Promovendo Saúde na Contemporaneidade:
desafios de pesquisa, ensino e extensão
Santa Maria, RS, 08 a 11 de junho de 2010
DESNUTRIÇÃO INFANTIL: UM PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
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Botega, A. de O. ; Pinto, G. B.²; Pereira, J.²; Santini, J.²; Mattos, K. M.
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Trabalho desenvolvida na disciplina de Intervenção Nutricional no Grupo Materno Infantil de Risco,
Curso de Nutrição do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA)
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Curso de Nutrição do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil
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Curso de Nutrição do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil
E-mail: [email protected]; [email protected]; [email protected];
[email protected]; [email protected];
RESUMO
A desnutrição infantil é um grave problema de saúde pública no mundo e está presente
principalmente nos países em desenvolvimento. Consiste em pouca oferta de nutrientes ou na
capacidade reduzida de aproveitar os que são ofertados, o que resulta em danos para o crescimento
e desenvolvimento da criança. É uma doença de origem multicausal e complexa, pode apresentar
caráter primário ou secundário, dependendo da causa que o promoveu. O objetivo deste trabalho foi
efetuar uma revisão sobre a desnutrição e sua repercussão na saúde pública.Trata-se de uma
revisão bibliográfica sobre desnutrição infantil, abordando assuntos como a patologia, suas causas,
conseqüências, epidemiologia, diagnóstico e o tratamento. Pode–se observar que a desnutrição
infantil atinge principalmente a população menor de cinco anos, bem como, que tem-se reduzido
consideravelmente sua prevalência em crianças atualmente devido a intervenções integradas que
reduzam a pobreza e melhorem a qualidade de vida das famílias vulneráveis.
Palavras-chave: Desnutrição. Criança. Saúde Pública.
1. INTRODUÇÃO
A desnutrição pode ser definida como uma condição clínica decorrente de uma deficiência ou
excesso, relativo ou absoluto, de um ou mais nutrientes essenciais. Ocorre quando o organismo não
recebe os nutrientes necessários para o seu metabolismo fisiológico, devido à falta de aporte ou
problema na utilização do que lhe é ofertado (MONTE, 2000).
A desnutrição infantil é um dos problemas de saúde pública mais importante no mundo, em
virtude de sua magnitude e das conseqüências para o crescimento e desenvolvimento das crianças
(MONTE, 2000), e está seguramente relacionada à difícil condição em que vivem as famílias de baixa
renda (FROTA, 2005).
Segundo Nobrega (2001), a desnutrição é comumente, tratada como um fenômeno estático,
desvinculada das profundas mudanças que ocorrem na maioria dos países em desenvolvimento
como resultado do fim do colonialismo, da emergência da dependência econômica e política em
desenvolvimento, da industrialização e da urbanização, da deficiência da rede de comunicação e,
ligado a tudo isso, de um acentuado declínio de rendas familiares e de um rápido crescimento
populacional, que ocasiona a pobreza. Decorre, portanto, de uma doença social definida pelas
conseqüências de uma expansão econômica, política, social e cultural de um país sem uma
adequada distribuição de renda.
O estado nutricional infantil reflete basicamente o consumo alimentar e o estado de saúde da
criança, e estes dependem da disponibilidade de alimento no domicílio, da salubridade do ambiente e
do cuidado destinado à criança (MONTEIRO et al., 2000).
Pode–se dizer que a desnutrição é, sem dúvida, um problema latente no contexto latino–
americano, que atinge principalmente a população menor de cinco anos. No Brasil, entre 1975 e
1989, como resultado dos ganhos econômicos e da grande expansão de serviço e programas de
saúde, a prevalência da desnutrição infantil foi reduzida em cerca de 60%, representando mais de 1
milhão de crianças. No entanto, a forma mais comum de desnutrição, o déficit de altura por idade,
está concentrado nas regiões mais pobres, evidenciando que o problema não está de todo controlado
(MONTE, 2000).
Assim, esse estudo consiste em uma releitura bibliográfica a respeito da desnutrição infantil.
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2. METODOLOGIA
O presente estudo, trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica, realizada em artigos
científicos publicados entre o período de 1991 a 2009, nas bases de dados na Blibioteca virtual em
Saúde Pública (BVS), Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e em livros referentes à temática
abordada. Para busca de informações sobre a temática foram utilizadas expressões e termos
descritivos como: Saúde Pública e Desnutrição infantil.
