CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
AUDIOLOGIA CLÍNICA
IMPLANTE COCLEAR NO SUL DO BRASIL:
Realidade ou Fantasia ?
CIRCE NARDON CARVALHO
PORTO ALEGRE
1999
CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
AUDIOLOGIA CLÍNICA
IMPLANTE COCLEAR NO SUL DO BRASIL:
Realidade ou Fantasia ?
Monografia de Conclusão do Curso de
Especialização em Audiologia Clínica.
Orientadora: Mirian Goldenberg
CIRCE NARDON CARVALHO
PORTO ALEGRE
1999
Resumo
Este trabalho expõe num primeiro momento uma breve revisão literária
sobre implante coclear, considerado hoje como recurso de última geração no
tratamento de portadores de deficiência auditiva neurosensorial profunda bilateral.
O dispositivo empregado é capaz de introduzir um indivíduo ao mundo
sonoro e é reconhecido mundialmente por sua efetividade.
Com toda a sua tecnologia, os Implantes Cocleares chegaram ao Brasil há
alguns anos e diferentes profissionais estão atuando nesta área. Serão relatados
alguns casos de implantes realizados no Sul do país.
Há entretanto, um fato importante a ser questionado em relação a este
tema. Implante Coclear no Brasil: Realidade ou Fantasia?
" Dedico este trabalho aos pacientes
portadores de Implante Coclear, que
levam consigo hoje a realidade dos
avanços tecnológicos na área da
audição, a todos aqueles que tem a
esperança de serem introduzidos ao
mundo sonoro e aos profissionais
voltados a esta área de atuação".
" Agradeço à Deus por sempre estar presente,
iluminar e abençoar essa minha trajetória.
Ao meu namorado Rodrigo por me incentivar
e apoiar, em todos os sentidos, e principalmente
por acreditar no meu trabalho, valorizando meus
estudos e área de atuação.
À minha mãe e
ao meu irmão Julio,
pelo
carinho e compreensão dispensados durante
a organização deste trabalho.
Aos profissionais: Fga. Maria Elza Dorfmann,
Fga. Luciana Cigana e Dr. Pedro Cóser, que
colaboram
experiências
com
sobre
seus
relatos,
Implante
casos
Coclear".
e
" O som
de nossas
como
engrossa o caldo sensorial
vidas
auxílio
comunicar
e
e dependemos dele
para
interpretar,
expressar o mundo em
torno de nós. O espaço sideral é silêncio,
mas na Terra, quase tudo produz ruído".
(Ackerman, 1992)
Sumário
1.Introdução
01
2.Justificativa
03
3.Implante Coclear
05
3.1 Histórico
05
3.2 O que é Implante Coclear ?
08
3.3 Como funciona o Implante Coclear ?
09
3.4 Tipos e Componentes de Implante Coclear
12
3.5 Critérios de Seleção
17
3.6 Cirurgia do Implante Coclear
22
3.7 Etapas Pós - Cirúrgicas
25
3.8 Resultados Obtidos com Implante Coclear
28
4. Discussão Teórica: Implante Coclear no Sul do Brasil
31
5. Considerações Finais
51
6. Referências Bibliográficas
54
Anexos
57
1. Introdução
A preocupação com problemas auditivos é um assunto polêmico entre os
profissionais da área da saúde. Entre os variados distúrbios da comunicação
existentes, a deficiência auditiva ocupa um lugar de destaque, pois causa sérias
conseqüências no desenvolvimento global do indivíduo.
Nem todos os pacientes portadores de perda auditiva neurossensorial
profunda beneficiam-se com a utilização de Aparelhos de Amplificação Sonora
Individual (A.A.S.I.).
O implante coclear tem sido indicado como uma opção de tratamento para
pacientes, adultos e crianças, portadores de deficiência neurosensorial profunda
bilateral que obtêm pouco ou nenhum benefício com A.A.S.I.. Tem sido
considerado como um recurso efetivo, permitindo melhora significativa na maioria
desses pacientes, sempre acompanhado de habilitação e/ou reabilitação auditiva.
Implantes Cocleares são reconhecidos atualmente como a melhor forma de auxiliar
pacientes com perda auditiva profunda ou total na utilização da função auditiva
como fonte de informação, permitindo o restabelecimento da comunicação oral.
Os avanços tecnológicos na área da audiologia vem fascinando profissionais
que buscam soluções para este tema. Implante coclear é hoje um assunto
polêmico que traz dúvidas, certezas e incertezas, inspirações e controvérsias.
Têm como objetivo proporcionar aos portadores de deficiência auditiva o
desenvolvimento das habilidades comunicativas, cognitivas e sociais.
Os Implantes Cocleares são produtos dos avanços tecnológicos, dos
progressos da ciência voltada para a área da saúde, considerados como avanços
de última geração em todo o mundo.
Implante Coclear no Sul do Brasil: Realidade ou Fantasia ?
2. Justificativa
A medicina em conjunto com a engenharia descobrem, com os avanços
tecnológicos, como substituir órgãos que até então pareciam ser insubstituíveis.
Nos últimos anos a maneira mais viável de substituir órgãos que apresentam
problemas, por outro também natural, é através dos transplantes. Porém, a
dificuldade deste procedimento, está justamente em encontrar doadores de órgãos
que sejam compatíveis, pois pode ocorrer risco de rejeição por parte dos
portadores.
A solução que parece ser mais eficaz e propicia para este tipo de problema
pode estar na substituição artificial de alguns órgãos. Entre as diferentes propostas,
podemos encontrar o Implante Coclear que é um dispositivo eletrônico capaz de
substituir a cóclea humana que se encontra danificada.
Os Implantes Cocleares podem introduzir um indivíduo portador de surdez
profunda ao mundo sonoro. Esta técnica já faz parte da conduta médica adotada
em alguns centros no Brasil. No Rio Grande do Sul este procedimento é utilizado
desde o final da década de oitenta.
Apesar de todo avanço tecnológico e eficácia constatados, há questões a
serem levantadas quanto a utilização deste procedimento. Qual é o real número de
pessoas beneficiadas e qual o critério que o Sistema Único de Saúde utiliza para
selecionar e favorecer alguns centros que estão adotando o uso dos implantes?
3. Implante Coclear
Neste capítulo iremos descrever uma técnica reconhecida na área médica,
como
tratamento
efetivo,
para
neurosensorial profunda bilateral.
indivíduos
portadores
de
perda
auditiva
Iniciaremos com um breve relatado histórico
sobre os Implantes Cocleares, o quê é e como funciona este dispositivo, modelos e
componentes, os critérios de seleção de candidatos, cirurgia, etapas pós cirúrgicas
e resultados obtidos com o mesmo.
Com certeza, através desta revisão literária, será impossível não se deixar
seduzir pelo processo do Implante Coclear, reconhecido hoje como avanço
tecnológico de última geração, capaz de proporcionar ao indivíduo com surdez
profunda a possibilidade fazer parte deste mundo sonoro.
No próximo capítulo, abordaremos na discussão teórica, os casos de
implante coclear realizados no Rio Grande do Sul e como está a prática deste
procedimento no estado.
3.1 Histórico
A primeira referência à estimulação do nervo acústico por um eletrodo,
segundo Cooper (1991), foi realizada na França em 1957, por Djourno e por
Eyriès. De acordo com Linden e colaboradores (1997), estes últimos colocaram um
eletrodo ativo, ligado a uma bobina de indução sobre o nervo acústico, tendo o
paciente percebido sensações auditivas com a aplicação de freqüência de 150 à
1000Hz.
Kozlowski (1997) relata que ocorreram diversas experiências no homem,
durante a década de sessenta, porém no início dos anos setenta essas passaram
a ser realizadas em animais, em função de problemas éticos. Coloca que, de
acordo com Spoedlin et. al. (1974), a primeira conferência internacional sobre
Implante coclear ocorreu em São Francisco (EUA) em 1973.
Albernaz (1995) relata que em 1976 o assunto foi discutido pela primeira vez
no Brasil e o primeiro Implante Coclear no nosso país, foi de sua autoria, realizado
em 1977.
As pesquisas que levaram ao desenvolvimento dos Implantes Cocleares
começaram há mais de vinte e cinco anos em todo o mundo. Vários modelos foram
experimentados, incluindo sistemas mono e multi-canais.
No início dos anos setenta , o profº Graeme Clark e seus colaboradores, na
Universidade de Melbourne, Austrália, desenvolveram um implante multicanal com
vinte eletrodos e a partir deste ponto foi que os pacientes conseguiram obter uma
discriminação freqüencial.
A Food and Drug Administration ( F.D.A) é uma organização sanitária,
rigorosa no que diz respeito aos aparelhos ou materiais a serem utilizados no corpo
humano. Esta organização considerou que os Implantes Cocleares Nucleus
obedecem aos requisitos de segurança e eficácia exigidos, tendo sido aprovados
em 1985 para adultos e em 1990 para crianças (02 à 17 anos). Atualmente o
Implante Clarion também foi aprovado para ser utilizado em crianças pela F.D.A. e
o Med-El foi aprovado pelo órgão correspondente do Mercado Comum Europeu.
