TERMO DE ADESÃO AO BENEFÍCIO DE EX-EMPREGADO DEMITIDO SEM JUSTA
CAUSA OU APOSENTADO, CONFORME ARTIGOS 30 E 31 DA LEI 9656/98 E RN 279.
Nova codificação para fins de emissão de novo cartão e boleto de pagamento:
Cancelamento do plano na empresa: Vigência inicial do benefício:
Término do benefício:
Nome da empresa:__________________________________________Nº Contrato:______________________
Benefício destinado à:
Demitido ou
Aposentado
Data da rescisão contrato de trabalho:____________.
Se assinalada a opção Aposentado, defina se permaneceu trabalhando ou não após a aposentadoria:
Não
Sim, desde _________ até __________.
Houve contribuição para o plano de saúde da empresa? (Independente se for demitido ou aposentado)
Sim, por:______meses.
Não. Neste caso, sem direito ao benefício.
Essa ficha cadastral tem a finalidade de comunicar à Unimed Blumenau sobre:
Adesão do Titular e
Inclusão Filhos e/ou
Família
Novo Cônjuge
Endereço Residencial:
Complemento:
E-mail:
Outras
2ª Via Cartão
Alterações
N.º:
Bairro:
Cidade:
UF: CEP:
Fone/ Celular:
Nº PIS/PASEP/NIT:
Nome Completo do Titular:
Data de Nascimento:
|
|
Município de Nascimento e Estado:
CPF:
RG (ou RIC), Órgão e UF:
Cód Parentesco: TI
Estado Civil:
Sexo:
CNS:
Nº DNV:
Nome Completo da Mãe:
Nome Completo do Pai:
Código anterior:
Plano:
Mensalidade: R$
Nome Completo do Dependente 01:
Data de Nascimento:
|
|
Município de Nascimento e Estado:
CPF:
RG (ou RIC), Órgão e UF:
Cód Parentesco:
Estado Civil:
Sexo:
CNS:
Nº DNV:
Nome Completo da Mãe:
Nome Completo do Pai:
Código anterior:
Plano:
Mensalidade: R$
Nome Completo do Dependente 02:
Data de Nascimento:
|
|
Município de Nascimento e Estado:
CPF:
RG (ou RIC), Órgão e UF:
Cód Parentesco:
Estado Civil:
Sexo:
CNS:
Nº DNV:
Nome Completo da Mãe:
Nome Completo do Pai:
Código anterior:
Plano:
Mensalidade: R$
Nome Completo do Dependente 03:
Data de Nascimento:
|
|
Município de Nascimento e Estado:
CPF:
RG (ou RIC), Órgão e UF:
Cód Parentesco:
Estado Civil:
Sexo:
CNS:
Nº DNV:
Nome Completo da Mãe:
Nome Completo do Pai:
Código anterior:
Plano:
Mensalidade: R$
Rev.09 Data de Revisão: 01/08/2013
UNIMED BLUMENAU – ANS 33.456-1
1 - ORIENTAÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DA FICHA CADASTRAL:
a) Campos de Nomes: Completos e sem abreviações, conforme constam no Registro Civil;
b) Endereço Residencial - Preenchimento obrigatório e deve ser o endereço domiciliar completo do titular.
c) Fone/ Celular: Obrigatório informar pelo menos um telefone de contato do titular.
d) CPF: Preenchimento obrigatório para titular e os dependentes maiores de 18 anos, com exceção para o beneficiário
estrangeiro (que não possuir CPF), e também para o beneficiário brasileiro idoso, conforme definido no Estatuto do
Idoso (que não possuir CPF), devendo em ambos os casos preencher RG completo.
e) RG, Órgão e Estado Emissor do RG (ou RIC): Preenchimento obrigatório para titular e os dependentes maiores de
18 anos. Somente será considerado válido se conter as três informações solicitadas. Para quem já possui o Registro de
Identidade Civil - RIC, pode usá-lo ao invés do RG.
f) PIS/PASEP/NIT/NIS: Preenchimento obrigatório para o titular, na falta do CPF.
g) DNV - Declaração de Nascido Vivo: Preenchimento obrigatório para nascidos a partir de 01/01/2010.
h) Estado Civil: C – Casado(a), D – Desquitado(a), O - Outros, S – Solteiro(a), V – Viúvo(a);
i) Sexo: F- Feminino ou M – Masculino;
j) Código Parentesco: TI – Titular, ES – Esposo(a), CP – Companheiro(a), FA – Filha, FO – Filho;
k) Nome da Mãe: Completo e sem abreviações, conforme consta no Registro Civil. Em caso de não existir o nome da
mãe no Registro Civil, informar a mensagem “NÃO CONSTA DO REGISTRO CIVIL”. Este campo é de
preenchimento obrigatório.
l) Nome do Pai: Completo e sem abreviações, conforme consta no Registro Civil. Em caso de não existir o nome do pai
no Registro Civil, informar a mensagem “NÃO CONSTA DO REGISTRO CIVIL”. Este campo é de preenchimento
obrigatório, em virtude da confecção do código da CNS – Cartão Nacional de Saúde.
m) Município de Nascimento e Estado: Obrigatório informar a Cidade e Estado de nascimento do beneficiário, em
virtude da confecção do código da CNS – Cartão Nacional de Saúde.
n) CNS - Cartão Nacional de Saúde: Preenchimento obrigatório para titular e dependentes, se o beneficiário já possuir.
Caso não possua, a Unimed Blumenau providenciará, a partir dos dados acima.
o) Não são permitidas rasuras ou uso de corretivo nos campos de escolha do contrato, data de nascimento e
escolha do plano.
2 – O EX-EMPREGADO, para fins de direito, especialmente em face das disposições do Código de Defesa do
Consumidor, lei 8078 declara:
a) Que fez a opção por este benefício, por vontade pessoal, conforme preceituam os artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98,
Resoluções CONSU nº 20/99 e 21/99 e Resolução Normativa nº 279;
b) Que tem completo conhecimento dos termos do contrato, opcionais e aditivos, no quais há claras relações de serviços a
serem prestado, das exclusões de coberturas, das carências e limites em cada cobertura, seu preço e critérios de aumento;
c) Que assumirá o pagamento da mensalidade integral, e tem conhecimento do cancelamento do mesmo, caso haja
inadimplência;
d) Que me foi apresentado os preços e faixas etárias de reajuste de meu plano.
Anexar cópia do termo de rescisão de contrato de trabalho e a cópia da concessão de benefício de aposentadoria, se
for aposentado.
Conforme IN/DIPRO Nº 20 - Art. 6º: Sempre que demandada pelo beneficiário titular de plano coletivo, a pessoa
jurídica contratante deverá disponibilizar cópia do instrumento contratual contemplando, no mínimo, os temas
referenciados no Guia de Leitura Contratual – GLC.
O termo de adesão para o demitido ou aposentado, deve ser entregue na Unimed Blumenau até o 30º dia, a contar
da rescisão do contrato de trabalho entre empregado e empregador.
_____/_____/_______ ______________________________
Data
Assinatura do Titular
__________________________________
Assinatura e Carimbo da Empresa
(Na falta de carimbo da empresa, identificar por extenso
o nome de quem assinou pela empresa, CPF, cargo, bem
como, a Razão Social descrita no CNPJ)
Rev.09 Data de Revisão: 01/08/2013
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