A Operacionalização do Sistema de
Regulação no que Diz Respeito às
Cirurgias Eletivas nos Municípios
da Grande Florianópolis
Aluna: Glaucemari Heil Dias1
Orientador: Luis Carlos Cancellier de Olivo2
Tutora: Maria Luciana Biondo Silva3
Resumo
Abstract
Este artigo demonstra o funcionamento do
Sistema de Regulação criado pelo governo
federal, implantado como forma inovadora
de controle dos atendimentos médicos; de
maneira investigativa e pesquisa dedutiva.
Apura ainda a correta aplicação da norma,
o que resultou na eficácia dos resultados obtidos, embora alguns ajustes devam ser realizados. Notou-se que existe a necessidade
de melhoria da estrutura atual tanto pessoal
como funcional física.
To demonstrate the operation of the regulatory system created by the Federal Government, deployed as an innovative way of
control of medical care; deductive research
and investigative manner. More about the
correct application of the standard, which resulted in the validity of the results obtained, although some adjustments to be
made. Concluding that there is a need to
improve the current structure both personally as functional.
Palavras-chave: Regulação. Serviços de Key words: Regulation. Health services.
saúde. Cidade de Florianópolis.
City of Florianópolis.
Introdução
Pela Portaria GM n. 1.559, de 1° de agosto de 2008, o governo federal
instituiu a Política Nacional de Regulação do Sistema Único de Saúde, considerando a necessidade de cumprimento da Lei Orgânica da Saúde n. 8.080, de
19 de setembro de 1990 (BRASIL, 1990b), que, em seu artigo 1º, regula, em
todo o território nacional, as ações e os serviços de saúde, executados, isolada
1
Graduada em Enfermagem pela UFSC (1994). E-mail: [email protected].
Doutor em Direito pela Universidade Federal de Santa Catarina (2003). E-mail: cancellier@
uol.com.br.
3
Possui graduação em Administração pela Universidade do Vale do Itajaí (2000).
Especialização (Lato Sensu) em Gestão de Pessoas nas Organizações pela Universidade
Federal de Santa Catarina (2011). E-mail: [email protected].
2
Glaucemari Heil Dias # Luis Carlos Cancellier de Olivo # Maria Luciana Biondo Silva
ou conjuntamente, em caráter permanente ou eventual, por pessoas naturais
ou jurídicas de direito público ou privado (BRASIL, 1990b). A Portaria GM
n. 399, de 22 de fevereiro de 2006, que aprova as diretrizes operacionais do
pacto pela saúde e a Portaria GM n. 699, de 30 de março de 2006, que regulamenta as diretrizes operacionais dos pactos pela vida e de gestão; a pactuação
formulada na Câmara Técnica da Comissão Intergestores Tripartite (CIT); a
Portaria GM n. 1.571, de 29 de junho de 2007, que estabeleceu incentivo
financeiro para implantação e/ou implementação de complexos reguladores;
a Portaria GM n. 3.277, de 22 de dezembro de 2006, que dispõe sobre a
participação complementar dos serviços privados de assistência à saúde no
âmbito do SUS; a necessidade de estruturar as ações de regulação, controle e
avaliação no âmbito do SUS, visando ao aprimoramento e à integração dos
processos de trabalho; a necessidade de fortalecimento dos instrumentos de
gestão do SUS, que garantem a organização das redes e fluxos assistenciais,
promovendo o acesso equânime, integral e qualificado aos serviços de saúde;
e a necessidade de fortalecer o processo de regionalização, hierarquização e
integração das ações e serviços de saúde, resolveu essa portaria em seu artigo
1º Instituir a Política Nacional de Regulação do SUS, implantando em todas
as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão
(federal, estadual e municipal), como instrumento que possibilite a plenitude
das responsabilidades sanitárias assumidas pelas esferas de governo.