Bevilacqua e colaboradores (1996) relatam que após aprovação de
Implantes Cocleares com 22 canais pela F.D.A. para crianças em junho/90 é que o
programa foi estendido para pacientes menores de 18 anos de idade. Salientam
que no Brasil, no Centro de Pesquisas Audiológicas (CPA) do Hospital de Pesquisa
e Reabilitação de Lesões Lábio Palatais (HPRLLP) da Universidade de São Paulo
(USP), este foi utilizado em crianças no ano de 1992.
De acordo com Kozlowski (1997), existem no Brasil vários programas
distribuídos em todo o país. As equipes utilizam diferentes programas e modelos de
Implante Coclear, dispondo de sistemas mono e multi-eletrodos, extra ou intracocleares.
3.2 O que é Implante Coclear ?
Segundo Mangabeira (1995) o Implante Coclear é um método de tratamento
reconhecido como a melhor forma de auxiliar os pacientes com perda auditiva
profunda ou total.
O Implante Coclear é um dispositivo especial que é colocado no ouvido
interno e permite a pessoas, com esse tipo de perda auditiva, uma audição útil
capaz de melhorar a sua comunicação.
Linden (1995) define Implante Coclear como sendo um circuito eletrônico
que transforma o som ambiental e a voz em impulsos elétricos, levando-os à cóclea
por meio de um ou mais eletródios.
Segundo Bevilacqua e Coube (1997), este tipo de recurso permite aos
portadores de deficiência auditiva profunda ou total a utilização da função auditiva
como fonte de informação.
Bento (1997) refere que o aparelho de Implante Coclear
não é um
amplificador de som, trata-se de um estimulador elétrico. Coloca que o implante
fará o papel de todo ouvido, incluindo desde a captação do som, a transformação
do mesmo em estímulo elétrico e a estimulação do nervo auditivo. Segundo este
autor , não há mais a necessidade da orelha, membrana do tímpano, ossos do
ouvido e cóclea.
De acordo com Kozlowski (1997), implante coclear é um dispositivo que
implica na estimulação do oitavo par craniano, por intermédio de um ou mais
eletrodos. Sua função é levar diretamente ao nervo auditivo a informação sonora já
transformada em sinais elétricos. A cóclea já não pode mais efetuar a codificação,
então é substituída por este dispositivo, estimulando diretamente as fibras do nervo
auditivo pelo seu "equivalente elétrico".
3.3 Como funciona o Implante Coclear ?
O Implante Coclear é hoje, mundialmente reconhecido como uma técnica
válida para o tratamento da surdez neurosensorial profunda e/ou total, bilateral, em
adultos e crianças. É um aparelho que permite ao deficiente auditivo comunicar-se
neste mundo sonoro, desempenhando-se da melhor forma possível, nas atividades
de vida diária, sociais e profissionais.
No sistema auditivo normal a energia sonora chega ao ouvido externo
provocando a vibração da membrana do tímpano. Esta vibração, que já é energia
mecânica, é amplificada e levada pelos três ossículos do ouvido médio ao ouvido
interno através da membrana da janela oval. No ouvido interno estas vibrações irão
provocar a estimulação total ou parcial de aproximadamente quinze mil células
da cóclea. Estas estimulações
(energia elétrica) das células
auditivas são
conduzidas ao nervo auditivo, que passa a transmitir ao córtex auditivo, onde as
informações recebidas serão codificadas.
Linden (1995) coloca que a surdez profunda, geralmente é causada devido a
ausência ou lesão de células ciliadas do ouvido interno, que têm como função
transformar as vibrações sonoras em impulsos elétricos. Quando as células ciliadas
estão ausentes ou lesadas o som não é ouvido, mesmo que esteja sendo
amplificado por potentes aparelhos auditivos. Na surdez profunda o nervo da
audição está presente, mas as células ciliadas estão ausentes. Com o uso do
Implante Coclear, o nervo auditivo é estimulado diretamente pelos sinais elétricos.
Linden e colaboradores (1997) colocam que o mecanismo de ação dos
implantes, reside na criação de um campo elétrico no interior da cóclea, com a
finalidade de estimular as neurofibrilas acústicas (que envolvem a base das células
ciliadas do Órgão de Corti), através de impulsos sonoros previamente
transformados em estímulos elétricos. Assim, fica clara a necessidade de que as
fibras acústicas estejam preservadas para que se possa pensar na utilização do
Implante Coclear.
Na deficiência auditiva neurosensorial profunda ocorre uma considerável
diminuição do número de células ciliadas, ou as mesmas encontram-se
danificadas. Porém, algumas células ainda estão presentes e podem transmitir o
sinal sonoro ao cérebro.
Segundo Bevilacqua (1998), o ciclo da audição se completa quando o
estímulo elétrico e os sinais codificados são transmitidos por rádio-freqüência
para o receptor-transmissor. Este dispositivo, por meio dos eletrodos que estão
implantados no interior da cóclea, estimula as terminações das fibras nervosas do
nervo auditivo que envia para o cérebro os impulsos nervosos.
De acordo com o Sistema Nucleus, os implantes cocleares funcionam da
seguinte maneira:
1.O som entra no sistema pelo pequeno microfone retroauricular;
2.O som é enviado do microfone para o processador de fala através do fino cabo
que os liga;
3.O processador de fala seleciona e codifica os elementos do som que são mais
úteis para a compreensão da linguagem;
4.Estes códigos eletrônicos são reenviados pelo fino cabo para o transmissor;
5.A antena transmissora, um anel recoberto de plástico, com cerca de 33mm de
diâmetro, envia os códigos através da pele para o "receptor-estimulador";
6.O receptor-estimulador contém um circuito integrado que converte os códigos
em sinais eletrônicos especiais e os envia pelo filamento de eletrodos;
Os sinais eletrônicos codificados são enviados a eletrodos específicos, cada
um dos quais terá sido programado separadamente para transmitir sons
que variam de intensidade e freqüência. Estes eletrodos estimulam as fibras
nervosas específicas que enviam mensagens ao cérebro. Este recebe os sinais e
interpreta-os , experimentando-se então uma "sensação de audição".
As próteses auditivas convencionais são simplesmente amplificadores
capazes de melhorar a audição de deficientes auditivos parciais. Estas próteses
não trazem normalmente nenhum benefício ao deficiente auditivo que possui uma
perda profunda ou total da audição, pois nestes casos o ouvido interno encontra-se
gravemente lesado.
O Implante Coclear veio substituir essas células danificadas do ouvido
interno, visando estimular diretamente o nervo auditivo para que este possa
transmitir a informação acústica ao cérebro.
Todo este processo ocorre em frações de segundos, sendo possível um
surdo profundo, utilizando um sistema de implante coclear ouvir muitos sons
quando estes surgem. Este sistema veio permitir uma audição útil aos deficientes
auditivos que não se beneficiam com o uso da prótese convencional.
3.4 Tipos e Componentes de Implante Coclear
Linden e colaboradores (1997) colocam a existência de uma variedade de
Implantes Cocleares, os quais podem ser
classificados como
monocanais
(um eletrodo) ou multicanais (vários eletrodos). Salientam que a aplicação dos
eletrodos pode ser extracoclear (sobre o promontório) ou intracoclear. Mangabeira
(1995) coloca que o eletrodo extracoclear necessita de maior quantidade de
corrente e foi praticamente abandonado.
Kozlowski (1997) relata que os modelos de Implantes Cocleares diferenciamse conforme o modo de estimulação, a localização dos eletrodos e o número de
canais que possuem, podendo ser classificados da seguinte maneira:
Número de Eletrodos ⇒ Monocanal: A cóclea é estimulada de maneira global e não
seletiva. Um único eletrodo vai enviar uma forma de sinal elétrico. As informações
freqüenciais são transmitidas na faixa de freqüência que abrange de 0/4Hz a
600Hz. A
percepção essencial é a de duração da intensidade e do ritmo de fala.
Existe sempre a necessidade de leitura labial como forma de apoio para a
compreensão da fala. Multicanal: É possível colocar dentro da cóclea vários
eletrodos. Pode-se utilizar de 04 à 22 eletrodos, tentando-se respeitar a tonotopia
natural da cóclea. A mensagem é dividida em bandas freqüenciais aos eletrodos
dispostos ao longo da cóclea. A informação freqüencial pode estar localizada entre
0/4Hz até 6000Hz, mais ou menos determinadas pelo número de eletrodos.
