelhante à traqueia)







30 % tem EDA normal, o que implica necessidade de realização de biópsia
esofágica mesmo na ausência de alterações macroscópicas
A presença de mais de uma alteração na EDA sugere fortemente EE
Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:1198-206
Gastroenterology 2007; 133:1345
Diagnóstico

Alterações à endoscopia:
anéis concêntricos da mucosa
Gastroenterology 2007; 133:1346
Diagnóstico

Biópsias Esofágicas devem ser feitas em pelo menos 3
locais distintos devido à distribuição desigual das lesões

Terço proximal, médio e distal do esôfago

Além do estômago e duodeno para afastar
Gastroenterite Eosinofílica

*esofagite associada ao refluxo acomete geralmente
terço distal, diferentemente da EE que acomete
qualquer região do esôfago e a DRGE apresenta 1-10
eosinófilos/CGA
World J Gastroenterol 2008;14:1463-6
Diagnóstico

Apresenta mucosa espessada, com hiperplasia da zona
basal e alongamento papilar mais pronunciado do que na
DRGE

Presença de microabscessos eosinofílicos (agregados de 4
ou mais eosinófilos-> são encontrados exclusivamente em
pacientes com EE)

Degranulação de eosinófilos

Fibrose da lâmina própria

Maior numero de mastócitos, linfócitos T e células
dendríticas do que na DRGE
A – Esofagite eosinofílica
C – Refluxo Gastroesofágico
Arch Pathol Lab Med. 2010;134:815–825
Diagnóstico

Biópsia Esofágica:

Gonçalves e cols. realizaram estudo retrospectivo e
analisaram 341 amostras de biópsias de 66 adultos com
EE. Os resultados mostraram que com um limite de 15
eos/CGA, a obtenção de uma espécime de biópsia revelava
uma sensibilidade de 55%, em contraste com uma
sensibilidade de 100% com 5 espécimes de biópsia
Gastroenterology 2007;133:1342–1363
Diagnóstico

RADIOLOGIA:

As alterações radiológicas tais como estreitamento da luz
esofágica, podem ou não ser observadas na EDA e viceversa.

Um estudo contrastado pode ser benéfico em crianças com
vômitos para se excluir etiologias anatômicas, como por
exemplo, má rotação

O exame radiológico contrastado pode ser útil para uma
endoscopia subseqüente, pois pode alertar o endoscopista
a usar um endoscópio de menor calibre, proceder com
maior cautela ou alertá-lo para a necessidade de dilatação.
Gastroenterology 2007;133:1342–1363
Tratamento

Não existe ainda nenhum consenso sobre o
tratamento ideal para pacientes com EE. Sendo a
maioria das publicações constituídas por séries
de casos, ainda são necessários ensaios clínicos
controlados randomizados

Uma revisão da Cochrane publicada em 2004
sobre tratamento não cirúrgico da EE, não
identificou nenhum estudo randomizado e
controlado, e os autores não puderam concluir
sobre os benefícios ou riscos de diferentes
tratamentos
Scientia Medica, Porto Alegre: PUCRS, v. 16, n. 4, out./dez. 2006
Tratamento

Diversos fatores merecem consideração na hora de decidir
a melhor opção para cada paciente: idade, impacto dos
sintomas na qualidade de vida, comorbidades, efeitos
adversos e custos

Dessa forma, o tratamento deve ser individualizado e os
pacientes devem ser preferencialmente tratados no seu
contexto clínico

Os tratamentos descritos são dietas de eliminação, dietas
elementares, corticosteróides tópicos e sistêmicos e
dilatação esofágica
Scientia Medica, Porto Alegre: PUCRS, v. 16, n. 4, out./dez. 2006
Inibidores da Bomba de Prótons

Devem ser administrados nos portadores de EE
que apresentam sintomas de DRGE, pois o ácido
pode ser o gatilho para a EE, visto que tem
potencial de aumentar a lesão do esôfago já
inflamado

Provavelmente a EE é complicada ou
potencializada pela presença de RGE
concomitante pois o infiltrado eosinofílico pode
levar à dismotilidade esofágica

Não reverte a alteração histológica esofágica
Inibidores da Bomba de Prótons
Existem 2 fundamentos para o uso de IBP:
 Faz parte do diagnóstico de EE (falha no
tratamento)
 Alguns pacientes com diagnóstico bem
estabelecido de EE, desenvolvem sintomas de
RGE durante o curso da doença e, portanto,
respondem ao tratamento
 Mas o tratamento com IBP não deve ser feito
primariamente nos pacientes com diagnóstico de
EE

