14‐Sep‐12
Curso de Atualização em Curso de Atualização em Boas Boas Práticas de Práticas de Farmácia Hospitalar
ERROS DE MEDICAÇÃO
Marinei Ricieri
Farmacêutica Clínica
Erros de Medicação
POR QUE FALAR DE ERROS DE MEDICAÇÃO?
A “insegurança nos serviços de saúde” 1
14‐Sep‐12
Por que falar de erros de medicação?
 Reação adversa a medicamento
 Desvio de qualidade de medicamento com dano  Inefetividade terapêutica
 Interação medicamentosa de interesse clínico

Erro de medicação
d
d
ERRO DE MEDICAÇÃO é o tipo mais comum e Ã
o mais subnotificado. Por quê?

Dano por uso off label
 Intoxicação
Repercussão do erro
2
14‐Sep‐12
Total de vida
as perdidas por a
ano
Serviços de Saúde são seguros?
Perigosos
(>1/1000)
100.000
Controlados
Serviço de saúde
10.000
Dirigir Automóveis
Ultra‐seguros
(<1/1000)
Aviação comercial
1.000
100
Mountain
Climbing
10
Bungee
Jumping
1
1
10
Ferrovia
Européia
Indústria
dú
Química
Aviação
Fretamento
100
1000
10000
Modificado de Leape
Energia nuclear
100000
1000000 10000000
5
A magnitude do erro de medicação
Evento adverso com Probabilidade de morte decorrente de vários eventos
medicamento em pacientes Chance de Chance
de
Acidentes
Acidentes morrer em um automobilísticos acidente aéreo = 125/dia
= 0,27/1 milhão de decolagens
h i li d
hospitalizados = 390/dia
390/di
Carvalho; Vieira. Medical errors in hospitalized patients. Jornal de Pediatria, 2002.
3
14‐Sep‐12
“QUEM” é o hospital?
O hospital é formado por pessoas.
As pessoas erram!
Fatores predisponentes ao EM
Da prescrição até a administração do medicamento
em um hospital ocorrem de 20 a 30 etapas.
etapas
(Rosa; Perini. Erros de Medicação: quem foi? Rev Assoc Med Bras, 2003)
Paciente em UTI recebe em média 178
intervenções/dia. A ocorrência de 1,7 erros por
paciente/dia = eficiência dos PS de 99%.
99%
(Carvalho; Vieira. Medical errors in hospitalized patients. Jornal de Pediatria, 2002)
1% é aceitável ou não?
4
14‐Sep‐12
Epidemiologia do EM
BMJ, vol. 320, March 2000
Fármacos mais relacionados: antibióticos, sedativos, QT, drogas de ação cardiovascular e anticoagulantes.
i
l
ERROS mais frequentes: prescrição (56%) e administração (24%) Erros de Medicação – Indicadores Os 10 mais, segundo estudo sobre
Os 10 mais, segundo a USP para
pacientes que necessitaram de atendimento atendimento hospitalar (2007)
de emergência (2006)
Insulina (8%)
Insulina (4%)
Anticoagulantes (6,2%)
Morfina (2,3%)
Amoxicilina (4,5%)
Cloreto de potássio (2,2%)
Aspirina (2,3%)
Albuterol (1,8%)
Sulfametoxazol-Trimetoprima (2,2%)
Heparina (1,7%)
Hidrocodona (2,2%)
Vancomicina (1,6%)
Ibuprofeno (2,1%)
Cefazolina (1,6%)
Paracetamol (1,8%)
Paracetamol (1,6%)
Cefalexina (1,6%)
Varfarina (1,4%)
Penicilina (1,3%)
Furosemida (1,4%)
Fonte: Kathryn L. Hahn . The "Top 10" Drug Errors and How to Prevent Them. American Pharmacists Association 2007 Annual Meeting. http://www.medscape.com/viewarticle/556487?src=mp em 24/05/2007 . Extraído de DIAS, M.F. Identificar e Prevenir Erros de Medicação: estratégia para redução de danos à saúde. Apresentado no 5º Congresso de Ciências Farmacêuticas, Rio de Janeiro, 2007.