3. RESULTADOS E DISCUSSÕES
3.1 A desnutrição
Entende-se por desnutrição doenças decorrentes do aporte alimentar insuficiente em energia
e nutrientes ou, ainda, do inadequado aproveitamento biológico dos alimentos ingeridos, geralmente
motivado pela presença de doenças, principalmente infecciosas (GILLESPIE; MASON;
MARTORELL,1996). É uma doença de origem multicausal e complexa que tem suas raízes na
pobreza (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2000) e, perfaz uma das causas mais freqüentes
da mortalidade infantil, ainda que algumas vezes esteja mascarada por patologias daí decorrentes
(FROTA; VIEIRA; BARROSO, 2000).
A desnutrição infantil é mostrada como resultado de dieta inadequada e doenças que
resultam de falta de segurança alimentar, de cuidados inadequados da mãe para com a criança, e de
serviços de saúde deficientes. As causas básicas que contribuem para esses fatores são estruturas
sociais e instituições, sistemas políticos e ideologias, distribuição de riquezas e de recursos
potenciais (UNICEF, 1997).
A desnutrição infantil, indicada pelo comprometimento severo do crescimento linear e/ou pelo
emagrecimento extremo da criança, constitui um dos maiores problemas de saúde enfrentados por
sociedades em desenvolvimento, seja pela freqüência com que ocorre ou pelo amplo espectro de
danos que se associam a esta condição (MONTEIRO, 2000).
Há evidências exaustivas de que déficits de crescimento na infância estão associados à maior
mortalidade, excesso de doenças infecciosas, prejuízo para o desenvolvimento psico-motor, menor
aproveitamento escolar e menor capacidade produtiva na idade adulta. Por essas razões, e por sua
íntima relação com a pobreza, a redução à metade da prevalência de déficits de crescimento em
crianças menores de cinco anos é uma das metas de desenvolvimento do milênio, assumidas em
2000 pelas Nações Unidas (MONTEIRO et al., 2009).
Para Monteiro (2003) as ações governamentais específicas de combate à pobreza devem ser
de máxima importância no país e devem resultar no crescimento econômico com melhor distribuição
de renda e à criação de empregos, contribuindo assim, para a luta contra a desnutrição (MONTEIRO,
2000).
Ressalta-se que ao longo dos últimos anos, o declínio da desnutrição no Brasil sofreu
influência da melhoria de várias condições, tais como, os progressos moderados na renda familiar; a
expansão de serviços públicos de saneamento; saúde e educação; redução nos índices de fertilidade
e natalidade, com famílias menos numerosas; e, finalmente, deslocamento crescente da população
para as áreas urbanas do país, onde, de modo geral, são melhores as oportunidades de emprego e
de renda (GOULART; FRANÇA; SOUZA, 2009).
3.2 Epidemiologia da desnutrição no Brasil
No Brasil, a desnutrição foi registrada pela primeira vez nos anos 50, uma vez descrita, foi
reconhecida como um problema de natureza médica que incluía também deficiências de vitaminas
(MONTE, 2000).
Pesquisas nacionais anteriores à pesquisa de orçamentos familiares (POF, 2002/2003) já
sugeriam redução da desnutrição em crianças abaixo de 5 anos no Brasil. A ENDEF, realizada em
1975 (IBGE, 1977), PNSN, realizada em 1989 (INAN, 1990) e PNDS realizada em 1996 (IBGE, 1998)
(VITOLO, 2008).
Segundo Wang e cols. (2002), o baixo peso para a idade diminuiu entre os estudos nacionais,
passando de 14,8% para 8,6%. Estudos feitos por Motta e cols. (2001) e Florêncio e cols. (2001) com
menores de 10 anos em comunidades carentes do Nordeste e por Monteiro e cols (2000) e Strufaldi e
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cols. (2003) com crianças abaixo de 5 anos de duas comunidades carentes no estado de São Paulo
observaram condições antropométricas semelhantes a média nacional observada na PNDS (VITOLO,
2008).
A desnutrição alcança cerca de 10% das crianças do país, distribuindo-se de forma
semelhante á pobreza, ainda que com diferenças regionais mais intensas (MONTEIRO, 2003).
