DIRETRIZES DE
TRATAMENTO
DO CÂNCER
UROLÓGICO
DIRETRIZES DE
TRATAMENTO
DO CÂNCER
UROLÓGICO
Planmark Editora Ltda.
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Diretora executiva: Marielza Ribeiro
Gerente editorial: Karina Ribeiro
Assistente editorial: Renata Rezende
Revisão: Antonio Palma
Criação: Carlos Alberto Martins
Diagramação: Yuri Fernandes
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transmitida, sejam quais forem os meios empregados, sem a
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4
APRESENTAÇÃO
Prezados colegas
As sociedades médicas têm o dever de trazer atualizações
científicas para seus associados, pois a evolução e as
transformações na medicina são constantes e ocorrem com muita
rapidez.
O projeto Diretrizes em Uro-Oncologia realizado e publicado
em 2004-05, sob a coordenação do Prof. Antonio Carlos Pompeu,
foi um grande avanço na Urologia brasileira.
Com o apoio do presidente da SBU, Dr. José Carlos Almeida,
com a colaboração de alguns grandes nomes da Oncologia
Urológica nacional e com a dedicação dos funcionários da SBU,
fizemos a revisão do tratamento do câncer urológico baseada em
evidências, nas últimas publicações e outras diretrizes de
sociedades internacionais.
Este livro de bolso será sem dúvida um instrumento de grande
valor para o urologista como fonte de pesquisa, estudo e segurança
no tratamento de seus pacientes.
Agradeço a todos os colaboradores que, com sacrifício, mas
com entusiasmo contagiante, fizeram um grande trabalho para
revisão e atualização destas Diretrizes para todos os urologistas
brasileiros.
Carlos Corradi Fonseca
Chefe do Depto. Uro-Onco
SBU 2008-09
5
AUTORES
Carlos Eduardo Corradi
Chefe do Serviço de Urologia do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Minas Gerais.
Chefe do Depto de Uro-Oncologia da SBU.
Franz Campos
Chefe do Depto. de Uro-Oncologia da Salus – Centro de Oncologia
do Rio de Janeiro.
Médico do Serviço de Urologia do Instituto Nacional de Câncer – INCa.
Gustavo Carvalhal
Doutor em Urologia pela Universidade de São Paulo.
Professor Adjunto do PG em Medicina e Ciências da Saúde,
Faculdade de Medicina da PUCRS.
Lucas Nogueira
Urologic Oncology Fellow – Memorial Sloan Kettering Cancer
Center, EUA.
Coordenador de Uro-Oncologia e da Residência Médica em
Urologia – Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
Minas Gerais.
Marcelo Bendhack
Mestre e Doutor em Clínica Cirúrgica pela UFPR.
Doutor em Uro-Oncologia pela Universidade Heinrich-Heine de
Düsseldorf, Alemanha.
6
Marcos Dall’Oglio
Chefe do Setor de Oncologia Urogenital HC-ICESP, Divisão de
Clínica Urológica – FMUSP.
Professor Doutor do Departamento de Cirurgia, Disciplina de
Urologia FMUSP.
Marcos Tobias-Machado
Chefe do Setor de Uro-Oncologia da Disciplina de Urologia da
Faculdade de Medicina do ABC – FMABC e do Instituto Brasileiro
de Controle do Câncer – IBCC.
Doutor em Ciências Médicas pela USP.
Misael Wanderley dos Santos Jr.
Research Fellow em Uro-Oncologia, M.D. Anderson Cancer
Center.
Assistente do Serviço de Urologia do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Pernambuco.
Renato Scaletscky
Médico do Serviço de Urologia do Hospital das Clínicas de Porto
Alegre – UFRGS.
Senior Lecturer da Universidade de Londres.
Wagner Eduardo Matheus
Assistente da Disciplina de Urologia UNICAMP.
Membro da Urologia Oncológica da UNICAMP.
