FIGURA 19 - Radiografia da mão e do punho, de um jovem do
sexo masculino, aos 8 anos de idade.
FIGURA 21 - Radiografia de um jovem, do sexo feminino, aos 14
anos de idade, apresentando 4 ossos sesamóides.
FIGURA 20
Tabela demonstrando a utilização do índice de EKLÖf e RINGERTZ14 analisando a radiografia anterior.
Mensuração
Idade Óssea estimada
(mm)
(anos)
Largura da epífise do Rádio
20,5
10,50
Comprimento do Capitato
18,0
11,75
Largura do Capitato
12,0
12,75
Comprimento do Hamato
13,0
10,75
Largura do Hamato
11,0
10,50
Comprimento do metacarpo do segundo dedo
45,5
9,25
Comprimento do metacarpo do terceiro dedo
41,0
8,75
Comprimento do metacarpo do quarto dedo
36,0
Comprimento da falange proximal do segundo dedo
27,5
10,0
Comprimento da falange proximal do terceiro dedo
30,5
10,0
Idade óssea estimada
10,27
Centros de Ossificação
Por exemplo, a letra A é designada para a
ausência do centro de ossificação e a letra I
ou J para a fusão total da epífise com a sua
respectiva diáfise. Paralelamente, o centro
de ossificação analisado, recebe também
um valor numérico ou escore, de 0 a 100,
de acordo com o estágio de maturação apresentado.
Desta forma, o profissional compara a
radiografia de seu paciente com as ilustrações e descrições contidas no atlas, para
cada centro de ossificação. (FIG. 14 e 15).
Em 1962, após a análise de 2.600 jovens britânicos, os autores publicaram a
segunda parte do atlas complementando-o e aperfeiçoando-o. Eliminaram as informações obtidas previamente na primeira parte do trabalho, sobre os segundo e
quarto dedos, porque a maturação de seus
metacarpos e falanges são muito próximas,
diminuíndo assim o número de centros de
ossificação a serem analisados, mas não
prejudicando a precisão das informações.
Acrescentaram tabelas associando a idade cronológica aos estágios de maturidade
esquelética. As idades foram avaliadas até
aos 18 anos, para os jovens do sexo mascu-
lino, e até aos 16 anos para os do feminino,
e os escores de 0 a 1000. Após a avaliação e
a obtenção dos escores para cada centro de
ossificação, somam-se estes valores e o resultado final é comparado com os escores
indicados na tabela,que compara as idades
cronológica e a esquelética, para cada sexo,
identificando-se assim a idade esquelética
equivalente à radiografia carpal, apresentada pelo paciente. (FIG. 16 e 17).
Metodologia preconizada por
EKLÖF e RINGERTZ14,54,55
Analisando 1.013 jovens suecos, de
ambos os sexos, de 1 a 15 anos de idade,
os autores elegeram 10 centros de ossificação da mão e do punho, como referência para o estudo da maturação óssea. A eleição baseou-se em testes preliminares, entre os ossos que proporcionassem resultados estatisticamente mais
exatos, em relação à curva de regressão
de crescimento.
O método proposto, preconiza a mensuração em comprimento e/ou em largura
destes 10 centros de ossificação. (FIG. 18).
Após realizarem as mensurações dos
Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - V.4, Nº 3 - MAI./JUN. - 1999
8,50
jovens, os pesquisadores idealizaram duas
tabelas, uma para cada sexo, onde cada
centro de ossificação apresentava um valor
em milímetros, máximo e mínimo, com dois
desvios padrão para cada média encontrada. Os valores foram calculados para cada
idade, de 1 a 15 anos, totalizando 56
parâmetros para cada centro de ossificação.
Desta forma, o profissional por meio de um
compasso de pontas secas ou um
paquímetro, obtêm as dimensões em milímetros dos centros de ossificação analisados e transfere os resultados para uma ficha específica. A idade óssea estimada é calculada com o auxílio das tabelas preconizadas, correlacionando a dimensão com a
idade mais provável.O valor médio final
corresponde a idade óssea do jovem em estudo. (FIG. 19 e 20 ).