5
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Epidemiologia do EM
PRINCIPAIS FATORES RELACIONADOS AO ERRO
A) tempo de internação (risco ↑ 6% a cada dia ç
UTI))
internação –
B) idade do paciente (pediatria)
BMJ, vol. 320, March 2000
Erro de Medicação em Erro de Medicação em Neonatologia
Neonatologia
CATEGORIAS DE ERROS
Categoria
Plantão diurno
Plantão noturno
Total
157
117
274
Falhas mecânicas
4
4
8
Outros eventos
15
9
24
Erro humano
Erro humano
Desconhecido
Total
2
5
7
178
135
313
Vincer, MJ. et al. AJDC, 1989 6
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Erro de Medicação em Erro de Medicação em Neonatologia
Neonatologia
Vincer, MJ. et al. AJDC, 1989 EM em um período de 24h
Vincer, MJ. et al. AJDC, 1989 24h às 7h
7h às 13h
13h às 19h
19h às 12h
7
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Erros de medicação x RAM
REAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTO
Qualquer efeito prejudicial ou indesejado que se apresente após a administração de
doses normalmente utilizadas para profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma
enfermidade.
OMS, 1972
ERROS DE MEDICAÇÃO
Qualquer evento evitável relacionado ao uso de medicamentos, que pode causar ou
não dano ou levar ao uso inadequado dos medicamentos.
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Orevention (NCCMERP), 1998.
DIFERENÇA PRINCIPAL = POSSIBILIDADE DE PREVENÇÃO
RAM = evento INEVITÁVEL
EM = eventos que são PREVENÍVEIS
Erros de medicação x RAM
Inevitável
Evitável = Prevenível
16
8
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Tipos de erros de medicação
Prescrição
ç
Transcrição
ç
Ilegibilidade
Sub ou sobredose
Duplicidade terapêutica Omissão
Posologia inadequada
FF inadequada
Duração do tratamento
Preparo/
Dispensação
Erro de preparo
Acondicionamento
Troca de medicamento
Administração
Via errada
Paciente errado
Técnica de administração
Horário de administração
Velocidade de infusão
Onde o EM ocorre?
PRESCRIÇÃO
(39 49%)
(39 a 49%)
ADMINISTRAÇÃO
(26 a 38%)
TRANSCRIÇÃO
(11 a 12%)
Benjamin DM. Reducing medication errors and increasing patient safety: case studies in clinical pharmacology. 2003.
DISPENSAÇÃO
(11 a 14%)
18
9
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Erro de Medicação no Brasil
Bittencourt, MO et al. Assessment of medication error reports sent to Brazilian Medicine Monitoring Centre (CNMM), 2008.
Por que o erro ocorre?
FATORES PROFISSIONAIS
Conhecimento e habilidade insuficientes
FATORES FISIOLÓGICOS
FATORES AMBIENTAIS
Barulho
Agitação
Calor
E í l
Estímulos visuais
i i
ERRO
FATORES PATOLÓGICOS
FATORES PATOLÓGICOS
Tédio
Frustração
Ansiedade
Estresse
Fadiga
Sono
Uso de drogas/álcool
Sobrecarga de trabalho
D
Doenças
Carvalho; Vieira. Medical errors in hospitalized patients. Jornal de Pediatria, 2002.
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Erro de Medicação - Brasil
Fonte: Bittencourt, MO et al. Assessment of medication error reports sent to Brazilian Medicine Monitoring Centre (CNMM), 2008.
Por que o erro ocorre?
Profissionais de saúde que TRABALHAM 60h ou mais (plantões de 24h) =
• FADIGA
• PERDA DA CONCENTRAÇÃO
• SINAIS DE DEPRESSÃO.