7
SUMÁRIO
CÂNCER DE RIM
Diagnóstico e classificação .................................................................. 11
Estadiamento ....................................................................................... 12
Classificação histológica ..................................................................... 12
Investigação radiológica ...................................................................... 13
Bases do tratamento do câncer de rim ................................................. 13
Ressecção de metástases (metastasectomias) .................................... 15
Tratamentos sistêmicos na doença metastática .................................... 15
Nefrectomia em tumores de rim metastáticos ....................................... 18
Tratamento adjuvante e neoadjuvante ................................................... 18
Recomendações .................................................................................. 19
CÂNCER DE BEXIGA
Epidemiologia ...................................................................................... 21
Patologia ............................................................................................. 21
Apresentação clínica ............................................................................ 22
Tumor superficial ................................................................................. 23
Carcinoma de bexiga invasivo .............................................................. 26
Diretrizes: tratamento do CaB superficial e invasivo .............................. 26
Estadiamento do câncer de bexiga ....................................................... 28
CÂNCER DE PRÓSTATA
Tratamento do câncer localizado da próstata ........................................ 32
Prostatectomia radical ......................................................................... 33
Vigilância ativa ..................................................................................... 35
8
Radioterapia ........................................................................................ 36
Braquiterapia ....................................................................................... 37
Regime de observação ........................................................................ 38
Crioterapia ........................................................................................... 38
Ultrassom focado de alta intensidade (HIFU) ........................................ 38
Recomendações .................................................................................. 39
Tratamento do câncer localmente avançado da próstata ....................... 40
Introdução ........................................................................................... 40
Opcões de tratamento .......................................................................... 40
Recomendações .................................................................................. 46
Câncer de próstata metastático ............................................................ 47
CÂNCER DE TESTÍCULO
Introdução ........................................................................................... 51
Exploração inicial ................................................................................. 51
Histologia, estadiamento e fatores prognósticos ................................... 51
Tratamento .......................................................................................... 55
CÂNCER DE PÊNIS
Introdução ........................................................................................... 61
Tratamento .......................................................................................... 62
Abordagem dos linfonodos .................................................................. 63
Tratamento sistêmico .......................................................................... 67
Diretrizes para o tratamento do câncer de pênis ................................... 69
9
10
Sociedade Brasileira de Urologia
CÂNCER DE RIM
As neoplasias malignas do rim têm apresentado uma
incidência crescente ao longo das últimas décadas. O aumento
dos diagnósticos verificados pelos métodos de imagem não tem
se acompanhado de uma redução concomitante das taxas de
mortalidade.
Diagnóstico e classificação
Cerca de 60% das neoplasias renais são incidentalmente
descobertas durante a realização de exames de imagem. A tríade
clássica de dor lombar, hematúria e massa palpável no flanco
costuma ocorrer em menos de 10% dos casos; no entanto, são
muitas as manifestações possíveis decorrentes de metástases
(em cerca de 20% dos casos presentes ao diagnóstico) ou de
síndromes paraneoplásicas (presentes em 40% dos casos).
Sintomas clínicos como hematúria, massa palpável, aparecimento
tardio de varicocele ou edema de membros inferiores devem ser
investigados com exames de imagem como USG, TC e RNM em
casos específicos.
Câncer de rim
11
Estadiamento
Estadiamento do carcinoma de células renais – TNM (AJCC, 2002)
Estágio
Descrição
Tx
Falta informação quanto ao tumor primário
T0
Sem evidência de tumor primário
T1a
Tumor < 4 cm, limitado ao rim
T1b
Tumor > 4 cm < 7 cm, limitado ao rim
T2
Tumor > 7 cm, limitado ao rim
T3a
Tumor compromete gordura perirrenal, gordura do seio
renal ou adrenal, sem ultrapassar a fáscia de Gerota
T3b
Tumor se estende para a veia renal, seus ramos
segmentares, ou veia cava inferior abaixo do diafragma
T3c
Tumor se estende para a veia cava inferior acima do
diafragma ou invade a parede da veia cava inferior
T4
Tumor se estende para além da fáscia de Gerota
Nx
Sem informações sobre linfonodos regionais
N0
Ausência de metástases em linfonodos regionais
N1
Metástase em um único linfonodo regional
N2
Metástases em mais de um linfonodo regional
Mx
Sem informações sobre metástases a distância
M0
Ausência de metástases a distância
M1
Metástases a distância
Classificação histológica
Cerca de 75-80% dos tumores do parênquima renal são
carcinomas de células claras. Os tumores papilares ocorrem
em cerca de 10% dos casos, tumores cromófobos em cerca de
8%, enquanto os restantes são tipos mais raros de neoplasia
maligna, como oncocitomas ou tumores de ducto coletor (de
Bellini).
