João Paulo Marques e Fernando Mota
1. INTRODUÇÃO
O desenvolvimento das técnicas cirúrgicas
em geral, e da cirurgia ginecológica em particular, resultou em novos paradigmas na
abordagem cirúrgica para tratamento da
patologia uterina. Neste capítulo será abordada a histerectomia total (HT) por via abdominal como cirurgia padrão para a patologia
uterina. A histerectomia radical (HTR) realizada em doentes oncológicas também será
descrita. Fora do contexto deste capítulo referem-se ainda outras cirurgias uterinas por
via abdominal, tais como miomectomias e as
metroplastias para correcção de malformações uterinas congénitas. A histerectomia é
a cirurgia ginecológica mais frequentemente
realizada, maioritariamente para tratamento
de situações benignas. Tem-se, contudo, assistido a um decréscimo na frequência deste
procedimento cirúrgico, em provável relação
com o advento de modalidades terapêuticas
menos invasivas para tratar patologias previamente alvo de histerectomia.
2. HISTERECTOMIA
2.1. INDICAÇÕES
Definem-se cinco grupos de indicações para
a histerectomia: leiomiomas uterinos, algias
pélvicas, prolapso dos órgãos pélvicos, hemorragias uterinas anormais e doença maligna e pré-maligna envolvendo o útero. A
decisão de realizar uma histerectomia deve
ser partilhada entre a doente e o seu médico
(excepto em situações de emergência) considerando implicações funcionais, planos
reprodutivos, resposta a terapêutica médica, discussão de alternativas e percepção de
que os riscos associados serão ultrapassados
pelos benefícios esperados. Devem ainda
ser equacionadas eventuais alternativas terapêuticas à histerectomia, de acordo com o
diagnóstico específico (embolização das artérias uterinas e miomectomia nos miomas,
ablação endometrial nas menorragias, tratamento médico com análogos da hormona
hipotalâmica libertadora de gonadotrofinas
[GnRH] no desconforto pélvico associado à
endometriose).
2.2. AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
A avaliação pré-operatória das mulheres
com indicação para cirurgia ginecológica
será abordada em capítulo próprio. No contexto da cirurgia uterina por via abdominal,
o planeamento da incisão, a realização de
ooforectomia electiva, a opção por histerectomia total ou histerectomia supracervical
ou sub-total (HST) deverão ser devidamente discutidas com a doente, no âmbito do
consentimento informado. Medidas prévias
à cirurgia, tais como profilaxia do tromboembolismo venoso, administração de antibióticos, tratamento sistemático da vaginose bacteriana, avaliação e estabilização
de patologias crónicas (cardiovasculares,
respiratórias, endócrinas) serão igualmente
abordadas em capítulo próprio.
447
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47 Cirurgia uterina
por via abdominal
2.3.1. HISTERECTOMIA ABDOMINAL VERSUS
HISTERECTOMIA VAGINAL
A maioria dos estudos (randomizados e
observacionais) tem concluído que a via
de eleição para a histerectomia deve ser a
vaginal, atendendo a que se associa a menos complicações, menor tempo de internamento e menores custos hospitalares1-3.
Os dados dos estudos observacionais devem ser interpretados cautelosamente,
uma vez que a decisão da via indicada
para a histerectomia é, inevitavelmente,
afectada pela gravidade da doença subjacente e pela complexidade da intervenção. Historicamente, a histerectomia total (HT) por via abdominal foi designada
como apropriada para casos mais graves,
com eventual necessidade de uma maior
exploração abdominopélvica, assim como
para os procedimentos potencialmente
mais difíceis de executar pela vagina. Tal
parecer resultava em contra-indicações
mal definidas (mas tradicionalmente aceites) para a via vaginal como: útero aumentado (estimativa de peso uterino superior
a 280 g ou superior a 12 semanas), vagina
apertada (espaço inferior a dois dedos no
ápex), falta de mobilidade e/ou de descida
uterina com mobilização, presença de doença anexial, cirurgia pélvica anterior, neoplasia, bacia geralmente apertada e necessidade de explorar o abdómen superior1.
No entanto, estas indicações tradicionais
para laparotomia têm vindo a ser questionadas, uma vez que não existem ensaios
randomizados que examinem estes factores. Exemplos de evidência, emergentes de
estudos observacionais, suportam poucas
exclusões à via vaginal:
— Mobilidade uterina: resultados de um
estudo prospectivo4 sugerem que a
ausência de prolapso/descida uterina
pode não constituir uma razão válida
para indicar a via abdominal, mesmo
448
em mulheres nulíparas, ou naquelas
com cesariana prévia. No entanto, a
ausência de descida do útero, por preservação das estruturas de suporte pélvico, deve ser distinguida da imobilidade uterina por aderências, situação em
que a via abdominal ou laparoscópica
será preferível.
— Tamanho do útero: um estudo prospectivo avaliou os resultados da histerectomia vaginal (HV) em 204 doentes consecutivas com útero miomatoso, pesando
entre 280 e 2.000 g, isoladamente ou
em associação a uma ou mais das mais
razões clássicas para indicar a via abdominal (p. ex. cirurgia pélvica anterior,
antecedentes de doença inflamatória
pélvica, endometriose moderada a grave, massa anexial concomitante, nuliparidade, acesso vaginal limitado)5. Em
todas as doentes foi realizada cirurgia
com fragmentação uterina e nenhuma
tinha prolapso útero-vaginal. Em quatro
casos houve necessidade de laparoscopia e em apenas dois foi necessária a
laparotomia. Efectuou-se anexectomia
em 90,6% das doentes com indicação
para tal. Estes achados sugerem que o
critério tradicional do tamanho do útero como exclusão para a via vaginal poderá não ser válido.
— Nuliparidade: um estudo prospectivo
comparou os resultados após HV em
52 nulíparas e 293 multíparas6. Apesar
do tempo operatório, da taxa global de
complicações e da hemorragia ter sido
superior no grupo das nulíparas, a HV foi
possível em 50 das 52 doente nulíparas,
tendo no outro grupo sido possível em
292 das 293 doentes.
— Cesariana anterior: as preocupações na
realização de HV em mulheres com cesariana prévia prendem-se com a possibilidade de aparecimento de complicações graves (lesão vesical ou hemorragia
excessiva), durante o descolamento da
bexiga do segmento uterino inferior.
Capítulo 47
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2.3. VIA DE REALIZAÇÃO DA HISTERECTOMIA
Cirurgia por via abdominal
Em 1999, a Sociedade de Cirurgiões de Cirurgia Pélvica Reconstrutiva emitiu directivas
para a selecção da via de histerectomia, tendo excluído algumas das contra-indicações
tradicionais à via vaginal (Quadro 1)12. Após
a publicação destas directivas houve uma
mudança de procedimentos, preferindo a
via vaginal, com redução das complicações,
dias de hospitalização e custos. Tal política
de encorajamento da via vaginal para a histerectomia resultou numa maior proporção
de histerectomias vaginais.
2.3.2. HISTERECTOMIA VAGINAL
ASSISTIDA POR LAPAROSCOPIA
O uso da laparoscopia para a realização da
histerectomia é assunto de debate actual.
Analisar o papel da laparoscopia é complicado, já que vários graus de assistência laparoscópica são utilizados para a remoção
uterina. Procedimentos cirúrgicos descritos
como histerectomia laparoscópica vão desde uma simples laparoscopia de diagnóstico,
para excluir patologia pélvica antes de efectuar uma HV, até à histerectomia totalmente
realizada por via laparoscópica13. O maior
benefício da laparoscopia prévia à histerectomia consiste em permitir uma visualização
directa, panorâmica e aumentada da pélvis,
de tal forma que o cirurgião pode avaliar a
gravidade da patologia extra-uterina. Esta
avaliação permite que o cirurgião decida
de que forma esta patologia contra-indica
a via vaginal para a histerectomia em quaisquer circunstâncias, ou se gestos cirúrgicos
laparoscópicos poderão facilitar a via vaginal, permitindo assim que se prossiga para
a via vaginal, abdominal ou vaginal com
assistência laparoscópica. A título de exemplo, se uma laparoscopia revelar aderências
moderadas ou endometriose, mas um fundo
de saco acessível, os obstáculos extra-uterinos podem ser removidos por laparoscopia
antes da HV. Procedimentos adicionais que
podem ser realizados por laparoscopia, para
auxiliar a HV, incluem a exérese de miomas
449
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Uma revisão retrospectiva de 220 mulheres submetidas a HV com cesariana prévia foi comparada com uma série de 200
doentes sem cirurgia pélvica anterior7.
Constatou-se que ocorreu lesão urológica apenas em três doentes. Neste estudo
revelaram-se como factores favoráveis à
via vaginal: apenas uma cesariana anterior, útero móvel e parto vaginal prévio,
tendo sido identificado como factor
desfavorável a ocorrência de infecção
após a cesariana prévia, em relação com
a presença de aderências firmes entre a
bexiga e o colo. Outro estudo retrospectivo8 comparou os resultados da HV em
mulheres com antecedentes de cesariana prévia (n = 35) com outras sem este
antecedente (n = 186). Foram determinadas as indicações, número de complicações, alteração da hemoglobina no
período perioperatório, uso adjuvante
de laparoscopia e duração da hospitalização. As complicações nos dois grupos
não foram significativamente diferentes,
tendo sido necessária laparoscopia apenas numa situação rara, em que o útero
se apresentava aderente à parede abdominal. Estes estudos sugerem que uma
cesariana anterior não deve constituir
uma contra-indicação à HV.
— Necessidade de realizar anexectomia: vários ensaios clínicos demonstraram que
cerca de 95% dos ovários podem ser
removidos por via vaginal, com ou sem
assistência laparoscópica, contrariando
o conceito de que a indicação para ooforectomia constitui contra-indicação para
a via vaginal.
— Obesidade: a exposição do campo operatório pode ser difícil em mulheres
obesas, tanto na via abdominal como na
vaginal. A preferência pela via vaginal
nestas doentes baseia-se no facto de tal
abordagem ser possível nestas doentes
e estar associada a menor morbilidade
pós-operatória, quando comparada com
a histerectomia abdominal9-11.
Contra-indicações à histerectomia vaginal
— Massa anexial suspeita de carcinoma
— Diagnóstico de cancro com necessidade de exploração intraperitoneal
— Aderências pélvicas conhecidas
— Acesso limitado às artérias uterinas pelo tamanho do útero em relação com o tamanho da pélvis
— Impossibilidade de posicionar correctamente a doente para a cirurgia vaginal
Contra-indicações relativas à histerectomia laparoscópica
— Situação clínica que não permite a realização de pneumoperitoneu
— Situação clínica que não permite ventilação adequada durante a anestesia
— Tamanho uterino que impede o acesso às artérias uterinas
— Existência de aderências extensas abdominais e pélvicas
— Prolapso dos órgãos pélvicos tornando mais adequada a via vaginal
Indicações para a histerectomia vaginal assistida por laparoscopia
— Probabilidade de existência de doença extra-uterina
— Endometriose
— Probabilidade de existência de aderências
— Antecedentes de doença inflamatória pélvica
— Doença ovárica
— Algias pélvicas crónicas
(facilita a remoção do útero) ou a laqueação
dos ligamentos infundibulopélvicos (facilita
a ooforectomia). Para um cirurgião experiente em laparoscopia, a histerectomia vaginal
assistida por laparoscopia (HVAL) pode ser
usada no tratamento da maioria das patologias, benignas e malignas, tornando fácil
uma HV difícil, evitando a necessidade de
laparotomia. A laparoscopia é, ainda, uma
boa opção em doentes com doença osteoarticular grave que impeça o posicionamento necessário à HV. A via laparoscópica tem
vindo a utilizar-se mais frequentemente no
tratamento do cancro ginecológico, evitando a laparotomia. Uma abordagem vaginal
exclusiva não permite a avaliação da superfície peritoneal ou dos gânglios retroperitoneais, para pesquisa de doença metastática,
limitações ultrapassadas pela realização de
laparoscopia.
450
Contra-indicações à
histerectomia vaginal assistida
por laparoscopia (Quadro 1)14
A dimensão uterina ainda compatível com a
via laparoscópica depende em primeiro lugar
da experiência do cirurgião (tal como na HV).
A capacidade de aceder às artérias uterinas
é mais importante do que o tamanho absoluto do útero. Num ensaio clínico comparando a histerectomia laparoscópica com a HT
por via abdominal em doentes com miomas
(equivalente a útero > 14 semanas), a morbilidade foi semelhante, com excepção para
o tempo operatório que foi superior para a
laparoscopia. Um índice de massa corporal
(IMC) elevado foi inicialmente considerado
uma contra-indicação relativa, devido à dificuldade em obter e manter o pneumoperitoneu, assim como os desafios no suporte ventilatório destas doentes. Contudo, um estudo
Capítulo 47
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Quadro 1. Directivas da Sociedade de Cirurgiões de Cirurgia Pélvica e Reconstrutiva para a
selecção da via da histerectomia
2.3.3. HISTERECTOMIA ABDOMINAL VERSUS
VAGINAL VERSUS LAPAROSCÓPICA
Uma revisão da Cochrane avaliou a via mais
apropriada para a histerectomia nas situações de patologia benigna16. Esta revisão incluiu 27 ensaios randomizados com um total
de 3.643 doentes. Da sua análise constata-se
a existência de variações significativas nos
parâmetros registados entre os vários estudos. Os autores concluíram que a HV deverá
ser preferida à HT por via abdominal sempre que possível. Quando não é exequível
a HV, sugerem que uma avaliação laparoscópica pode evitar a necessidade de HT por
via abdominal. Todavia, o tempo cirúrgico
aumenta de forma proporcional à complexidade dos gestos cirúrgicos a efectuar por
via laparoscópica, requerendo igualmente
uma maior perícia cirúrgica. As limitações
desta revisão incluem: grande variabilidade
no desenho dos estudos, diferenças nos resultados avaliados e na experiência cirúrgica, análise de muitos estudos com pequenas
amostras e limitadas avaliações a longo prazo das complicações pós-operatórias.