De acordo com o artigo 2º da Portaria n. 3.277, ficou estabelecido que
“[...] as ações de que trata a Política Nacional de Regulação do SUS estão
organizadas em três dimensões de atuação, necessariamente integradas entre
si” (BRASIL, 2006a); e o inciso I desse artigo cita que a regulação do Sistema
de Saúde
[...] tem como objeto os sistemas municipais, estaduais e nacional
de saúde e como sujeitos seus respectivos gestores públicos, definindo, a partir dos princípios e diretrizes do SUS, macro-diretrizes
para a Regulação da Atenção à Saúde e executando ações de
monitoramento, controle, avaliação, auditoria e vigilância desses
sistemas. (BRASIL, 2006a)
Já o artigo 8º fixa que “[...] atribuições da regulação do acesso serão
definidas em conformidade com sua organização e estruturação”, e, no § 1°
desse artigo, consta que as atribuições da regulação no acesso são:
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A Operacionalização do Sistema de Regulação no Que Diz Respeito às Cirurgias Eletivas nos Municípios da
Grande Florianópolis
I – garantir o acesso aos serviços de saúde de forma adequada;
II – garantir os princípios da equidade e da integralidade;
III – fomentar o uso e a qualificação das informações dos cadastros
de usuários, estabelecimentos e profissionais de saúde;
IV – elaborar, disseminar e implantar protocolos de regulação;
V – diagnosticar, adequar e orientar os fluxos da assistência;
VI – construir e viabilizar as grades de referência e contra-referência;
VII – capacitar de forma permanente as equipes que atuarão nas
unidades de saúde;
VIII – subsidiar as ações de planejamento, controle, avaliação e
auditoria em saúde;
IX – subsidiar o processamento das informações de produção; e
X – subsidiar a programação pactuada e integrada. (BRASIL,
2006a)
Em seu artigo 2°, a referida norma estabelece que são atribuições do
Complexo Regulador
I – fazer a gestão da ocupação de leitos e agendas das unidades
de saúde;
II – absorver ou atuar de forma integrada aos processos autorizativos;
III – efetivar o controle dos limites físicos e financeiros;
IV – estabelecer e executar critérios de classificação de risco; e
V – executar a regulação médica do processo assistencial. (BRASIL, 2006a)
O artigo 9° da Portaria 3.277 estabelece, em seu inciso III, que cabe ao
Complexo Regulador Municipal a
[...] gestão e gerência da Secretaria Municipal de Saúde, regulando
o acesso da população própria às unidades de saúde sob gestão
municipal, e garantindo o acesso da população referenciada,
conforme a pactuação sendo que o Complexo será organizado
conforme parágrafo primeiro do mesmo artigo em seu inciso
primeiro, com a Central de Regulação de Consultas e Exames
que regula o acesso a todos os procedimentos ambulatoriais,
incluindo terapias e cirurgias ambulatoriais. (BRASIL, 2006a)
A Central de Regulação de Internações Hospitalares regulará o acesso
aos leitos e aos procedimentos hospitalares eletivos e, conforme organização
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local, o acesso aos leitos hospitalares de urgência; e a Central de Regulação
de Urgências regulará o atendimento pré-hospitalar de urgência e, conforme
organização local, o acesso aos leitos hospitalares de urgência.
Pela Portaria n. 4.075, de dezembro 2010 do MS, foram habilitados os
estados e municípios para receberem os recursos financeiros com a finalidade
de implantação e implementação de Complexos Reguladores e informatização
das Unidades de Saúde no âmbito do SUS, determinando ao Fundo Nacional
de Saúde (FNS) a adoção das medidas necessárias à transferência, regular
e automática, dos recursos financeiros. A portaria estabelece ainda que os
recursos orçamentários corram por conta do Programa de Implementação da
Regulação, Controle e Avaliação da Atenção à Saúde. Um bom sistema de
regulação pública, em prol do bem comum, pode favorecer o direito à saúde;
vindo a viabilizar a eficiência e eficácia de ações, serviços e sistemas; o que
pode contribuir para a melhoria da qualidade e o acesso sem distinções para
o cuidado integral na atenção à saúde.
2 Revisão de Literatura
Com a Portaria n. 1.559, de 2008, o governo federal instituiu uma
nova política de controle aos atendimentos feitos em saúde nas três esferas,
tendo como objetivo agilidade e mais eficácia a fim de obter um resultado
concreto, dando aos gestores maior independência na estrutura com o intuito
de organizar as ações e torná-las mais objetivas e que possam controlar todos
atendimentos prestados.
2.1 A Operacionalização da Gestão da Saúde Pública no Brasil
A operacionalização das ações no Setor de Regulação traz um ganho
expressivo para o SUS, pois vem reforçar e qualificar as funções gestoras,
isso otimiza os recursos de custeio da assistência, qualifica o acesso e, consequentemente, proporciona aos usuários do SUS uma melhor oferta das ações
governamentais voltadas à saúde. Essa organização visa orientar os gestores
quanto a um dos eixos fundamentais da Política Nacional de Regulação, ou
seja, a regulação do acesso por meio dos complexos reguladores, apresentando conceitos e estratégias que orientem a estruturação desses complexos
reguladores nas esferas gestoras estaduais e municipais.