12
Câncer de rim
Investigação radiológica
TC com contraste deve ser o principal exame para
avaliação diagnóstica e do grau de extensão da doença. USG e
especialmente RNM são alternativas em casos selecionados
por deficiência na função renal, alergia ao meio de contraste
ou avaliação de extensão venosa tumoral. A TC de tórax é o
exame de maior acurácia para avaliar doença metastática
pulmonar, sendo o RX de tórax considerado de avaliação
mínima.
Bases do tratamento do cancêr de rim
A cirurgia é a base do tratamento das lesões primárias do
rim. Entretanto, cerca de 15-20% das lesões renais sólidas
com diâmetro < 4,0 cm mostram-se benignas (angiomiolipomas, adenomas, fibrose, etc.) após a ressecção cirúrgica.
Desta forma, podem ser aceitos tanto a biópsia préoperatória como o acompanhamento mais conservador de
lesões pequenas e não características ao exame de imagem
em pacientes selecionados ou com poucas condições
cirúrgicas.
Nefrectomia radical aberta e laparoscópica
A nefrectomia radical está principalmente indicada no
tratamento de pacientes com rim contralateral normal, na
impossibilidade da realização de nefrectomia parcial com
margem livre. Costuma ser priorizada em lesões > 4,0 cm
devido à maior associação destas com tumores
multicêntricos no mesmo rim. Pode-se utilizar quaisquer das
vias de acesso (transperitoneal, lombotomia, tóracofrenolaparotomia, etc.) dependendo da experiência do
cirurgião, características do tumor e condições do paciente.
Câncer de rim
13
Não há evidência favorável a qualquer das abordagens,
embora a nefrectomia laparoscópica possa ser considerada
padrão para tumores de estádio clínico T1b-T2. A
adrenalectomia não deve ser realizada de rotina, a menos que
haja alteração na TC ou em casos de tumores extensos de
polo superior. A linfadenectomia hilar deve ser restringida
para efeito de estadiamento e em casos de envolvimento de
trombo venoso sem evidência de metástase a distancia, a
completa remoção deve ser priorizada.
Nefrectomia parcial aberta e laparoscópica
A nefrectomia parcial é a técnica preferencial nos casos de
lesões pequenas (< 4 cm) e periféricas, nas quais a chance
de multifocalidade é reduzida, e nos cistos complexos
(Bosniak III e IV), devendo ser indicada mesmo quando o rim
contralateral for normal, sempre que se obtiver uma margem
cirúrgica mínima de segurança. Existe uma tendência em se
considerar a realização de NP em lesões de até 7 cm em casos
selecionados. Em centros de grande volume e com cirurgiões
experientes, a nefrectomia parcial pode ser realizada mesmo
para lesões mais complexas intrarrenais com necessidade de
clampeamento de pedículo por via aberta e laparoscópica com
excelentes taxas de preservação da função renal e controle
oncológico, porém não deve ser considerada padrão de
tratamento para estes casos.
Técnicas ablativas e tratamentos minimamente invasivos
A crioablação e a ablação por radiofrequência, por
ultrassom (high intensity focused ultrasound - HIFU) e por
radiocirurgia são as principais alternativas minimamente
invasivas, mas os resultados iniciais destas técnicas
necessitam de maiores seguimentos. A crioablação
14
Câncer de rim
aparentemente fornece segurança razoável em séries de
pacientes selecionados, com cerca de 5 anos de seguimento.
