Refluxo Gastro-Esofágico
Ulysses Fagundes Neto
Professor Titular de Gastroenterologia
Pediátrica da Escola Paulista de Medicina
UNIFESP
Refluxo Gastro-Esofágico
“Transito retrógrado
intermitente do conteúdo
gástrico em direção ao
esôfago”
Refluxo Gastro-Esofágico
Refluxo Gastro-Esofágico
Regurgitação é um sintoma universalmente
referido com elevada freqüência. Afeta cerca
de metade dos lactentes aos 2 meses de
idade
O pico de intensidade da regurgitação ocorre
aos 3 meses de idade e a resolução dos
sintomas costuma ocorrer entre 6-12 meses
de idade
Refluxo Gastro-Esofágico
Refluxo Gastro-Esofágico
Regurgitação pode ocorrer em até 67% dos
lactentes aos 4 meses de idade
Não há diferenças significativas na incidência
da regurgitação quanto ao tipo de
aleitamento:
NATURAL x ARTIFICIAL
≈ 70% dos pais dos lactentes de 0-6 meses
que procuram atenção médica consideram
regurgitação um problema grave
Refluxo Gastro-Esofágico
Refluxo Gastro-Esofágico
≈ 20% dos pais que não buscam atenção
médica, apesar de seus filhos apresentarem
regurgitação, consideram a ocorrência do
sintoma um problema.
Dentre os lactentes com diagnóstico de
refluxo, 80% regurgitam mais de uma vez por
dia, enquanto este sintoma ocorre em 40%
dos lactentes “normais”
Refluxo Gastro-Esofágico
Evolução Natural do RGE
Assintomático até 2 anos
60 – 90%
Persistência dos
sintomas até 4 anos
30%
Complicações – estenose
de esôfago
5%
Óbitos
5%
(Carré, 1959)
Refluxo Gastro-Esofágico
Refluxo Gastro-Esofágico
Regurgitação pode ocorrer em lactentes
“normais” que não apresentam complicações
devido ao refluxo gastroesofágico, tais como:
Déficit pondero-estrutural, esofagite,
sangramento digestivo, apnéia,
manifestações respiratórias e estenose
esofágica
Refluxo Gastro-Esofágico
Refluxo Gastro-Esofágico
Quando, porém, a regurgitação é
acompanhada dos sinais e/ou sintomas já
referidos fica caracterizada a Doença do
refluxo gastro-esofágico. Estes
pacientes devem ser encaminhados ao
especialista para realizar avaliação
diagnóstica apropriada.
Refluxo Gastro-Esofágico
Barreira Anti-Refluxo
Depuração do material refluído
•
•
•
•
Peristaltismo esofágico
Gravidade
Saliva
Esvaziamento gástrico
Fatores anatômicos
• Roseta da mucosa gástrica
• Ângulo de Hiss
Refluxo Gastro-Esofágico
Barreira Anti-Refluxo
Esfíncter esofágico inferior
• Zona de alta pressão: aumenta com a idade
pós-natal e o comprimento do esôfago
Comprimento do esfíncter
Refluxo Gastro-Esofágico
Refluxo Gastro-Esofágico
Fatores contribuíntes para a elevada incidência de
regurgitação em lactentes:
Relaxamento transitórios do esfíncter
esofágico inferior
Depuração gravitacional e peristáltica
diminuída no esôfago distal, do material
refluído
Esvaziamento gástrico lento
Refluxo Gastro-Esofágico
Refluxo Gastro-Esofágico
Etiologia
Fatores mecânicos
Hipotensão do esfíncter esofágico inferior
Fatores hormonais
Esvaziamento gástrico
Drogas / Alimentos
Clareamento esofágico
Refluxo Gastro-Esofágico
Refluxo Gastro-Esofágico
Fisiopatologia da Esofagite
Refluxo
Prostaglandina Sérica
Diminuição da resistência da Mucosa
Inflamação
Pressão tônica do esfíncter esofágico inferior
Peristaltismo depurador do esôfago refluxo
Refluxo
Refluxo Gastro-Esofágico
Refluxo Gastro-Esofágico
Fisiopatologia da Esofagite
Resistência da mucosa à ação deletéria do
material refluído
Prostaglandina sérica
(diminui resistência da mucosa)
Pressão tônica do esfíncter esofágico inferior
(inflamação)
Peristaltismo depurador do esôfago
Material refluído contendo secreção duodenal
(pepsina, sais biliares, etc.)
Refluxo Gastro-Esofágico
Refluxo Gastro-Esofágico
Demais sintomas além de vômitos e regurgitação
Perda de peso
Déficit Pondero-Estatural
Anemia Ferropênica
Irritabilidade
Crises de Torcicolo
Hematêmese e Melena
Disfagia
Epigastralgia
Dor Retroesternal
Cólica Alimentar
Colite p/ Alergia
Refluxo Gastro-Esofágico
Refluxo Gastro-Esofágico
Refluxo Gastro-Esofágico
Refluxo e Doença Pulmonar
Desordens respiratórias decorrentes do
refluxo:
• Macroaspiração
Microaspiração
• Sem aspiração
1. Broncoespasmo reflexo
2. Laringoespasmo reflexo
3. Reflexo central (apnéia central,
bradicardia)
Refluxo Gastro-Esofágico
Mecanismos Fisiopatológicos
Refluxo GE x Asma
Macro ou microaspiração do conteúdo
Tuchman (1984):
Broncoconstrição após instilação de ácido
Bruxellas (1988):
4.000 cintilografias
baixa incidência de aspiração (<2%)
Refluxo Gastro-Esofágico
Refluxo Gastro-Esofágico
Diagnósticos
Métodos diretos:
•
•
•
•
Radiologia contrastada com bário
Cintilografia Gastroesofágica
Teste de Refluxo Ácido
Monitorização prolongada do pH intraesofágico
• Ultrassonografia esofago-gástrica
Método indireto:
• Manometria esofágica
Refluxo Gastro-Esofágico
Refluxo Gastro-Esofágico
Radiologia
Eficácia do méodo: 26 – 96%
Quais as vantagens?