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A Operacionalização do Sistema de Regulação no Que Diz Respeito às Cirurgias Eletivas nos Municípios da
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O processo de descentralização na área de saúde evidencia o fortalecimento da capacidade gestora dos municípios e a expansão da rede de
serviços do SUS. É notória a desigualdade na capacidade gestora de vários
municípios, inclusive os que fazem parte da Grande Florianópolis, o que
resulta em um sistema de saúde, em nosso caso, com diversas capacidades
resolutivas, devido a esses problemas é utilizada a central de SMS/PMF. No
ano de 2001, mais precisamente em janeiro, havia sido aprovada a Norma
Operacional da Assistência à Saúde (NOAS) 01/2001 e posterior aprovação
também da NOAS 01/2002, pela Portaria n. 373, de 27 de fevereiro de 2002
(BRASIL, 2002), isso com preceitos da necessidade de serem propostas mais
alternativas na política de descentralização do Programa de Saúde.
Posteriormente, com a Portaria GM n. 399, de 22 de fevereiro de 2006,
foi divulgado o Pacto pela Saúde, nas suas três dimensões – Pacto pela Vida,
Pacto em Defesa do SUS e de Gestão –, o que possibilitou a efetivação de
acordos entre as três esferas de gestão do SUS para a reforma de aspectos
institucionais vigentes, promovendo inovações nos processos e instrumentos
de gestão que visam alcançar maior efetividade, eficiência e qualidade nas
respostas em função da necessidade de saúde da população e na busca da
equidade. Essa portaria aprova diretrizes operacionais, a iniciativa reguladora,
a definição de sistemas de avaliação e o fortalecimento da Programação Pactuada Integrada (PPI) (BRASIL, 2006c). A Programação Pactuada Integrada
é um processo instituído no SUS junto ao processo de planejamento em que
são definidas e quantificadas as ações de saúde para a população em cada
território, bem como efetuados os pactos intergestores para garantia de acesso
da população aos serviços de saúde.
As ações de regulação, para que sejam efetivadas no âmbito nacional,
passam por um posicionamento político fundamental, se fazendo necessária
a conscientização de que estsas ações trazem um ganho expressivo para o
Sistema Único de Saúde (SUS), pois elas reforçam e qualificam as funções de
gestão, otimizam os recursos de custeio da assistência, qualificam o acesso e,
consequentemente, proporcionam aos usuários do SUS uma melhor oferta
das ações governamentais voltadas à saúde. O Complexo Regulador é composto por uma ou mais estruturas denominadas Centrais de Regulação, que
compreendem toda a ação meio do processo regulatório, isto é, recebem as
solicitações de atendimento, processam e agendam.
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2.2 As Centrais de Regulação como Instrumento de Gestão de
Saúde
A Central de Regulação autoriza, previamente, os procedimentos, concomitante aos agendamentos solicitados, utilizando o mecanismo de cotização
da oferta dos serviços de saúde disponibilizada para as unidades solicitantes e
executantes da central. O processo de autorização é realizado por equipe de
médicos autorizadores, orientados por meio de regras, previamente definidos
para o exercício da função. Essa ação visa garantir o acesso ordenado, respeitando critérios clínicos, de necessidade dos pacientes e de disponibilidade de
oferta, evitando que sejam criados outros fluxos que não aqueles preconizados
pela ação regulatória. Porém, compete à gestão local determinar a inclusão do
processo de autorização de procedimentos na estrutura de regulação.
O Sistema Nacional de Regulação (SISREG), que informatiza a central de
regulação, desenvolvido pelo Ministério da Saúde no período de 1999-2002,
representou o movimento inicial em direção à informatização dos Complexos
Reguladores. As experiências, a partir de sua utilização e do amadurecimento
das metodologias e estratégias no estabelecimento de Centrais de Regulação,
apontaram para a necessidade de melhorias no sistema original. Atualmente, o
DATASUS (nome do departamento de informática do Sistema Único de Saúde
do Brasil) vem aprimorando esse sistema e está disponibilizando o SISREG III.
Na regulação o instrumento metodológico utilizado para possibilitar os
trabalhos com mais segurança e facilidade é o SISREG, sistema on-line, ou
seja, funciona com navegadores (Internet Explorer, Mozilla etc.). Esse software
é disponibilizado pelo Ministério da Saúde para o gerenciamento de todo o
complexo regulatório, indo da rede básica à internação hospitalar, visando
à humanização dos serviços, ao maior controle dos fluxos e à otimização na
utilização dos recursos, além de integrar a regulação com as áreas de avaliação, controle e auditoria, contemplando as mais diferentes realidades dos
serviços de saúde.
A Portaria GM n. 1.559, de 1° de agosto de 2008, em seu art. 1º, institui
a Política Nacional de Regulação do Sistema Único de Saúde (SUS), que foi
implantada em todas as unidades federadas, respeitando as competências
das três esferas de gestão, como instrumento que possibilite a plenitude das
responsabilidades sanitárias assumidas pelas esferas de governo.