Ensaio eVALuate (Quadro 2)
Consistiu em dois ensaios simultâneos multicêntricos randomizados e controlados que
avaliaram os papéis relativos da histerectomia por via vaginal, laparoscópica e abdominal na prática ginecológica de rotina17. Este
é o maior ensaio randomizado comparando
estes procedimentos e foi incluído na revisão Cochrane. O método usado consistiu em
randomizar doentes propostas para histerectomia por via abdominal distribuindo-as
em dois grupos: histerectomia laparoscópica
ou HT por via abdominal. As propostas para
HV eram randomizadas em dois grupos: HV
e histerectomia laparoscópica. Todas tinham
Cirurgia por via abdominal
patologia benigna. Foram excluídas do ensaio doentes com prolapso do segundo ou
terceiro grau, útero aumentado (> 12 semanas), condição médica que contra-indicasse laparoscopia ou existência de indicação
para cirurgia de suporte vesical ou pélvico. A
abordagem laparoscópica incluiu várias modalidades, desde a histerectomia com todos
os passos executados por via laparoscópica
à histerectomia com componentes cirúrgicos vaginais. A análise das complicações
major revelou taxas equivalentes para as
vias abdominal e laparoscópica (7,8 vs 6,2),
quando são excluídas destas, as conversões
em laparotomia por avaliação do cirurgião
e não por complicações durante o procedimento laparoscópico.
Outro elemento a ponderar na análise destes
resultados é a menor experiência dos cirurgiões em laparoscopia. A histerectomia laparoscópica demorou mais tempo a executar do que
a abdominal ou a vaginal (tempo médio 72 a
84, 50, e 39 min, respectivamente), mas, quando comparada com a HT por via abdominal,
associa-se a menos dores no pós-operatório,
menor tempo de hospitalização (3 vs 4 dias),
restabelecimento mais rápido e melhor qualidade de vida às 6 semanas de pós-operatório.
Os resultados da HV revelaram-se favoráveis,
mas o tamanho da amostra não foi suficiente para evidenciar diferenças com significado
estatístico entre os grupos, com excepção da
menor duração da cirurgia. Uma análise independente de custos concluiu que a relação
custo-benefício da histerectomia laparoscópica era inferior à da HV, sendo sobreponível à
da histerectomia por via abdominal18. Estudos
observacionais nos EUA e no Canadá demonstraram uma melhor relação custo-benefício
da histerectomia laparoscópica relativamente
à abdominal, baseada fundamentalmente na
diminuição da duração da hospitalização e
mais rápido retorno à vida profissional19,20.
Em resumo, podemos concluir que a histerectomia laparoscópica não oferece vantagens
clínicas ou económicas em relação à HV, e
em comparação com a HT por via abdominal
451
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retrospectivo, em 330 doentes submetidas a
histerectomia laparoscópica total, não registou nenhuma conversão em HT por via abdominal devida a elevado IMC15.
Ensaio abdominal
Ensaio vaginal
Histerectomia
abdominal
(n = 292)
Histerectomia
laparoscópica
(n = 584)
Histerectomia
vaginal
(n = 168)
Histerectomia
laparoscópica
(n = 336)
7 (2,4)
27 (4,6)
5 (2,9)
17 (5,1)
3 (1)
1 (0,2)
0
0
Lesão ureteral
0
5 (0,9)
0
1 (0,3)
Lesão vesical
3 (1)
12 (2,1)
2 (1,2)
3 (0,9)
Conversão intra-operatória
1 (0,3)
23 (3,9)
7 (4,2)
9 (2,7)
Deiscência da ferida operatória
1 (0,3)
1 (0,2)
0
1 (0,3)
Hematoma
2 (0,7)
4 (0,7)
2 (1,2)
7 (2,1)
Pelo menos uma complicação major
18 (6,2)
65 (11,1)
16 (9,5)
33 (9,8)
Hemorragia significativa
Lesão intestinal
associa-se a menos dores no pós-operatório,
hospitalizações mais curtas e convalescença
mais rápida (podendo contudo implicar um
maior risco de lesão do tracto urinário e custos mais elevados). Propõe-se assim a realização de HV sempre que possível, uma vez que
se associa a um período mais curto de recuperação e menores complicações infecciosas
pós-operatórias. Nos casos em que existe potencial patologia extra-uterina concomitante
(endometriose, doença inflamatória pélvica,
patologia anexial, dor pélvica crónica), a laparoscopia pode ajudar na inspecção do abdómen/pélvis e assistir a HV. Contudo, nem todas
as histerectomias podem ser realizadas por via
vaginal, definindo-se contra-indicações para a
via vaginal e para a HVAL (Quadro 1).
2.4. EXTENSÃO DA CIRURGIA
2.4.1. REALIZAÇÃO CONCOMITANTE
DE OOFORECTOMIA
Os efeitos positivos da produção fisiológica
de estrogénios e o papel da terapêutica hormonal de substituição (THS) devem ser cuidadosamente discutidos antes da remoção
electiva dos ovários durante a histerectomia
452
na mulher pré-menopáusica. Várias variáveis
entram na equação desta decisão. Um estudo, usando a análise de decisão de Markov
para calcular a idade óptima para a ooforectomia electiva durante a histerectomia por
patologia benigna, concluiu que a conservação dos ovários até à idade de 60 anos beneficiava a esperança de vida em mulheres com
risco médio de cancro do ovário21. A limitação
maior desta análise consiste no facto de derivar de uma presumida redução na mortalidade por doença coronária associada à conservação dos ovários, com base num grande estudo observacional (Nurses Health Study) cuja
validade se questiona. A existência, no grupo
de mulheres que foram sujeitas a menopausa
cirúrgica, de outros factores de risco para doença cardiovascular, demonstrada por outros
autores, justificaria esta observação.
As recomendações do Colégio Americano
de Obstetrícia e Ginecologia indicam que
deve ser realizada salpingo-ooforectomia bilateral em mulheres com mutações BRCA1 e
BRCA2 após o desejo reprodutivo finalizado.
Mulheres com história familiar sugestiva de
mutações BRCA1 e BRCA2 devem ser referenciadas para estudo genético e avaliação
para testar BRCA. Para as mulheres com risco
Capítulo 47
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Quadro 2. Ensaio eVALuate
Cirurgia por via abdominal
enxaqueca cíclica, epilepsia ou síndrome
pré-menstrual.
Os inconvenientes da ooforectomia electiva
durante a histerectomia incluem:
— Sequelas da perda das hormonas ováricas:
sintomas vasomotores, secura vaginal e
osteoporose. Algumas séries sugeriram
que a ooforectomia pode levar à deterioração da auto-imagem e diminuição da libido, tendo esta sido associada à perda da
produção ovárica de testosterona, apesar
da correlação entre variáveis psicossexuais e marcadores bioquímicos androgénicos ser pobre. A associação entre menopausa e depressão é controversa. Um
grande estudo prospectivo (n = 1.151) de
mulheres pré-menopáusicas submetidas
a histerectomia por doença benigna não
encontrou associação entre ooforectomia
bilateral e o desenvolvimento de sintomas depressivos24. Finalmente, os efeitos
dos estrogénios na função cognitiva não
são claros. Um estudo sugeriu que a ooforectomia pré-menopausa (uni ou bilateral) aumentava o risco de perturbação
cognitiva, quando comparada com mulheres não ooforectomizadas, e que o risco era maior quanto mais jovens fossem
as mulheres na altura da ooforectomia25.
— Aumento do risco de doença cardiovascular: estudos epidemiológicos sugeriram
que a menopausa prematura (natural ou
cirúrgica) se acompanha de aumento de
risco cardiovascular26-29. Contudo, nestes
estudos, as mulheres que são submetidas
a menopausa cirúrgica parecem ter outros
factores de risco para doença cardiovascular, que pode contribuir para este aumento
do risco, como já referido anteriormente.
Em resumo, podemos concluir que os benefícios da produção mantida de androgénios
na mulher pós-menopáusica parecem ser
exíguos, quando comparados com o risco
de cancro do ovário nesta faixa etária. A remoção profilática dos ovários nas mulheres
pré-menopáusicas deve ser individualizada, considerando a THS. Em mulheres com
453
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aumentado para cancro do ovário, a salpingo-ooforectomia para redução de risco deve
incluir inspecção cuidadosa da cavidade peritoneal, lavagens peritoneais, remoção das
trompas e laqueação dos vasos ováricos junto ao anel pélvico. Nas mulheres pré-menopáusicas sem risco genético para cancro do
ovário deverão ser preservados os ovários.
A ooforectomia deve contudo ser considerada em mulheres pós-menopáusicas, atendendo ao risco de cancro do ovário neste
grupo em particular. Mulheres com endometriose, doença inflamatória pélvica e algias pélvicas crónicas estão em maior risco
de reoperação, devendo ser cuidadosamente ponderado o risco/benefício de cirurgia
ovárica subsequente, nos casos em que a
ooforectomia não é realizada ab initio.
As vantagens da ooforectomia electiva concomitante à histerectomia incluem:
— Redução de risco de desenvolver cancro do
ovário: a ooforectomia electiva ou redutora de risco, reduz, mas não elimina, o
risco de desenvolvimento de cancro do
ovário, porque estas mulheres permanecem em risco de desenvolver cancros
ovário-like no peritoneu, designados por
carcinoma seroso papilar do peritoneu
(PSCP). As trompas deverão ser igualmente removidas nestes casos.
— Redução de risco de desenvolver cancro da
mama: a ooforectomia redutora de risco também protege contra o cancro da
mama em mulheres portadoras das mutações BRCA1 e BRCA2.
— Evitar reoperação por patologia ovárica: a
reoperação por patologia ovárica devido
a sintomas designados como síndrome
do ovário residual (SOR), torna-se necessária em 3-4% de mulheres com preservação de um ou ambos os ovários22,23. A
maioria destas cirurgias são realizadas
por dor ou massa pélvica, no período de
5 anos após a histerectomia.
— Alívio de sintomatologia resultante da
função ovárica: pode ser vantajoso para
algumas doentes, designadamente com
2.4.2. HISTERECTOMIA TOTAL VERSUS
HISTERECTOMIA SUPRACERVICAL
Tem sido postulado, sem qualquer fundamento, que a remoção do colo origina uma
excessiva disrupção anatómica e neurológica, levando a um aumento da mortalidade e
morbilidade (encurtamento vaginal, prolapso subsequente da cúpula, granulomas da
cúpula e prolapso potencial das trompas).
Estes parâmetros foram avaliados numa revisão sistemática de HT versus HST por patologia ginecológica benigna30, concluindo que
não há diferença nas taxas de incontinência,
obstipação ou parâmetros da função sexual. O tempo operatório e perda hemática
durante a cirurgia foram substancialmente
reduzidos na HST em relação à HT, mas sem
diferenças nas taxas de transfusão. Após HST
a morbilidade por febre foi menor, sendo
maior a persistência de perdas cíclicas após
um ano de cirurgia. Outras complicações,
recuperação da cirurgia ou reinternamentos
não foram diferentes nos dois grupos.
Em ensaios randomizados mas de curta duração, verificou-se que a preservação do colo
ou a sua remoção não afectava a taxa de prolapso dos órgãos pélvicos31,32. No entanto,
não há ensaios que tenham avaliado o risco
de prolapso muitos anos após a cirurgia, que
pode ser diferente após HT versus HST.
As vantagens da HST incluem menor tempo
operatório do que para a HT, menor tempo
de hospitalização se realizada por laparoscopia, e possivelmente uma convalescença
mais rápida30-36. Poderá também associar-se
a menos lesões do tracto urinário, porque
nesta técnica não se disseca tão próximo
do colo, nem tão profundamente na pélvis
como na histerectomia total. Contudo, os
ensaios clínicos não tiveram força suficiente
para demonstrar esta observação clínica.
454
A única contra-indicação absoluta à HST é a
presença de doença maligna ou pré-maligna
no corpo uterino ou colo. Endometriose extensa é uma contra-indicação relativa, uma
vez que estas mulheres podem manter dispareunia se o colo for preservado. Os riscos e benefícios de preservar o colo devem ser compreendidos como parte do consentimento informado pré-operatório. As mulheres devem
ser informadas que preservar o colo parece
não conferir qualquer benefício médico ou
sexual, podendo acompanhar-se de hemorragia vaginal cíclica (7-11%)31,37, exige citologia cervical de rastreio e pode ser necessário
posteriormente realizar uma traquelectomia
(p. ex. por hemorragia, prolapso, doença pré-maligna/maligna)37. Não há, portanto, razão
substancial para preservar o colo.