Pode ser realizada por punção percutânea apenas ou assistida
por laparoscopia.
Ressecção de metástases
(metastasectomias)
O melhor tratamento para as metástases de carcinoma renal
ainda é a ressecção cirúrgica. Em caso de recorrências múltiplas,
a cada ressecção de metástases a chance de sobrevida em cinco
anos se assemelha aos resultados obtidos com a ressecção inicial.
A metastasectomia pode estar indicada em pacientes com lesões
passíveis de ressecção, independentemente de haver recidivas
prévias.
Indicações e condições ideais (mais de 30% de controle da
doença):
• Metástase única (independente do orgão);
• Sítio pulmonar (mesmo que múltiplas, se totalmente
ressecáveis);
• Intervalo para o aparecimento da metástase maior que um
ano;
• Ressecabilidade completa;
• Recidiva isolada na loja renal.
Tratamentos sistêmicos na doença metastática
Quimioterapia – Esquemas de quimioterapia citotóxica com
as drogas convencionais não apresentam eficácia no câncer
renal.
Imunoterapia – A interleucina-2 (IL-2), devido à elevada
Câncer de rim
15
toxicidade e às baixas taxas de resposta objetiva, somente é
oferecida a pacientes com bom estado de saúde e alta motivação.
Apenas pacientes com o subtipo histológico de células claras
podem ter benefício clínico com IL-2.
Terapia com drogas de alvo molecular – Inibidores da
angiogênese como os inibidores do fator de crescimento do
endotélio vascular (VEGF) e da tirosina quinase são atualmente a
primeira linha de tratamento sistêmico no carcinoma renal de
células claras.
Sunitinibe – Inibidor oral da tirosina quinase, terapia de
primeira linha em pacientes de risco baixo ou intermediário.
Bevacizumabe – Anticorpo monoclonal, terapia de primeira
linha associado ao interferon alfa (IFN-a) em pacientes de risco
baixo ou intermediário.
Tensirolimus – Inibidor da via da mTOR, regula a transcrição
da proteína HIF em resposta à hipóxia, primeira escolha em
pacientes com doença de alto risco.
Sorafenibe – Inibidor oral de multiquinases, segunda linha
de tratamento, após falha de citocinas.
Everolimus – Inibidor oral da mTOR, opção na falha dos
inibidores de tirosina quinase.
A seleção da terapia de alvo molecular (terapia de primeira
linha) a ser iniciada no cenário de doença metastática baseiase nos resultados dos estudos clínicos disponíveis até o
momento e nos guidelines das sociedades oncológicas
internacionais. Os critérios de Motzer são utilizados para
estratificar em grupos de baixo risco, risco intermediário e
risco elevado de progressão, e tomam por base cinco critérios
clínicos (níveis de hemoglobina, cálcio, DHL, escala de
Karnofski, nefrectomia prévia). A Figura 1 mostra os vários
níveis de ação das drogas.
16
Câncer de rim
Figura 1
Na ocasião do diagnóstico de um tumor renal metastático
é importante que o paciente receba uma abordagem multidisciplinar, incluindo também a opinião do oncologista. A
avaliação de cada caso em particular permitirá que o paciente
possa receber o melhor tratamento considerando-se as várias
alternativas existentes.
Recomendações de tratamento sistêmico, no carcinoma renal metastático
(Adaptado dos guidelines on renal cancer – EAU)
Tratamento
Grupo de risco ou
Agente recomendado
tratamento prévio
Primeira Linha
Risco baixo
Sunitinibe
ou intermediário
Bevacizumabe (opção)
+Interferon alfa
Risco alto
Tensirolimus
Segunda Linha
Falha a citocinas
Sorafenibe
Falha a inibidores
Everolimus
do VEGFR
Falha a bloqueadores
Estudos clínicos
da mTOR
Câncer de rim
17
No momento de impressão deste documento, muitas das
drogas descritas previamente não são aprovadas ou estão em
fase de aprovação pela ANVISA para seu emprego no Brasil. Estes
fatos devem ser tambem levados em consideração na hora de
prescrever o tratamento.