(Smith‐Coggins et al. Acad Emerg Med, 1997)
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Por que o erro ocorre?
Plantão de 24h SEM DORMIR, ,
a performance psicomotora do profissional de saúde = INDIVÍDUO LEGALMENTE BÊBADO (nível sanguíneo (
g
alcoólico ≥ 0,08%). Weinger; Ancoli‐Israel. Sleep deprivation and clinical perfomance. JAMA 2002; 955‐7.
PSICOLOGIA DO ERRO
DESLIZES e LAPSOS
ENGANOS
VIOLAÇÕES
Falha na atenção e memória
(atividade rotineira)
Falta de conhecimento (situações novas)
Atos intencionais
(desvios das recomendações)
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“QUEM” é o hospital?
“Sei que é uma desculpa esfarrapada, mas sou um ser humano” (Holbrook, 2003)
Defesas do sistema
Falhas latentes
As defesas são os meios pelos quais os sistemas se asseguram de que haverá segurança.
Defesas
DANO
Condições predisponentes ou gatilhos
ACIDENTE
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Erros de Medicação
O SEU HOSPITAL É SEGURO?
COMO GERENCIAR O RISCO DE ERRO DE MEDICAÇÃO ?
DE MEDICAÇÃO ?
Ciclo Assistência Farmacêutica
Seleção
Utilização:prescrição, dispensação e uso Programação
USO RACIONAL DO MEDICAMENTO
Aquisição
Distribuição Armazenamento 14
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Como gerenciar o risco de erro
Seleção
 O que induz ao erro?
Medicamentos c/ mais de uma apresentação
Lista de padronização de medicamentos
 Captopril 25 mg e 50 mg
 Ácido acetilsalícilico 50 mg e 100 mg
 Prednisona 5 mg e 20 mg
 Micofenolato de sódio 180 mg e 360 mg
Como gerenciar o risco de erro?
15
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Como gerenciar o risco de erro
Seleção
 O que induz ao erro?
Medicamento que muda Programação
de fornecedor e condições de uso
Medicamentos com apresentações/concentrações padronizadas
padronizadas  Cefalotina 1 g/5 ml (padronizada) = 200 mg/ml  Cefalotina 1 g/10 ml (novo fornecedor) = 100 mg/ml
 Meropenem 500 mg/10 ml (padronizada) = 50 mg/ml
 Meropenem 1 g/10 ml (novo fornecedor) = 100 mg/ml
Como gerenciar o risco de erro
Seleção
 O que induz ao erro?
Medicamentos com di
Programação
rótulos/ bula em língua estrangeira
Medicamentos i
importados
d
 Imunobiológicos
 Vacinas
 Hormônios
Aquisição
16
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Como gerenciar o risco de erro
Seleção
 O que induz ao erro?
Embalagens/nomes Embalagens/nomes
Programação
semelhantes acondicionados próximos
Medicamentos “semelhantes”
Aquisição
Armazenamento Nomes semelhantes
NOME COMERCIAL OU DO PRINCÍPIO ATIVO
LOSEC (omeprazol)
LASIX (furosemida)
ADRENALINA
DIFENIDRAMINA
MIDAZOLAN 5mg/5ml (1mg/ml)
MIDAZOLAN 15mg/3ml (5mg/ml)
RETEMIC (oxibutinina)
RENITEC (enalapril)
AMINOFILINA
AMOXICILINA
CEFAZOLINA
CEFALOTINA
DOPAMINA
DOBUTAMINA
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Ampolas semelhantes
Acondicionamento ‐ risco
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Como gerenciar o risco de erro
 O que induz ao erro??