Já o art. 2º determina que a Política Nacional de Regulação do SUS fosse
organizada em três dimensões de atuação, necessariamente integradas entre si:
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a) Regulação de Sistemas de Saúde: tem como objeto os sistemas
municipais, estaduais e nacional de saúde, e como sujeitos seus
respectivos gestores públicos, definindo a partir dos princípios e das
diretrizes do SUS, macrodiretrizes para a Regulação da Atenção à
Saúde, e executando ações de monitoramento, controle, avaliação,
auditoria e vigilância desses sistemas;
b) a Regulação da Atenção à Saúde, exercida pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, conforme pactuação estabelecida no
Termo de Compromisso de Gestão do Pacto pela Saúde, tem como
objetivo garantir a adequada prestação de serviços à população, e
seu objeto é a produção das ações diretas e finais de atenção à saúde, estando, portanto, dirigida aos prestadores públicos e privados,
e como sujeitos seus respectivos gestores públicos, definindo estratégias e macrodiretrizes para a Regulação do Acesso à Assistência e
Controle da Atenção à Saúde, também denominada de Regulação
Assistencial, e controle da oferta de serviços executando ações de
monitoramento, controle, avaliação, auditoria e vigilância da atenção
e da assistência à saúde no âmbito do SUS;
c) fica estabelecido que a Regulação do Acesso à Assistência, também
denominada regulação do acesso ou regulação assistencial, tem
como objetos a organização, o controle, o gerenciamento e a priorização do acesso e dos fluxos assistenciais no âmbito do SUS e como
sujeitos seus respectivos gestores públicos, sendo estabelecida pelo
Complexo Regulador e suas unidades operacionais, e esta dimensão
abrange a regulação médica, exercendo autoridade sanitária para a
garantia do acesso baseada em protocolos, classificação de risco e
demais critérios de priorização. O Setor de Regulação da Secretaria
Municipal de Saúde de Florianópolis busca a ordenação do acesso
aos serviços de assistência à saúde. Essa ordenação atua pelo lado da
oferta, buscando otimizar os recursos assistenciais disponíveis, e pelo
lado da demanda, buscando garantir a melhor alternativa assistencial
ante as necessidades de atenção e assistência à saúde da população.
Para tanto, o município possui um Sistema de Regulação (SISREG III),
que é um instrumento que permite o ordenamento do acesso dos usuários
ao Sistema de Saúde. As funcionalidades gerais do Sistema de Regulação
abrangem: permitir o controle de acesso dos usuários ao sistema informatizado; configurar o perfil do estabelecimento de saúde no que se refere à
sua natureza (executante e/ou solicitante), à oferta e à complexidade desta;
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configurar a PPI para a população própria e referenciada, a sua validade e o
controle financeiro; configurar a oferta por estabelecimento, por validade e
controle financeiro; permitir a hierarquização entre as Centrais de Regulação;
interagir com outros bancos de dados (CNES, CNS, PPI); gerar relatórios
operacionais e gerenciais. Além disso, o setor também é responsável pelas
autorizações de procedimentos de média e alta complexidade. O município
dispõe de Auditoria, que tem, entre outras funções, a de verificar os custos e
a qualidade dos serviços de saúde prestados, e tem por objetivo implementar
uma gama de ações no meio que incidam sobre os prestadores públicos e
privados, e a Diretoria de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria busca
contribuir com a melhoria do acesso, integralidade, qualidade, resolubilidade
e humanização dessas ações.
No que se refere à regulação dos prestadores de serviços, não se potencializa a prerrogativa constitucional de regulamentar, fiscalizar e controlar
serviços de saúde, independentemente de serem públicos ou privados, isso
se deve ao reconhecimento da relevância pública dos serviços e das ações
de saúde (BRASIL, 1988). Vários instrumentos são definidos para propiciar a
integração do planejamento e das ações entre os gestores municipais e estaduais. A Programação Pactuada Integrada (PPI) é um instrumento que traduz as
responsabilidades de cada município com a garantia de acesso da população
aos serviços de saúde, quer pela oferta existente no próprio município, quer
pelo encaminhamento a outros municípios, sempre por intermédio de relações
entre gestores municipais, mediadas pelo gestor estadual.
