Mecanismos da DOR
Prof. Dr. José Geraldo SPECIALI
Nocicepção
Nocicepção
•
Lesão tissular
1.
2.
3.
Estimulação de nociceptores
Liberação de mediadores químicos
Liberação de mediadores inflamatórios
•
Estimulação dos nociceptores e
sensibilização
Nocicepção
• Mediadores químicos
• Serotonina
• Adenosina
• Mediadores inflamatórios
• Bradicinina (canais de sodio)
• Prostaglandina E2 (sensibilizadora)
Nociceptores
Fibras A delta
• Receptores
mecânicos
• Receptores
termomecânicos
Fibras C
• Receptores
polimodais mecânicos,
térmicos e
químicos-
Vias Sômato-Sensitivas
Trato Neo-espinotalâmico
córtex sensitivo-motor
giro do cíngulo
núcleos da base
núcleos talâmicos específicos
hipotálamo
núcleos talâmicos inespecíficos
substância cinzenta
periaqüedutal
mesencefálica
formação reticular do
tronco encefálico
trato espino e
espinorretículotalâmico
trato pós-sináptico
do funículo posterior
aferente
primário
corno posterior
da substância cinzenta
da medula espinal
Vias Sensitivas
Trato Espino-Retículo-Talâmico (Páleo-Espino-Talâmico)
Lobo Frontal
Hipotálamo
Substância
Cinzenta
Periaquedutal
Núcleos
Intralaminares
do Tálamo
Sistema Límbico
Formação Reticular
Corno Dorsal
da Medula
Espinal
Vias Descendentes do Controle
da Dor
Hipotálamo
Substância Cinzenta
Periaquedutal
- Inibição no corno
dorsal da medula
espinal
Mesencéfalo
Ponte
Bulbo
Medula
Espinal
Mecanismos Envolvidos na Gênese
dos Sintomas
Fibras aferentes A- e C (dor)
– Sintomas espontâneos: dor em queimação e pontada
– Sintomas provocados: hiperalgesia
Fibras aferentes A- (tato)
– Sintomas espontâneos: disestesia (dolorosa) e
parestesia (não dolorosa)
– Sintomas provocados: alodínia
Dimensões da Dor
Sensitiva - Discriminativa
Neo-espino-talâmico
Afetiva - Motivacional
Paleo-espino-talâmico +
Espino-reticulo-talâmico
Cognitiva - Avaliativa
Córtex encefálico
Nocicepção
• Inflamação neurogênica (estimulação antidrômica)
• Liberação perivascular de substancia P, CGRP, e
neurocicina A
Vasodilatação
Extravasamento de plasma
CGRP = vasodilatação prolongada, liberação controlada por receptores
pré sinápticos da serotonina
Nocicepção
• Sensibilização periférica
• Diminuição do limiar das respostas
• Aumento de respostas aos estímulos supralimiares
• Descargas na ausência de estímulos
• Conseqüências
• Hiperalgesia primária (diminuição do limiar + aumento da
dor percebida no local)
Mecanismos - Dor Neuropática
Mecanismos Periféricos
– Sensibilização de neurônios periféricos e dos gânglios
sensitivos
– Brotamento axonal colateral ( “sprouting”)
– Aumento da atividade de axônios lesados e de seus
brotamentos
– Atividade neurovegetativa exagerada
Mecanismos Centrais
–
–
–
–
Sensibilização central
Reorganização da conectividade sináptica
Desinibição neuronal
Brotamento neuronal
Mecanismos da Dor
Neuropática
Alterações
Periféricas
Dor
Neuropática
Lesão
do Nervo
Alterações
Centrais
Mecanismos Centrais
Sensibilização Central
O aumento da atividade nociceptiva leva à sensibilização
de neurônios do corno posterior da medula espinal
Intensificação da
Atividade Sináptica
Estímulo
Não Nocivo
Sensação
Dolorosa
Hiperalgesia Mecânica Evocada Pelo Tato
Mecanismos Periféricos
Fenômeno do Neuroma
Lesão do Nervo
– Disparo espontâneo ao longo do axônio
Na+

Ausência
do Estímulo
Sensação
Dolorosa
Mecanismos Periféricos
Sensibilização periférica
A dor espontânea nos aferentes primários pode