As performances em implantes multicanais devem ser superiores às
performances dos
monocanais, visto que, teoricamente, cada eletrodo pode
estimular uma zona específica, permitindo uma discriminação sonora. A decisão do
tipo de aparelho a implantar é necessária e obedece alguns critérios. Um implante
multicanal seria sempre preferível a um monocanal, já que este permitiria
uma melhor discriminação de fala. Apesar da superioridade técnica de um
multicanal com relação a um monocanal, muitas equipes consideram também o
número de fibras restantes e sua distribuição em cada paciente e o nível sócioeconômico-cultural antes de optar pelo tipo de implante.
Localização dos Eletrodos⇒ Extracoclear: Os eletrodos ficam na superfície da
cóclea, fixados tanto no promontório quanto na janela redonda. Eles ficam a uma
certa distância das células ciliadas, respeitando o contingente residual das mesmas
(não ocorre lesão das fibras auditivas, já que os eletrodos encontram-se na parte
externa da cóclea). A estimulação consome maior energia que um intracoclear.
Intracoclear: Os eletrodos são introduzidos na rampa timpânica, em uma
profundidade entre 02 à 25mm. As vantagens são que os limiares de potência
elétrica necessários são baixos e existe maior precisão sensorial in situ. Porém, há
o risco de lesão das fibras auditivas.
Intranuclear:
O implante é efetuado
diretamente dentro do sistema nervoso central, no nível dos núcleos cocleares
ventrais. Segundo Edgerton et.al.(1982), O House Ear Institut têm realizado estes
experimentos desde 1982.
Polaridade dos Eletrodos⇒ Monopolar: O implante monocanal utiliza este sistema.
Não existe estimulação seletiva das fibras. É um eletrodo de referência temporal,
efetuando a passagem da corrente. Bipolar: A estimulação é mais seletiva, este
sistema é utilizado pelos multicanais. Existem
duas
superfícies de contato , o
eletrodo ativo e a massa, entre os quais passa a corrente. Pseudobipolar:
Comporta dois eletrodos bipolares separados e ativos, mais os eletrodos de
massa ligados em retorno comum. Esse sistema é encontrado em alguns
multicanais.
Componentes do Implante Coclear
Segundo Mangabeira (1995) todos os sistemas de implantes cocleares
possuem uma unidade interna implantável, uma unidade externa e uma interface,
que estabelece comunicação elétrica entre as duas primeiras. A comunicação
entre as unidades externa e interna pode ser feita através de um elo de indução, por
transmissão de sinais, ou mesmo por contato direto através de um conector
transcutâneo. A conexão percutânea é indesejável, por dar origem a freqüentes
infecções, por esta razão este tipo de implante já não é fabricado.
O Implante Coclear é um dispositivo implantado por meio de intervenção
cirúrgica, formado por dois componentes: um interno e outro externo. O dispositivo
interno consta de um receptor, que é um estimulador colocado cirurgicamente junto
ao osso do crânio, atrás da orelha sob a pele; e um cabo multi-canal de eletrodos,
instalado no interior do ouvido interno, na cóclea. Segundo Orozimbo e
colaboradores (1996), esse dispositivo é implantado através de intervenção cirúrgica
onde, no caso do Sistema Nucleus, 22 eletrodos são inseridos dentro da
cóclea. Estes eletrodos ficam nos últimos 25mm distais do cabo único que é
envolvido por silicone, o qual
fica
ligado a um
receptor - estimulador,
hermeticamente fechado, feito de titânio e encerrado em silicone, que mede 45mm
por 24mm, colocado junto ao osso do crânio e abaixo da pele.
Segundo Orozimbo (1996), o dispositivo externo contém um microfone e fios
(instalado externamente junto à orelha para captar e transmitir o som, por um fio,
para o processador de fala); um processador de fala (com tamanho de um
aparelho de amplificação sonora convencional - tipo caixa -, que pode ficar junto à
cintura ou ao peito. Este envia a informação codificada para a antena
transmissora); e uma antena transmissora (fixada por ímã em um ponto da cabeça
onde se encontra o receptor - estimulador do implante sob a pele).
3.5 Critérios de Seleção
Segundo Kozlowski (1997) para os indivíduos que apresentam surdez pré ou
pós lingual, a única maneira de serem introduzidos ou reintroduzidos em um
ambiente auditivo é através do Implante Coclear. Refere que a performance de um
implante depende de diferentes parâmetros, sendo um deles o levantamento das
fibras nervosas auditivas.
Nadol, Young e Glym (1989) citados por Kozlowski (1997) referem, após
estudos, que a sobrevivência celular diminui com o tempo de surdez, ou seja, que o
tempo de uma perda auditiva pode influenciar o número de células restantes.
Albernaz (1995) concorda que o número de fibras nervosas aferentes
preservadas é variável, dependendo da relação de tempo após estabelecimento da
surdez. Quanto menor o tempo de surdez, melhor será o prognóstico do Implante
Coclear, pois o tempo é uma importante variável no que se refere a performance de
percepção de fala. Fraise (1985) coloca que para que haja uma discriminação de
fala é necessário a existência de pelo menos dez mil células em funcionamento.
Entre os pacientes candidatos a implante coclear podemos encontrar dois
grupos distintos: os que perderam a audição antes de adquirirem a linguagem
e aqueles que perderam a audição após aquisição da linguagem. O termo prélingual é utilizado para indivíduos que adquiriram a perda auditiva antes do
desenvolvimento da linguagem e o termo pós-lingual para indivíduos que perderam
a audição após o desenvolvimento da linguagem. Este fator implica diretamente
sobre o ponto de vista de reabilitação do indivíduo, tanto a nível psicológico, social
como comunicativo.
Segundo Linden e colaboradores (1997) a indicação de pacientes a Implante
Coclear pressupõe que vários critérios, incluindo-se os audiológicos, os
eletrofisiológicos, os cirúrgicos, os psicológicos e os lingüísticos, sejam satisfeitos.
Apesar da criteriosa seleção dos candidatos ao implante coclear, não se pode
assegurar a garantia de sucesso do mesmo, existindo a possibilidade de
complicações cirúrgicas.
Kozlowski (1997) coloca que os critérios de realização de um implante
coclear surgem da fase de seleção dos candidatos e ressalta que esta fase de
seleção e preparação dos pacientes ao implante é primordial.
A avaliação dos pacientes é realizada através de uma equipe interdisciplinar,
composta por médicos otologistas, fonoaudiólogos,
psicólogos, assistentes
sociais e outros exames complementares que sejam necessários.
Cabe a equipe interdisciplinar decidir se o paciente é candidato ao implante,
obtendo dados referentes à deficiência auditiva, observando etiologia, grau da
perda auditiva e quanto tempo o paciente apresenta a mesma.
Segundo Bevilacqua (1998), os pacientes são avaliados quanto à
capacidade auditiva com e sem prótese auditiva, quanto ao seu estado geral, à sua
organização familiar e quanto à existência de recursos
para a reabilitação na
cidade de origem. Bevilacqua e Coube (1997) colocam que o critério geral para
o Implante Coclear é que o indivíduo apresente: deficiência auditiva profunda em
ambos ouvidos, inabilidade em detectar e reconhecer a fala através do uso de
A.A.S.I., ou seja, "score" inferior a 30% para reconhecimento de sentenças, e
motivação para ouvir e melhorar a qualidade de vida.
Bevilacqua (1998) coloca que todos os pacientes candidatos ao implante
coclear passam pela etapa de avaliação que engloba os seguintes procedimentos:
1.Entrevista para histórico clínico;
2.Avaliação com médico otologista;
3.Avaliação Audiológica (Audiometria com Reforço Visual para crianças menores
de 2 anos; Audiometria Tonal para maiores de 2 anos; Imitanciometria; BERA;
Emissões Otoacústicas; Exame Vestibular; Testes de Percepção da Fala;
Avaliação de Leitura Oro-Facial; Testes com A.A.S.I.);
4.Avaliação Fonoaudiológica;
5.Avaliação Social;
6.Avaliação Psicológica do paciente e da família;
7. Avaliação Neurológica.
Quando necessárias outras avaliações, os pacientes serão encaminhados
para médicos de áreas afins.
Todos os candidatos que passarem para a segunda etapa de avaliação
deveram passar pelos procedimentos de diagnósticos por imagem como:
Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética e Raio-x do osso temporal.
Após a conclusão de todos os resultados, se a indicação for favorável, os
pacientes passam por rotina pré-cirúrgica que envolvem exames laboratoriais e
clínicos.
Kozlowski (1997) coloca que os pacientes devem ser também analisados em
função da idade, duração de privação sensorial, etiologia da surdez (pré ou pós
aquisição de linguagem), nível sócio-cultural e capacidade de aprendizagem.