O ácido zoledrônico na dose de 4 mg IV a cada quatro semanas
pode ser útil no caso de metástases ósseas, reduzindo o número
de eventos ósseos adversos (em 61%) e melhorando a qualidade
de vida destes pacientes.
Nefrectomia em tumores de rim metastáticos
A cirurgia citorredutora para tumor de rim metastático, em
pacientes selecionados, tem função no tratamento dos sintomas
locais, na melhora da qualidade de vida e parece melhorar a
resposta ao tratamento sistêmico. A nefrectomia radical em
pacientes com doença metastática está indicada quando os
mesmos apresentam bom desempenho físico, ausência de
comorbidades significativas, doença primária ressecável, ou em
caráter paliativo; há evidências de que a nefrectomia está
relacionada a uma maior resposta terapêutica a citocinas e a drogas
alvo-molecular.
Tratamento adjuvante e neoadjuvante
Não há indicação de quimioterapia, imunoterapia, terapia com
drogas alvo-molecular ou radioterapia adjuvantes após cirurgia
definitiva. A neoadjuvância com drogas alvo-molecular tem sido
sugerida em casos selecionados de doença primária irressecável,
mas há preocupações quanto à cicatrização e ao sangramento
transoperatório.
18
Câncer de rim
Recomendações
1. A observação de lesões sólidas ou císticas renais pode ser
considerada nas situações especiais de lesões pequenas
(< 3,0 cm), com crescimento lento e em pacientes com
comorbidades severas, desde que cientes dos riscos
associados a esta conduta;
2. A nefrectomia radical por via aberta ou laparoscópica é o
padrão ouro do tratamento do câncer de rim > 4 cm; a
seleção da técnica depende das características do paciente
e do tumor;
3. A nefrectomia parcial está indicada nos tumores < 4 cm e
nos cistos complexos de localização favorável. A via
laparoscópica é uma opção viável em casos selecionados;
4. Nos pacientes submetidos à nefrectomia radical, a
linfadenectomia regional ou mesmo ampliada pode ser
realizada em pacientes com comprometimento linfonodal
macroscópico; nos demais casos, a linfadenectomia hilar
é suficiente;
5. Terapias ablativas podem ser consideradas em lesões
periféricas de pacientes orientados e motivados;
6. A adrenalectomia ipsilateral está indicada quando a
glândula estiver alterada ou em tumores extensos de polo
superior;
7. A metastasectomia pode estar indicada em pacientes
selecionados com lesões ressecáveis, com intenção
curativa ou paliativa;
8. A nefrectomia radical em pacientes selecionados com
tumores metastáticos está indicada na paliação de
sintomas e em associação a tratamentos sistêmicos na
busca de uma melhor resposta clínica;
9. A primeira linha do tratamento sistêmico de pacientes com
doença metastática inclui drogas alvo-molecular, com
Câncer de rim
19
potencial de melhora na qualidade de vida e na sobrevida
livre de doença, mas sem perspectivas curativas.
Imunoterapia com interleucina-2 em altas doses pode ser
indicada com intenção curativa em pacientes muito
selecionados com bom estado clínico.
20
Câncer de rim
Sociedade Brasileira de Urologia
CÂNCER DE BEXIGA
Epidemiologia
O câncer de bexiga (CaB) é uma doença de comportamento
potencialmente letal, com 70% dos pacientes apresentando-se
inicialmente com tumor superficial e 30% diagnosticados com
tumor músculo invasivo associado a alto risco de morte e
disseminação sistêmica. Trata-se da segunda neoplasia maligna
geniturinária em frequência, com aumento da incidência ao longo
dos anos, com pico dos 50 aos 70 anos, sendo três vezes mais
comum no homem que na mulher. Os fatores de risco para o
desenvolvimento do CaB relacionam-se basicamente com
exposição química ou ambiental, como exposição a aminas
aromáticas, nitritos, fenacetina, acroleína e arsênico; todavia, o
fator ambiental mais importante é o tabagismo. A outra causa
importante é a irritação crônica da bexiga com cateteres de demora
e irradiação pélvica.