Definir a PPI é um processo para a alocação dos recursos da assistência à saúde nos estados e municípios, resultante da definição, negociação
e formalização dos pactos entre os gestores, no sentido de definir de forma
transparente os fluxos assistenciais no interior das redes regionalizadas e hierarquizadas de serviços, bem como definir os limites financeiros destinados
para cada município. Entendida dessa forma, como assistencial, a regulação
tem interfaces claras não apenas com o planejamento e a programação, mas
também com o controle e a avaliação. De acordo com a concepção que está
sendo construída no SUS, regular envolve programar a contratação de serviços
e controlar o faturamento, e controle significa não apenas verificar se as regras
estão sendo cumpridas e se os procedimentos preestabelecidos estão sendo
respeitados, mas priorizar procedimentos prévios à realização dos serviços,
tendo como critério a necessidade do usuário. (BRASIL, 1988)
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Avaliação diz respeito a um estudo ou uma análise de processo/atores
com relação a determinados parâmetros, objetivos e metas. Se regulação
não se confunde com controle e avaliação, esses instrumentos se apresentam
como ferramentas utilizadas no intuito de garantir os parâmetros estabelecidos. Nessa medida, a regulação é uma atividade importante para aprimorar
a gestão do SUS, mas não se confunde com ela. Significa um conjunto de
estratégias e ações para estabelecer regras e parâmetros para um conjunto de
atividades de gestão do sistema, que são compreendidas de forma integrada
e que somente a partir da conexão entre elas se obtém maior eficiência na
alocação de recursos e maior impacto na saúde das pessoas.
A regulação na legislação, que se seguiu ao processo constituinte, recolocou os temas do controle, avaliação, auditoria e regulação que aparecem
como constitutivos do processo de definição do arcabouço legal do SUS.
Segundo o artigo 197 da Constituição de 1988,
São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo
ao poder público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita
diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física
ou jurídica de direito privado. (BRASIL, 1988)
A Lei n. 8.080, já mencionada na Introdução deste artigo, define competências em cada esfera de gestão e estabelece o Sistema Nacional de Auditoria.
O processo de regulamentação da relação entre os entes federados foi
consubstanciado na edição das Normas Operacionais (NOB 01/91, NOB 01/
92, NOB 01/93, NOB 01/96 e na NOAS 01/2002). Todas as NOBs, de forma
mais ou menos elaborada, tratam do processo de regulação nos seus vários
componentes e suas nuances, notadamente os de controle e avaliação.
3 Metodologia
O procedimento metodológico utilizado para a realização da pesquisa
foi o método de raciocínio, ou dedutivo, que é a modalidade de raciocínio
lógico que faz uso da dedução para obter uma conclusão a respeito de determinadas premissas.
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A natureza da pesquisa em administração será sempre aplicada. A indução
normalmente se contrasta à dedução. Essencialmente, os raciocínios dedutivos se caracterizam por apresentar conclusões que devem, necessariamente,
trazer a verdade, isso para o caso de todas as premissas também trazerem a
verdade. Possui base racionalista e pressupõe que apenas a razão pode conduzir ao conhecimento verdadeiro. Partindo de princípios reconhecidos como
verdadeiros e inquestionáveis, ou seja, uma premissa maior, o pesquisador
deve estabelecer relações com uma proposição particular, partindo para a
premissa menor para, a partir de raciocínio lógico, chegar à verdade daquilo
que propõe, ou seja, uma conclusão.
A caracterização da pesquisa é a abordagem quantitativa e qualitativa,
sendo o delineamento da pesquisa documental. A delimitação da pesquisa
é a população em geral, crianças e adultos, inserção no SISREG no período
compreenido entre os meses de janeiro a dezembro de 2011, nas cirurgias
eletivas. Identificação das técnicas de coleta de dados primários, estatística,
dados secundários e fontes bibliográficas. Técnicas de análise de dados,
estatísticas de limitações da pesquisa temporal. São características gerais da
abordagem quantitativa: busca descrever significados considerados como
inerentes aos objetos e atos, por isso é definida como objetiva; permite uma
abordagem focalizada e pontual e estruturada, utilizando-se de dados quantitativos. A coleta de dados quantitativos se realizou através da obtenção de
dados estruturados. As técnicas de análise são dedutivas, isto é, partem de
um geral para a particularização dos resultados, e se orientam pelos dados
dos resultados. Os resultados são generalizáveis dentro de cada especialidade.
O instrumento de coleta de dados nas pesquisas quantitativas foi a fidedignidade resolvida por meio da estatística. A validade foi alcançada por meio
de um expressivo número possível de critérios de validade, os que serviram
para levantamento dos dados obtidos. São características gerais da abordagem
quantitativa: busca descrever significados importantes, porque lembram que os
métodos quantitativos de análise são recursos para o pesquisador, o qual deve
saber lidar com eles em seu contexto de reflexão, e não submeter-se cegamente
a eles, entendendo que o tratamento desses dados por meio de indicadores,
testes de inferência e outros oferece indícios sobre as questões tratadas, não
como verdadeiras, fazendo aflorar algumas semelhanças, proximidades ou
plausibilidades, mas não certezas absolutas.