Vitolo (2008), descreve como baixa a proporção de crianças com comprometimento do peso,
o que alinha-se a outros estudos que mostram esse problema nutricional tornando-se pouco
prevalente em crianças da população em geral no Brasil.
Nos últimos anos, o Brasil experimentou um dos mais impressionantes declínios da
desnutrição infantil já registrados em todo o mundo em desenvolvimento. A comparação de
estimativas de inquéritos do programa Demographic Health Surveys realizados em amostras
probabilísticas da população brasileira de menores de cinco anos em 1996 e em 2006/2007 mostra
que formas graves de desnutrição, indicadas pela desproporção acentuada entre peso e altura, foram
virtualmente eliminadas de todo o país, incluindo a Região Nordeste, onde estas formas de
desnutrição ainda eram relevantes (MONTEIRO, 2009).
Conforme Alencar et al. (2008) o país está delineando um novo cenário epidemiológico
caracterizado, pela inflexão da prevalência da desnutrição infantil urbana e aumento concomitante da
obesidade, tanto em crianças como na população adulta, porém no mundo, essa patologia continua
configurando um problema importante de saúde pública, devido a sua magnitude e conseqüências
desastrosas para o crescimento, desenvolvimento e sobrevivência das crianças, relacionando–se
com cerca de 50% das mortes infantis mundiais (MONTE, 2000).
3.3 As principais causas da desnutrição
A desnutrição infantil é uma doença de origem multicausal e complexa, pode apresentar
caráter primário ou secundário, dependendo da causa que o promoveu.
A desnutrição por causas primárias, refere-se a pessoas que tem uma alimentação
quantitativamente ou qualitativamente insuficiente em calorias e nutrientes, já a por causas
secundárias, diz respeito a uma ingestão de alimentos não suficiente, porque as necessidades
energéticas aumentam ou por qualquer outro fator não relacionado diretamente ao alimento, como a
presença de verminoses, câncer, anorexia, alergia ou intolerância alimentares, digestão e absorção
deficientes de nutrientes.
Além dessas causas, a desnutrição pode ser desencadeada por desmame precoce, pois de
modo geral, o desmame no Brasil se dá em torno de duas semanas ou num período menor do que
três meses de idade. A alimentação introduzida normalmente é insuficiente para satisfazer as
necessidades dos lactentes entre as famílias de baixo poder aquisitivo, além disso, as condições
sanitárias insatisfatórias e práticas inadequadas de higiene acompanham a desnutrição, o que
favorece a ocorrência de parasitoses, infecções e diarréia. O apetite diminui por causa das dores
abdominais e às vezes da febre, fazendo com que a criança passe a comer menos do que o normal e
provavelmente menos do que precisa para ter um crescimento e desenvolvimento normais. Ainda,
decorrente de fatores socioeconômicos, pois crianças provenientes de famílias de baixa renda
apresentam um risco maior relacionado a deficiências alimentares, assim como, as condições
sanitárias precárias contribuem para o aparecimento de infecções, parasitoses e da desnutrição.
Ressalta-se, que quanto mais alta a renda, maior é o gasto com hortaliças, frutas e outros elementos
variados, tendo portanto, uma dieta de melhor qualidade, já com uma renda inferior, a dieta será mais
comprometimento tanto em qualidade quanto em quantidade de alimentos consumidos.
As crianças apresentam necessidades alimentares relativamente maiores, tanto de energia
como de proteínas, em relação aos demais membros da família; o baixo conteúdo energético dos
alimentos complementares utilizados e administrados com freqüência insuficiente; a disponibilidade
inadequada de alimentos devido à pobreza, desigualdade social, falta de terra para cultivar e
problemas de distribuição intra-familiar; as infecções virais, bacterianas e parasitárias repetidas, que
podem produzir anorexia e reduzir a ingestão de nutrientes, sua absorção e utilização, ou produzir a
sua perda; as fomes causadas por secas ou outros desastres naturais ou guerras e as práticas
inadequadas de cuidado infantil são fatores desencadeantes da desnutrição infantil (MONTE; SÁ,
1998).