produzir sensibilização periférica nos axônios lesados
e nos adjacentes íntegros
A desnervação parcial leva a aumento relativo dos níveis
de NGF nas células intactas
NGF
nociceptor
nociceptor
NGF
nociceptor
nociceptor
NGF
NGF
innocuous
innocuous
Estímulo
stimulus
stimulus
Não Nocivo
Sensação
pain
Dolorosa
sensation
sensation
Hiperalgesia Mecânica e Térmica
Mecanismos Centrais
Sensibilização Central
Lesão do Nervo
– Disparo espontâneo de neurônios do corno posterior
Ausência
do Estímulo
Sensação
Dolorosa
Mecanismos Centrais
Reorganização da conectividade sináptica
Brotamento (“Sprouting”) de Fibras Tipo A-
Terminação normal dos aferentes primários no
corno posterior
Fibras A-
Gânglio
da raiz
dorsal
Fibras C
superficial
profundo
Corno posterior
Mecanismos Centrais
Reorganização da conectividade sináptica
Brotamento (“Sprouting”) de Fibras Tipo A-
Lesão nervosa
–
–
atrofia de terminações das fibras C
terminais de fibras A- “brotam” em direção a porções
superficiais da raiz dorsal
Fibras A-
superficial
Gânglio
da raiz
dorsal
Fibras C
profundo
Corno posterior
Mecanismos Centrais
Desibinição
A excitabilidade dos neurônios do corno posterior é
determinada pela somatória de estímulos excitatórios
e inibitórios (locais e descendentes)
Neurônio Inibitório
Local
Vias Inibitórias
Descendentes
Encéfalo
Estímulo
Nocivo ou
Inócuo
Sinapse Excitatória
Sinapse Inibitória
Neurônio
do Corno
Posterior
RESPOSTA
NORMAL
Mecanismos Centrais
Desibinição
A lesão nervosa diminui a entrada inibitória:
–
Estímulos aferentes induzem resposta mais intensa
–
Neurônios do Corno Posterior podem disparar
espontaneamente
Neurônio Inibitório
Local
Vias Inibitórias
Descendentes
Encéfalo
Estímulo
Nocivo ou
Inócuo
Sinapse Excitatória
Sinapse Inibitória
Neurônio
do Corno
Posterior
RESPOSTA
DOLOROSA
EXACERBADA
Avaliação da Dor
Anamnese e Exame Físico
Doenças e lesões existentes
Aparelho locomotor
Exame neurológico
Aspectos psicológicos e cognitivos
Ônus pessoal e social
Qualidade de vida
Avaliação da Dor
Características da dor
Duração
Localização
Intensidade
Qualidade
Periodicidade e duração dos episódios
dolorosos
Evolução
Fatores de piora e melhora
Sintomas associados
Características da Dor
Neuropática
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Perda sensitiva
Dor evocada pelo tato
Dor evocada por pressão
Dor evocada por picada
Hiperalgesia
Paroxismos dolorosos
Pontos de gatilho
Sensações posteriores aos estímulos
Sintomas do “wind up”
DOR
5o. Sinal Vital
( pulso, pressão, temperatura,
respiração)
Avaliação da Dor
Avaliação da Dor
Inventário para Dor de Wisconsin
Quanto a dor interfere:
0
atividade geral
4
5
1
2
1
2
1
2
não interfere
6
7
8
9
10
interfere totalmente
3
4
5
6
7
8
9
10
interfere totalmente
3
4
5
não interfere
0
trabalho
3
não interfere
0
humor
2
não interfere
0
sono
1
6
7
8
9
10
interfere totalmente
3
4
5
6
7
8
9
10
interfere totalmente
ESCALA DE INTENSIDADE NUMÉRICA DE DOR:
________________________________________
0
1
2 3
4
5
6 7
8
9 10
DESCRITORES DE DOR AGUDA (Sant’Ana, Pereira, Marquez e Faleiros Sousa - 2004):
1-Terrível 1. Que infunde ou causa terror; terrificante. 2. Extraordinária; estranha.
3. Muito grande; enorme. 4. Muito ruim; péssima.
2-Insuportável 1. Não suportável; intolerável. 2. Incômoda; molesta.
3-Enlouquecedora 1. Que endoidece; que torna louca; que faz perder a razão.
4-Profunda 1. Que tem extensão, considerada desde a entrada até o extremo oposto.