O domínio de dados apurados, quando se fala em demanda do conhecimento dos pressupostos que sustentam cada técnica de análise quantitativa
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empregada e de sua consequência, pressupõe um conhecimento do contexto
em que os dados foram produzidos, da sua forma de medida e da coleta.
4 Análise dos Resultados
Foi descrito o processo de inserção e regulação das cirurgias eletivas
realizadas pelo SUS, desde a sua implantação em abril de 2006, com o processamento das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH), com centralização
no Ministério da Saúde em seu Departamento de Informática, denominado
DATASUS/SE/MS. No ano de 2004, pela Portaria GM/MS n. 821, foram
descentralizados os processamentos de dados executados pelos sistemas do
SUS, isto é, passaram para a responsabilidade dos Estados, Distrito Federal
e Municípios que já trabalhavam com administração plena.
A unificação da tabela de procedimentos, medicamentos, órteses e
próteses e materiais especiais do SUS (SIGTAP), em janeiro de 2008, ficou
definida pela edição da Portaria SAS/MS n. 2.848/2007, com as novas versões
atualizadas do manual do SIH, que agora são periodicamente disponibilizadas.
Com essa nova edição, ficou estabelecido que, nos procedimentos eletivos,
o fluxo inicia-se com uma consulta dentro da especialidade, em que o profissional preenche um laudo para solicitação de AIH, após a consulta realizada
com o paciente nas Policlínicas do Centro, Continente, Norte e Sul, isso no
caso da Grande Florianópolis.
Determina a referida portaria que essa consulta que gerará a internação
deverá ocorrer sempre em estabelecimento de saúde integrante do SUS, e o
profissional médico, cirurgião dentista, enfermeiro obstetra, em caso de partos
normais, que realizaram a consulta solicitarão a Autorização para Internação
Hospitalar, identificada como AIH, devendo, obrigatoriamente nesse momento,
preencher o Laudo para solicitação dessa AIH, não sendo permitido que o
médico que solicita a internação seja o mesmo que fará a autorização da AIH,
no caso devendo ser realizada por profissionais diferentes, ou seja, existe sempre a figura do assistente e do autorizador da AIH para a operacionalização.
O autorizador é, obrigatoriamente, um profissional do setor público
cuja permissão para autorizar é delegada pelo gestor. As Autorizações para
Internação Hospitalar são recebidas pela Diretoria de Regulação, Controle,
Avaliação e Auditoria, cujos médicos reguladores fazem uma auditoria pré e
pós-processamento dessas autorizações, que após auditadas serão encami-
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nhadas à Diretoria de Regulação para marcação das datas das cirurgias por
ordem de chegada. O tempo de espera para a marcação (feita por telefone)
da cirurgia no Setor de Regulação atualmente, dependendo da especialidade,
tem sido em torno de 30 a 50 dias. Os pacientes são orientados sobre os procedimentos cirúrgicos, recebem as instruções necessárias do tempo da dieta
zero e são informados de que deverão levar os últimos exames realizados no
dia da cirurgia, bem como seus documentos de identificação, CPF e o Cartão
Nacional do SUS.
Destaca-se que, ao se marcarem as cirurgias pela ordem de chegada,
não se avaliam a verdadeira urgência nem o estágio da doença ou o problema
verificado no dia da consulta, bem como a necessidade do tempo de espera
individualmente; ou seja, somente é considerado prioridade o fato de o paciente ter realizado a sua consulta para tal fim, no caso mesmo sendo uma
cirurgia eletiva, pois poderá vir a representar demasiada espera pelo simples
fato de não ter sido considerado qualquer agravante ou atenuante relativo à
necessidade de intervenção cirúrgica.
Apesar do caráter das cirurgias eletivas realizadas com esses procedimentos,
conclui-se que as referidas marcações deve ter parecer profissional do médico
cirurgião ao terminar a consulta com o paciente, que deverá preencher a AIH,
em que fique constatado e anotado, em local próprio do formulário da AIH,
o grau de prioridade das cirurgias a serem realizadas, respeitando-se sempre
tais avaliações, para que sejam realizados primeiramente os procedimentos
operatórios mais graves, conforme a avaliação dos profissionais envolvidos.