Patologia
Mais de 90% dos CaB são carcinomas uroteliais, 5% células
Câncer de bexiga
21
escamosas e menos de 2% adenocarcinomas. Os tumores uroteliais
foram classificados em quatro categorias: papiloma, tumor urotelial
papilífero com baixo potencial de malignidade, carcinoma urotelial
papilífero de baixo grau e carcinoma urotelial papilífero de alto
grau. A maioria dos tumores uroteliais superficiais são
diagnosticados em estágio Ta, T1, ou tumor in situ; todavia, 5070% destes tumores irão recorrer e 10 a 20% irão progredir para
doença invasiva da muscular própria da bexiga (T2-4) (Figura 1).
O Cis apresenta um comportamento imprevisível, com altas taxas
de recidiva, progressão e metástases.
Figura 1 Câncer de bexiga - Estadiamento
União Internacional Contra Câncer
Apresentação clínica
Hematúria microscópica ou macroscópica, indolor e
intermitente, é o sintoma e o sinal mais comum em CaB, ocorrendo
em 75% dos pacientes. Sintomas irritativos do trato urinário
inferior, como polaciúria, urgência e disúria constituem a segunda
22
Câncer de bexiga
apresentação mais frequente de CaB, ocorrendo em 25% dos
casos, nestes especialmente associados a carcinoma in situ ou a
tumores invasivos.
Cistoscopia
Cistoscopia é a conduta padrão no diagnóstico e
acompanhamento do CaB. A presença de lesão compatível
com CaB à cistoscopia se correlaciona com presença de
câncer ao exame anatomopatológico em mais de 90% dos
casos. Diversos marcadores moleculares de CaB detectáveis
na urina e no sangue têm sido utilizados. Entretanto, a citologia
urinária continua sendo o exame mais empregado na
atualidade (Tabela 1).
Tabela 1 Métodos diagnósticos para seguimento clínico
Métodos
Sensibilidade
Citologia
Baixo grau: 7-17% Alto grau: 53-90%
NMP 22
Não invasivo: 50% Invasivo: 90%
Fish
70-86%
Especificidade
90-98%
85%
66-93%
Tumor superficial
Ressecção transuretral (RTU)
A RTU é o procedimento padrão para diagnóstico,
estadiamento patológico e tratamento do tumor superficial de
bexiga. Após a RTU do tumor vesical, vários parâmetros são
utilizados para identificar os pacientes com maior risco de
recorrência e progressão, e após isto escolher o tipo de terapia
intravesical. A RTU inicial pode subestadiar o tumor de bexiga
entre 14 a 25% dos casos ou ser incompleta em 37% a 54%
deles. Por essa razão, uma nova RTU (Re-RTU), realizada 4 a 6
semanas após, deverá ser indicada em ressecções incompletas
e em todos os tumores pT1 ou de alto grau (Tabela 2).
Câncer de bexiga
23
Tabela 2 Classificação de risco para os tumores superficiais
Baixo risco
Alto risco
Tumor < 3 cm
Tumor > 3 cm
Tumor único
Tumor múltiplo
Baixo grau
Alto grau
PTa
PT1
Ausência de Cis
Presença de Cis
Sem recorrência
Recorrência frequente
BCG
É o agente mais recomendado para a terapia intravesical,
sendo idealmente iniciado quatro semanas após a RTU. O
esquema mais empregado consiste em uma aplicação semanal
durante 6 semanas, 2 horas de permanência na bexiga, na dose
de 40 a 120 mg.
Após a fase de indução, terapia de manutenção é recomendada
em pacientes de alto risco, podendo ser utilizados os seguintes
esquemas:
• ciclos de 3 semanas após 3 meses, seguidos de 6 em 6
meses por 3 anos.
• instilação mensal por 1 ano.