2.5. TÉCNICA CIRÚRGICA PARA
HISTERECTOMIA ABDOMINAL
2.5.1. POSICIONAMENTO DA DOENTE
E PREPARAÇÃO DO CAMPO OPERATÓRIO
Os passos iniciais após a entrada da doente
na sala de operações incluem:
— Colocação da doente em decúbito dorsal
ou posição de litotomia.
— Realização de exame sob anestesia (ajuda a confirmar os achados pélvicos na
escolha final da incisão).
— Introdução de uma sonda de Foley vesical.
— Desinfecção do abdómen e vagina.
— Colocação dos campos cirúrgicos.
A maioria dos cirurgiões prefere tricotomizar o
local planeado para a incisão. É preferível a depilação ao corte, uma vez que parece associar-se a menores taxas de infecções da sutura.
Uma série de soluções dérmicas para desinfecção têm sido defendidas, não havendo
contudo dados que permitam preferir um
método em detrimento de outro. A preparação eficaz mais simples é a aplicação de
solução de povidona iodada, seguida da colocação dos campos cirúrgicos. A solução de
povidona iodada é usualmente usada para
Capítulo 47
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aderências a nível anexial, o risco de complicações relacionadas com o procedimento
deve igualmente ser ponderado com os riscos de preservar os ovários.
precavendo a possibilidade de alteração dos
planos por achados intra-operatórios/complicações. Uma revisão sistemática sugeriu
que uma incisão transversa ou oblíqua pode
ser menos dolorosa e ter menos impacto na
função pulmonar que a incisão mediana,
principalmente no pós-operatório imediato,
sendo similares nos outros parâmetros comparados, como complicações pós-operatórias precoces ou tardias e tempo de recuperação, sugerindo que as incisões transversas
se associam a menores taxas de hérnias incisionais e de obstrução intestinal40,41.
2.5.2. INCISÃO
O sucesso de qualquer procedimento cirúrgico
depende, em parte, de uma correcta escolha
da incisão, baseada em sólidos princípios anatómicos, e no encerramento com uma técnica
que proporcione resistência à solução de continuidade criada para a realização da cirurgia.
No planeamento de uma incisão deverão
considerar-se quatro parâmetros essenciais:
acessibilidade proporcionada, possibilidade
de prolongamento, preservação da função e
segurança.
A incisão deve permitir acesso rápido à sede
da patologia e exposição adequada. Deve poder prolongar-se, se o âmbito da intervenção
necessitar de ser alargado. A incisão deve interferir minimamente com a função da parede abdominal ao preservar estruturas abdominais importantes. Deve cicatrizar de modo
adequado, para reduzir o risco de disrupção e
a ocorrência de hérnias incisionais.
Considerações adicionais na selecção do
tipo de incisão incluem: velocidade de entrada no abdómen, certeza do diagnóstico,
hábito corporal, presença de cicatrizes prévias, potenciais problemas com a hemostase
e resultado estético.
Escolha e realização da incisão
Várias incisões longitudinais, transversas e
oblíquas podem ser usadas na cirurgia pélvica. O factor mais importante é permitir exposição adequada para a cirurgia programada,
Cirurgia por via abdominal
Incisões longitudinais
— Incisão mediana – as incisões longitudinais são frequentemente realizadas na
linha média. Apenas ramos terminais dos
vasos e nervos da parede abdominal estão localizados na linha branca, limitando-se assim o risco de lesão vascular ou
nervosa significativa. Outras vantagens
da incisão mediana vertical incluem a sua
capacidade de permitir uma boa exposição de todo o abdómen e do espaço retroperitoneal, possibilidade de prolongamento e permitir acesso rápido. Estudos
randomizados demonstram que as incisões medianas não têm uma maior taxa
de deiscência do que as transversas42,43. O
prolongamento de uma incisão mediana
acima do umbigo deve ser efectuado à
esquerda, para evitar o ligamento redondo do fígado. A realização de uma segunda incisão deve ser feita sobre a anterior,
porque a realização de uma nova incisão
paralela pode resultar em isquémia dos
tecidos, mesmo quando a incisão prévia
decorreu há vários anos44.
— Ao aceder à cavidade abdominal, a incisão
no peritoneu deve desviar-se ligeiramente
da linha média, visto que a bexiga é mais
alta na linha média e o úraco pode comunicar com ela. Tal procedimento reduz o risco de lesão vesical e permite uma melhor
exposição. A bexiga pode ser identificada
pela sua opacidade e a sua vascularização
455
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a desinfecção vaginal. Há dados contraditórios no que respeita ao uso adicional de gel
de povidona iodada. Em ensaios randomizados, preparações vaginais com soluções
seguidas de gel de povidona iodada versus
o uso isolado da solução reduziram o risco de abcesso pélvico, sendo controverso
o efeito de tal constatação na morbilidade total das infecções pós-operatórias38,39.
O uso de campos autocolantes de plástico,
mesmo aqueles impregnados de iodo, não
reduz o risco de infecção da sutura.
Incisões transversais
As incisões transversais foram desenvolvidas
para prevenir hérnias incisionais e deiscência da fáscia. Contudo, um estudo avaliando apenas pacientes submetidas a cirurgia
ginecológica concluiu pela não existência
de disparidades entre as incisões verticais e
transversais (Pfannenstiel) neste parâmetro.
Se forem respeitadas as linhas de Langer,
existe menor tensão através das incisões
transversais, e os resultados estéticos são superiores. Os maiores inconvenientes das incisões transversais são a limitada exposição
que permitem do abdómen superior, limites
no seu prolongamento, aumento do tempo
cirúrgico e maior perda hemática relativa.
As incisões transversais baixas podem ser
problemáticas se o panículo adiposo for volumoso. Todas estas incisões se iniciam com
uma incisão transversa centrada acima da
sínfise púbica distinguindo-se pela diferente
distância acima da sínfise. Podem ser rectas
ou ter uma ligeira curva com concavidade
cefálica. A colocação de marcas verticais ao
longo da incisão pode ajudar na reaproximação simétrica. Efectuar a incisão na linha
456
de implantação dos pêlos púbicos ou numa
prega cutânea pode melhorar os resultados
estéticos, no entanto esta não deve ser realizada numa prega profunda com grande
panículo, onde a maceração pode aumentar
o risco de infecção. O tecido celular subcutâneo é seccionado transversalmente em todas as variantes das incisões transversais.
As incisões transversais são habitualmente divididas em quatro categorias: incisão
de Pfannenstiel (separa músculo), incisão
de Cherney (desinsere tendões), incisão de
Maylard (secciona músculo) e incisão de
Küstner (incisão mediana após incisão cutânea transversal). As incisões de Pfannenstiel
e de Maylard têm sido comparadas directamente, na incisão da cesariana, e parecem
ser comparáveis neste contexto46.
— Incisão de Pfannenstiel: é a incisão transversal mais popular, consistindo numa
incisão transversal 2-5 cm acima da sínfise
púbica e, habitualmente, com 10-15 cm
de extensão45. Após a abertura da pele,
continua-se a incisão do tecido celular
subcutâneo até à aponevrose do músculo
recto anterior do abdómen, a qual é seccionada transversalmente. Colocam-se
duas pinças com garras, como as pinças de
Kocher, para segurar os bordos da aponevrose seccionada, os quais são elevados,
e procede-se à dissecção romba e instrumental do músculo recto subjacente, do
umbigo à sínfise púbica. O músculo recto
é separado ao longo do rafe mediano expondo a fáscia transversal e a aponevrose
posterior do recto. Estes planos e o peritoneu são seccionados verticalmente.
O encerramento da incisão de Pfannenstiel
pode incluir a reaproximação sem tensão
dos músculos rectos na linha média, se for
identificada diástase destes músculos, porque de outra forma eles reaproximar-se-ão
espontaneamente. O folheto anterior da
aponevrose pode ser encerrado com um fio
reabsorvível ou não, numa sutura contínua.
Esta incisão proporciona uma excelente resistência e bons resultados estéticos.
Capítulo 47
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aumentada. O úraco pode, em alternativa,
ser seccionado e laqueado45. O peritoneu
deve ser elevado com uma pinça e aberto
longitudinalmente começando tanto acima quanto possível. A exploração digital
da existência de aderências é importante
em doentes com cirurgias prévias.
— As vantagens atribuídas à incisão mediana
incluem permitir uma entrada mais rápida (o que é especialmente importante em
doentes graves e instáveis), uma melhor
exposição e possibilidade de extensão
da incisão (que assume uma importância particular se o diagnóstico é incerto).
Pelo facto de não envolver a abertura de
planos de tecidos profundos, esta incisão
pode ser ideal em pacientes anticoaguladas, nas que têm grandes vasos epigástricos susceptíveis de serem lesados ou
quando existe infecção intra-abdominal.
Cirurgia por via abdominal
na sua superfície inferior, isolados, clampados, seccionados e laqueados. Durante
a secção dos músculos rectos, a separação
do folheto anterior da aponevrose deve
ser evitada para limitar a retracção muscular. Deve mesmo ser realizada uma sutura
entre os bordos de secção do músculo ao
folheto anterior da aponevrose com um
fio zero absorvível (sutura tipo colchoeiro)
para prevenir a retracção.
Esta incisão melhora a exposição da porção
lateral da pélvis e do abdómen superior,
tornando-a útil na linfadenectomia pélvica
ou outros procedimentos de estadiamento.
Uma complicação grave desta incisão pode
ocorrer em doentes com aterosclerose aortoilíaca grave ou com coarctação da aorta,
cuja perfusão das extremidades inferiores
poderá depender da circulação colateral dos
vasos epigástricos. A laqueação destes vasos
durante a incisão de Maylard pode resultar
em claudicação e isquémia. Outra complicação importante é a hemorragia, que pode
emergir dos bordos musculares seccionados, ou da lesão dos vasos epigástricos profundos. Portanto será prudente a colocação
de um dreno antes do encerramento.
— Incisão de Küstner: inicia-se com uma incisão cutânea transversa cerca de 5 cm
acima da sínfise púbica, logo abaixo da
espinha ilíaca anterior47. Separa-se, em seguida, o tecido celular subcutâneo do folheto anterior da aponevrose dos rectos,
na linha média, para expor a linha branca,
o que implica uma cuidadosa laqueação
de pequenos vasos do plexo epigástrico
superficial. Segue-se uma incisão vertical
na linha branca. Apesar de esta incisão ter
sido desenvolvida para reduzir o risco de
evisceração, a sua incidência é semelhante ao das incisões longitudinais, e parece
associar os inconvenientes das incisões
medianas e transversas (hematomas, seromas, infecção, necessidade de drenagem). Poderá ter utilidade em doentes
reoperadas, para evitar a intercepção de
incisões cutâneas.
457
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A exposição permitida é suficiente para os
procedimentos limitados à pélvis. Há uma
margem mínima de prolongamento da incisão se for necessária uma maior exposição.
É, portanto, uma incisão que deve ser usada
apenas quando a patologia está confinada à
pélvis. Como são abertos vários planos dos
tecidos, a velocidade de entrada é restringida,
com maior risco de seroma, hematoma e infecção da ferida operatória. Assim, esta incisão
é relativamente contra-indicada na presença
de infecção abdominal activa, ou se a rapidez
é essencial. Quando a incisão é prolongada
para além do músculo recto, os nervos ilio-hipogástrico e ilio-inguinal podem ser traumatizados, levando à formação de neuromas.
— Incisão de Cherney: é semelhante à de
Pfannenstiel, mas envolve a incisão dos
tendões dos músculos rectos, e é localizada em posição ligeiramente inferior. Tal
como na de Pfannenstiel, a incisão na aponevrose dos rectos é transversal e a dissecção é efectuada de forma semelhante
superior e inferiormente. Os tendões dos
músculos rectos e dos piramidais são seccionados na zona da sua inserção na sínfise, a que se segue a separação romba do
tecido da adventícia vesical subjacente.
A reinserção é acautelada mantendo um
segmento de tendão com cerca de 0,5 cm.
Realiza-se a retracção cefálica dos músculos e tendões e procede-se à incisão longitudinal do peritoneu. Esta incisão proporciona uma excelente exposição do espaço
de Retzius, tornando-a uma boa escolha
quando se pretende realizar uma uretropexia retropúbica.
— Incisão de Maylard (ou de Mackenrodt): é
uma incisão transversal interessando todos os planos da parede abdominal, efectuada habitualmente ao nível da espinha
ilíaca anterior. Após a incisão mais extensa
da aponevrose, os músculos rectos são
seccionados transversalmente com bisturi
frio, eléctrico ou máquina cirúrgica. Antes
da secção dos músculos, os vasos epigástricos inferiores profundos são identificados
2.5.3. EXPLORAÇÃO E EXPOSIÇÃO
Após a entrada na cavidade peritoneal, procede-se à exploração do abdómen superior
e pélvis para excluir patologia inesperada e
para confirmar os achados pré-operatórios.
Lavados peritoneais podem ser efectuados
para análise citológica, se houver suspeita
de malignidade.
Elevação do
útero
Histerectomia sem
anexectomia
Laqueação
do ligamento
redondo
A maioria dos cirurgiões prefere usar um afastador com fixação autónoma das valvas para
a histerectomia abdominal, embora o uso de
afastadores manuais seja uma opção.
O tipo de afastadores depende da preferência do cirurgião.