2. Muito marcada. 3. Que penetra muito; dor profunda.
4. Enorme; desmedida; excessiva; demasiada. 5. De grande alcance; muito importante.
5-Desesperadora 1. Que desespera; que faz desesperar; desesperante; desesperativa.
2. Aquela que faz desesperar.
6-Fulminante 1. Que fulmina; despede raios; fulminadora. 2. Que assombra.
3. Cruel; terrível; atroz.
7-Aniquiladora 1. Que reduz a nada; que nulifica; anula. 2. Que destrói; mata; extermina.
8-Monstruosa 1. Enorme, extraordinária.
9-Alucinante 1. Que alucina; faz perder o tino; a razão; o entendimento; alucinatório. Estonteante.
10-Desumana 1. Que desespera; que faz desesperar; desesperante; desesperativa.
2. Aquela que faz desesperar.
DESCRITORES DE DOR CRÔNICA
(Sant’Ana, Pereira, Marquez e Faleiros Sousa - 2004):
1. Deprimente
2. Persistente
3. Angustiante
4. Desastrosa
5. Prejudicial
6. Dolorosa
7. Insuportável
8. Assustadora
9. Cruel
10. Desconfortável
Quadro Clínico Polineuropatias
Diminuição da sensibilidade (em uma ou mais modalidades) nas
extremidades (em “bota”, “luva”) - pode ser discreta
Pode haver comprometimento dos reflexos (aquileu,
principalmente)
Pode ocorrer déficit de força
Alterações tróficas
A Dor Neuropática pode ocorrer isoladamente, na
ausência dos outros achados
Polineuropatias
Etiologias Mais Comuns
Diabética
Carencial-alcoólica
Infecciosas (HIV)
Tóxica-medicamentosas (anti-retrovirais)
Metabólicas (uremia, hipotireoidismo)
Paraneoplásicas
Outras
Neuropatias Diabéticas
A polineuropatia distal simétrica é a forma mais
comum de neuropatia diabética
Outros tipos: amiotrofia diabética, radiculopatia
torácica, paralisia de nervos cranianos
Cerca de 60% dos diabéticos desenvolve algum
tipo de neuropatia diabética
Neuropatia Relacionada ao
HIV
Quadro com sintomatologia predominantemente
álgica
– Pode haver déficit sensitivo
– Déficit motor é raro
Dor debilitante
Etiologia: vírus e antiretrovirais (principalmente os
análogos de nucleosídeos: ddI, ddC, d4T, etc.)
Mononeuropatias
Radiculopatias
Dor/ perda sensitiva na distribuição do território
de inervação de um nervo ou raiz nervosa
Causas mais comuns
– Diabetes (nervos oculomotores, cutâneo lateral da
coxa)
– Compressivas (síndrome do túnel do carpo)
– Pós-infecciosas (nevralgia pós-herpética)
– Dor por compressão radicular (hérnia de disco)
Nevralgia Pós-Herpética
Dor neuropática no(s) dermatômeros(s)
previamente afetados pelo Herpes zoster
Dor ardente constante, dor paroxística espontânea
ou provocada por estímulos sensitivos mínimos
Dermatômeros acometidos
– Torácicos (50%)
– Trigeminais (principalmente ramo oftálmico - 25%)
– Lombo-sacros e cervicais
Dor Complexa Regional
A lesão nervosa induz fenômenos periféricos e
centrais
Dor neuropática - alodínia e/ou hiperalgesia
– Alterações tróficas de pele, anexos e aparelho
locomotor
– Alterações sudomotoras
– Alterações vasomotoras
– Edema
– Alterações circulatórias
Excluir outras causas
Dor mantida por mecanismos simpáticos
Tratamento da Dor Neuropática
Antidepressivos tricíclicos
Neurolépticos
Anticonvulsivantes
Antiarrítmicos
Bloqueio anestésico local e bloqueio simpático
Anestésicos tópicos
Métodos não farmacológicos
Tratamento Farmacológico da
Dor Neuropática
Neuropatia diabética
–
–
–
–
–
Gabapentina
Amitriptilina
Carbamazepina
Mexiletina
Desipramina
Nevralgia do trigêmeo
– Carbamazepina
– Gabapentina
– Fenitoína
– Clonazepam
– Lamotrigina
Nevralgia pósherpética
–
–
–
–
–
Gabapentina
Amitriptilina
Mexiletina
Capsaicina
Opióides em
altas doses