Durante terapia de manutenção, as doses são as mesmas da
fase de indução.
DIRETRIZES: Diagnóstico e tratamento do CaB
1. Cistoscopia é a conduta padrão no diagnóstico e
acompanhamento do CaB.
2. Investigação do aparelho urinário superior em CaB deve ser
reservada a pacientes de alto risco através de urografia
excretora e a TC.
3. O diagnóstico definitivo de CaB é realizado por meio de RTU
sob anestesia.
24
Câncer de bexiga
a) biopsiar a base da lesão com pinça de biópsia.
b) biópsias de mucosa vesical só em áreas suspeitas de
detectar Cis e na presença de tumores sésseis; biópsias
de uretra devem ser realizadas nos casos onde se planeja
cistectomia radical.
4. Uma segunda RTU (Re-RTU) deve ser realizada se o material
retirado na primeira ressecção for insuficiente para avaliação
histopatológica, se a ressecção for incompleta e nos casos
de pT1 ou de alto grau.
Cistectomia radical no tumor vesical superficial
O papel da cistectomia precoce no T1 de alto grau mostra
uma melhor sobrevida naqueles que sofreram cistectomia
precoce (90% vivos em 5 anos), reduz-se para 50 a 60% em 5
anos quando a cistectomia é postergada por mais de dois anos
(Figura 2).
Figura 2 Sobrevida câncer específica (15 anos) dos pacientes submetidos
a cistectomia precoce versus tardia no carcinoma superficial de
bexiga
Herr J Urol 166, 1296, 2001
Câncer de bexiga
25
Carcinoma de bexiga invasivo
Cistectomia radical com linfadenectomia pélvica
A cistectomia radical com linfadenectomia pélvica é o tratamento
principal no CaB músculo invasivo. Os principais fatores que
determinam a evolução do CaB são a eficiência da cistectomia e a
extensão da linfadenectomia (Tabela 3) (Figura 3).
Tabela 3 Número de linfonodos ressecados e sobrevida
LN ressecados N Pacientes
Recorrência local
Sobrevida 10 anos
0-5
149
26
33
6-10
152
13
49
11-14
157
9
73
>14
179
5
79
Figura 3 Papel da linfadenectomia no câncer de bexiga invasivo
Herr. Clin Am North, 2005
Diretrizes: tratamento do CaB superficial e
invasivo
Tumores superficiais
1. RTU de bexiga é o tratamento padrão.
2. Quimioterapia intravesical, com mitomicina C, em dose única
é recomendável imediatamente após a RTU.
26
Câncer de bexiga
3. Re-RTU, realizada 4 a 6 semanas após, é recomendável em
ressecções incompletas, lesões pT1 ou de alto grau.
4. Tumores com moderado ou alto risco de recidiva ou
progressão, após a RTU, devem ser tratados com terapia
intravesical adjuvante, preferencialmente com esquemas
de BCG de indução e manutenção.
5. Cistectomia radical poderá ser indicada para tumores
superficiais, recidivados, refratários à terapia intravesical e
é recomendável nos casos de T1 de alto grau recorrente,
principalmente associado a Cis.
Tumores invasivos
1. Cistectomia radical com linfadenectomia pélvica é o
tratamento recomendado para câncer de bexiga com invasão
de camada muscular.
2. Uretrectomia total está indicada em ambos os sexos, durante
a cistectomia, quando a margem uretral estiver
comprometida na congelação.
3. Cistectomia parcial pode ser indicada em casos
selecionados (tumor único, não recidivado, na ausência
de carcinoma in situ e em cúpula vesical ou divertículo).
4. Quimioterapia neoadjuvante pode ser oferecida a pacientes
com câncer de bexiga em casos selecionados com
estadiamento clínico T3, T4 e/ou N+, adicionando ganho
de apenas 5% na sobrevida em 5 anos quando comparada
a cistectomia somente.
5. RTU conjugada à radioterapia e quimioterapia podem ser
utilizadas em casos selecionados, como tentativa de
preservação da bexiga.