Dieta de Eliminação de
Antígenos Alimentares



Existem fortes evidencias que a alergia alimentar contribui para a
EE
A retirada de alérgenos alimentares contribuem tanto para
melhora clinica quanto histológica na maioria dos pacientes com
EE
Deve-se excluir os alimentos suspeitos na dieta: 6 alérgenos
Leite de vaca e derivados, ovo, trigo, soja, peixes e frutos do mar,
amendoim, nozes

Licouras et al. relataram a resolução dos sintomas e regressão
das alterações histológicas do esôfago em 98% dos pacientes
com EE com uso da dieta elementar, porem podem ter retorno
dos sintomas após liberação de dieta polimérica
Gastroenterology 2007;133:1355–1356
Clin Gastroenterol hepatol 2006;4:1097-102
Clin Gastroenterol hepatol 2005;3:1198-206
Dieta de Eliminação de
Antígenos Alimentares

Markowitz et al. estudaram 51 pacientes com EE
submetidos a uma dieta elementar, sendo que à exceção
de dois, todos os pacientes melhoraram significativamente
dos sintomas, em média 8,5 dias após o início do
terapêutica, com melhora também do aspecto histológico
Scientia Medica 2006;16:4
Corticoterapia Tópica

O corticosteroide tem ação em diversas doenças alérgicas. A ação na eosinofilia
deve-se à apoptose, diminuição da quimiotaxia e inibição de mediadores
proinflamatórios

Konicoff et al.: 1º estudo multicêntrico, prospectivo controlado por placebo para
determinar a eficácia da fluticasona. Foram selecionados 36 pacientes, sendo que 21
receberam 880mcg de fluticasona spray e 15 receberam placebo.
50 % apresentou remissão histológica X 9% do grupo placebo. Foi observada
diminuição dos linfócitos TCD8 e mastócitos no esôfago

Utiliza-se 2 a 4 jatos de 220mcg/puff/dia durante 4 a 12 semanas

Administra-se o jato na orofaringe, sem espaçador, e degluti-se o fármaco, para
prover ação tópica na mucosa esofágica. Após a deglutição o paciente não deve
ingerir bebidas ou alimentos por pelo menos 30 minutos para permitir que a
medicação se espalhe pelo esôfago

Efeito colateral: candidíase esofágica
Gastroint Endosc 2006; 63:3-12
Corticoterapia Sistêmica

Liacouras et al. (1998) demonstraram que o corticóide sistêmico promove melhora
clínica e histológica em 4 semanas em 20/21 crianças

Prednisona 1-2mg/kg/dia

Dose máxima: 60mg/dia

Período: 4 semanas (com redução posterior da dose)

•
Indicações:
casos refratários à corticoterapia tópica
Exacerbações agudas (disfagia, perda de peso significativa, estenose esofágica)
Casos graves

Limitação: efeitos colaterais e recidiva dos sintomas após suspensão da medicação
•
•
Gastroenterology 2007;133:1354
J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 26:777-82
Outros Fármacos








Montelucast:
Atwood e cols. estudaram 8 pacientes com EE que receberam antagonista
de receptor de leucotrieno e 7 pacientes apresentaram alívio completo dos
sintomas (1 paciente teve melhora parcial).
Esta medicação induz alívio dos sintomas, porém seu uso não mostrou
efeito benéfico sobre a eosinofilia.
Mepolizumabe:
anticorpo monoclonal anti-IL5-> diminui eosinofilia periférica e esofágica
É um tratamento promissor na EE
O anti IL-5 tem como alvo os receptores moleculares relacionados à
produção, migração e ativação dos eosinófilos, e a consequente
diminuição da inflamação do tecido esofágico
Este tipo de tratamento ainda requer maiores estudos e não deve ser
recomendado para uso rotineiro
Gastroenterology 2007;133:1342–1363
Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008;18:179–194
Dilatação Esofágica

Estenose esofágica é uma complicação da EE, porém sua
incidência não está bem estabelecida. A dilatação esofágica está
indicada para os pacientes com sintomas secundários à estenose.

Devido aos riscos do procedimento, como perfuração e laceração,
deve-se avaliar a possibilidade de outras modalidades de
tratamento antes da dilatação, bem como exames que auxiliem o
endoscopista na avaliação do calibre da estenose, escolha do
aparelho, tamanho da vela de dilatação, etc

Quando ocorre estenose esofágica, a dilatação esofágica com
balão ou com velas é uma prática estabelecida. É um
procedimento que precisa de muita precaução, devido a
friabilidade da mucosa na EE, podendo resultar em lacerações ou
perfurações do esôfago
Scientia Medica 2006;16:188
Gastroenterology 2007;133:1342–1363
Gastrointestinal endoscopy 2010; 71
Prognóstico

Há pacientes que apresentam alívio completo ou parcial
dos sintomas, porém persistem com eosinofilia esofágica. O
objetivo do tratamento da EE ainda continua incerto
(melhora clínica x melhora histológica).