Os critérios de seleção de candidatos a Implante Coclear utilizados pelo
CPA do HPRLLP / USP, segundo Bevilacqua e Moret (1997) são:
Adultos: * Idade acima de 18 anos, com deficiência auditiva neurosensorial pós
lingual profunda bilateral; *Não se beneficiar com uso do A.A.S.I., ou seja,
"scores" inferiores a 30% em testes de reconhecimento de sentenças do dia a dia;
* Ter até 10 anos de surdez ( em deficiências auditivas progressivas não há limite
de tempo); * Apresentar adequação psicológica e motivação para o uso do implante
coclear.
Crianças: * Idade até 17 anos, com deficiência neurosensorial bilateral profunda;
* Ter adquirido deficiência pré-lingual entre 2 e 4 anos; * Apresentar até 6 anos de
tempo de surdez no caso de deficiência pós-lingual (em deficiências auditivas
progressivas não há limite de tempo); * Realizar a adaptação prévia de A.A.S.I. e
reabilitação
auditiva
durante
6
meses.
*
Apresentar
incapacidade
de
reconhecimento de palavras em "conjunto fechado"; * Ser provenientes de famílias
adequadas e motivadas para o uso de implantes cocleares; * Realizar reabilitação
na cidade de origem.
Segundo Northen (1986) e Garadebian (1993), os protocolos dos programas
de implante coclear elegem critérios mínimos de seleção, fundamentais na decisão
do implante. Acrescentam que conforme recomendações
da Food and Drug
Administration, há um consenso de que a idade mínima para a cirurgia de implante
coclear é de dois anos. Esta idade foi imposta em função de considerar dois anos
como o tempo mínimo necessário para a identificação e a confirmação do
diagnóstico de surdez.
Em relação a criança deficiente auditiva, Orozimbo e colaboradores (1996)
colocam que nem todas tem indicação favorável à cirurgia de implante coclear.
Ressaltam que os critérios estabelecidos diversificam-se entre as instituições,
porém
de
modo geral referem-se tanto a avaliação criteriosa da criança,
quanto aos fatores audiológicos, emocionais, cognitivos, fisiológicos e avaliação
da família que possui
papel de suma importância no processo terapêutico e
educacional da criança.
3.6 Cirurgia do Implante Coclear
Linden e colaboradores (1997), referem que pacientes com surdez profunda
apresentam geralmente lesão a nível de células ciliadas do órgão de corti, a qual
deveria seguir-se a degeneração Waleriana das fibras acústicas. Na prática, parece
haver preservação ao menos parcial dessas fibras acústicas que podem ser
utilizadas na condução dos impulsos gerados pelo implante. A constatação de que
ao menos parte das fibras acústicas não apresenta degeneração, sugere que elas
sejam mais dependentes das células de sustentação do órgão de corti do que das
células ciliadas sensoriais.
Chouard & MacLeod (1976) citados por Kozlowski (1997) colocam que
mesmo nos casos de surdez total, em função da destruição do Órgão de Corti,
observa-se uma total ou parcial preservação da função do nervo coclear.
Albernaz (1995) ressalta que são as células bipolares do gânglio espiral ou
gânglio de Corti os elementos receptores da estimulação elétrica.
Coloca que o implante, estimulando as células gangliais preserva as mesmas,
impedindo a degeneração Walleriana.
Orozimbo e colaboradores (1996) colocam que a indicação cirúrgica se
concretiza após um processo minucioso e criterioso de avaliação em adultos ou
crianças candidatos ao Implante Coclear. Referem se tratar de uma cirurgia
delicada e precisa e do sucesso da mesma vai depender todo o programa de
Implante Coclear.
Segundo Kozlowski (1997) para obter sucesso na cirurgia de Implante
Coclear, é primordial a experiência de uma anatomia coclear por parte do cirurgião.
Acrescenta que o problema da cirurgia é com relação a escolha de uma técnica
que permita uma estimulação do maior número de fibras restantes e que traumatize
menos possível as estruturas nervosas. A indicação e a escolha da técnica
cirúrgica a ser adotada deve ser uma decisão da equipe multidisciplinar.
Linden (1995) coloca que a cirurgia é realizada sob anestesia geral. O
acesso cirúrgico é feito por trás do pavilhão auricular ( incisão retroauricular). O
receptor-estimulador é colocado numa pequena depressão feita no osso temporal
(mastóide) e um ou mais eletrodos são introduzidos na cóclea através de uma
passagem feita no ouvido médio.
Segundo Bento (1997) esta cirurgia não destrói as estruturas do ouvido,
possibilitando trocar ou retirar o equipamento quando necessário, sem a
possibilidade de prejuízos. A maioria dos autores refere que a cirurgia dura
aproximadamente de duas à três horas e que o tempo de recuperação, em que o
paciente encontra-se hospitalizado fica em média de três à sete dias.
Linden e colaboradores (1997) colocam que a presença de obstrução
coclear, ou de qualquer outra alteração anatômica, cria a possibilidade de que
ocorra complicações, principalmente em relação ao procedimento cirúrgico, por
isso a importância de reconhecê-las antes da cirurgia. Kozlowski (1994) ressalta
que a maioria das complicações poderiam ser evitadas se houvesse um maior rigor
na avaliação do pré-operatório e na seleção dos candidatos.
Como em toda cirurgia de ouvido esta apresenta os mesmos riscos em
relação a anestesia geral e procedimentos cirúrgicos. Pode ocorrer infecção, lesão
do nervo facial, alterações no paladar, distúrbios de equilíbrio, zumbidos e outros.
Linden (1995) acrescenta que a presença do implante pode causar irritação,
inflamação e alterações na pele do receptor, podendo ser necessário cirurgia
corretiva ou até mesmo a retirada do implante, mas refere que essas complicações
são raras.
3.7 Etapas Pós - Cirúrgicas
De acordo com Bevilacqua (1997), após a cirurgia, o paciente passa por um
processo de ativação, mapeamento e balanceamento dos eletrodos implantados e
por um intenso programa de reabilitação auditiva.
Segundo Bevilacqua e Coube (1997), após a cirurgia de implantação do
dispositivo interno, são marcados retornos periódicos ao paciente. O primeiro
retorno, entre a quarta e sexta semana após a cirurgia, acontece com o médico
otorrinolaringologista, onde o mesmo verifica as condições de cicatrização da
incisão cirúrgica e outros aspectos cirúrgicos. Na mesma ocasião, ocorre a
regulagem e programação do dispositivo, ou seja, a ativação dos eletrodos, onde
o fonoaudiólogo e um engenheiro da equipe avaliam quais os eletrodos que
possibilitam uma adequada estimulação elétrica da cóclea.
O dispositivo externo deve ficar acoplado a um micro - computador tipo IBMPC para que os eletrodos possam ser mapeados e balanceados. Nestes
procedimentos realiza-se então o primeiro mapeamento, no qual mede-se o limiar
auditivo e o máximo de conforto auditivo de cada eletrodo implantado. Realiza-se
também o balanceamento dos eletrodos,
eletrodos
provoquem a
esperando nesta conduta que os
mesma sensação de intensidade, mesmo sendo
diferentes na sensação de freqüência.
Kozlowski (1997) coloca que segundo
Azema et.al. (1990), cada sessão de regulagem apresenta uma duração
aproximada de uma hora e trinta minutos à duas horas e trinta minutos.
Nos retornos são realizados exames de rotina como: imitanciometria,
audiometria em campo livre e testes de reconhecimento de fala, com o objetivo de
obter a maior quantidade de informações possíveis sobre o aproveitamento da
prótese. Também realiza-se avaliação da leitura oro-facial, de percepção de fala e
reabilitação auditiva com o paciente. Kozlowski (1997), acrescenta que sob o plano
audiológico, o controle da eficácia da regulagem compreende: pesquisa dos
limiares audiométricos em campo livre, dos limiares de conforto e desconforto em
campo livre (mesmo se os sistemas de AGC utilizados no implante sejam
bastantes eficazes), testes com listas de palavras usuais com leitura labial e testes
com lista de palavras usuais sem leitura labial.
Segundo kozlowski (1997), para realizar-se uma boa adaptação, é
fundamental que o profissional conheça bem o equipamento e suas características
e adapte-o melhor possível às reações do paciente. O fonoaudiólogo deve utilizar a
técnica , a subjetividade e a intuição a fim de conduzir o paciente a obter um bom
conforto na utilização do processador e prazer ao utilizar o mesmo. O paciente
pode apresentar intolerância à estimulação elétrica, sendo de competência do
profissional manipular o material com muita técnica, encontrando a regulagem mais
adequada.
Segundo Bevilacqua e Coube (1997), o próximo retorno ocorre no máximo
em três meses após a ativação para então iniciar o "Follow-up" dos mapeamentos.
Esses retornos são para verificação do balanceamento dos eletrodos durante o
desenvolvimento da percepção auditiva com a prótese auditiva. No caso de
crianças, o retorno deve ser mensal nos seis primeiros meses. Kozlowski (1997),
coloca que esses retornos proporcionam aos pacientes, a oportunidade de se
adaptarem, aprenderem e reconhecerem os novos sons que recebem através do
implante.