Fatores culturais também influenciam muito o consumo de alimentos, visto que mitos, crenças
e tabus podem interferir negativa ou positivamente nos aspectos nutricionais, sendo mais comuns os
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prejuízos que os benefícios, assim como, a prematuridade e o baixo peso ao nascer que são causas
predisponentes a desnutrição infantil, pois após o nascimento, concorrem para a desnutrição à falta
de aleitamento materno ou o retardo na introdução de alimentos complementares adequados e falta
de apoio apropriado dos profissionais de saúde para orientar a mãe que, devido à falta de recursos
financeiros e/ou de conhecimentos sobre a saúde e nutrição da criança, freqüentemente utiliza
fórmulas hiperdiluídas, preparadas em condições não higiênicas, e muitas vezes estocadas por longo
período à temperatura ambiente (MONTE, 2000).
Condições ideais de abastecimento de água, juntamente com um sistema de esgoto sanitário,
desempenha um papel fundamental na melhoria do estado de saúde das crianças, que não se
expressa nos indicadores de mortalidade, mas prejudica a saúde e o estado nutricional dessas
(BARRETO; TEIXEIRA; STRINA, 2002).
Segudo Vitolo (2008), corroborando com outros estudos, a maior incidência de desnutrição
encontra-se em populações de extrema pobreza e crianças menores de 5 anos e tem como principal
preditor o baixo peso da criança ao nascimento, assim como pode ser resultante de desorganização
familiar e falta de disciplina na alimentação.
Salienta-se que a desnutrição geralmente se inicia no útero, acomete as crianças e, através
das meninas e mulheres, se estende à vida adulta e às próximas gerações, pelo seu efeito negativo
aditivo sobre o baixo peso dos bebês. Conforme Monte e Sá (1998), bebês de baixo peso que
sofreram retardo de crescimento intrauterino nascem desnutridos e possuem alto risco de morte
quando comparado com os bebês normais, caso esses sobrevivem, é improvável que recuperem
mais tarde o crescimento perdido e, provavelmente, apresentarão uma variedade de déficits de
desenvolvimento. Além disso, evidências atuais indicam que o baixo peso ao nascer está relacionado
a um maior risco de desenvolvimento de doenças crônicas da idade adulta.
As estratégias usadas pelo setor de saúde na prevenção da desnutrição estão claramente
definidas desde 1978, quando, em Alma-Ata, foi adotado o enfoque de atenção primária à saúde para
todos no ano 2000, inclusive a promoção da nutrição adequada. Segundo a OMS (2000), são
responsabilidades do setor de saúde, na alimentação e nutrição em nível nacional: definição e análise
do problema nutricional; a promoção e participação em estratégias e programas multissetoriais de
alimentação e nutrição; e implantação de um sistema de vigilância alimentar e nutricional.
3.4 Marasmo e Kwashiorkor
A desnutrição energético-protéica engloba uma ampla variedade de situações clínicas cuja
gravidade oscila desde muito graves até leves, como o caso do Kwashiorkor e marasmo, que se
manifestam clinicamente de forma distinta (LATHAM, 1991).
No Kwashiorkor, as principais características são retardo no crescimento, perda de gordura
subcutânea e muscular menos intensa que no marasmo, edema depreciável localizado
principalmente nas pernas em crianças que caminham, mas que pode atingir todo o corpo,
hepatomegalia acentuada devido a esteatose hepática, alterações mentais e de humor. Podem
ocorrer ainda danos nos cabelos, lesões de pele, anorexia, diarréia, infecções e deficiências de
micronutrientes (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2000).
Para o diagnóstico de Kwashiorkor são essenciais aspectos como, significante grau de perda
de peso e a presença de edema (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2000). As causas são
complexas, pois a criança consome habitualmente uma dieta escassa tanto em energia como em
proteínas. A presença de infecções desempenha um importante papel nessa doença, visto que
quando a ingestão de proteína é muito baixa em relação aos carboidratos, o que pode ser agravado
pelas perdas de nitrogênio nas infecções, ocorrem várias alterações metabólicas que podem resultar
em edema (LATHAM, 1991).
Já no marasmo, as principais características são a ingestão inadequada de alimentos,
sobretudo, de energia insuficiente para cobrir as necessidades metabólicas e de crescimento normal.