Não há marcadores bem estabelecidos para predizer quais
são os pacientes com maior risco, embora aqueles que já
desenvolveram anormalidades morfológicas, como
estenoses são considerados de maior risco.

As maiores complicações da EE são a remodelação e o
estreitamento esofágico.
Gastroenterology 2007;133:1342–1363
Considerações Finais

Ainda hoje, os cuidados dos pacientes com EE
permanecem em uma encruzilhada

Qual o melhor parâmetro para avaliar o
tratamento: melhora clínica, histológica ou
ambos?
Qual o melhor método para identificar alergia
alimentar ou aeroalérgenos?
Qual o grau de eosinofilia associado a DRGE?
Evolução e seguimento dos pacientes com EE
Etiologia e patogenia da EE




Gastroenterology 2007; 133:1358
Considerações Finais

As estratégias para monitoramento da doença ainda não estão
estabelecidas.

Embora o acompanhamento dos pacientes até o momento ser
curto, sabe-se que a EE não está associada ao desenvolvimento
de malignidade

Alguns especialistas sugerem endoscopias periódicas,
independentemente dos sintomas, enquanto outros sugerem
endoscopias dirigidas principalmente se houver mudança dos
sintomas

Se for necessário repetir a endoscopia com biópsia, esta deve ser
realizada não antes de 4 semanas após a intervenção terapêutica
anterior
Gastroenterology 2007;133:1357-58
Considerações Finais

Em pacientes assintomáticos com eosinofilia persistente,
pode-se repetir a endoscopia após instituição do
tratamento adicional. Para aqueles nos quais o tratamento
adicional é adiado, sugere-se repetir a endoscopia em 2-3
anos, para avaliar a progressão da doença
Nos últimos anos, tem-se notado que há pelo menos três
bons motivos para tratar a EE:
1) melhoria da qualidade de vida quando a disfagia é tratada
2) redução do grave risco de ferimento do esôfago, evitando
impactações alimentares de longa duração
3) prevenção de danos irreversíveis do órgão por interromper
a remodelação do tecido

Gastroenterology 2007;133:1358
FI 2,88

Foram avaliados retrospectivamente 328 biópsias de crianças que tinham
sido submetidas a EDA

Nenhuma criança tinha diagnóstico prévio de doença gastrintestinal
eosinofílica

Todas as biópsias foram reavaliadas por patologista pediátrico, sem saber
o diagnóstico original. Foram reavaliados: número de leucócitos, presença
ou não de hiperplasia basal, alongamento de papilas, microabscessos,
local mais afetado com eosinofilia

A classificação para EE em ambos era: >24 eosinófilos/CGA
Avaliação original

Nenhuma criança foi diagnosticada com esofagite eosinofílica em
1995 ou 1999.

Em 2004 apenas oito crianças (5 meninos e 3 meninas- 2,7% do
total), foram originalmente classificadas como tendo esofagite
eosinofílica

52,7% das crianças tiveram 1 ou mais alterações à macroscopia

Dos casos reclassificados como esofagite eosinofílica 29,6% eram
macroscopicamente normais

Exsudado foi observado em 14 (25,9%), eritema em 14 (25,9%),
nódulos em 7 (13,0%), erosões lineares em 6 (11,1%)
Reavaliação

Pacientes com esofagite eosinofílica tiveram um aumento
significativo na média do número de eosinófilos por ano: 1995
(37), 1999 (41) e 2004 (80)

contagem eosinófilos não foi influenciada pelo sexo
Dados encontrados pós reavaliação
Conclusão

A prevalência de esofagite eosinofílica está aumentando muito
rapidamente em crianças australianas ocidentais, juntamente com um
aumento geral das doenças atópicas em países ocidentais

O aumento da prevalência é acompanhado por um aumento na
gravidade da doença sendo que as razões para estes aumentos não
são claras

É importante para o diagnóstico da esofagite eosinofílica, as
características histológicas, pois muitas vezes a macroscopia é
normal

Mais estudos são necessários para definir critérios diagnósticos
mais precisos e definir sua patogênese, de modo que as
estratégias adequadas para o reconhecimento e conduta na
esofagite eosinofílica possam ser concebidos