Na colocação dos afastadores, é importante
evitar a colocação das valvas laterais sobre o
nervo femoral que emerge em posição lateral ao músculo psoas, para evitar uma possível neuropatia periférica. Os intervenientes
na cirurgia não devem igualmente apoiar-se
sobre os afastadores, pela mesma razão.
A lise de eventuais aderências envolvendo o
epíploon, intestino ou a parede abdominal,
é fundamental para a óptima mobilização
dos órgãos pélvicos. A restauração da anatomia normal permite a visualização de estruturas pélvicas importantes (p. ex. uréter,
vasos sanguíneos).
2.5.4. PASSOS CIRÚRGICOS (FIGS. 1 e 2)
Exposição da prega vesico-uterina
Histerectomia com anexectomia:
abertura de uma janela no peritoneu
posterior e dupla laqueação do
ligamento infundibulopélvico
Dissecção instrumental para
separação da bexiga do segmento
inferior do útero
Figura 1. Passos cirúrgicos da histerectomia.
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Após a incisão inicial e durante a abertura do
tecido celular subcutâneo, deve poupar-se o
maior número de vasos possível. Os nervos
sobre o músculo psoas devem ser protegidos de compressão pelo afastador. Este risco
é diminuído usando valvas laterais de comprimento adequado e usando campos cirúrgicos para elevar o afastador. Pressão excessiva no ligamento inguinal pode igualmente
comprometer os nervos. A paniculectomia
pode facilitar a cirurgia em doentes obesos
e reduzir o risco de infecção.
Abertura do espaço rectovaginal
e secção dos ligamentos
útero-sagrados
Laqueação da artéria
uterina
Secção dos ligamentos
cardinais
Ressecção uterina
Encerramento da
cúpula vaginal
Figura 2. Passos cirúrgicos da histerectomia.
Laqueação dos ligamentos redondos
Uma pinça de Kelly comprida é colocada
em cada corno uterino (englobando a tuba
e o ligamento redondo), permitindo elevar
o útero e prevenir a hemorragia de retorno
quando os ligamentos redondos são laqueados. Os ligamentos redondos são então laqueados e seccionados.
Dissecção dos ligamentos largos
A incisão no ligamento redondo é então prolongada inferiormente através do ligamento
largo, até ao nível da artéria uterina, e em seguida em direcção à linha média através da
prega vesico-uterina, separando o peritoneu
vesical do segmento uterino inferior. A abordagem do retroperitoneu é realizada pela
extensão da incisão no folheto posterior do
ligamento largo, superior e lateralmente, permanecendo lateral ao ligamento infundibuloCirurgia por via abdominal
pélvico e aos vasos ilíacos. Dissecção romba
ou instrumental afasta o tecido conjuntivo
laxo que recobre a artéria ilíaca externa.
Ao seguir a artéria ilíaca externa no sentido
superior em direcção à bifurcação, o uréter
pode ser identificado quando cruza a artéria
ilíaca comum. O uréter é deixado aderente
ao folheto médio ou posterior do ligamento
largo, para que não haja disrupção do seu
suprimento sanguíneo. O uréter esquerdo
fica habitualmente mais próximo da linha
média que o direito. O uso de cateteres ureterais para evitar a lesão do uréter é controverso9,10. A colocação profilática de um cateter no uréter na histerectomia abdominal
parece não ser benéfica, e, de facto, pode
conduzir à lesão ureteral em doentes com fibrose extensa ou aderências em relação com
endometriose, doença inflamatória pélvica
ou carcinoma do ovário.
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Mobilização do recto e sua separação
da face posterior do útero
Procedimento com
conservação dos anexos
Se os ovários são para conservar, mantendo o uréter sob visualização directa,
efectua-se uma solução de continuidade
no folheto posterior do ligamento largo,
debaixo do ligamento útero-ovárico e da
tuba uterina.
O ligamento útero-ovárico é clampado, cortado e laqueado com um ponto simples seguido de um ponto duplo (colocado adjacente e medianamente ao ponto simples).
A pinça de Kelly no corno uterino controlará a hemorragia de retorno.
Algumas escolas acrescentam gestos cirúrgicos para prevenir aderências entre os ovários, as tubas e a cúpula vaginal (causa possível de dispareunia), tais como a sutura do
ligamento útero-ovárico ao músculo psoas
ou à extremidade laqueada do ligamento
redondo, usando um fio reabsorvível11. Outra alternativa é a sutura dos dois topos dos
ligamentos útero-ováricos, na linha média.
Todavia, não há evidência que tal procedimento reduza os riscos de dispareunia após
a histerectomia.
460
Procedimento com
remoção dos anexos
Para realizar anexectomia, a solução de continuidade efectuada no ligamento largo é
prolongada superiormente para o ligamento infundibulopélvico. Uma pinça curva é
colocada lateralmente ao ovário de forma
que a totalidade do ovário seja incluída na
peça. Cada ligamento infundibulopélvico é
cortado e laqueado com um ponto simples,
seguido de um ponto duplo colocado do
lado medial do ponto simples.
Dissecção perivesical e perirrectal
No seguimento da histerectomia torna-se
vantajoso realizar a dissecção dos espaços
perivesical e perirrectal, para separar a bexiga e o recto do útero, evitando assim a lesão
destes órgãos.
A dissecção destes espaços é particularmente importante se existe distorção da
anatomia por patologia pélvica (endometriose, doença inflamatória pélvica, cirurgia
anterior). A identificação e mobilização das
estruturas periuterinas permitem a rápida
identificação e controlo de qualquer dificuldade encontrada intra-operatoriamente.
A bexiga é dissecada do segmento uterino
inferior e do colo. Existe um plano avascular
entre o segmento uterino inferior e a bexiga
que permite a sua mobilização.
A dissecção instrumental parece ser preferível à dissecção romba, visto que a última,
utilizando por exemplo uma compressa,
pode levar a cistotomia, principalmente nas
doentes com antecedentes de cirurgia pélvica (p. ex. cesariana). Acresce ainda que uma
incisão na bexiga é mais facilmente reparada do que uma rasgadura resultante de uma
dissecção romba. Após esta dissecção pode
colocar-se entre a valva de retracção e a bexiga uma esponja ou compressa, que fará a
hemostase de qualquer pequeno vaso.
Se for necessária a mobilização do recto
da face posterior do colo do útero, poderá
seccionar-se o peritoneu posterior entre os
ligamentos útero-sagrados, imediatamente
Capítulo 47
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A conduta mais apropriada parece ser a
dissecção do retroperitoneu e visualização
directa do uréter para prevenir a sua lesão.
Com uso exclusivo da palpação, a artéria
ilíaca interna, os vasos ováricos e os vasos
do ligamento largo podem ser facilmente confundidos com o uréter. Igualmente,
quando o espaço vesico-uterino é criado, a
bexiga é deslocada para baixo e para os lados, desviando os ureteres. A elevação dos
ligamentos infundibulopélvicos antes da
laqueação assegura que o uréter não será
incluído na pinça.
A identificação do uréter é particularmente
importante se a doente tem antecedentes
de cirurgia pélvica. Se a doente apresenta
doença pélvica extensa, deve ser efectuada
a dissecção do uréter no sentido descendente em direcção à bexiga até ser obtida
visualização óptima.
Laqueação dos vasos
uterinos e ligamentos cardinais
A dissecção instrumental é usada para individualizar os vasos uterinos, removendo
qualquer tecido conjuntivo que os cubra.
A exposição assim obtida permite que as
pinças sejam colocadas nestes vasos e não
no uréter que passa por baixo. Uma pinça
curva é colocada perpendicularmente à artéria uterina, ao nível da união do colo com
o segmento uterino inferior. A extremidade
da pinça deve ficar adjacente ao útero neste
local de estreitamento anatómico. A artéria
uterina é seccionada e laqueada. Poderá
realizar-se uma dupla laqueação colocando
duas pinças. O mesmo procedimento é realizado do lado contralateral.
Os ligamentos cardinais e qualquer vestígio
de ligamento largo são seccionados após colocação de uma pinça recta medianamente
ao pedículo vascular uterino e paralelo ao
colo numa extensão de 2-3 cm. O pedículo
é cortado e laqueado com dupla laqueação.
Nesta fase da histerectomia por patologia
benigna, se um útero aumentado perturba a
visualização, ou se já está planeada uma HST,
poderá efectuar-se a amputação do corpo e
remover o útero, realizando assim uma HST.
Procedimento se é pretendida
uma histerectomia supracervical
Se planeada previamente, os ligamentos
cardinais e largos são clampados até a um
nível que corresponda ao ponto médio entre
o orifício externo e interno do colo. O corpo
é então amputado com bisturi frio ou eléctrico, cuidadosamente, para não lesar as estruturas adjacentes. Para evitar hemorragias
cíclicas provenientes da retenção do endométrio do segmento uterino inferior, alguns
cirurgiões cauterizam ou fazem a ressecção
do endocolo usando, por exemplo, uma ansa
Cirurgia por via abdominal
diatérmica48. O topo cervical é então encerrado com um fio zero, absorvível, numa sutura contínua ou em pontos separados.
Procedimento se é pretendida
uma histerectomia total
Se o cirurgião avança para histerectomia
total, os ligamentos cardinais e largos são
clampados e laqueados bilateralmente até
ao nível do rebordo do colo.
Pode ser necessário realizar várias laqueações dependendo do tamanho do útero.
Para remover o colo, o útero é traccionado
no sentido cefálico, palpando-se a extremidade do colo. Deve tentar evitar-se o encurtamento da vagina.
Técnica extrafascial
É a abordagem mais frequente na HT por via
abdominal. A junção cervicovaginal ao nível
do orifício externo do colo é palpada, sendo
efectuada uma incisão através do ápex vaginal. Efectua-se uma incisão circunferencial vaginal com tesoura de Jorgenson, removendo
o colo e o útero.
Técnica intrafascial
Permite preservar o suprimento neurovascular na junção cervicovaginal, ao preservar a
fáscia pubovesicocervical49.
Realizam-se incisões transversais nas faces
anterior e posterior do colo, abaixo do nível
da vascularização uterina. A fáscia pubovesicocervical é seguidamente dissecada, separando-a do segmento uterino inferior e
do colo com o cabo do bisturi ou com uma
compressa a recobrir o dedo indicador.
Devem evitar-se incisões muito profundas
no colo, de modo que o plano fascial laxo
não se perca e torne a dissecção mais difícil e
hemorrágica. Coloca-se uma pinça curva de
Heaney por dentro da fáscia em cada lado do
útero, de modo a incluir os ligamentos útero-sagrados e a vagina superior imediatamente
por debaixo do colo. Efectua-se uma incisão
na vagina, sendo o colo e o útero ressecados
usando tesouras fortes e curvas.
461
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abaixo do colo, e o recto. Um plano relativamente avascular existe nesta área, que
permite a mobilização do recto no sentido
inferior, para fora do campo operatório.
462
cúpula (chuleio da cúpula) para hemostase. Parece não haver diferenças na morbilidade febril pós-operatória entre as
doentes com encerramento da cúpula e
aquelas com a cúpula deixada aberta54.
Prevenção do prolapso apical
A associação entre histerectomia e prolapso posterior dos órgãos pélvicos é controverso. Existe concordância em que a
cúpula vaginal deve ser suspensa na altura da histerectomia, para minimizar perda
subsequente de suporte apical. No entanto,
o procedimento óptimo para a suspensão
não está definido.
Técnicas frequentes de suspensão da cúpula vaginal incluem: histerectomia intrafascial (para preservar o complexo ligamentar
útero-sagrados – cardinais), culdoplastia de
McCall e incorporação dos ligamentos útero-sagrados no ângulo da cúpula vaginal na
altura do encerramento55-57. Não há contudo
evidência que avalie tais procedimentos, baseando-se as decisões clínicas na experiência individual do cirurgião.
Revisão final e encerramento
A pélvis é irrigada com solução salina aquecida, efectuando-se a revisão meticulosa
de todos os pedículos vasculares, inspecção da bexiga e dos ureteres. Não é necessária, nem desejável, a reaproximação do
peritoneu visceral ou parietal58. Finalmente
efectua-se a reaproximação da aponevrose
e da pele.
2.5.5. COMPLICAÇÕES
Em cerca de 0,3-0,7% das HT por via abdominal torna-se necessária reintervenção (lesão intra-operatória de órgãos intra-abdominais) nas 8 semanas após a cirurgia59,60.
Três grandes estudos ilustram a frequência
das complicações associadas à HT por via
abdominal:
— Estudo Vaginal,Abdominal or Laparoscopic
Uterine Excision (VALUE): realizado no ReiCapítulo 47
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Procedimentos sobre a cúpula vaginal
Várias técnicas têm sido descritas como
procedimentos a realizar sobre a cúpula vaginal. Ensaios randomizados não revelaram
diferenças na morbilidade infecciosa pós-operatória entre deixar a cúpula aberta ou
encerrada50,51,52. Descrevem-se em seguida
três métodos:
— Colocam-se duas pinças de Kocher nos
ângulos da cúpula. Efectua-se, na linha
média, uma sutura em forma de 8 com
um fio absorvível 0 ou 2-0. Esta é usada
tanto para tracção como para hemostase. As suturas são então realizadas até
à extremidade de cada pinça e faz-se a
transfixia do pedículo do ângulo com
dupla laqueação. Esta sutura engloba
o ligamento útero-sagrado e o cardinal
no ângulo da vagina. Podem realizar-se
suturas em 8 adicionais ao longo da cúpula, para encerrar alguma solução de
continuidade e para hemostase.