As metodologias descritas anteriormente, demonstram que os investigadores elegeram determinados centros de ossificação
para avaliar o estágio de maturação óssea
de seus pacientes. GREULICH e PYLE20,
utilizaram30 centros de ossificação,
TANNER e WHITEHOUSE52, e EKÖF e
RINGERTZ14, 10 centros, mas todos em26
A
B
C
D
-
epífise menor que a largura da diáfise
o comprimento da epífise iguala à largura da diáfise
capeamento
fusão
FIGURA 22 - Desenho esquemático mostrando as fases de maturação de um osso
longo.
pregaram uma película radiográfica que
reproduzisse toda a mão e o punho.
Outros pesquisadores, avaliaram o
momento do início da mineralização,o seu
desenvolvimento e a mineralização total
do osso sesamóide3, 5, 7, 11, 19, 21. Estes pequenos ossos de origem cartilaginosa, podem aparecer em número de 5 em cada
mão, sendo 2 sesamóides na articulação
metacarpofalangeana do primeiro dedo
(sesamóide radial ou adutor), 1 na articulação interfalangeana do mesmo dedo, e 1
na articulação metacarpofalangeana dos
segundo e quinto dedos (figuras 5 e 21)50.
Os mais regulares são os da articulação
metacarpofalangeana do primeiro dedo5, 7,
20
. Determinadas pesquisas relatam que
ocorre uma agenesia de somente 0,5% des-
te centro de ossificação43, 50. O início da
mineralização do sesamóide adutor da articulação metacarpofalangeana do primeiro dedo, coincide com o início da adolescência, podendo ser então utilizado como
referencial biológico e relaciona-se com o
pico de crescimento estatural e mandibular. A mineralização do sesamóide antecipa ou coincide com o pico de crescimento
estatural, ocorrendo em média de 0,7 a 1
ano antes do pico máximo de crescimento
estatural 3,5,7,11,19,21,43,44,50.
HÄGG e TARANGER21 em 1981, analisando jovens suecos, de ambos os sexos,
observaram que o início do pico máximo
de crescimento estatural ocorreu aos 10
anos, nos jovens do sexo feminino e aos
12 anos, nos do masculino, finalizando
FIGURA 23
Gráfico localizando o estágio de capeamento da epífise da falange proximal do
primeiro dedo, nas curvas de crecimento somático, para os sexos feminino e
masculino, segundo os trabalhos de GRAVE e BROWN19.
Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - V.4, Nº 3 - MAI./JUN. - 1999
aos 15 e aos 17 anos respectivamente,
mas a duração foi de aproximadamente
4 anos e 8 meses para os jovens do sexo
feminino e de 4 anos e 11 meses, para os
do masculino. Em relação à mineralização
do sesamóide, evidenciaram que em 14,3%
dos jovens do sexo feminino e em 8,3%
do masculino, este fenômeno precedeu ao
início da curva ascendente.
Com o intuito de determinar o relacionamento entre a mineralização do
sesamóide ulnar ou adutor do primeiro dedo
e o pico máximo de crescimento mandibular, PILESKI et al43 analisaram jovens de
ambos os sexos. Observaram que em 25,3%
dos jovens do sexo masculino e em 19,5%
do feminino, o pico de crescimento mandibular ocorreu antes da mineralização do
sesamóide.
Mediante estas considerações, elegendo-se o sesamóide como referência para a
avaliação da maturidade esquelética, o
bom senso deve prevalecer.
Preferivelmente, elege-se mais de um
evento de ossificação no estudo da maturidade óssea. Associada à mineralização do sesamóide, a avaliação das alterações epifisárias dos osso longos, observadas nas falanges necessitam ser
consideradas7, 19, 20,21,50.
Nos ossos longos em crescimento, observa-se a epífise separada de sua diáfise,
aparecendo inicialmente como um pequeno
centro de ossificação centralizado, em
relação à sua diáfise. Esta epífise expandese gradualmente, alcança o mesmo tamanho da diáfise, começa a envolvê-la (fase
do capeamento) e inicia o processo de fusão,
até visualizar-se radiograficamente a união
completa entre estes centros de ossificação.
