Câncer de mama
Beatriz Peretti
Leonardo Denoni
Marly Carvalho
Tiago Albuquerque
Introdução

Doença de extrema importância para saúde pública em
nível mundial.

Principal neoplasia maligna que acomete o sexo feminino
no Brasil
- incidência estimada (2003) de 46,35 casos por 100 mil
mulheres.

Taxas de incidência maiores são encontradas no Rio de
Janeiro (103,89), São Paulo (78,69) e Distrito Federal
(53,15).
Motiva ampla discussão em torno de medidas que promovam o
seu diagnóstico precoce e, consequentemente, a redução em
morbidade e mortalidade.
Título do artigo:
O uso da ressonância magnética
na investigação do câncer
mamário
Trabalho realizado no Department of Radiology and Nuclear
Medicine, King´s College Hospital, Londres,
Reino Unido.
Beatriz Regina Alvares
Michael Michell
Radiol Bras 2003;36(6):373-378
Objetivo do artigo
 Descrever
as
principais
indicações e os achados da
ressonância magnética no
câncer de mama;
 Comparar o desempenho
com o dos outros métodos
de imagem – mamografia,
ultra-sonografia
e
cintilografia -, incluindo as
vantagens e limitações de
cada modalidade.
Ressonância magnética
OBS: ácido dietileno
triaminopentacético
(DTPA) = diminui a
toxicidade
 1986: Início do uso da RM em estudo mamário
RM passou por significativos avanços, revelando-se
promissor na investigação do câncer mamário.
 Recentemente: bom desempenho da RM com o uso do
gadolínio (Gd-DTPA) para diferenciar lesões mamárias
benignas de malignas
Gd-DTPA: contraste paramagnético
- Grande impregnação ocorre nos cânceres mamários,
na fase precoce, após a injeção do contraste
paramagnético.
Alerta sobre o uso de Gadolínio em pacientes
com insuficiência renal devido à possibilidade
da ocorrência de fibrose nefrogênica sistêmica.
Figura 1. Paciente com 31 anos de idade, portadora de carcinoma ductal
invasivo na mama direita. RM realizada no plano axial, com imagem póscontraste. Observa-se lesão com 3 cm de diâmetro, contornos espiculados
e com impregnação periférica do Gd-DTPA.
Ressonância magnética
Tem-se revelado um método
diagnóstico promissor para avaliar
mais detalhadamente lesões
tumorais do parênquima mamário.

Neovascularização:propicia
o crescimento de tumores
malignos
- explica a impregnação
mais intensa.
* OBS: velocidade de
impregnação: apresenta
correlação com o número de
vasos presentes nessas
lesões e fornece
informações sobre a
vascularização, a
permeabilidade e a
heterogeneidade das lesões.
Ressonância Magnética: vantagens
Avalia com mais detalhes:
 tamanho e características morfológicas do tumor
 relação entre a lesão tumoral e as estruturas
anatômicas adjacentes
Outras vantagens:
 a localização anatômica precisa da lesão tumoral
 detecção de lesões multifocais que podem passar
despercebidas na mamografia
Ressonância Magnética: limitações
Dados da literatura também referem:
 Baixa especificidade: vários casos de diagnósticos falso-positivos.

Dificuldade em fazer diagnóstico diferencial em alguns casos de
doenças benignas e malignas.

Outra limitação:
Incapacidade em demonstrar microcalcificações
mamárias.
Apesar dessas limitações ...

RM mamária com o uso do gadolínio: sensibilidade de 88%–100%
para detectar lesões mamárias.