— Um método alternativo pode ser usado,
com a vantagem potencial de diminuir a
perda hemática e evitar eventual extravasamento de conteúdo vaginal para a
cavidade peritoneal, embora conduza a
um encurtamento da vagina53. Colocamse duas pinças curvas (Heaney, Munion)
de fora para dentro ao nível do orifício
externo do colo, com cuidado para não
incluir tecido vesical na pinça. O colo é
amputado com tesoura ou bisturi. Usando um fio absorvível 0, efectua-se uma
sutura contínua da porção média para a
lateral em cada um dos lados reforçando
a pinça (as pontas do fio são deixadas
livres e longas). As pinças são então removidas, puxando-se e apertando-se o
fio. Ulteriormente, com a mesma agulha,
efectua-se uma sutura contínua travada
da extremidade lateral para a linha média, onde é atada.
— Alguns cirurgiões preferem manter a
cúpula aberta, para cicatrizar secundariamente. Nestes casos, efectua-se uma
sutura contínua ao longo do bordo da
Hemorragia
A média de perda hemática é de 300-400
ml38,39. Perda hemática excessiva complica
cerca de 2% das HT por via abdominal59,62.
Numa revisão sistemática de ensaios randoCirurgia por via abdominal
mizados, a perda hemática na HST foi ligeiramente menor (85 ml) em comparação com
a HT por via abdominal, mas sem diferenças
no risco de necessidade de transfusão63.
A medida mais importante é a revisão minuciosa e sistemática dos pedículos vasculares antes de encerrar a parede abdominal,
no sentido de prevenir a hemorragia intra e
pós-operatória. A hemorragia pós-operatória pode ser facilmente identificável por perda vaginal ou através da ferida operatória.
Deve suspeitar-se de hemorragia intra-abdominal se ocorrer instabilidade hemodinâmica ou oligúria. A avaliação e tratamento da
hemorragia pós-operatória difere de acordo
com a origem da hemorragia, mas envolve
sempre a estabilização imediata dos sinais
vitais, avaliação laboratorial do hematócrito, plaquetas e parâmetros da coagulação
(tempo de protrombina, de tromboplastina
parcial activado e fibrinogéneo), reposição
de fluidos e componentes do sangue e avaliação constante do estado da paciente. A
doente deve ser examinada, inspeccionando a ferida operatória, o abdómen e a cúpula vaginal. A hemorragia da cúpula vaginal
pode habitualmente ser suturada na sala de
observações. A hemorragia intra-abdominal
deve ser avaliada no bloco operatório.
Um hematoma intraperitoneal numa doente
estável pode ser abordado com uma atitude expectante ou proceder-se à exploração
cirúrgica. Uma doente que não estabiliza
rapidamente com reposição de fluidos e
componentes do sangue requer exploração
cirúrgica. Se for encontrada uma hemorragia
difusa e os parâmetros da coagulação confirmarem coagulopatia, deve proceder-se à
reposição adequada dos componentes do
sangue. Ocasionalmente, pode efectuar-se
a embolização angiográfica dos vasos hipogástricos, em complemento ou em substituição da cirurgia.
Infecção
Cerca de 11% das doentes submetidas a HT
por via abdominal sem profilaxia antibiótica
463
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no Unido, avaliou 37.000 histerectomias
realizadas entre 1994-1995 por patologia
benigna; mais de 24.000 consistiram em
histerectomias abdominais59. A taxa absoluta de complicações intra-operatórias e
pós-operatórias foi de 3,6 e 0,9%, respectivamente. Definiram-se como complicações graves a morte, tromboembolismo,
enfarte agudo do miocárdio, acidente
vascular cerebral, insuficiência renal, hemorragia secundária, fístula, obstrução
ureteral e lesão visceral. As complicações
mais graves surgiram no grupo da via laparoscópica (6 vs 4% da via abdominal).
— Ensaio eVALuate: consistiu em dois ensaios simultâneos multicêntricos randomizados e controlados, que avaliaram
histerectomias por doença benigna60.
Um ensaio avaliou 292 mulheres submetidas a HT por via abdominal e 584 mulheres submetidas a histerectomia laparoscópica. O outro comparou a HV com
a laparoscópica. Critérios de exclusão
foram: prolapso do segundo ou terceiro
grau, indicação para cirurgia de suporte
vesical ou pélvico, útero com dimensões
superiores ao equivalente a 12 semanas
de gestação ou doentes com contra-indicação a cirurgia laparoscópica. No grupo da HT por via abdominal, o número
de doentes com pelo menos uma complicação major foi inferior relativamente
à via laparoscópica (6 vs 11%). As complicações mais frequentes da HT por via
abdominal foram hemorragia (2%), lesão
vesical (1%) e lesão intestinal (1%).
— Um estudo retrospectivo efectuado na
Inglaterra incluiu 61.000 HT por via abdominal electiva61. A taxa de readmissões
urgentes nos 30 dias do pós-operatório
foi de 5,7%.
Doença tromboembólica
Na ausência de tromboprofilaxia, o risco de
trombose venosa profunda numa doente
após cirurgia geral major ou cirurgia ginecológica é cerca de 15-30%, sendo o risco de
tromboembolia pulmonar (TEP) fatal de 0,20,9%66. Numa população de 38% de doentes
que receberam electivamente anticoagulantes profiláticos, a taxa de tromboembolia
venosa foi de 0,2%62. Qualquer doente com
rigidez localizada, edema assimétrico de
464
uma extremidade, dispneia, dor pleurítica,
taquipneia ou taquicardia deve ser avaliada
para excluir tromboembolia.
Complicações do tracto urinário
— Lesão ureteral: num estudo retrospectivo
com mais de 62.000 histerectomias, a incidência total de lesão ureteral foi de 1 em
1.000 (13,9 em 1.000 após histerectomias
laparoscópicas, 0,4 em 1.000 após HT por
via abdominal, 0,3 em 1.000 após HST abdominal, e 0,2 em 1.000 após HV)67.
Perante uma suspeita de lesão do uréter, a
confirmação pode ser obtida pela administração endovenosa de azul carmim, constatando-se a saída de urina azul dos ostium
ureterais (por cistoscopia ou abrindo a cúpula vesical).
Não há evidências que suportem o uso de
cistoscopia de rotina durante a histerectomia abdominal para detecção de lesão oculta do tracto urinário.
No pós-operatório, a lesão ureteral pode
ser assintomática ou pode manifestar-se
com dor no flanco ou região inguinal, febre,
íleo prolongado, ou massa abdominal68. Tal
diagnóstico é laboratorialmente confirmado
pela elevação da creatinina sérica 0,3 mg/dl
acima dos valores pré-operatórios.
— Lesão vesical: a incidência de lesão vesical na HT por via abdominal estima-se
em 0,02-1%60,62,67. A lesão vesical pode
ocorrer durante a abertura do peritoneu,
ou mais frequentemente, durante a separação da bexiga do segmento uterino
inferior, colo e parte superior da vagina.
A reparação deve ser realizada mediante
sutura, numa ou duas camadas, com um fio
absorvível fino (p. ex. 3-0), se a bexiga não
tiver sido irradiada previamente.
Lesões envolvendo o trígono vesical requerem cuidados adicionais para prevenir
compromisso ureteral. Quando a lesão for
extensa no trígono, ou quando ocorre numa
bexiga com lesão prévia (trauma, cirurgia,
irradiação), é necessária a colaboração intraoperatória de um cirurgião experiente.
Capítulo 47
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desenvolverá febre ou infecção63,64. Contudo,
num grande estudo prospectivo, 79% das
doentes foram submetidas a HT por via abdominal sob antibioterapia profilática, tendo-se registado infecções no pós-operatório
com a seguinte distribuição: tracto urinário
(4%), ferida operatória (3%), febre de origem
desconhecida (3%), infecção vaginal (0,2%) e
infecção intra-abdominal (0,1%)62.
A remoção da algália precocemente no pós-operatório poderá reduzir o risco de infecção urinária65.
A avaliação da doente no pós-operatório
com uma temperatura oral superior a 38
°C inclui a avaliação de locais potenciais de
infecção (p. ex. pulmões, abdómen, ferida
operatória, vagina), complementada com
avaliação laboratorial. A maioria das mulheres terá acumulação de líquido peritoneal
no fundo de saco ou noutras localizações
no pós-operatório da HT por via abdominal.
A importância deste achado é incerta. Se o
derrame for identificado num pós-operatório febril, apesar da terapêutica antibiótica,
poderá ser drenado por via percutânea ou
através da cúpula vaginal, usando uma pinça de Kelly.
A tromboflebite das veias pélvicas ou ováricas pode ser detectada na tomografia
computorizada (TC), ou suspeitada clinicamente, exigindo a associação de heparina
à terapêutica antibiótica. Nestes casos, a
heparina deve ser suspensa após 24 h de
apirexia. A varfarina não tem indicação neste contexto.
Complicações gastrointestinais
— Lesões intestinais são raras, sendo a incidência de aproximadamente 0,2-1%60,62.
Tais lesões ocorrem primariamente durante a lise de aderências que envolvam
o intestino ou durante a dissecção do
fundo de saco posterior. As erosões da
serosa não necessitam habitualmente
de reparação, mas as lesões que envolvam a muscular e/ou mucosa devem ser
reparadas.
Em lesões intestinais extensas, a ausência de
preparação intestinal pré-operatória não é,
por si só, uma indicação para colostomia.
Não existem restrições dietéticas pós-operatórias a não ser que a lesão e reparação intestinal envolva uma área significativa.
Não deve usar-se a sonda nasogástrica no
pós-operatório. O risco de oclusão intestinal
após HT por via abdominal foi de 13,6/1.000
numa série multihospitalar, em relação com
oclusão do intestino delgado provocada por
aderências intra-abdominais em pacientes
Cirurgia por via abdominal
não oncológicos75. O intervalo de tempo
médio entre a histerectomia e a oclusão intestinal foi de 4 anos.
Os sintomas mais comuns de oclusão intestinal são distensão abdominal, vómitos, dor
abdominal intensa e ausência de emissão de
gases. Os pacientes podem queixar-se, ou
não, de obstipação e incapacidade na emissão de gases, uma vez que o esvaziamento
do cólon pode durar 12-24 h, após o início
do processo oclusivo. Deste modo, é possível a expulsão de gases e/ou fezes mesmo
após o início dos sintomas.
Na maioria dos doentes, o diagnóstico pode
ser feito pela clínica e exame físico e, posteriormente, confirmado com radiografia simples do abdómen.
— Evisceração na cúpula vaginal: a evisceração de intestino delgado para a vagina é
uma complicação rara. Ansas intestinais
evisceradas podem encarcerar. Pode
associar-se com manobra de Valsalva,
vómitos intensos ou tosse. Num grande
estudo retrospectivo, o risco de deiscência da cúpula vaginal após histerectomia
abdominal foi de 0,12%76.
Eviscerações ocorrem habitualmente no
pós-operatório imediato, embora numa série de 12 doentes após várias cirurgias pélvicas, o tempo médio de ocorrência foi de
27 meses (variando de 5-48 meses)77. Os sintomas incluíram dor abdominal ou pélvica,
hemorragia ou exsudado vaginal, pressão
intravaginal ou protrusão intestinal.
A conduta imediata em eviscerações pela cúpula consiste em envolver o intestino eviscerado em compressas humedecidas com soro
fisiológico, administrar fluidos endovenosos
e antibióticos de largo espectro, e proceder a
laparotomia imediata com inspecção e recolocação do mesentério e intestino. Qualquer
tecido necrótico vaginal ou intestinal deve
ser ressecado e a cúpula deve ser encerrada.
— Aderências: a formação de aderências
no pós-operatório é causa frequente de
obstrução do intestino delgado e pode
contribuir para dor abdominal e pélvica.
465
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— Incontinência urinária: a histerectomia
pode provocar compromisso na enervação ou lesão nos tecidos de suporte do
pavimento pélvico, conduzindo à disfunção do pavimento pélvico. O papel da
histerectomia na incontinência urinária é
controverso69-74.
Num grande estudo retrospectivo (n =
644.766), a histerectomia associou-se a um
aumento, para o dobro, no risco de cirurgia
subsequente para correcção de incontinência urinária de esforço, em comparação com
as mulheres não submetidas a histerectomia
(hazard ratio [HR]: 2,4; intervalo de confiança
[IC] 95%: 2,3-2,5). Esta diferença ocorreu independentemente da via da histerectomia,
tendo sido excluídas as mulheres com antecedentes de cirurgia de incontinência urinária ou aquelas cuja indicação para a histerectomia foi o prolapso dos órgãos pélvicos71.
Contudo, este estudo não apresenta dados
sobre a prevalência da existência prévia de
sintomas de incontinência urinária.
Sistema reprodutivo
— Menopausa precoce: nalgumas mulheres,
a histerectomia parece perturbar a função ovárica a longo prazo, com advento
mais cedo da menopausa.
— Prolapso das tubas: o prolapso das tubas
é uma complicação rara, muitas vezes
confundida com presença de tecido de
granulação no ápex vaginal. O desenvolvimento de hematoma ou abcesso da cúpula é um factor predisponente.