Neste momento, a maturação esquelética
alcança o seu pico. (FIG. 22).
Associando estes eventos com a curva
de crescimento somático, nota-se que o
processo de capeamento da epífise com a
diáfise da falange proximal do primeiro
dedo, ocorre próximo ao pico de crescimento
estatural, localizando-se no lado descendente da curva7, 19. (FIG. 23).
O emprego de filmes periapicais radiografando o primeiro dedo, também é possível, pois avalia tanto a mineralização do
sesamóide como todo o processo de desenvolvimento de sua epífise.
27
Metodologia simplificada5,7,50,51
Em 1972, CHAPMAM propôs uma
metodologia simplificada para a avaliação
da maturidade esquelética, empregando radiografias periapicais. Utilizou como centro
de ossificação o sesamóide adutor do primeiro dedo. Infelizmente, não descreveu a
técnica detalhadamente, para a obtenção das
radiografias que permitissem o seu uso rotineiramente no consultório odontológico.
SILVA FILHO50,51, em 1989, fundamentado no trabalho de CHAPMAN, utilizando
películas radiográficas periapicais, expôs a
região do osso sesamóide adutor da junção
metacarpofalangeana do primeiro dedo da
mão esquerda. Propôs aprimorar a técnica
da obtenção deste tipo de radiografia. Utilizou filmes periapicais número 2, Ektaspeed,
da Kodak e Agfa, da AgfaGevaert. O aparelho empregado foi o “Spectro II”, da Dabi
Atlante S.A. regulado em 50 KVp e 10 mA.
Os pacientes foram protegidos com um avental de chumbo, permaneceram com a mão
esquerda aberta, os dedos separados e apoiados em um plano de madeira posicionado
horizontalmente. O filme periapical localizou-se na altura da articulação metacarpofalangeana do primeiro dedo, com o seu longo
eixo acompanhando o dedo e o picote do
filme por distal e lateral do dedo. (FIG. 24).
Observou que, empregando a técnica
do cone longo, usando o filme Agfa, com o
tempo de 0,9 segundos de exposição, a dis7
tância foco-objeto em torno de 40 cm.e
perpendicular ao filme, obteve-se uma melhor imagem radiográfica.
Assim, a técnica descrita constitui-se
em um método alternativo útil para auxiliar na determinação do estágio da maturidade óssea do paciente. Devido à sua simplicidade, pode ser empregada rotineiramente pelo ortodontista.
Conclusões
O emprego do filme periapical auxilia,
o profissional que atua em regiões que não
possuem centros de documentação ortodôntica, pois com o aparelho de radiografias periapicais convencionais pode-se avaliar um centro de ossificação específico,
calculando-se assim a maturidade esquelética do paciente.
A radiografia da mão e do punho realizada com uma película de 18X24cm, fornece informações de 30 centros de ossificação, tornando mais completa a avaliação. O profissional então, elegerá entre as
metodologias sugeridas por GREULICH e
PYLE20, TANNER e WHITEHOUSE52 e
EKLÖF e RINGERTZ14, a mais adequada.
Este trabalho descreve os métodos de
avaliação referidos, visando demonstrar a
facilidade de seu uso e a importância para
o estabelecimento do momento mais preciso para o tratamento ortodôntico.
Portanto, quando o diagnóstico infor-
FIGURA 24 - Desenho esquemático demonstrando a localização do filme
periapical, para a tomada radiográfica
do osso sesamóide adutor do primeiro dedo, segundo SILVA FILHO50,51 .
ma a necessidade de intervir nas más oclusões caracterizadas por discrepâncias esqueléticas, a ortopedia funcional dos maxilares
ou a ortopedia mecânica reúnem condições
mais apropriadas para uma fase inicial de
tratamento. Depreende-se, portanto, que
conhecer o estágio de maturidade óssea apresentado pelo paciente no momento do tratamento, é de vital importância.