Pesquisas com finalidade de melhorar especificidade, têm-se
mostrado promissoras.
RM: Critérios de interpretação
É importante analisar:
 Características morfológicas detalhadas da lesão
 Impregnação pelo contraste paramagnético
- Sinais mais importantes de lesão tumoral maligna:
impregnação precoce
•
É necessária uma análise em lesões que apresentem
outras formas de impregnação.
•
Apenas lesões não-contrastadas podem ser consideradas
benignas.
Sinais morfológicos mais significativos para lesões mamárias
malignas: forma irregular e margens mal definidas e espiculadas.
Ressonância magnética: detecção
de câncer mamário primário
 RM pode ser útil no estágio pré-operatório:
- Fornece mais subsídios para a ressecção
tumoral com margens microscopicamente
negativas.
- Planejamento cirúrgico: preservação parcial
da mama
Pode demonstrar a extensão da lesão, bem como afastar ou
constatar a presença de lesão multifocal e/ou lesão multicêntrica.
Ressonância magnética: detecção
de câncer mamário primário
 Em casos de pacientes
com carcinoma oculto
primário da mama:
- Permite a
identificação do tumor
- Alta sensibilidade
- Possibilita cirurgia
conservadora da
mama em vez de
mastectomia.
 Há evidências
crescentes de que a
RM representa o
método mais sensível
para a detecção
precoce em mulheres
com alto risco.
*O qual pode se
apresentar
mamograficamente
oculto – alta
concentração de tecido
mamário.
Falso-negativos podem ocorrer em casos de carcinoma ductal in
situ e em carcinomas lobular, tubular e mucinoso.
Ressonância Magnética: Detecção de
câncer mamário recidivante e residual

Mama operada e submetida a
radioterapia costuma apresentar
várias alterações que incluem:
-
Alterações
Espessamento da pele
Edema do tecido fibroglandular
Massas
Cicatrizes
Distorções arquiteturais
Calcificações
Seqüelas pós-cirúrgicas
Estas modificações
tornam mais difíceis a
análise das mamografias.
Pacientes nestas
situações, são, muitas
vezes, encaminhadas
para novas biópsias.
Exemplos: fibroses, necroses
gordurosas ou granulomas
*Obs: Pacientes submetidas a um procedimento cirúrgico desnecessário.
Ressonância Magnética: Detecção de
câncer mamário recidivante e residual
 Diagnóstico diferencial entre câncer mamário recidivante
e lesão cicatricial:
- características morfológicas da lesão;
- impregnação pelo Gd-DTPA.
 Primeiros meses após a cirurgia e a radioterapia:
confiabilidade da RM para avaliar recidiva tumoral fica
comprometida.
Impregnação difusa do parênquima mamário.
 18 meses após radioterapia: excelente avaliação pela RM
Tecido cicatricial mais antigo não apresenta impregnação
significativa, ao contrário de lesões recidivantes.
Ressonância Magnética: Detecção de
câncer mamário recidivante e residual

RM com contraste: utilizada para detectar e excluir câncer
mamário recorrente.
- Alta sensibilidade!

RM utilizada para avaliar a presença, a localização e a extensão
de tumor residual no pós-operatório imediato e após biópsias
excisionais.

Identificação de tumor residual ou multifocal
mamograficamente oculto deve ser avaliada com cautela.

Limitações diagnósticas:
- falso-negativos causados por alterações pós-cirúrgicas no
parênquima mamário
- falso-positivos devido à impregnação do contraste em tecido
de granulação e em tecido mamário normal.
Métodos diagnósticos de imagem
 Mamografia
 Ultra-sonografia
 Cintilografia
Exames imprescindíveis no diagnóstico de câncer de mama e no
acompanhamento após o procedimento cirúrgico.
Todos apresentam limitações específicas !!!
Análise comparativa entre RM mamária,
mamografia, ultra-sonografia e cintilografia
Mamografia

Exame fundamental para o diagnóstico e acompanhamento
pós-cirúrgico do câncer de mama.

Método de imagem mais frequentemente utilizado.

Sensibilidade varia de 63% a 90% e depende de vários
fatores, incluindo a qualidade da imagem e a experiência do
radiologista leitor do exame.

Apresenta alta sensibilidade na detecção de câncer
mamário em estágio precoce.

Valor preditivo positivo: variável (entre 10% e 50% são
descritos), ou seja, é necessária, em alguns casos, a
realização de outros exames complementares de imagem.
Mamografia: limitações

Baixa especificidade: leva à realização de biópsias desnecessárias, em
alterações mamárias de natureza benigna.