Maior disponibilidade nos centros médicos
Afasta causas orgânicas associadas ao RGE
provenientes do esôfago, estômago e duodeno
Analisa a deglutição
Quais as desvantagens ?
Resultados falso + e falso –
Radiação
pouco tempo de exame
Refluxo Gastro-Esofágico
Refluxo Gastro-Esofágico
Refluxo Gastro-Esofágico
Cintilografia Gastro-esofágica
Sensibilidade: 86% (Kaul et al)
Vantagens:
Refluxo Alcalino
Motilidade Esofágica
Aspiração Pulmonar - Rara
Refluxo Gastro-Esofágico
RGE - Cintilografia
Refluxo Gastro-Esofágico
Indicação de pHmetria
RGE oculto sem esofagite endoscópica
Sintomas atípicos
Controle de tratamento
Refluxo Gastro-Esofágico
pHmetria
Indicação: Refluxo sem esofagite macro e
microscópica
Ausência de “Padrão ouro”
Intensidade dos sintomas e “score” pH
Correlação entre evento/sintoma
Índice sintoma: sintoma relacionado a refluxo
Nº Total sintoma
Índice sensibilidade sintoma:
% de sintomas associados
aos episódios de refluxo
Refluxo Gastro-Esofágico
pHmetria
Refluxo Gastro-Esofágico
Refluxo Gastro-Esofágico
Monitorização prolongada do pH esofágico
(18 – 24h)
•
•
•
•
Número de episódios de refluxo
Número de episódios >5 minutos
Episódio mais longo de refluxo
Porcentagem de tempo com refluxo
Permite estabelecer correlação entre o aparecimento
de refluxo e o início dos sintomas.
Refluxo Gastro-Esofágico
Refluxo Gastro-Esofágico
Refluxo Gastro-Esofágico
Endoscopia
Esofagite / Estenose / Epitélio Barrett
Escolha do tratamento
Avaliação do tratamento
Seleção dos pacientes para cirurgia
Refluxo Gastro-Esofágico
Esofagite Endoscópica
Grau 0:
Mucosa normal
Grau I:
A – Enantema com inflamação histológica
B – Erosão única ou múltipla não confluente
Grau II: Erosões confluentes não envolvendo toda a
circunferência
Grau III: Lesões envolvendo toda a circunferência
sem estenose
Grau IV: Esôfago de Barrett ou estenose
Refluxo Gastro-Esofágico
Esofagite Endoscópica
Refluxo Gastro-Esofágico
Esofagite Endoscópica
Refluxo Gastro-Esofágico
Esofagite Endoscópica
Refluxo Gastro-Esofágico
Esofagite Endoscópica
Refluxo Gastro-Esofágico
Esofagite Endoscópica
Refluxo Gastro-Esofágico
Esofagite Endoscópica
Refluxo Gastro-Esofágico
Esofagite Endoscópica
Refluxo Gastro-Esofágico
Esofagite Endoscópica
Refluxo Gastro-Esofágico
Esofagite Endoscópica
Refluxo Gastro-Esofágico
Refluxo Gastro-Esofágico
Tratamento
Regurgitação pode ser controlada utilizando-se
medidas simples e eficazes que proporcionam
nutrientes apropriados para garantir ganho
pondero-estatural adequado.
Refluxo Gastro-Esofágico
Tratamento do RGE
Sintomático:
• Postural
• Dietético
Refluxo Gastro-Esofágico
Tratamento do RGE
Refluxo Gastro-Esofágico
Tratamento do RGE
Refluxo Gastro-Esofágico
Refluxo Gastro-Esofágico
Tratamento da Regurgitação
A – Conservador
1. Intervenção precoce
(<3 meses de idade)
2. Aconselhamento dos pais
3. Posicionamento
4. Fórmulas espessadas
B – Medicamentoso
Farmacoterapia deve ser reservada para
situações de problemas comprovados
(esofagite, pneumonia de repetição, asma,
apnéia, desnutrição)
Refluxo Gastro-Esofágico
Refluxo Gastro-Esofágico
Esquema Terapêutico para refluxo GastroEsofágico recomendado pela ESPGAN em 1993
(cont.)
Fase 3
3A - Bloqueadores H2:
Cimetidina, Ranitidina
3B – Inibidores da Bomba de Proton: Omeprazol
Fase 4
Cirurgia: Fundoplicatura de Nissen
Refluxo Gastro-Esofágico
Refluxo Gastro-Esofágico
Esquema terapêutico recomendado a partir de 1977
Yvan Vandenplas e cols (Eur.J.Ped. 156:104-6, 1977)
Fase 1
1A - Aconselhamento dos pais
1B - Agentes Espessantes
Fase 2
Pro-cinéticos: Cisaprida
Fase 3
Posição: Prona, Trendelenburo reverso (30º)
Refluxo Gastro-Esofágico