Segundo Moret e Bevilacqua (1997) o mapeamento dos eletrodos é um
procedimento onde se realiza uma pesquisa do limiar auditivo (por meio da
estimulação elétrica da cóclea) e do nível máximo de conforto com o uso do
implante. Após o mapeamento, realiza-se o balanceamento dos eletrodos,
procurando-se estabelecer a mesma sensação de intensidade nos diferentes
eletrodos.
De acordo com Cooper (1991), é utilizado no balanceamento o eletrodo
apical como referência, e assim sucessivamente, até o último eletrodo, dando uma
sensação de freqüência ao paciente.
Em adultos o retorno para fazer o mapeamento e balanceamento, no
primeiro ano deve ser de três em três meses, no segundo ano, de quatro em
quatro meses e no terceiro ano, de seis em seis meses. Já em crianças,
este período varia de acordo com a complexidade do caso, mas deve
ser de aproximadamente de dois em dois meses no primeiro ano, de quatro em
quatro meses no segundo e de seis em seis meses no terceiro ano (a
freqüência do mapeamento pode ser modificada de acordo com a equipe ou
dificuldades que a família do paciente possa apresentar).
O mapeamento pode mudar nos seis primeiros meses, visto que este
período é um momento de adaptação ao estímulo elétrico. Depois do sexto mês o
paciente se adapta e a resposta chega ao patamar esperado, pode-se alterar a
mapeamento quando o paciente se sentir seguro.
3.8 Resultados Obtidos com Implante Coclear
Sabemos que o acompanhamento no pré e pós operatório, os ajustes no
equipamento e os treinamentos com o paciente implantado são de suma
importância para se obter sucesso no uso do Implante Coclear.
Para que os pacientes portadores de um implante coclear obtenham um
máximo de aproveitamento, as orientações devem objetivar uma visão realista do
implante (benefícios e limitações) e deve-se estabelecer um programa de
treinamento auditivo.
As estratégias de treinamento auditivo são diferenciadas de acordo com o
tipo de implante utilizado, o tempo de perda auditiva, se a mesma é pré ou pós
lingual, a idade e motivação do paciente, a participação da família, enfim todos
esses aspectos devem ser levados em consideração para se estabelecer um
programa de reabilitação.
Segundo Linden e colaboradores (1997), os resultados dependem da
capacidade da área auditiva do sistema nervoso central do paciente implantado, de
forma que alguns apresentam maior capacidade de interpretar os impulsos
elétricos. Colocam que, apesar da audição não ser recuperada totalmente, muitos
conseguem estabelecer uma conversação com apoio de leitura oro-facial.
O sucesso com o uso do implante modifica-se de paciente para paciente, a
audição que as pessoas referem após o implante não é igual a de um ouvinte
normal, na verdade é uma sensação auditiva que eles percebem. Com treinamento
específico eles passam a apresentar consciência sonora, a reconhecer sons
ambientais e de alerta (campainha, alarme, buzinas...), ritmo de linguagem,
monitorar sua própria voz, melhora na qualidade vocal , melhora na leitura orofacial e tantos outros benefícios que permitem ao paciente se sentir fazendo parte
deste mundo sonoro que vivemos.
Kozlowski (1997) coloca que os implantes multi-eletrodos apresentam
melhor resultado a nível de discriminação dos traços acústicos, na identificação
de palavras e frases com ou sem leitura labial e, entre tantas outras vantagens,
alguns pacientes conseguem fazer uso de telefone. Os resultados dos implantes
monoeletrodos são similares aos dispositivos multieletrodos, quando se trata da
identificação dos pares mínimos, facilitando a diferenciação das sósias - labiais
com o apoio de leitura labial, porém quanto a produção de fala os multieletrodos
demonstram superioridade.
Quayount et.al. (1993) citado por Kozlowski (1997) refere que o sucesso do
resultado do
implante coclear depende da adequação entre as capacidades
residuais do nervo auditivo em transmitir as informações elétricas, da capacidade
de aprendizagem do paciente e do nível de informação de fala escolhido para a
decodificação elétrica.
Segundo Braz (1990), "a melhora no desempenho auditivo, da fala, voz e
comunicação dos pacientes pós implante está diretamente relacionada ao nível e
a etapa de desenvolvimento da linguagem em que estes pacientes encontravam-se
antes do uso do Implante Coclear". Indivíduos portadores de implante coclear com
surdez pré-lingual apresentam um menor desempenho na discriminação dos sons
de fala em relação aos que apresentam surdez pós-lingual.
Os resultados obtidos com Implante Coclear , apesar das limitações de cada
tipo
de
diferentes
dispositivo
empregado, de cada programa de reabilitação enfatizar
parâmetros, e de cada paciente ter sua própria
história, são
surpreendentes, visto que este aparelho é capaz de favorecer a comunicação e,
principalmente, devolver a sensação de que fazem parte de um mundo sonoro.
4. Discussão Teórica:
Implante Coclear no Sul do Brasil
Com toda sua tecnologia os Implantes Cocleares chegaram ao Brasil há
alguns anos. Este dispositivo, reconhecido mundialmente por sua efetividade é
capaz de introduzir um indivíduo deficiente auditivo profundo ao mundo sonoro. O
Implante Coclear pode fornecer uma audição média de 55 à 65dB, com a qual os
pacientes passam a escutar sons ambientais, aprendem a ouvir, distinguir e
identificar os mesmos.
A relação existente entre ganho acústico e reconhecimento de fala é
importante para o desempenho comunicativo e social de um indivíduo. É sobre
essa relação, incluindo a análise dos sons ambientais e de fala versus os
resultados obtidos com implantes cocleares realizados no Rio Grande do Sul, que
iremos abordar a seguir.
Segundo Russo & Behlau (1993) e Gama (1994), para que a transmissão de
uma mensagem torne-se efetiva, é necessário existir uma redundância de pistas
acústicas que o indivíduo possa aproveitar. Para que ocorra a compreensão de
fala, o ouvinte depende de processos supra-liminares (como por exemplo: aumento
na duração da última sílaba tônica, queda na freqüência fundamental e pausas no
discurso), relacionados a fatores como: atenção à mensagem falada, intensidade
do ruído, tipo de material de fala, coarticulação e fatores supra - segmentais,
sensação de freqüência, sensação de intensidade, fatores temporais, ritmo e
velocidade, qualidade vocal do falante, articulação e pronúncia.
A influência dos sons de fala é um dos pontos chaves na comunicação. As
vogais e consoantes de uma língua são consideradas como sons distintos do
código lingüístico. A diferença entre as vogais e consoantes é universal.
Russo & Behlau (1993) colocam que os sons do português brasileiro
distribuem-se numa faixa de freqüência de 400 à 8000Hz, considerando-se vogais
e consoantes. As vogais são mais intensas que as consoantes e sua faixa de
freqüência encontra-se na melhor região da curva de audibilidade humana.
A
inteligibilidade da mensagem falada depende mais dos sons
consonantais,
onde
freqüências superiores
a
a
distribuição de energia é pequena, alcançando
2000Hz. A energia de fala concentrada nestas
freqüências é em torno de até 35dB mais fraca do que a energia concentrada em
500Hz, onde localiza-se uma maior concentração de vogais.
Segundo Fletcher (1953) citado por Russo & Behlau (1993), as freqüências
localizadas abaixo de 500Hz apresentam uma energia acústica de 60%, porém a
inteligibilidade de fala é de apenas 5%. Nas freqüências de 500 à 1000Hz tanto a
energia quanto a inteligibilidade situam-se em 35% e acima de 1000Hz, há apenas
5% de energia acústica, mas a inteligibilidade encontra-se em torno de 60%.
Tabela: Relação entre energia e inteligibilidade de fala ( Fletcher, 1953)
Faixa de Freqüência
Hz
62-125
125-250
250-500
500-1000
1000-2000
2000-4000
4000-8000
Energia de Fala
%
5
13
60%
42
%%
35
3
5%
1
1
Inteligibilidade
%
1
1
5%
3
%%
35
35
60%
13
%%
12
A representação dos sons de fala do português brasileiro, organizado por
Russo & Behlau (1993) e dos sons ambientais, segundo Northen & Downs (1989),
serão expostos em um audiograma, para que se possa visualizar os valores
médios de freqüência e intensidade desses sons.
Audiograma dos sons do português brasileiro (Russo &
Behlau ,1993) e sons ambientais (Northen & Downs,1989)
Apesar do exame de audiometria tonal limiar fornecer dados sobre o
funcionamento do sistema auditivo, não fornece informações precisas sobre a
habilidade do indivíduo em reconhecer a fala.
Nos casos de implantes cocleares realizados, podemos observar que a
maioria dos pacientes apresenta um ótimo ganho com este dispositivo empregado.