Abstract
Using a detailed and extensive
retrospective analysis the authors
show the importance of the
intense study of craniofacial
Skeletal maturation;
Orthodontic diagnosis; Orthopedic treatment; Orthodontic treatment.
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skeletal maturational stages,
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Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - V.4, Nº 3 - MAI./JUN. - 1999
29
Artigo Inédito
O Aparelho de Balters no tratamento da
Classe II, 1ª divisão. Relato de um caso clínico
The Balters Appliance in Treatment of Class II, Division 1. One case report
Resumo
Bruno Lima
Minervino
Dirceu Barnabé
Raveli
O objetivo deste artigo é fazer uma revisão
histórica da ortopedia, descrevendo o uso do
Aparelho de Balters, mostrando desde sua confecção laboratorial até as vantagens da utilização desse mecanismo no tratamento de Classe II 1ª divisão, devido a distoclusão do arco
inferior. Esse artigo relata, ainda, um caso clínico, mostrando os bons resultados obtidos
com esse procedimento.
Introdução
O Bionator, que teve sua origem creditada
à Wilhelm Balters na década de 50, é derivado
do ativador descrito por Andreasen, contudo
menos volumoso e mais confortável para o
paciente. Faz parte dos aparelhos usados para
o tratamento da retrusão mandibular, que acomete casos de Classe II 1ª divisão nas dentaduras decíduas e mistas, e em casos de padrão
de crescimento normal ou horizontal4,7.
Balters não só criou um aparelho, mas propôs toda uma filosofia que condicionava o desenvolvimento das maloclusões ao mau
posicionamento da língua. Os conceitos da
Bruno Lima Minervino A
Dirceu Barnabé Raveli B
Maurício Tatsuei Sakima B
Lídia Parsekian Martins C
Paulo César Raveli Chiavini
Tais dos Santos Dinelli E
Unitermos:
Classe II; Aparelhos funcionais;
Ortopedia; Aparelho de Balters.
matriz funcional de Moss são fortemente
apoiados por Balters, pois parte do entendimento de que as alterações na atividades
muscular induzem a modificações ósseas. 7
A maloclusão de Classe II de Angle é caracterizada por uma dentição mandibular mais
distal em comparação com a maxila, retrognatismo mandibular e/ou um prognatismo
maxilar. Características intrínsecas dessa classificação definem um diagnóstico diferencial,
que muitas vezes resulta na escolha de diferentes estratégias na definição de um plano de
tratamento adequado.
Muitas alternativas de tratamento com
aparelhos ortopédicos têm sido utilizadas desde o começo do século, pois sabe-se que a ortopedia tem o potencial de alterar o relacionamento entre os arcos dentários, dependendo
da quantidade e direção de crescimento ocorre
uma influência no crescimento mandibular.
Por isso mesmo, as técnicas da ortopedia assumem destaque dentro da ortodontia atual
para tratamento em pacientes jovens, pois os
benefícios dessa interceptação podem se estender à fase seguinte da dentadura permanente.
D
Professor auxiliar de Ortodontia da FOPLAC/DF, Mestrando em Ortodontia na Universidade Paulista “Júlio
De Mesquita Filho” – UNESP- Araraquara, SP. APOIO: FAPESP, proc nº 97/06979-4
Professor Assistente Doutor do Departamento de Clínica Infantil, Disciplina de Ortodontia Preventiva na Universidade
Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP- Araraquara, SP.
C
Professora Assistente e Doutorando do Departamento de Clínica Infantil, Disciplina de Ortodontia Preventiva na
Universidade Paulista “Júlio De Mesquita Filho” – UNESP- Araraquara, SP.
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Mestrando em Ortodontia na Universidade Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP- Araraquara, SP.
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Estagiária da disciplina de Ortodontia na Universidade Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP- Araraquara, SP.