Não possibilita o diagnóstico diferencial entre lesões císticas e sólidas.

No segmento pós-cirúrgico e radioterápico de câncer: mamas
apresentam alterações que podem dificultar e até simular o diagnóstico
de câncer mamário recorrente, podendo levar a paciente a ser
submetida a biópsias desnecessárias.

Fatores que podem dificultar o diagnóstico correto do câncer mamário:
mamas densas, implantes mamários e alterações mamárias póscirúrgicas.

Mamografia convencional X Mamografia Digital:
- diversos pontos em comum
- diferenças fundamentais em como as imagens são adquiridas,
gravadas, processadas e salvas.
Ultra-sonografia
 Exame fundamental para o diagnóstico e
acompanhamento pós-cirúrgico do câncer de
mama.
 Pode diagnosticar lesões císticas e sólidas.
 Avalia mamas densas melhor do que a mamografia.
 Especificidade depende de vários fatores, como: a
localização da lesão na glândula mamária, a
qualidade do aparelho e a experiência do
profissional que realiza o exame.
Ultra-sonografia: limitações
 Pode apresentar dificuldades no diagnóstico
diferencial entre massas sólidas de natureza benigna
e maligna, em virtude da superposição de achados
entre certos tipos de fibroadenomas e carcinomas.
 Apresenta baixa sensibilidade para detectar lesões
menores que 1 cm e microcalcificações.
- Transdutores de 7,5 e 10 MHz possibilitam
diagnosticar carcinomas mamários de pequenas
dimensões e clinicamente ocultos;
- Transdutores de 13 MHz possibilitam a visualização
de microcalcificações mamárias.
Cintilografia
Não substitui a mamografia
nem o ultra-som.

Usada para confirmar a presença ou ausência de tumores
mamários e a presença de linfonodos metastáticos.

Principal utilização no câncer de mama: detectar o nódulo
sentinela, o qual representa o primeiro linfonodo a drenar a via
linfática peritumoral
* Elemento mais importante para o estadiamento, proposta
terapêutica e prognóstico desta afecção.

Preferencialmente, deve ser usada como método diagnóstico
complementar.

Mais pesquisas são necessárias para que possam ser avaliados
tanto os seus valores clínicos quanto a sua importância no
diagnóstico do câncer de mama.
Cintilografia

Paciente recebe, em média, 740 Mbq (20 miliCuries) de
radiofármaco (MIBI-99mTc (Dupont Pharma - Cardiolite®)),
por via intravenosa, no braço contralateral à mama com a
anormalidade.

O exame é iniciado alguns minutos após (8 a 10 minutos).

Em geral, para cada mama são adquiridas 3 imagens em
diferentes projeções.
1.
Paciente em decúbito dorsal e braços sob a cabeça: imagem de
projeção anterior visando as vias de drenagens, ou seja, o
mediastino e as fossas axilares e claviculares.
2.
São adquiridas imagens nas projeções lateral e oblíqua
posterior, a 30°.
Maca de exame especial - permite o posicionamento
pendular da mama a ser examinada.
Conclusão
Ressonância magnética:

Apresenta baixa especificidade na detecção do câncer de
mama

Possui maior acurácia do que a mamografia e o ultra-som em
avaliar o tamanho e as características morfológicas do tumor,
bem como no diagnóstico de lesões multifocais e
multicêntricas.

Sugere-se a possibilidade de num futuro próximo poder
substituir o exame mamográfico em grupos específicos de
pacientes.

Uso precisa ser ponderado em razão do alto custo, que
ultrapassa em até vinte vezes o preço de um exame
mamográfico.
Conclusão
 A estrutura radiográfica complexa da mama e a natureza
sutil das lesões iniciais impõem ao radiologista:
- Necessidade de constante aferição do desempenho do
equipamento utilizado;
- Adequado processamento da imagem;
- Correto posicionamento mamográfico;
- Experiência profissional;
- Conhecimento da doença mamária.
FIM!