Porém, devemos levar em consideração, tanto nos casos de modelos monocanais
e multicanais, como nos casos de surdez pré ou pós linguais, os aspectos
subjetivos e qualitativos, pois estes nos proporcionam observar a relação do
paciente quanto ao seu desempenho social e comunicativo.
Se compararmos o ganho adquirido com o uso do implante coclear em
relação a faixa
de
freqüência e
intensidade dos sons de fala
do
português brasileiro e sons ambientais apresentados no gráfico, poderemos ter
uma falsa idéia de que o paciente pode não perceber alguns sons. Porém, não
podemos esquecer três fatores importantes: primeiro, o reconhecimento de fala
dependerá do modelo de implante coclear utilizado e das condições anatômicas do
ouvido; segundo, que as consoantes distribuem-se numa ampla faixa de freqüência
(responsáveis pela inteligibilidade de fala), não só como a distribuída no gráfico; e
como terceiro aspecto, devemos observar a importante presença das pistas
acústicas (já citadas) que interferem na discriminação, inteligibilidade e
compreensão das informações.
Como pode-se constatar, a relação entre ganho acústico e reconhecimento
de fala é uma relação que se encontra interligada, mas nem sempre essa relação
dependerá da outra. Um bom reconhecimento de fala e/ou de sons ambientais
depende também da sensação subjetiva do paciente e dos aspectos qualitativos
que podemos observar nas respostas de retorno.
Foram realizadas em torno de doze cirurgias de implantes cocleares no Rio
Grande do Sul, todas em pacientes adultos, com perdas auditivas pós-linguais, de
diferentes etiologias. As informações expostas serão sobre
dez casos de
implantes realizados . Os dispositivos implantados nestes pacientes
foram
os modelos 3M, um aparelho elaborado pela equipe de engenharia bio-médica
do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), ambos monocanais e o modelo
MED-EL (8 eletrodos).
Como podemos observar nos dez casos relatados a seguir e depoimentos
em anexo, apesar dos diferentes tipos de dispositivos utilizados, a maioria dos
pacientes refere uma sensação auditiva.
Relato dos casos de Implante Coclear realizados no Rio Grande do Sul:
Caso nº 01
Sexo: Feminino
Data de Nascimento:28/07/46
Modelo Implante Coclear: 3M-Monocanal
Data da cirurgia:12/88
Etiologia: Otosclerose
Paciente, dona de casa, refere não ouvir no ouvido direito desde criança.
Fez uso de aparelho de amplificação sonora desde 1972, mas houve piora da
audição no ouvido esquerdo, devido a perda auditiva causada pela otosclerose.
Realizou a cirurgia de implante em 05/12/1988. Refere que após a cirurgia
começou
a discriminar sons de carro, moto, cachorro, telefone, apito da
leiteira, que passou a reconhecer melhor os sons ambientais
e
distinguir
diferentes ritmos de batidas, conseguiu dançar no ritmo do baile que freqüenta,
perceber quando é chamada e comunicar-se melhor, com apoio de leitura labial.
Em dezembro/1990 continuava usando o implante coclear.
Resultado da última audiometria:
Freqüência
Limiar
250
30
500
55
1000
45
2000
40
3000
4000
50
Caso nº 02
Sexo: Feminino
Data de Nascimento:30/10/63
Modelo Implante Coclear: H.P.C.A.
Data da cirurgia:06/01/91
Etiologia: Meningite
Paciente apresentou quadro de meningite, adquirindo perda total de audição
em ambos ouvidos. Após cirurgia no ouvido esquerdo, passou a apresentar uma
audição moderada até 4000Hz. Hoje ainda exerce função de bibliotecária. Paciente
refere melhora na comunicação, no início usava o aparelho no trabalho, agora usa
somente para assistir televisão e quando acha necessário ouvir melhor. Em
janeiro/93 estava aprendendo a dirigir (refere que passou a ouvir o motor do carro).
Resultado dos exames realizados em 1994:
Freqüência
Limiar
250
45
500
55
1000
55
2000
55
3000
55
4000
70
Caso nº03
Sexo: Masculino
Data de Nascimento:17/11/68
Modelo Implante Coclear: H.C.P.A.
Data da cirurgia:12/12/91
Etiologia: Traumatismo Craniano e Meningite
Paciente sofreu uma acidente de moto em 1990, ficou hospitalizado e
durante a internação apresentou quadro de meningite, resultando em perda
total de audição em ambos ouvidos. Realizou a cirurgia de implante em
dezembro/1991.
Após a cirurgia prestou vestibular para biologia, casou-se, cursou a
faculdade, e já está formado. Refere que durante as aulas teve um resultado muito
bom com implante, mas quando havia ruído o mesmo atrapalhava. Coloca sentir
falta do implante quando não está com o mesmo.
Resultado do exame realizado após cirurgia:
Freqüência
Limiar
250
500
1000
60
2000
65
3000
4000
75
2000
60
3000
70
4000
80
Resultado do exame realizado em 1994:
Freqüência
Limiar
250
40
500
50
1000
55
Caso nº 04
Sexo: Feminino
Data de Nascimento:18/12/55
Modelo Implante Coclear: H.C.P.A
Data da cirurgia:27/01/92
Etiologia: Medicação Ototóxica
Paciente
trabalhava
como
professora
antes
de perder a
audição devido medicamento ototóxico em função de infecção renal. Casou-se
após apresentar quadro de deficiência auditiva. A cirurgia de implante foi realizada
no ouvido direito, em janeiro/1992.
Após cirurgia a paciente refere estar satisfeita com o resultado, pois com o
uso do implante consegue monitorar a própria voz, cuidar dos filhos (percebe
quando chamam, gritam ou choram), reconhece as vozes dos familiares (adultos)
sem olhar, atende à palmas e batidas na porta. Coloca que distingue batidas
diferentes, ritmo de músicas (lento e rápido), percebe vozes de uma peça da casa
para outra, sons de chuva e vento. Familiares e profissionais da equipe referem
que houve mudança positiva no aspecto físico e psíquico da paciente.
Resultado da audiometria realizado antes da cirurgia:
Freqüência
Limiar
250
500
100
1000
105
2000
120
3000
4000
115
3000
55
4000
60
Resultado da audiometria realizado após cirurgia (12/96):
Freqüência
Limiar
250
50
500
65
1000
70
2000
55
Caso nº 05
Sexo: Masculino
Data de Nascimento:05/09/68
Modelo Implante Coclear: H.C.P.A
Data da cirurgia: 07/93
Etiologia: Meningite
Paciente com quadro de meningite, apresentou perda de audição após a
mesma. Fez uso de aparelho auditivo durante 3 anos antes da cirurgia. O implante
foi realizado, no ouvido esquerdo, em julho/93 e retirado em março/96. O paciente
precisou de acompanhamento psicológico durante o processo, necessitando ser
internado na psiquiatria. Em outubro de 1994 o paciente referiu não ouvir mais, o
setor de engenharia fez revisão no aparelho e o mesmo estava funcionando.
Resultado da audiometria em 1994:
Freqüência
Limiar
Caso nº 06
250
65
500
60
1000
60
2000
80
3000
4000
Sexo: Feminino
Data de Nascimento:18/10/59
Modelo Implante Coclear: H.C.P.A
Data da cirurgia: 07/93
Etiologia: Meningite
Paciente apresentou quadro de meningite no ano de 1987, adquirindo após
esta data perda auditiva em ambos ouvidos. Fez uso de aparelho auditivo durante
algum tempo, mas não obteve ganho com o mesmo. A cirurgia de implante foi
realizada em julho/1993, no ouvido esquerdo. Paciente refere bom desempenho
com o dispositivo e apresenta excelente leitura labial como apoio. Usa o dispositivo
em função da neta que fica aos seus cuidados. No ano de 1997 veio para revisão e
apresentou um quadro psíquico de depressão, que logo foi resolvido.
Resultados obtidos após cirurgia:
Freqüência
Limiar
250
45
500
60
1000
60
2000
65
3000
70
4000
80
Caso nº 07
Sexo: Masculino
Data de Nascimento:10/04/57
Modelo Implante Coclear: H.C.P.A.
Data da cirurgia: 12/93
Etiologia: Meningite
Paciente teve meningite, apresentando perda total de audição em ambos
ouvidos. É eletro-técnico de uma firma de elevadores e continua trabalhando. Usa
mais o dispositivo em casa, no trabalho somente quando não há muito barulho.
Resultado obtido após cirurgia:
Freqüência
Limiar
250
65
500
70
1000
70
2000
65
3000
70
4000
80
Caso nº 08
Sexo: Masculino
Data de Nascimento: 01/01/50
Modelo Implante Coclear: MED-EL(8 eletrodos)
Data da cirurgia: 06/95
Paciente apresentou quadro de meningite e surdez súbita. Fez uso de
aparelho auditivo durante alguns anos e mesmo apresentando dificuldades cursou
a faculdade de medicina. Com o passar dos anos a perda auditiva apresentou
piora.