Uma doente com prolapso tubar apresenta-se geralmente como uma das seguintes
situações: perda hemática vaginal e/ou corrimento, dispareunia e dor pélvica persistente78. Estes sintomas ocorrem 2 semanas a 6
meses após a cirurgia, mas podem surgir vários anos mais tarde. Se o tecido no topo da
cúpula vaginal não responder ao tratamento
conservador com nitrato de prata ou crioterapia, pode confirmar-se o epitélio tubar
mediante biopsia. O tratamento é cirúrgico,
efectuando-se o desbridamento e ressecção
do tecido tubar. A laparoscopia concomitante pode ser útil79.
Doença cardiovascular
Um estudo de cohort de grandes dimensões
não encontrou associação entre histerectomia e alteração no risco de mortalidade por
doença cardiovascular, cancro ou outras80.
Neste estudo foi considerada a execução
concomitante de ooforectomia.
Mortalidade
Num estudo retrospectivo de admissões
hospitalares em Inglaterra, que incluiu
61.000 histerectomias electivas abdominais,
a taxa de mortalidade foi de 0,5/1.00081. Da
mesma forma, no estudo VALUE, mais de
24.000 das histerectomias foram realizadas
466
por patologia benigna, tendo ocorrido oito
mortes nas primeiras 6 semanas após a cirurgia (perfazendo um taxa de mortalidade de
0,32/1.000 procedimentos); quatro dessas
mortes foram devidas a eventos cardíacos
ou a TEP82. Não foram registadas mortes intra-operatórias, tendo seis mortes ocorrido
antes da alta hospitalar. A taxa de mortalidade, padronizada por idade e afinidade
populacional, é superior para histerectomias
associadas à gravidez ou por cancro (2,9 e
3,8, respectivamente), tendo 61% das mortes ocorrido nestes grupos de mulheres83.
Uma vez que a quase totalidade de todas as
histerectomias realizadas durante a gravidez
ou por cancro são por via abdominal, tal facto contribui para a maior taxa de mortalidade da histerectomia abdominal em relação
à HV (15 vs 4/10.000)83. O tipo de patologia
pélvica (endometriose grave, abcessos tuboováricos grandes, tumores volumosos) para
a qual é usada a via abdominal contribui
igualmente para a maior taxa de mortalidade associada a esta via.
3. HISTERECTOMIA POR
PATOLOGIA MALIGNA
Define-se como histerectomia radical quando o útero é retirado em bloco com o
paramétrio (ou seja, ligamentos redondos,
largos, cardinais e útero-sagrados) e o terço
ou metade superior da vagina, deixando os
ovários intactos. O cirurgião realiza habitualmente também uma linfadenectomia pélvica bilateral. Este procedimento requer um
conhecimento profundo da anatomia pélvica, meticuloso cuidado com a dissecção instrumental e técnica cuidadosa para permitir
a dissecção dos ureteres e separação da bexiga e do recto da vagina. Deve ter-se um
cuidado redobrado com os vasos da parede
pélvica e com os plexos venosos nos cornos
laterais da bexiga, para evitar perda hemática excessiva. A remoção dos ovários não
faz parte da histerectomia radical, devendo
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Contudo, a lise de aderências não parece
ser um tratamento efectivo para doentes
sintomáticos. Uma técnica cirúrgica meticulosa é o primeiro passo para evitar a
formação de aderências.
3.1. INDICAÇÃO
A histerectomia radical (HTR) é realizada como
terapêutica primária nas seguintes situações:
cancro do colo no estádio IB ou IIA, pacientes
seleccionadas com adenocarcinoma do endométrio no estádio II (nas quais seja possível
a HTR), carcinoma da porção superior da vagina, sarcomas cervicais ou uterinos e outras
neoplasias confinadas à zona do colo, útero
e/ou porção superior da vagina.
A HTR é também um potencial tratamento
curativo em doentes com cancro do colo
tratadas com radiações ou radioquimioterapia e que subsequentemente desenvolvem
uma recorrência pélvica isolada, pequena e
central, ou ficam com uma área central de
doença residual. Nestes casos, a HTR pode
proporcionar uma alternativa curativa à cirurgia de exenteração.
3.1.1. CANCRO DO COLO
A indicação mais frequente para HTR e linfadenectomia pélvica é o cancro do colo nos
estádios iniciais, estádios IB1 e IIA da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). As taxas de sobrevivência global
e de sobrevivência livre de doença para a
cirurgia primária são semelhantes às obtidas após radioterapia exclusiva (83 e 74%,
respectivamente), contudo, as complicações
precoces e tardias são menores no grupo de
mulheres operadas84. Doença ganglionar
metastática diminui a sobrevivência e ocorre
em cerca de 15% de mulheres com doença
no estádio IB1 e em 25% de mulheres com
doença no estádio IIA85-89.
uma alternativa à exenteração para esta rara
ocorrência90,91. A preservação ovárica neste
contexto já não se coloca porque a radiação prévia finaliza a produção hormonal. A
linfadenectomia pélvica pode ser ou não realizada nestas circunstâncias, dependendo
dos achados intra-operatórios e da avaliação
pelo cirurgião do valor da ressecção de gânglios previamente irradiados.
Embora poupe as doentes da morbilidade
decorrente da cirurgia de exenteração, a
ocorrência de complicações intra e pós-operatórias, como fístulas e obstrução intestinal,
são significativamente superiores às da HTR
como terapêutica primária.
3.1.3. CANCRO DO ENDOMÉTRIO
Doentes com cancro do endométrio no estádio II (ou seja, cancro endometrial com
extensão ao colo do útero) podem ser tratadas com HTR e linfadenectomia pélvica bilateral88,92,93. Nestas doentes, a anexectomia
bilateral é obrigatória.
O envolvimento cervical verdadeiro deve
ser confirmado e claramente distinguido da
contaminação do canal cervical por tecido
endometrial após manipulação.
Indicações raras para HTR incluem pequenos carcinomas da vagina, que surgem na
sua porção superior, neoplasias cervicais
raras como sarcomas ou melanomas, adenocarcinomas nos quais é difícil estabelecer
a origem endocervical versus endometrial,
sarcomas uterinos de baixo grau que se estenderam para o paramétrio (miose endolinfática estromal).
Muito raramente, a endometriose extensa ou
a tuberculose pélvica podem constituir indicação para HTR com ressecção do paramétrio.
3.2. SELECÇÃO DAS DOENTES
3.1.2. RECIDIVA APÓS RADIOTERAPIA
O cancro cervical raramente persiste ou recidiva na forma de uma pequena lesão central após irradiação pélvica primária. A HTR é
Cirurgia por via abdominal
As candidatas ideais para a HTR são as doentes jovens, magras, sem comorbilidades e
altamente motivadas para o rápido regresso
à actividade normal, em oposição às várias
467
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ser preservados se houver indicação clínica
para tal e atendendo à idade da mulher.
3.2.1. CARACTERÍSTICAS TUMORAIS
Parece que os tumores epidermóides respondem melhor à radioterapia do que as
lesões glandulares. Já o grau de diferenciação celular, índice mitótico, invasão dos espaços linfovasculares e extensão das lesões
cervicais para a cavidade endometrial não
são considerados na selecção das doentes
para a cirurgia.
O tamanho da lesão é importante na selecção da terapêutica, mas não deve influenciar
de forma independente a decisão de oferecer tratamento cirúrgico. Lesões maiores
estão associadas a maior incidência de metástases ganglionares, o que torna a terapêutica cirúrgica inadequada106. Em particular, grandes lesões endofíticas que causam
erosão das pregas vaginais são semelhantes
468
à doença no estádio IIB (bulky) e deverão ser
tratadas com radioterapia pélvica em dose
curativa. Contudo, grandes cancros exofíticos nos quais o dedo do examinador pode
passar à volta do colo em todos as direcções
revelando uma vagina intacta constituem
uma excepção, podendo ser tratados convenientemente com HTR e linfadenectomia
pélvica bilateral107. Numa revisão de 172 casos de HTR com linfadenectomia pélvica, o
tamanho da lesão influenciou a sobrevivência, mas não as complicações operatórias.
Constatou-se ainda que, mesmo nas lesões
de maiores dimensões, em cerca de metade
não havia metástases ganglionares, nem invasão parametrial.
A realização de HTR com linfadenectomia
pélvica bilateral permite identificar o grupo de mulheres com gânglios negativos e
margens cirúrgicas livres, que têm um prognóstico favorável apenas com a cirurgia, e as
mulheres de alto risco, com gânglios metastizados, que deverão ser sujeitas a radioquimioterapia pós-operatória.
3.3. CONSENTIMENTO INFORMADO
A doente e a sua família devem entender as
indicações da cirurgia, benefícios esperados,
alternativas (em regra radioterapia), complicações e a história natural sem terapêutica.
São pontos obrigatórios de esclarecimento
os seguintes:
— A cirurgia radical e a radioterapia pélvica
têm as mesmas taxas de cura, pelo menos nos tumores epidermóides do colo
uterino.
— A radioterapia pélvica tem como vantagem o evitar as potenciais complicações
cirúrgicas (hemorragia, lesão visceral, deiscência, infecção da ferida operatória, dor
pós-operatória, problemas anestésicos).
— Doentes com problemas médicos, de
uma forma geral, toleram melhor a radioterapia que a cirurgia.
— A radioterapia está contra-indicada em
mulheres com doença do tecido conjunCapítulo 47
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sessões de radioterapia. Doentes mais velhas sem comorbilidades podem igualmente ser candidatas à HTR, experimentando as
mesmas taxas de morbilidade/mortalidade
pós-operatória das doentes mais novas (<
1%)93-100. A idade cronológica não exclui deste modo, à partida, a HTR.
A obesidade constitui uma contra-indicação relativa à HTR101,102. Uma meticulosa
preparação pré-operatória e vigilância pós-operatória, instrumentos cirúrgicos adequados e a realização de paniculectomia selectiva prévia à realização da HTR simplificam a
colocação dos afastadores fixos e móveis,
aumentando a visualização da pélvis103,104. A
realização da paniculectomia também pode
melhorar a linfadenectomia para-aórtica no
estadiamento cirúrgico do carcinoma do endométrio105.
Os riscos da radioterapia são maiores nalgumas circunstâncias, tais como doença de Crohn, doenças do tecido conjuntivo, antecedentes de peritonite, aderências pélvicas extensas, o que pode favorecer a escolha no sentido
da cirurgia. Radioterapia pélvica prévia é uma
contra-indicação à radioterapia, mas também
complica uma intervenção cirúrgica.
—
—
—
—
—
Cirurgia por via abdominal
ou no pós-operatório imediato pode geralmente ser tratada com preservação da
função do órgão. O regresso à actividade
diária normal pode ser rápida (poucas
semanas), embora a disfunção vesical
possa persistir por mais tempo. Após a
recuperação pós-operatória, as complicações tardias são extremamente raras.
— A HTR permite um conhecimento detalhado da extensão da doença, o que,
para além de ter implicações prognósticas, pode ajudar no planeamento de terapêutica adjuvante. Pode ser necessária
a terapêutica adjuvante com radioterapia e/ou quimioterapia após a HTR, possibilidade essa que deve igualmente ser
transmitida à doente.
3.4. AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
DA DOENTE
A avaliação médica pré-operatória inclui a
confirmação do diagnóstico de cancro, determinação da extensão da doença (estádio)
e avaliação de problemas médicos. Assuntos
específicos antes da HTR para tratamento do
cancro incluem: questionar sobre sintomas
de dor ciática (dor no flanco, unilateral com
irradiação para a face anterior ou lateral da
coxa), a qual é muito sugestiva de doença
metastática nas cadeias ilíacas comuns/ilíaca externa, requerendo a realização de TC
abdominal e pélvica.
A avaliação urodinâmica auxilia na resolução
de problemas de disfunção vesical pós-operatória, se existir alguma sugestão de dificuldade no esvaziamento vesical, tal como
incontinência de urgência ou de micção
neurogénica de sobreenchimento.
Deve ser dada especial atenção à avaliação
abdominal, pélvica e à exploração das cadeias
ganglionares. Presença de doença metastática na região inguinal ou supraclavicular é uma
contra-indicação à HTR. Os edemas do tornozelo unilaterais podem indicar doença com
extensão à parede pélvica (confirmar com
exame pélvico, ressonância magnética [RM]).
469
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—
tivo com compromisso da vascularização
tecidual, enterocolite activa, antecedentes de cirurgia extensa abdominal ou
pélvica e irradiação pélvica prévia.
A radioterapia lesa a bexiga e o intestino,
pela endarterite progressiva e ocasionalmente com repercussão clínica. São
frequentes a enterite e cistite agudas.
Raramente provoca depressão medular.
Quase sempre se associa a mal-estar de
curta duração, sendo que obstrução intestinal, formação de fístulas vesicais e
enterais e obstrução ureteral ocorrem
em menos de 5% das situações. A reparação cirúrgica destas fístulas é difícil, sendo geralmente necessária uma cirurgia
de derivação intestinal ou urinária.
A lesão tecidual após radioterapia nunca
resolve e é progressiva. Por comparação,
lesões intra-operatórias do intestino,
bexiga e ureteres são mais facilmente
reparadas porque o seu suprimento sanguíneo não foi afectado por radioterapia
prévia, embora possam vir a ser necessárias posteriormente novas intervenções
cirúrgicas major.