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Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - V.4, Nº 3 - MAI./JUN. - 1999
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Revisão da Literatura
Até a II Guerra Mundial, existia o dilema da aceitação ou não da Ortopedia como
modificadora do padrão morfogenético,
base do tratamento dos Ortodontistas Europeus, pois, os Ortodontistas Americanos
davam mais ênfase em seus tratamentos
às correções de problemas dentários, portanto não reconhecendo as modificações
de crescimento dos aparelhos Ortopédicos.
Essas idéias, no início, tão distintas convergem para um mesmo ponto em comum,
pois os Ortodontista Americanos passaram
a aceitar a idéia da matriz funcional de
Moss: teoria que estabelece os tecidos moles como responsáveis pelo crescimento
ósseo, ligando a forma à função. Atualmente existe a aceitação de que tanto os
fatores genéticos, controladores do DNA,
como também epigenéticos, entendidos
como a influência do meio ambiente sobre
o crescimento, é que ditam o ritmo das alterações morfogênicas do desenvolvimento facial, não se sabendo precisar
exatamente a quantidade real de participação de um e/ou outro13,14,15,16,17.
Analisando as vantagens e desvantagens do tratamento precoce, pode-se observar que existe uma maior aceitação do
tratamento em duas fases, em casos de Classe II dento-alveolares e em casos de pequenas deficiências mandibulares. A primeira
fase utiliza o ativador por volta de 10 a 12
meses seguido pela utilização de aparelhos
fixos que dura o mesmo tempo. Alguns
autores concluem que o uso de aparelhos
ortopédicos redireciona o crescimento mandibular, principalmente em casos onde o
paciente possui um potencial de crescimento craniofacial1,9.
Uma outra abordagem se refere ao
tempo de tratamento que, quando prolongado desmotiva o paciente pelas inúmeras
visitas ao Ortodontista, como também, os
gastos em relação a aparatologia num tratamento bifásico, esses autores argumentam, ainda, contra a possibilidade de ocorrer o real estímulo de crescimento mandibular1,10.
Alguns trabalhos mostram que os tratamentos bifásicos em comparação com
os tratamentos unifásicos, não trazem diferenças significativas entre os grupos
tratados com aparelhos fixos e ortopédi-
cos (e/ou ortopédico-ortodôntico), relatando que o crescimento mandibular era
parte integrante do crescimento intrínseco
do próprio paciente2,11.
EIREW (1981) 4 fez uma análise do
uso do aparelho de Balters que, segundo o
próprio autor, tinha por objetivos: 1) Na
área labial, eliminar o relacionamento anormal entre lábios e dentes incisivos; 2) Eliminar traumas à mucosa provocados pela
mordida profunda; 3) Corrigir a retrusão
mandibular e o relacionamento anormal
da língua; 4) Corrigir a curva de Spee, se
necessário, pela ação do aparelho que impede a interposição da língua e da bochecha entres os arcos dentários. O autor relata que o uso clínico do bionator deve ser
diário. O paciente deverá tirá-lo apenas nas
refeições e entre 6 a 8 semanas já se espera
uma alteração na posição mandibular. Neste período e algum tempo depois deve-se
desgastar o aparelho fazendo os ajustes
adequados.
Alguns autores7 consideram que a função respiratória anormal e a falha da
deglutição é causada por uma posição mais
anterior da língua. Pelo mesmo raciocínio,
e apoiados pela matriz funcional de Moss,
isso explica a maloclusão de Classe II sendo atribuível à falta de desenvolvimento
ântero-posterior da dentição e a um comportamento posterior anormal da língua.
A correção dessas anomalias pode ser
conseguida trazendo a língua para uma
posição mais anterior, pela estimulação da
parte distal do dorso da língua alargando o
trato respiratório e aumentando os reflexos da deglutição, em consequência a função oral voltará ao normal, como também,
a relação ântero-posterior dos maxilares.