Antes da realização da cirurgia de implante necessitava do apoio de leitura
labial para compreender a fala, refere que nos últimos seis anos antes da cirurgia a
discriminação, mesmo com uso de aparelho, era difícil.
Logo após o primeiro mês da ativação do dispositivo, o paciente referiu
conseguir compreender melhor a fala e a voz não mais apresentava som metálico.
Coloca que possui um cachorro de porte pequeno e consegue ouvir o som de suas
patas no assoalho. Refere também que faz uso de telefone sem dificuldades. Hoje
faz uso do implante no ouvido direito e prótese no ouvido esquerdo, apresentando
uma ótima discriminação.
Resultado da audiometria sem implante coclear:
Freqüência
Limiar OD
Limiar OE
250
100
500
110
120
1000
90
AUS
2000
120
AUS
3000
AUS
AUS
4000
AUS
AUS
2000
AUS
3000
AUS
4000
AUS
Resultado em Campo Livre sem prótese:
Freqüência
Limiar
250
70
500
95
1000
100
Resultado em Campo Livre com Implante Coclear em Setembro/95:
Freqüência
Limiar
250
65
500
60
1000
45
2000
45
3000
40
4000
40
Resultado em Campo Livre com Implante Coclear em Dezembro/95:
Freqüência
250
500
1000
2000
3000
4000
Limiar
40
45
40
35
30
30
3000
20
4000
20
Audiometria Vocal: Frases e Trissílabos: 100% a 55dB
Dissílabos: 96% a 55dB
Resultado em Campo Livre com Implante Coclear em Maio/96:
Freqüência
Limiar
250
20
500
20
1000
30
2000
30
Resultado em Campo Livre com Implante Coclear em Agosto/96:
Freqüência
Limiar
250
15
500
30
1000
30
2000
25
3000
Audiometria Vocal : Frases e trissílabos 100% a 40dB
Caso nº 09
Sexo: Feminino
Data de Nascimento:03/10/79
Modelo Implante Coclear: H.P.C.A.
Data da cirurgia:11/96
Etiologia: Meningite
4000
10
Paciente adquiriu meningite, apresentando perda total da audição. Refere
após a cirurgia, no ouvido esquerdo, realizada em novembro/96 escutar rádio,
buzina do caminhão de gás, martelo, apito, máquinas, cachorro latindo, vento e
chuva. Na última avaliação, refere dor de cabeça muito forte, sendo encaminhada
para o serviço de ambulatório da dor do hospital
para tratamento. Paciente
referiu dor mesmo sem colocar a unidade externa. Não se descobriu o porquê da
dor , paciente foi encaminhada para psicoterapia. A menina coloca que prefere não
usar o implante do que sentir dor. Implante foi retirado em janeiro/1999, em março
deste ano refere não sentir mais dor. Voltou a usar prótese no ouvido direito,
apesar de não apresentar resultado satisfatório com a mesma.
Resultado da audiometria após cirurgia:
Freqüência
Limiar
250
70
500
70
1000
75
2000
60
3000
55
4000
55
Caso nº10
Sexo:Masculino
Data de Nascimento:14/05/1971
Modelo Implante Coclear: MED-EL(8 eletrodos)
Data cirurgia:06/1998
Etiologia: Traumatismo ( fratura bilateral dos ossos temporais)
Paciente trabalhava como cozinheiro em uma lanchonete até um acidente de
motocicleta em setembro de 1996, quando teve fratura bilateral dos ossos
temporais e perdeu totalmente a audição em ambos os lados.
Fez a cirurgia de implante coclear em junho/1998 e teve seu implante
ativado em 02/07/1998. O implante utilizado foi da marca MED-EL (austríaco) do
tipo “curto” com 8 canais.
Hoje, março/99, passados 8 meses do início do uso do implante, o paciente
refere que na maior parte do tempo “não lembra de que tem uma deficiência
auditiva”, pois fala com qualquer pessoa em tom normal de conversação, mesmo
com quem não saiba nada de sobre o seu problema. Fala ao telefone normalmente
e apenas apresenta alguma dificuldade em aparelhos celulares.
Refere lembrar que tem o problema quando escuta rádio ou assiste televisão
e ao ouvir músicas ( nestas situações tem muita dificuldade e diz que as músicas
que já conhecia antes de perder a audição consegue entender as letras, porém as
novas músicas não entende quase nada).
Neste período de pós operatório, fez um curso de mecânico de automóveis e
atualmente esta é a sua profissão.
Paciente comparece a cada 2 à 3 meses para verificar a calibração dos
eletrodos e não tem feito uma terapia formal com fonoaudióloga porque acha
desnecessário.
Resultados dos exames realizados em março/99:
Freqüência
Limiar
250
35
500
40
1000
35
2000
35
3000
45
4000
50
6000
50
Teste realizado sem pista visual, open-set:
IRF- Monossílabos:60% a 65dB
Frases:80% a 65dB
Como podemos observar nos casos relatados, esta sensação auditiva
referida pelos pacientes, proporciona o reconhecimento e até mesmo a
compreensão de fala com o apoio de leitura oro-facial nos casos de implante
monocanais, e também o uso de telefone no caso de implantes multicanais com
apenas 8 eletrodos.
Mesmo nos casos de implante monocanal podemos observar que o
indivíduo consegue obter um bom resultado com apoio de leitura labial e pistas
acústicas. Sem dúvida, um implante multicanal é capaz de oferecer melhores
resultados, mas é importante salientar, como já foi citado anteriormente, que a
escolha de um implante, apesar da superioridade de um multicanal quanto a
discriminação, em alguns casos dependerá das informações levantadas pela
equipe de profissionais antes de optar pelo dispositivo.
A maioria dos depoimentos refere que o implante faz parte do dia a dia
desses indivíduos, que através deste dispositivo os pacientes adquiriram um novo
sentido de vida. Embora a audição não seja recuperada totalmente, muitos dos
pacientes implantados apresentaram ótimos resultados.
Muitos indivíduos portadores de deficiência auditiva profunda, não tinham
como solucionar este déficit, pois não existiam recursos para isso. Atualmente, com
o surgimento dos implantes cocleares, há possibilidade de submeterem-se a um
procedimento que pode restaurar parte da audição e transformar decisivamente as
suas vidas. Mas, infelizmente, parte desta esperança foi retirada, sem nem mesmo
ter se tornado concreta.
Os implantes cocleares já fazem parte dos procedimentos adotados como
rotina nos grandes países, mas no Brasil como está sendo utilizado este
dispositivo? Quais são os recursos que os profissionais voltados para esta área de
atuação possuem para trabalhar? Implante Coclear no Brasil: realidade ou
fantasia?
Responder essa pergunta torna-se um pouco difícil. Em São Paulo, mais
especificamente na cidade de Bauru, desde que o programa foi adotado, já foram
realizadas mais de cem cirurgias de implante coclear.
Não é possível acreditar que o Sistema Único de Saúde (SUS), possa optar
na
escolha de uma ou
duas instituições que exerçam esse "poder" de
terminar com a privação sensorial desses indivíduos, de proporcionar vida nova
aos portadores de perda auditiva.
Não é justo que a maioria dos pacientes aqui no Brasil, que necessitem de
implante coclear precisem ser encaminhados para São Paulo. Muitas vezes, os
pacientes e seus familiares e/ou acompanhante, não tem condições de pagar
passagem e hospedagem em cidade distante e muito menos de abandonar a
família e emprego durante este processo de cirurgia, adaptação e ajustes
necessários.
É claro que poder introduzir ou reintroduzir um indivíduo com deficiência
auditiva ao mundo sonoro vale qualquer sacrifício, pois acabar com a privação
sensorial, sem dúvida é maravilhoso e gratificante.
Infelizmente o Sistema Único de Saúde (SUS) vem favorecendo alguns
centros específicos na realização desta técnica. Há profissionais de outros estados
que estão aptos à efetuar este procedimento, mas não possuem recursos para
execução dos mesmos.
Desde que a portaria número 211 foi emitida no diário oficial pelo Ministério
da Saúde em novembro/96, o SUS credenciou apenas o Hospital de Pesquisa e
Reabilitação
de
Lesões Lábio Palatais, o Hospital de Clínicas de São Paulo
(ligado a Faculdade de Medicina) e o Hospital São Paulo. Nesta mesma portaria,
há uma norma específica para credenciamento de centros e núcleos clínicos e/ou
hospitais, colocando as condições mínimas que esses deveriam dispor para
realização deste procedimento.
Já passaram-se quase três anos, algumas normas quanto a seleção e
procedimentos foram modificadas por uma equipe de profissionais que atuam nesta
área de atuação, porém essa emenda ainda não foi avaliada pelo Ministério da
Saúde.