Após a radiação pélvica, a vagina tende
a encurtar e estenosar, com perda da
elasticidade, podendo a reposição estrogénica e o uso de dilatadores mecânicos
vaginais minimizar este problema.
A HTR resulta no encurtamento da vagina e possivelmente nalguma desinervação108, mas a função sexual é melhor
preservada do que após a radioterapia.
A função ovárica é perdida após radioterapia (a menos que tenham sido deslocados os ovários cirurgicamente do campo
irradiado) mas é preservada na HTR.
A HTR é uma grande cirurgia requerendo
anestesia, dissecção pélvica extensa, e
todos os problemas potenciais de qualquer grande cirurgia abdominal (deiscência, infecção, íleo ou obstrução do
delgado, lesão vesical, ureteral ou rectal,
atelectasia, pneumonia, TEP)102. A lesão
visceral de ocorrência intra-operatória
A histerectomia tem sido classificada em cinco classes gerais:
— Classe I – histerectomia simples, habitualmente extrafascial (ou seja, a fáscia pubovesicocervical é removida juntamente
com o útero).
— Classe II – histerectomia radical modificada, também conhecida como operação
de Wertheim, com remoção do paramétrio medial ao uréter e 1-2 cm da porção
superior da vagina.
— Classe III – é a clássica histerectomia radical, que consiste numa ressecção em
bloco do útero com os paramétrios (ou
seja, ligamentos redondo, largo, cardinal
e útero-sagrados) e o terço ou metade
superior da vagina. As inserções distais
do uréter são poupadas para preservar o
suprimento sanguíneo.
— Classe IV – consiste numa histerectomia
classe III, mas com uma completa dissecção do uréter, uma maior ressecção dos
vasos ilíacos e remoção de 3/4 da vagina.
— Classe V – envolve a excisão do útero em
bloco com os paramétrios e ressecção
parcial do uréter, parte da bexiga e/ou
do recto. Esta cirurgia é efectuada quando a extensão não suspeitada da doença
obriga a cirurgia mais alargada para obtenção de margens operatórias livres.
A linfadenectomia é realizada habitualmente com as histerectomias da classe II-IV. Se a
HTR é realizada para ressecção de doença
persistente após radioterapia curativa, a linfadenectomia pode não ser realizada.
3.6. TÉCNICA CIRÚRGICA
A doente é colocada em posição de litotomia modificada, uma vez que a mesma permite a observação vaginal se houver dúvidas
quanto à suficiência das margens na altura
da exérese. Permite igualmente a colocação
de um rolo de compressas que possibilite a
elevação visceral da pélvis, facilitando a dis-
470
secção dos paramétrios nas mulheres obesas
ou com bacias profundas. Este rolo é removido após completar a dissecção do uréter ou
mantido até ser efectuada a incisão vaginal.
O procedimento pode ser realizado através
de uma incisão vertical ou transversa. A incisão de Pfannenstiel pode ser adequada
em mulheres muito magras, mas em regra a
incisão que proporciona melhor exposição
de todas as áreas a explorar cirurgicamente
é a vertical.
É de considerar sempre a realização de paniculectomia nas mulheres obesas.
Após a secção da parede abdominal, desfazem-se as aderências, para restaurar a
normal anatomia, procedendo à inspecção
e palpação das superfícies diafragmáticas,
fígado, vesícula biliar, estômago, epíploon,
intestino delgado e grosso. A cirurgia é cancelada se é detectada doença metastática
(confirmada por exame histológico per-operatório) fora da pélvis (p. ex. epíploon, fígado
ou intestino), anexos, ou se o tumor tem extensão directa para a cavidade peritoneal.
A exposição do campo cirúrgico é obtida
pela colocação de um dispositivo que permita a fixação de valvas que sustenham o
intestino para obtenção de uma boa exposição (afastador de Bookwalter, afastadores
de Balfour). As valvas laterais devem estar
ao nível dos ligamentos infundibulopélvicos, fazendo apenas a retracção da parede
abdominal, sem pressão directa nos tecidos
moles da parede lateral e com profundidade
adequada. São colocados campos humedecidos nas goteiras parietocólicas e por debaixo das valvas antes destas se fixarem. A
cabeceira da doente deve ser inclinada para
baixo cerca de 15°.
3.6.1. EXPLORAÇÃO DOS GÂNGLIOS
LINFÁTICOS
As paredes laterais e as áreas para-aórticas são
palpadas para detecção de gânglios aumentados. O diagnóstico intra-operatório de metástases exige a realização de cortes para conCapítulo 47
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010
3.5. TIPOS DE HISTERECTOMIA
3.6.2. LINFANEDECTOMIA DOS GÂNGLIOS
PARA-AÓRTICOS
A área acima da bifurcação da aorta pode ser
abordada de três formas:
— Através do peritoneu – elevando e fazendo incisão directa do peritoneu.
— Lateralmente – abrindo o peritoneu acima da goteira parietocólica e mobilizando o cólon para a linha média.
— Inferiormente – abrindo o peritoneu lateralmente aos vasos ilíacos e dissecando para cima, em direcção ao duodeno,
elevando o intestino com valvas e afastando lateralmente os ureteres.
A aorta deve ser visualizada ao nível ou
próximo da sua bifurcação e o peritoneu
que a recobre afastado lateralmente, quer
através de pinças ou colocando afastadores
tipo Harrington. Os gânglios que ficam por
detrás dos grandes vasos não são colhidos.
A dissecção é mais segura se for realizada
adjacente à aorta e veia cava inferior, em especial nas mulheres com abundante tecido
adiposo retroperitoneal, devendo evitar-se
os ureteres e vasos mesentéricos inferiores.
A dissecção completa estende-se desde a
face lateral da veia cava inferior lado direito
até à face lateral da aorta do lado esquerdo.
É útil a colocação de clips nas extremidades
da área da dissecção para identificação, se
for necessária irradiação posterior adjuvante.
Não é necessário encerrar o retroperitoneu
que recobre a área da dissecção ganglionar.
Cirurgia por via abdominal
3.6.3. LINFADENECTOMIA PÉLVICA
A maioria dos cirurgiões prefere realizar a
linfadenectomia pélvica antes da histerectomia radical. Os gânglios linfáticos rodeiam
os vasos ilíacos, podendo ser facilmente
identificados como nódulos ou faixas de tecidos moles perivasculares. Usando dissectores em anel, o tecido linfático é elevado e
separado com tesoura (p. ex. tesoura de Metzenbaum) da artéria ilíaca externa, tão perto
quanto possível deste vaso. O uso de bisturi
eléctrico com coagulação, usado de forma
cuidadosa, constitui uma alternativa que
permite o uso mínimo de clips, permitindo
uma maior rapidez na linfadenectomia.
A dissecção começa acima da bifurcação dos
vasos ilíacos (ou no local onde acabou a dissecção para-aórtica) e estende-se para baixo.
O nervo genitofemural segue lateralmente
à artéria ilíaca externa, sobre o psoas. Pode
ser cortado se impedir uma linfadenectomia
adequada, embora tal procedimento possa
ter como consequência a falta de sensibilidade na face anterior da coxa e porção superior dos lábios vulvares. Os linfáticos que recobrem a veia ilíaca externa são dissecados.
A artéria ilíaca externa é libertada das suas
inserções laterais por dissecção à tesoura
desde a bifurcação da artéria ilíaca comum
até ao ponto de cruzamento da veia circunflexa externa. A artéria e veia são separadas
e o tecido linfático aí situado é removido.
Ao afastar os vasos medianamente e depois
lateralmente, a fossa obturadora torna-se
acessível, podendo o tecido linfático ser removido e o nervo obturador ser identificado.
Este deve ser claramente identificado e protegido durante esta dissecção, para evitar a
sua laqueação. A área da bifurcação da ilíaca
comum deve ser completamente limpa para
remover os gânglios frequentemente afectados por metástases.
Um erro frequente consiste em não esqueletizar correctamente os vasos por medo de
lesão vascular, deixando quantidades significativas de tecido. Tal atitude prejudica a
471
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gelação e exame histológico extemporâneo.
Não há consenso quanto à conduta perante
o achado de gânglios metastizados. Alguns
cirurgiões terminam a cirurgia, outros prosseguem enquanto os gânglios forem ressecáveis e seja encontrado um gânglio aumentado mas negativo. Estas condutas divergentes
reflectem a falta de consenso relativamente
ao grupo de mulheres que beneficiarão de radioterapia pós-operatória, bem como o efeito
da cirurgia prévia e dissecção ganglionar na
morbilidade da radioterapia subsequente.
472
3.6.4. HISTERECTOMIA RADICAL
O procedimento inicia-se com a laqueação
e secção dos ligamentos redondos, ao nível
da sua entrada na pélvis, abrindo-se o ligamento largo. Um ajudante exerce tracção no
topo do ligamento, lateralmente e sobre o
útero para o meio e para cima, para que o
cirurgião possa estender a incisão peritoneal superiormente, em direcção ao início do
peritoneu da goteira parietocólica direita,
ficando lateralmente à artéria ilíaca externa.
De seguida, a incisão do peritoneu é prolongada ligeiramente para baixo e para o meio,
em direcção à linha média do peritoneu
pélvico, enquanto o ajudante eleva a serosa
vesical. Usando uma pinça atraumática, o
peritoneu é libertado lateralmente das suas
ligações aos tecidos moles, seguida de dissecção instrumental para expor o espaço perivesical direito – a fossa de Latzko, limitada
pelos vasos ilíacos lateralmente, o corno vesical na linha média e a bacia óssea inferiormente. O ligamento largo posteromediano
e o uréter são afastados para a linha média,
sendo aberto o espaço perirrectal, limitado
lateralmente pela bifurcação dos vasos ilíacos e pelo uréter na linha média. Estes passos da histerectomia radical são efectuados
antes de iniciar a dissecção ganglionar, para
facilitar a exposição.
Se os ovários são para remover, cada ligamento infundibulopélvico contendo a artéria e veia ováricas é elevado e libertado do
uréter e dos vasos ilíacos, laqueado e seccionado cerca de 2 cm acima dos vasos ilíacos,
sob visualização dos ureteres.
Se os ovários são para preservar, procede-se à
laqueação da trompa e ligamento tubo-ovárico, posicionando os anexos debaixo do campo cirúrgico em cada goteira parietocólica.
Após a abertura do peritoneu vesical, a bexiga é traccionada para cima, sendo executada a dissecção instrumental, para libertar
a bexiga da face anterior do útero. Esta margem anterior é aquela em que o cirurgião
está mais próximo do cancro do colo. A idenCapítulo 47
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identificação de planos, podendo determinar lesão vascular.
A dissecção é, em seguida, alargada até 12 cm abaixo da artéria ilíaca interna, onde o
nervo obturador é de novo identificado na
fossa obturadora ao abrir cuidadosamente
a tesoura de Metzenbaum, paralelamente
aos vasos. Na dissecção da fossa obturadora,
afastando medianamente e para baixo a artéria vesical superior, a exposição é melhorada,
assim como colocando uma valva no espaço
perivesical. Pode usar-se uma pinça em ângulo recto para libertar os linfáticos acima do
nervo obturador, separando este aglomerado
linfático que se continua inferiormente para
os músculos pélvicos. O afastador vascular e a
dissecção instrumental podem ser agora usados para separar artéria ilíaca externa da respectiva veia e remover os linfáticos entre eles.
Gânglios adjacentes ou inferiores ao nervo
obturador podem ser identificados e removidos, tendo cuidado para não lesar a artéria
ou veia obturadora, podendo ser necessário o
sacrifício de uma ou das duas.
Deve evitar-se a lesão do nervo obturador, o
nervo motor dos músculos adutores da coxa,
embora a ressecção intencional seja por vezes necessária por envolvimento tumoral
dos gânglios adjacentes. A morbilidade resultante da lesão unilateral do nervo obturador é mínima, mas a lesão bilateral interfere
com a deambulação.
Mesmo com uma dissecção meticulosa, uma
ressecção completa dos gânglios linfáticos
pélvicos é virtualmente impossível109.
O encerramento do peritoneu não é necessário, estando associado a taxas mais elevadas de morbilidade febril (48 vs 17%) e formação de quistos linfáticos (52 vs 23%), em
comparação ao não encerramento110.
Adicionalmente, um estudo randomizado
de doentes submetidas a drenagem de rotina versus não drenagem do retroperitoneu,
após linfadenectomia para-aórtica, revelou
uma morbilidade três vezes superior no primeiro grupo, bem como um prolongamento
do tempo de hospitalização em dois dias111.
Cirurgia por via abdominal
trio devido à inesperada infiltração tumoral
ao longo da artéria uterina, endometriose
ou aderências fortes.
São utilizados dissectores em ângulo recto
para libertar o uréter abaixo do pedículo da
artéria uterina, o qual é suavemente afastado
para a linha média, enquanto o uréter é deslocado lateralmente. O uréter abaixo da artéria
uterina pode ser dissecado ao traccionar a bexiga para cima, usando um dreno de Penrose
para colocar tensão lateral sobre o uréter, e
introduzindo um dissector recto ao longo da
sua superfície superior. Quando a extremidade do dissector for visível através da rede de
tecido no corno da bexiga, o dissector pode
ser suavemente aberto e fechado para alargar
espaço e um ramo de um segundo dissector
pode então ser colocado neste túnel, rodando-o em direcção à bexiga e fechando-o.