Seleção
NOMES e CORES parecidos
F i ái
Funcionários novos
Programação
S/ capacitação/treinamento
Sistema de distribuição de medicamentos como fator minimizador de erros
de erros
Aquisição
Distribuição Armazenamento Como gerenciar o risco de erro
Medicamentos com cores semelhantes
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Como gerenciar o risco de erro
AAS 500 mg
AAS 100 mg
Medicamentos com cores diferentes
Como gerenciar o risco de erro
Medicamentos com nomes semelhantes
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Como gerenciar o risco de erro
Seleção
Utilização:prescrição, dispensação e uso Programação
Dose errada
Troca de medicamento
Via administração errada
Via administração errada
Aquisição
Distribuição Ilegilidade prescrição
 O que induz ao Informações conflitantes
Armazenamento erro?
Conhecimento técnico insuf
Erro de dispensação
Paciente de 11a, portador de síndrome genética c/ comprometimento da fala,
interna semanalmente para infusão de medicamento. Foi prescrito
DIFENIDRAMINA 50mg/ml IV. A farmácia dispensou erroneamente o
medicamento FENILEFRINA 10mg/ml. A enfermagem administrou e em
seguida o paciente apresentou agitação, sudorese, taquicardia e ↑da PA.
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Erro de prescrição
Prescrição manuscrita ‐
ç
ilegível
g
Erro de prescrição
Via e frequência
q
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Estrutura física e condições de
trabalho da FH
 Fluxos e rotinas bem estabelecidos
 Ambiente físico c/ dimensões adequadas
 Dimensionamento de RH
 Equipe técnica (farmacêutico e auxiliar) apta tecnicamente
t t i
t
 Equipe motivada
 Sistema informatizado Gestão hospitalar e atividades
especializadas da FH
 Prescrição eletrônica (↓ EAM em até 80% ‐
Bates DW, 2000)
 Atividade clínica do farmacêutico
 Reconciliação medicamentosa
 Cultura educativa do erro –
Cultura educativa do erro – não punitiva
não punitiva
 Entendimento do erro como uma falha do sistema e não individual
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Visão
Individualizada
A falha é do profissional
Visão
Sistêmica
O profissional é parte de um todo
Medidas punitivas
Censura, humilhação
Erro= evidência de falha no processo
MUDANÇA DE PARADIGMA
Negação de futuros erros
Negação
de futuros erros
(omissão do fato)
Oportunidade de revisão
Oportunidade
de revisão
do processo
Ausência de mecanismos
de prevenção
Mecanismo de prevenção
Glauber, H.T. et al. Reducing medical error through systems improvement. Pediatrics 2000
Desafios de mensurar erro e segurança
No hospital XYZ, o coordenador da FH estava
preocupado com a frequencia dos erros de
prescrição de medicamentos.
Um paciente recebeu 10 vezes a dose de insulina
regular prescrita quando a orientação era 10U.
Outro p
paciente recebeu ATB cefalosporina
p
para
p
PNM, apesar de ser alérgico a este tipo de
medicamento. Um 3º sofreu um sangramento
gsatrointestinal quando uma overdose de varfarina
o levou a um excesso de anticoagulação.
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Desafios de mensurar erro e segurança
Em resposta a esses eventos, o hospital está
considerando em investir em um sistema
informatizado de prescrição a um custo de R$ 5
milhões. O diretor financeiro, sabendo que este
investimento significará que este hospital terá de
adiar a aquisição de um aparelho de tomografia
computadorizada de 64 canais e a construção de
duas novas salas cirúrgicas (investimento quase que
garantido), pergunta ao coordenador da farmácia?
Desafios de mensurar erro e segurança
“Como vamos saber que fizemos a diferença?”
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Existe ambiente seguro?
O preço da segurança é o d
desconforto constante.
f
Considerar que tudo está bem é por si mesmo perigoso.
Atividades rotineiramente sem Ati
id d
ti i
t
problemas gera uma falsa sensação de segurança.
(Reason, J. 2001)
Grata pela atenção!
p
ç
Contato: cfh@crf‐
Contato: cfh@crf‐pr.org.br
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