Ve-se aí a importância do vedamento
labial anterior para tratar todos os tipos de
maloclusões. Essa expressão do potencial
de crescimento deve, então, ser tratada pela
moldagem dos incisivos numa posição
mais anterior ou de topo a topo, assim o
aparelho deve ser construído mantendo um
espaço interoclusal de 2 mm, para os casos
de Classe II, deslocando a língua para anterior. Dessa forma os incisivos serão “travados” na região anterior, mas os molares
inferiores serão liberados para irromper de
maneira correta, seguindo uma boa orientação em relação à curva de Spee, enquan-
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to as bochechas são impedidas de ocupar o
espaço oclusal recém formado7,12.
Existem 3 (três) tipos de aparelhos de
Balters; 1) Aparelho base ou para correção
de Classe II; 2C Aparelho de inversão ou
para casos de classe III, 3) Aparelho para
mordida aberta ou de proteção, nos casos
de função atípica da língua e disfunção da
ATM. O aparelho base é construído com
relação incisal topo a topo, nos casos de
grande “overjet” recomenda-se a confecção
do aparelho em duas etapas. Na primeira
manipula-se o acrílico para promover o encobrimento dos incisivos, evitando
vestibularização e erupção. Passado algum
tempo, inicia-se a segunda etapa onde o
aparelho deverá ser refeito numa posição
topo a topo12.
O aparelho base é confeccionado com
acrílico, de modo a não tirar o espaço da
língua, 2 a 3 mm atrás dos molares acima
da margem gengival até a distal de canino. A parte anterior maxilar permanece
aberta. Os dentes inferiores são cobertos
pelo acrílico. O espaço interoclusal é preenchido com acrílico até metade das superfícies oclusais do dentes. O arco palatino,
deverá ser confeccionado com fio de aço
1.2 mm, e o arco vestibular com fio 0,9
mm, formando as alças bucinadoras( laterais), as quais deverão ficar 2-3 mm afastadas dos dentes nesta região e anteriormente formar o arco labial.
Após a acrilização o acabamento das
peças deve ser realizado com brocas especiais, usar a Maksikute e depois a Pedra
Trimmer. O polimento deve ser realizado
com lixa especiais, seguido da escova de
Polimento nº 29 e 30 respectivamente com
uso de pedra pomes, finalizando usa-se a
escova de pano embebido em Kaol. Segue
uma sugestão para a confecção laboratorial
do aparelho de Balters, usado nas clínicas
da Faculdades de Odontologia de Araraquara. (FIG.1)
TSAMTSOURIS et al, (1983) 18 relatam
oito possibilidades que descrevem o mecanismo de ação do Bionator: expansão maxilar, retração da maxila, migração distal
dos dentes maxilares. Em relação à mandíbula ocorre migração mesial intra-alveolar,
reposicionamento dos dentes mandibulares e erupção passiva dos dentes com aumento de altura dos processos alveolares,
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2B
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FIGURA 1 - (1) Arcos vestibular e lingual confeccionados com fios ortodônticos de 0,8 e 1,2mm de espessura, respectivamente, montados em verticulador. (2) Enceramento, A. modelo superior com encobrimento das faces vestibulares dos
dentes posteriores, B. modelo inferior. (3) Acrilização, A. sem uso do verticulador, B. montagem do verticulador na posição
topo à topo dos incisivos na região anteriores. (4) A. Acabamento inicial e B. final da peça.; (5) A. Polimento inicial e B.
final. (6) Finalização.
que contribuem para a abertura da mandíbula e aumento da altura facial inferior,
rotação do plano oclusal e correção da Classe
II, conseguida pela prevenção da erupção
dos molares superiores, promovida pela
cobertura acrílica sobre esses dentes.
FALTIN (1987) 5 descreve a ação desse
aparelho na função reguladora da fonética, deglutição e normalização da respiração. Relata que a bionatorterapia promove
a recuperação do equilíbrio, tanto no aspecto físico quanto psíquico do indivíduo
como um todo. O aparelho proporciona,
ainda, uma aumento do espaço funcional
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bucal, além de corrigir a relação maxilo
mandibular.
MARTINS (1997) 12, em seu trabalho
sobre comparação do uso do Bionator com
AEB removível em pacientes Classe II 1ª
divisão, compara o resultado final desse
dois procedimentos com um grupo contro32