O útero é então traccionado sobre a sínfise, o
recto é traccionado para cima e para trás, e o
fundo de saco é aberto. Procede-se à separação da parede posterior da vagina da parede
anterior do recto, com dissecção romba e
instrumental, tendo cuidado para respeitar
a curvatura posterior da pélvis. O não reconhecimento desta curvatura pode resultar
na lesão anterior do recto. O dedo indicador
é então colocado no espaço por detrás do
útero e o dedo médio colocado lateralmente
junto ao ligamento útero-sagrado, afastando os tecidos moles em direcção ao colo e
depois em direcção ao recto, consolidando
assim o pedículo. O peritoneu posterior é
aberto, e o pedículo útero-sagrado é clampado tão próximo do recto quanto possível,
com uma pinça de Wertheim, enquanto os
ureteres são afastados lateralmente. O pedículo é então seccionado e laqueado bilateralmente. Normalmente, é necessária mais
de que uma laqueação, sendo a segunda
ajustada à curvatura anterior do recto.
O cirurgião usa uma mão para afastar o paramétrio para a linha média, enquanto o
ajudante afasta o uréter lateralmente. O paramétrio é então isolado, clampado, seccionado e laqueado.
473
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tificação de neoplasia por baixo ou na base
da bexiga constitui uma contra-indicação à
histerectomia radical, a menos que seja considerada a realização de cistectomia parcial.
O cirurgião pode então introduzir o dedo
indicador ou a extremidade da cânula do
aspirador nos espaços criados, alargando-os
com movimentos circulares suaves.
O paramétrio deve ser avaliado ao colocar
o dedo indicador no espaço perivesical e o
dedo médio no espaço perirrectal. A artéria
vesical superior pode ser identificada e mobilizada para a linha média e o uréter pode
ser visto a cruzar os vasos ilíacos na sua bifurcação ou na sua vizinhança. Começando na
extremidade pélvica, o uréter é libertado das
suas ligações aos tecidos moles, elevado cerca de 2 cm acima dos vasos, com uma fita de
nastro ou elástica, e aproximado para a linha
média. Existe um ramo arterial relativamente constante para o uréter, 3-5 mm abaixo da
bifurcação da artéria ilíaca comum, que deve
ser isolado e laqueado. A dissecção ureteral é
mais fácil se a dissecção inicial for suficientemente próxima para permitir a visualização
da rede vascular que o percorre ao longo da
sua superfície.
À medida que a dissecção prossegue em direcção à pélvis, pode ser realizada pressão
sobre a artéria vesical superior, permitindo a
exposição dos ramos medianos pélvicos dos
vasos ilíacos internos e facilitando a identificação da artéria uterina.
A artéria uterina é então dissecada, separada e laqueada ou colocado um clip na sua
origem. Um dissector curvo ou uma tesoura de Metzenbaum ligeiramente aberta são
excelentes instrumentos de dissecção. A
dissecção romba é perigosa. À medida que
a artéria uterina é esqueletizada, a(s) veia(s)
uterina(s) deverão ser identificadas, isoladas
e laqueadas individualmente. A libertação
do uréter medianamente é mais difícil se a
artéria e veia estiverem englobadas no mesmo pedículo. A artéria ilíaca interna pode ser
ressecada na sua totalidade, se tal for necessário para a remoção em bloco do paramé-
474
ureteres não se suspendem na pélvis, sendo
deixados sobre as paredes laterais da pélvis.
Se os ovários foram preservados é prudente suspendê-los fora da pélvis, para evitar
aderência à cúpula vaginal (causa de dispareunia profunda), deslocando-os de um
eventual campo de irradiação adjuvante. A
preservação ovárica em mulheres com carcinoma espinhocelular do colo é razoável,
mas não em mulheres com adenocarcinoma
do colo, uma vez que o espinhocelular quase
nunca metastiza para o ovário, enquanto o
adenocarcinoma pode metastizar112. Contudo, os ovários nem sempre apresentam uma
função posterior normal, podendo ter uma
vida funcional menor do que o esperado,
tal como sucede por vezes após a histerectomia113, pelo que estas mulheres devem ser
questionadas sobre sintomas que poderão
significar o advento da menopausa.
Raramente, doença parametrial que era clinicamente ausente na avaliação pré-operatória vem a ser identificada durante a cirurgia. Nestes casos, pode ser ocasionalmente
necessária a ressecção ureteral parcial com
reimplantação.
A duração média desta cirurgia é de 4 h num
estudo europeu multicêntrico que incluiu
um total de 243 doentes94.
3.7. HISTERECTOMIA RADICAL
LAPAROSCÓPICA E ROBÓTICA
A histerectomia radical por laparoscopia
tem vindo a ser realizada em várias instituições114,115. Esta pode consistir em histerectomia radical assistida por laparoscopia (LARVH) (uma opção é ajudar o tempo vaginal da
cirurgia como a operação de Schauta116) ou
em histerectomia radical laparoscópica total
(TLRH). Têm sido igualmente realizadas laparoscopias com assistência robótica117. É necessário manter o mesmo grau de ressecção
radical com a laparoscopia relativamente à
laparotomia.
Não há grandes séries comparando os resultados laparoscópicos com os da laparotoCapítulo 47
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010
A bexiga é dissecada à tesoura, até que metade da vagina fique liberta. Com as subsequentes laqueações parametriais, posiciona-se o ramo anterior de uma pinça de Wertheim tão perto quanto possível do corno
vesical, enquanto o ramo posterior aproxima
o pedículo útero-sagrado. Quando se colocam as pinças nos paramétrios, pode ser útil
a colocação de uma pinça de Kelly comprida
no lado da peça, exercendo tracção para a
linha média, que ajuda a definir o tecido englobado no pedículo clampado pela pinça
de Wertheim.
O canal vaginal é então seccionado. Podem
ser colocadas pinças através da vagina, e a
excisão ser efectuada distalmente a essas
pinças para impedir extravasamento ou
contaminação. À medida que a vagina é
seccionada, são colocadas pinças de Kocher
compridas nos bordos da vagina, com cuidado para não englobar tecido vesical. Se
as pinças impossibilitarem a visão do cirurgião, a vagina pode ser seccionada antes de
clampados os bordos da vagina. Numa bacia
muito profunda, pode ser difícil identificar os
bordos vaginais. Um ajudante pode introduzir a mão na vagina ou uma compressa, para
empurrar as paredes vaginais e facilitar a sua
identificação. A vagina deve ser cuidadosamente palpada para assegurar uma margem
adequada. Se existir alguma dúvida, deve
ser enviada uma secção vaginal distal à peça
para estudo extemporâneo em corte congelado, para assegurar margem satisfatória.
A vagina é em seguida encerrada com sutura
contínua.
É realizada uma lavagem abundante da pélvis com soro aquecido, sendo inspeccionados os ureteres e todos os pedículos. Os vasos pélvicos são examinados para assegurar
que a linfanedectomia foi completa. Pode
efectuar-se a injecção endovenosa de azul
carmim para testar a integridade dos ureteres e da bexiga. Alternativamente, a bexiga
pode encher-se com azul-de-metileno através do cateter de Foley. O peritoneu pélvico
é deixado aberto, não se usando drenos. Os
3.8. CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
A analgesia epidural controlada pela paciente ou endovenosa é usada para controlo da
dor. É encorajada a deambulação precoce,
sendo usada a compressão pneumática intermitente enquanto as doentes permanecem deitadas. O uso sistemático de heparina
ou sonda nasogástrica não é consensual,
mas é incentivada fortemente a espirometria nas primeiras 72 h após a cirurgia.
A dieta é orientada pelos pedidos da doente.
A estase do cólon após cirurgia abdominal
major dura aproximadamente 3 dias, mas
não requer sistematicamente a sonda nasogástrica nem proíbe a alimentação precoce122. De facto, a alimentação precoce pode
estimular o intestino e diminuir o tempo de
hospitalização, embora o vómito seja mais
frequente.
Cirurgia por via abdominal
Devem usar-se antibióticos profiláticos de rotina antes da histerectomia radical, os quais
se devem manter até à remoção do cateter
vesical, embora este último procedimento
não seja consensual. Pode ser iniciada THS
estrogénica na altura da alta hospitalar, nas
mulheres com sintomas operadas por cancro do colo do útero.
A realização de rotina de uma urografia endovenosa no período pós-operatório não
tem valor.
Se for planeada radioterapia, deve ser iniciada cerca de 4 semanas após a cirurgia.
Pequenas deiscências da ferida operatória
não constituem motivo para atrasar o início
da radioterapia.
3.9. COMPLICAÇÕES
A histerectomia radical com linfadenectomia pélvica envolve dissecção meticulosa
adjacente à bexiga, recto, ureteres e grandes vasos da pélvis. Compreensivelmente as
complicações mais frequentes relacionam-se com lesões destas vísceras.
Outras complicações, como TEP, enfarte do
miocárdio, pneumonia ou desequilíbrios
electrolíticos são comuns a todas as cirurgias. A título de exemplo, numa série de 361
mulheres com cancro do colo nos estádios
IA2/IB1, submetidas a cirurgia radical (285
histerectomia radical, 42 traquelectomia
vaginal radical, 30 histerectomia radical vaginal assistida por laparoscopia, 4 traquelectomia radical abdominal) de 1994-1999,
registou-se a seguinte frequência de complicações: complicações intra-operatórias
(6%), transfusão (9%), infecção pós-operatória (4%), complicações pós-operatórias não
infecciosas (4%)123.
Um estudo multicêntrico europeu com 234
doentes registou mortalidade perioperatória
em menos de 1%, infecção do tracto urinário
em 42%, trombose venosa profunda em 3%
e fístulas em 2% dos casos94.
A morbilidade febril após histerectomia radical está frequentemente relacionada com
475
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mia. Resultados iniciais parecem sugerir um
maior número de cistotomias não planeadas,
mas com o aumento da experiência este facto tenderá a diminuir e sequelas a longo prazo não têm sido referidas. No único ensaio
randomizado comparando a histerectomia
radical abdominal com a laparoscópica (n =
70 doentes), o grupo da laparoscopia teve
menor perda hemática, enquanto o tempo
operatório e as taxas de complicações foram
semelhantes nos dois grupos118.
A cirurgia robótica não foi comparada com
a laparoscópica sem assistência robótica
em qualquer série significativa de doentes.
Em teoria, o tempo de preparação e desmontagem levará a um ligeiro aumento do
tempo operatório, sendo que a aquisição e
manutenção do equipamento são bastante onerosas. Contudo, o uso da assistência
robótica permite ao cirurgião trabalhar sem
ajudantes, o que pode facilitar a cirurgia radical em pequenos centros. A robótica pode
melhorar a perícia operatória, permitindo
uma visão tridimensional119-121. A repercussão no treino cirúrgico da cirurgia radical é
incerta.
3.10. HISTERECTOMIA RADICAL
PREVISTA NÃO REALIZADA
Em menos de 10% das mulheres programadas para histerectomia radical, o procedimento é interrompido sem ser completado.
Em menos de 1% das mulheres, a cirurgia é
interrompida por complicações intra-operatórias, tais como alterações cardíacas, hipertensão, infecção não prevista ou hemorragia.
Na maioria dos casos, a intervenção é interrompida por extensão extrapélvica da do-
476
ença, sendo tal interrupção motivada pela
presença de doença pélvica extensa não
suspeitada nos restantes casos. Não há forma pré-operatória que possa distintamente
identificar estas doentes. Este grupo tem um
prognóstico mais reservado do que aquelas
em que o procedimento é levado a cabo e a
conduta óptima não está estabelecida125,126.
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Capítulo 47
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010
infecção do tracto urinário, ferida operatória
ou celulite pélvica94,102,124. Febre nas primeiras 48 h após a cirurgia é quase sempre devida a atelectasia e o seu melhor tratamento é
a deambulação, a espirometria de estímulo
e cinesiterapia respiratória. Uroculturas e hemoculturas não são necessárias. Infecção da
sutura/hematoma do trato urinário e celulite
pélvica ocorrem, com a mesma frequência,
em cerca de 20% das mulheres. A terapêutica empírica pode consistir em metronidazol
e gentamicina para tratamento da febre pósoperatória de foco desconhecido.
Está indicada a realização de uma urografia
endovenosa para investigar possível obstrução ureteral oculta em mulheres com persistência de febre após 24 h de antibioterapia.
A obstrução ureteral deve ser tratada pela
colocação de cateter de nefrostomia percutâneo. Se a febre persiste, sem foco aparente
após 48 h de antibióticos de largo espectro,
deve iniciar-se heparina, por hipótese de
tromboflebite pélvica. Inicia-se a 1.000 U/h,
sem nenhum bolus, sendo aumentada com
base no tempo de tromboplastina parcial
(PTT). A dose é mantida constante quando
a doente fica apirética, mesmo se o PTT não
estiver elevado, sendo descontinuada tanto
a heparina como os antibióticos após 48 h de
apirexia. No entanto, se a mulher se mantém
febril apesar de culturas negativas e PTT em
valores terapêuticos, uma TC com contraste
pode revelar colecções líquidas, que podem
ser drenadas por via percutânea.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
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