Após a marcação da cirurgia e posterior aviso ao paciente, essa AIH é
autorizada pelo controle e avaliação e é encaminhada para a Maternidade Carlos Correa, onde será realizada a cirurgia. Quando o paciente não comparece
à cirurgia marcada ou quando ela não é realizada por algum impedimento,
esse procedimento é remarcado para próxima semana no mesmo local e
comunica-se o imprevisto ocorrido ao Setor de Regulação. No caso do Setor
de Regulação da SMS/PMF, todo final de mês, são realizadas estatíscas, o que
vem a colocar em evidência a quantidade de cirurgias, por especialidades,
realizadas no hospital e na Maternidade Carlos Correa, demonstrando o número dos procedimentos realizados no período por profissional. Com esses
dados, a SMS/PMF tem uma análise dos resultados alcançados dentro dos
objetivos propostos.
Nota-se, na tabela a seguir, que, dependendo dos meses, existe variação
das quantidades de cirurgias realizadas nas diversas especialidades, e isso se
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deve a inúmeros fatores que interferem no trabalho diário, tais como férias,
greves, atestados de saúde apresentados pelos profissionais, problemas de
recursos materiais e profissionais, não comparecimento de pacientes, falta de
profissionais devido à grande demanda e outros que podem ocorrer. Observou-se que um dos maiores impedimentos para a realização de cirurgias foi
o fato de não haver profissional anestesista.
A seguir apresenta-se a estatística, relativa ao ano de 2011, dos procedimentos realizados pela SMS/PMF, no que tange somente a cirurgias eletivas,
em que fica demonstrado que o Setor de Regulação tem papel preponderante
no controle desses serviços, pois concentra em suas tarefas diárias a marcação
e distribuição dos procedimentos oferecidos dentro de um mês de atividades.
5 Mapa de Controle das Cirurgias Agendadas no Ano de
2011
Setor de Regulação da SMS – Unidade Hospital e Maternidade Dr.
Carlos Correa.
Tabela 1: Controle da oferta e demanda de procedimentos cirúrgicos
Jun.
15
2
21 22 19 18 16 15 162
0
0
0
0
0
4
2
1
0
7
Patologia cerv.
5
0
0
1
5
3
1
4
4
4
5
4
3
34
Otorrino adul.
17
0
0
0
0
0
4
1
2
1
1
1
0
10
Otorrino ped.
34
8
4
7
9
17
19 20 22 19 17 11 12 165
Cirurgia geral
43
0
0
0
0
0
0
Urologia
22
0
0
0
0
0
12 10 20
4
Hernia
65
0
0
0
0
0
0
5
27 30
Ortopedia
19
0
0
1
2
0
2
4
4
Coloproctologia
9
0
0
0
0
0
0
0
Cirurgia dent.
9
0
0
0
0
0
5
3
263 17
13
23
18
35
47 75 121 100 86 75 92 702
Total
3
15 10 19
3
Tot.
Maio
2
0
Dez.
Abr.
14
0
Nov.
Mar.
9
0
Out.
Fev.
9
18
Set.
Jan.
22
Vascular
Ago.
Oferta
Laqueadura
Jul.
Nome
2
58
7
15 16
88
8
17 29 115
2
4
3
0
0
0
0
0
0
0
2
3
3
1
1
18
30
Fonte: Mapa de controle das cirurgias eletivas da SMS/PMF.
Departamento de Média complexidade/sisreg. Ano 2011
52
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Conforme a amostra, composta por adultos e crianças, cujo total foi de
537 adultos e 165 crianças que sofreram intervenções cirúrgicas, foram atendidos 702 pacientes no ano de 2011. O diagnóstico médico mais frequente foi o
de otorrinolaringologista infantil, que ocorreu em 165 casos, correspondendo
a 24% da amostra em estudo. Em segundo lugar, ficaram as laqueaduras,
com 162 cirurgias em mulheres com mais de 25 anos e mais de dois filhos;
também foram realizadas 84 vasectomias em homens com mais de 25 anos,
correspondendo a 12% da amostra em estudo.
O tempo de hospitalização pré-operatória após o aviso ao paciente
varia entre um a 50 dias até a data marcada. A cirurgia de colecistectomia, na
especialidade de gastroenterologia, necessita de dois cirurgiões para realizá-la,
com uma média de espera de 45 AIH, por ser uma cirurgia mais complexa.
Referente à chegada das AIH no Setor de Regulação, as mesmas cirurgias
são marcadas conforme ordem de chegada, se houver alguma solicitação do
cirurgião pedindo prioridade, coloca-se o paciente na frente.
Especialidades das cirurgias marcadas: laqueadura, vascular, patologia
cervical, ginecologia, otorrinolaringologia adulto, otorrinolaringologia criança,
ortopedia, cirurgião dentista, vasectomia, hernioplastia, cirurgia geral. Quanto
às cirurgias de grande porte, elas não são realizadas devido à falta de Unidade
de Terapia Intensiva na Maternidade Dr. Carlos Correa. Portanto, devido à
grande espera para cirurgias eletivas e à falta de profissionais para suprir essa
demanda, há necessidade de contratação de novos profissionais.