Apresenta um aspecto inconfundível, a criança ser muito magra, devido à perda evidente de massa
muscular nas extremidades muito delgadas e abdômen às vezes proeminente, bem como, face com
aparência de “velha” ou “simiesca”. Os principais sinais clínicos para diagnóstico de marasmo são
peso muito baixo (peso por idade inferior a 60% do peso previsto para a idade), retardo no
crescimento (baixa estatura para a idade) e gordura cutânea escassa ou ausente. Diarréia, infecção
respiratória, parasitoses e tuberculose também são comuns no marasmo, assim como, carências
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como xeroftalmia, deficiência de vitamina B, anemia ferropriva, entre outras. Além disso, alterações
como apatia, ansiedade e hipotermia podem ser notadas (LATHAM, 1991).
Latham (1991) salienta que crianças desnutridas podem apresentar uma forma de
desnutrição mista, o Kwashiorkor-marasmático, com características mistas em relação às duas outras
formas clínicas, e geralmente, quando com o tratamento desaparece o edema, pode-se ver que
essas crianças são portadoras de marasmo, que é a forma de desnutrição mais freqüente nos países
em desenvolvimento, principalmente em menores de 18 meses.
3.5 Diagnóstico e tratamento da desnutrição
Segundo Monte (2000), o diagnóstico de desnutrição é feito a partir da história clínica da
criança, bem como, pelo seu exame clínico e determinação do estado nutricional. A avaliação e
cuidado no acompanhamento clínico da criança é o guia mais importante para o diagnóstico e para
definir e monitorizar o tratamento desta. A imunoglobulina G sérica pode estar alta em decorrência de
infecções, bem como, a proteína captadora de retinol pode estar baixa. É freqüente que a
hemoglobina e o hematócrito estejam baixos. As concentrações de creatinina e hidroxiprolina urinária
são baixas, principalmente nos pacientes muito emagrecidos. A soma do grau de nanismo e do grau
de magreza da criança é um indicador de difícil interpretação e não é o ideal para definir o tipo de
intervenção a ser utilizado. Ainda, podem ser encontrados sinais bioquímicos de deficiência de
vitamina A, riboflavina, tiamina, niacina e ácido ascórbico, bem como, de deficiências de minerais
como o ferro, zinco e magnésio.
A avaliação do crescimento é à medida que melhor define a saúde e o estado nutricional de
crianças, já que distúrbios na saúde e nutrição, independentemente de suas etiologias,
invariavelmente afetam o crescimento infantil (SIGULEN; DEVINCENZI; LESSA, 2000). Os
parâmetros antropométricos usualmente utilizados para avaliar a condição nutricional de crianças são
o peso e a estatura (altura ou comprimento), porém, os perímetros cefálico, torácico, braquial e
abdominal também podem ser utilizados. Os valores desses dados antropométricos deverão ser
sempre analisados em função da idade e do sexo da criança, que são os principais determinantes de
sua evolução (WATERLOW, 1996).
Na dependência da sua gravidade, as crianças desnutridas podem ser tratadas em hospitais,
centros de nutrição, ambulatórios e na comunidade/domicílio (MONTE, 2000). O tratamento é
baseado na gravidade da desnutrição, mas tem como princípios básicos a adequação da dieta, a
prevenção e o controle de doenças infecciosas, a estimulação do desenvolvimento da criança e a
educação para a saúde e o suporte para as famílias através das ações de saúde oferecidas nas
unidades básicas de saúde.
4. CONCLUSÃO
A desnutrição infantil continua a ser um problema importante de saúde pública. A sua efetiva
redução depende de intervenções integradas que reduzam a pobreza e melhorem a qualidade de
vida das famílias menos favorecidas. Isso implica em estratégias amplas no nível governamental, com
intensa participação da sociedade civil.
Sabe-se que não é função do profissional de saúde mudar a estrutura política e econômica de
uma sociedade, entretanto, é sua responsabilidade entender as desigualdades e limitações vividas
pela população por ele atendida, e neste contexto, ser capaz de aplicar o conhecimento científico
disponível, minimizando as problemáticas existentes e melhorando a saúde da população.
Portanto, o desafio é reduzir cada vez mais o número de crianças desnutridas, qualquer que
seja a gravidade da doença. Há muito a ser feito e são várias as chances e formas em que um
profissional de saúde, com conhecimento atualizado e funcionando de forma ética e eficaz, pode
contribuir para ter crianças bem nutridas e saudáveis no Brasil.
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