Realmente, Implante Coclear é de fato real, é uma técnica extraordinária que
proporciona benefícios significativos, podemos observar isso nos casos relatados,
mas é preciso torná-lo concreto e acessível em todo país.
5. Considerações Finais
A surdez, independente de sua etiologia, é uma alteração severamente
incapacitante, principalmente se levarmos em conta as limitações ocasinadas nas
relações e na vida desses indivíduos que perderam a audição.
Os implantes cocleares surgiram com o objetivo de favorecer os portadores
de deficiência auditiva profunda que não se beneficiam com aparelhos de
amplificação sonora.
Durante este trabalho, foi realizada uma breve exposição sobre implantes
cocleares, a fim de relembrar informações sobre este dispositivo que é considerado
hoje um recurso efetivo e um avanço tecnológico de última geração no tratamento
de surdez.
A engenharia eletroacústica no processamento de sinais vem superando as
expectativas com sua evolução tecnológica. Kozlowski (1997), coloca que há um
novo procedimento em experiência atualmente no House Ear Institut de Los
Angeles, tratando-se do implante de um eletrodo nos núcleos cocleares do tronco
cerebral.
A tecnologia voltada para área médica está muito avançada e cada vez mais
complexa, daqui alguns anos este dispositivo implantado na cóclea estará
ultrapassado e este novo procedimento que está sendo testado será o mais eficaz.
No Brasil a técnica de implante coclear já é utilizada há alguns anos. Porém,
um número pequeno de indivíduos portadores de deficiência auditiva profunda tem
se beneficiado com este recurso. Poucos profissionais tem a
oportunidade de trabalhar nesta área de atuação. E por que isso vem ocorrendo?
Por que no Brasil esse procedimento está sendo realizado com freqüência em
apenas algumas instituições?
No Rio Grande do Sul, existem ótimos profissionais, que estão qualificados e
possuem experiência nesta área de atuação, mas em função da falta de recursos
financeiros não conseguem desenvolver este trabalho. O SUS não inclui no seu
credenciamento, para a realização deste procedimento, considerado como de alta
complexidade, nenhum hospital deste estado.
As poucas cirurgias de Implante Coclear realizadas no Rio Grande do Sul,
foram financiadas como projeto de pesquisa dentro dos hospitais-escola. Mesmo
não sendo utilizado um modelo de implante multicanal com mais de oito eletrodos,
os pacientes implantados neste estado adquiriram um ótimo ganho frente ao
esperado. Na época em que fizeram a cirurgia, se os pacientes tivessem sido
financiados pelo SUS, talvez conseguissem adquirir um dispositivo multicanal e,
sem dúvida, uma melhor qualidade de vida.
Desde que a portaria nº211 foi emitida pelo Ministério da Saúde e publicada
no Diário Oficial em novembro/96, alguns hospitais do Rio Grande do Sul
solicitaram credenciamento junto ao SUS. Infelizmente, quase três anos se
passaram,
os
hospitais
continuam
apresentando
as
condições
mínimas
necessárias para a realização deste procedimento, mas nenhuma solicitação de
credenciamento foi aprovada para este estado.
O que fazer para solucionar esta situação? Será uma questão política? Será
que em todas as situações neste país é preciso ter alguém influente, que manipule
as regras? Quando a saúde será considerada como pré -requisito?
Poderíamos levantar uma série de questões e mesmo assim, acredito que
não conseguiríamos obter respostas sobre todas elas e, talvez se tivéssemos, não
seriam favoráveis à Saúde. Como diria o poeta Cazuza: " Brasil mostra a tua
cara"!
6. Referências Bibliográficas
?ALBERNAZ, P.L.M. - Implantes Cocleares
Parte 1.
Revista
Brasileira
de Atualização em Otorrinolaringologia - Volume 2 nº6: 415(6),418,420,
422-3, 1995.
?_________________ - Implantes Cocleares
Parte 2. Revista Brasileira de
Atualização em Otorrinolaringologia - Volume 3 n º2:119-22, 1996.
?BENTO, R.F.; SANCHEZ, T.G.; BRITO NETO, R.V. - Critérios de Indicação
de Implante Coclear. Arquivos da Fundação Otorrinolaringologia - Vol.1
nº 2: 66(7), 1997.
?BENTO, R.F.; SANCHEZ, T.G.; BRITO NETO, R.V. - O Implante
Coclear
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo: Técnica Cirúrgica.
Arquivos da Fundação Otorrinolaringologia Vol.1 nº3: 80-83,1997.
?BENTO, R. F.- Informe-se sobre Implante Coclear
(Faculdade de Medicina
USP - Disciplina de Oorrinolarigologia) http ://www.hcnet.usp.br/otorrino/
?BALLANTYNE,J.;MARTIN,M.C.;MARTIN,A.- Surdez Tradução Sandra Costa
Editora Artes Médicas Sul, 5ª Edição, Porto Alegre, 1995. 312p.
?BEVILACQUA, M.C.; COUBE, C. Z.V. - O Papel do Fonoaudiólogo na Equipe
de Implante Coclear no Centro de Pesquisas Audiológicas
do
Hospital
de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio Palatais - USP. Revista
da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. - Ano 1 nº1: 14-5-6, 1997.
?BEVILACQUA, M. C.; COSTA FILHO, O. A. - Programa de Implante Coclear
no Centro de Pesquisas Audiológicas do Hospital de Pesquisa e Reabilitação
de Lesões Lábio Palatais - USP. http://www.usp.br/hprllp/i.c.
?BEVILACQUA, M. C.; MORET, A. L. M. - Reabilitação
e Implante Coclear
in: Lopes Filho, O. de C. Tratado de Fonoaudiologia,
Editora Rocca
S.P.:401-14,1997.
?BRAZ, M.S.; CHIARI, B.M.; ALBERNAZ, P.L.M. - Algumas considerações sobre
o desempenho de pacientes
com utilização de implante coclear do
tipo monocanal na fase inicial de terapia. ACTA AWHO Vol.9 nº2: 75-80,
1990.
?COOPER, H.
- Practical
Aspects
of
Audiology. Cochlear Implants. A
Practical Guide. London, 1991.
?COSTA FILHO, O. A.; BEVILACQUA, M. C.; MORET, A. L. M. - Critérios
de Seleção de Crianças Candidatas ao Implante Coclear do
de Pesquisas e
Revista
Reabilitação
Brasileira
de
de
Lesões
Otorrinolaringologia -
Hospital
Lábio Palatais - USP.
Vol.62 nº4:306,308-
9,312-3, 1996.
?GAMA,M.R. - Percepção de Fala : uma proposta de avaliação qualitativa.
Pancast, 1994. 99p.
?GOFFI, M.V.S. - Programa de Reabilitação Fonoaudiológica no Projeto
Implante Coclear FMUSP-1.Arquivos da Fundação Otorrinolaringologia
Vol.1 nº4:134-36(7), 1997.
?KOZLOWSKI, L.- Implantes Cocleares Carapicuiba, SP: Pró-Fono,1997.103p.
?LINDEN, A. - A Surdez e os Implantes Cocleares Ética Impressora Ltda,1995.
?LINDEN, A.; CAMPANI, R.M.; D'AVILA, C - Cirurgia
da Surdez Profunda :
riscos do Implante Coclear. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
Vol. 63 nº6: 559-65 , 1997.
?NORTHEN, J.L. & DOWNS,M.P.- Audição em Crianças. 3ª Edição Manoele
Ltda,1989.421p.
?NUCLEUS- Como Você escuta com o Implante Coclear. Folheto da Cochlear
Co.
?NUCLEUS - A Eletricidade Estática e os Implantes Cocleares.
Folheto
da Cochlear Co.
?NUCLEUS - Sistema de Implante Coclear: Perguntas e Respostas. Folheto da
Cochlear Co.
?RUSSO, I.C.P; BEHLAU,M.- Percepção da Fala: análise do português
brasileiro. São Paulo:Louvise,1993.57p.
ANEXOS
Depoimentos de alguns familiares e pacientes portadores de implante coclear:
" Quando a gente é surdo a gente fica muito só, a gente se retrai e as pessoas tem
medo de conversar".
"Com o implante e com a colocação do aparelho externo eu voltei a ouvir de
novo".
" No diálogo a minha voz não fica mais alta, reconheço diferentes sons, acompanho
a leitura labial melhor".
" Implante foi muito bom, antes não ouvia minha própria voz, não conseguia
me comunicar bem, agora sim".
" Consigo saber mais o que acontece a minha volta, consigo participar melhor das
coisas...".
" Na maior parte do tempo não lembro de ter deficiência auditiva".
"Consigo ouvir o som das patinhas do meu cachorro no assoalho".
"Ajuda muito a perceber os sons , de onde vem, ajuda na leitura labial".
" Ela capta melhor as palavras, entende melhor com ajuda da leitura labial".