6 Considerações Finais
O desafio na implementação da regulação pública está diretamente ligada
a seu fim principal, ou seja, o propósito de que o cidadão seja beneficiário da
ação. O pressuposto da regulação pública nem sempre comanda e define a
ação, pois não são raras as oportunidades em que o Estado encontra-se amarrado a interesses escusos, cujo propósito não coaduna com o verdadeiro fim
para o qual foi criada, as “disputas” confundem a verdade sobre o propósito
da regulação e os mecanismos atrelados aos seus pressupostos.
O Sistema Único de Saúde como principal articulador em nível federal,
estadual ou municipal tem sob sua responsabilidade o resultado da aplicação
do programa e tem procurado integrar os três níveis para garantir a condução
como foi definido originalmente pela Constituição Brasileira; ou seja, garantia
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 12
53
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Grande Florianópolis
de acesso a todo cidadão sem que haja tratamento diferente ou privilegiado.
Uma notável inovação do SUS consistiu no comando único das três esferas
de governo. Isso implica a assunção dos três níveis das suas prerrogativas
e responsabilidades na regulação pública, integrando o setor contratado e
conveniado.
Importante ressaltar que cumprir esse procedimento não tem sido fácil,
pois se trata de uma incorporação gradativa à gestão do sistema, que deve
assumir as ações de controlar e avaliar os serviços contratados pelo SUS.
Cabe especialmente aos municípios o desafio de assumir a gestão do sistema,
avançar na sua integração real, planejar as ações e estabelecer a adequação
da oferta de serviços de acordo com as necessidades identificadas. A regulação, ao garantir o acesso dos cidadãos aos serviços, atua também sobre a
oferta destes, subsidiando o controle sobre os prestadores de serviços, para
dilatar ou remanejar a oferta programada para que seja cumprida a sua função. Promove, assim, a equidade do acesso, garantindo a integralidade da
assistência e permitindo ajustar a oferta assistencial disponível às necessidades
imediatas do cidadão.
Outro aspecto fundamental consiste na inter-relação entre o modelo assistencial e a regulação implantada. A regulação, por trabalhar com uma lógica
bastante voltada para o controle e com uma dinâmica própria, tende sempre
a se restringir às ações de controle do setor privado conveniado, isolando-se
do conjunto das ações assistenciais e dos serviços próprios. Essa, divisão ou
seleção, deve ser superada integrando, no dia a dia, as necessidades, as demandas, os fluxos atualizados, sempre tendo o usuário final como a referência
para a organização dos seus serviços. Gestores avaliam que os investimentos
em setores de média complexidade potencializam a resolubilidade da atenção
básica. É dentro dessa lógica que se tem trabalhado, ou seja, ampliar o acesso
à média complexidade é também qualificar a atenção primária.
Algumas iniciativas ainda estão incompletas, como, por exemplo, a contração da rede prestadora de serviços, ainda não assumida nas três esferas de
governo. Essa rede de atendimento foi sub-rogada pelo extinto INAMPS nos
estados e nos municípios, em sua imensa maioria com os contratos vencidos,
caducos, ou mesmo sem nunca ter sido assinado um contrato com o Poder
Público, sempre trabalhando por meio de um credenciamento, com critérios de
entrada no sistema pouco definido. Vários municípios já tomaram a iniciativa,
mas esta ainda carece de se efetivar plenamente.
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Instrumentos importantes de regulação, como as Centrais de Regulação
Informatizadas, articuladas com as centrais de urgência, ainda são iniciativas
pontuais, isoladas, não se constituindo, até o momento, de forma sistêmica.
Outro passo importante consiste na integração dos subsistemas de Informação,
compondo um Sistema Nacional de Informação em Saúde, articulado, integrado, que possibilite a regulação e avaliação, a qual constitui parte fundamental
no planejamento e gestão do sistema de saúde. Um sistema de avaliação
efetivo pode reordenar a execução das ações e dos serviços, redimensionando-os de forma a contemplar as necessidades de seu público, dando maior
racionalidade ao uso dos recursos, mas infelizmente as avaliações não fazem
parte das atividades de rotina para melhoria dos sistemas ou até mesmo das
atividades-meio que são levadas a efeito por leis ou portarias.
Vários fatores têm contribuído para isso, desde a falta de recursos financeiros até dificuldades metodológicas, insuficiência e capacitação de recursos
humanos para as atividades e, por vezes, ausência de vontade política dos
dirigentes na abordagem desse tema.
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