Tumor metastático
1. O tratamento padrão para o câncer metastático é a quimioterapia
com esquemas MVAC (metotrexato, vimblastina e
doxorrubicina, cisplatina) ou GC (gencitabina e cisplatina).
Câncer de bexiga
27
Estadiamento do câncer de bexiga
Classificação TNM da UICC, 2002
TX - O tumor primário não pode ser avaliado.
TO - Não há evidência de tumor primário.
Ta - Carcinoma papilífero não-invasivo.
Tis - Carcinoma in situ: “tumor plano”.
T1 - Tumor que invade o tecido conjuntivo subepitelial.
T2 - Tumor que invade músculo.
T2a - Tumor que invade a musculatura superficial
(metade interna).
T2b - Tumor que invade a musculatura profunda (metade
externa).
T3 - Tumor que invade tecido perivesical.
T3a - Microscopicamente.
T3b - Macroscopicamente (massa extravesical).
T4 - Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas:
Próstata, útero, vagina, parede pélvica ou parede abdominal.
T4a – Tumor que invade próstata, útero ou vagina.
T4b – Tumor que invade parede pélvica ou parede
abdominal.
N - Linfonodos regionais.
NX - Os linfonodos regionais não podem ser avaliados.
NO - Ausência de metástase em linfonodo regional.
N1 - Metástase, em um único linfonodo, com 2 cm ou menos
em sua maior dimensão.
N2 - Metástase, em um único linfonodo, com mais de 2 cm até
5 cm em sua maior dimensão, ou em múltiplos linfonodos,
nenhum com mais de 5 cm em sua maior dimensão.
N3 - Metástase em linfonodo com mais de 5 cm em sua maior
dimensão.
M - Metástase a distância.
MX - A presença de metástase a distância não pode ser avaliada.
28
Câncer de bexiga
MO - Ausência de metástase a distância.
M1 - Metástase a distância.
Câncer de bexiga
29
30
Câncer de bexiga
Sociedade Brasileira de Urologia
CÂNCER DE PRÓSTATA
O câncer de próstata (CaP) é a neoplasia mais comum e a
segunda em mortalidade no sexo masculino. No ano de 2008
foram estimados 49.530 novos casos no Brasil, correspondendo
a um risco estimado de 52 casos novos a cada 100 mil
habitantes.
Esquemas de estratificação de risco são baseados nos níveis
séricos de PSA, escore de Gleason, dados de biópsias e categoria
clínica do tumor, contidos na classificação TNM (Tabela 1).
De acordo com a agressividade e risco de progressão, os
pacientes são classificados em diferentes grupos:
1. Baixo risco – PSA < 10 e Gleason < 6 e estágio clínico T1c
ou T2a.
2. Risco intermediário – PSA entre 10-20 ou Gleason 7 ou
estágio clínico T2b.
3. Alto risco – PSA > 20 ou Gleason > 8 ou estágio clínico
T2c.
Câncer de próstata
31
Tabela 1 Câncer de próstata
Tumor Primário (T):
pTX Lesão primária não classificada
pT0 Sem evidência de tumor
T1 Tumor não palpável e não visível por imagem
• T1a - Tumor incidental em 5% ou menos do tecido ressecado
• T1b - Tumor incidental em mais de 5% do tecido ressecado
• T1c - Tumor em biópsia por agulha devido a elevação do PSA
T2 Tumor confinado à próstata
• T2a - Tumor envolve um lobo
• T2b - Tumor envolve mais da metade de um lobo
• T2c - Tumor envolve os dois lobos
T3 Tumor com extensão extracapsular
• T3a - Extensão extracapsular uni ou bilateral
• T3b - Invasão de vesícula seminal
T4 Tumor fixo ou invadindo estruturas adjacentes: colo vesical,
esfíncter externo, reto, músculo elevador ou parede pélvica
Linfonodos regionais (N):
NX - Linfonodos não avaliados
NO - Linfonodos não acometidos
N1 - Metástase linfonodal regional
Metástases a distância (M):
MX - Metástases a distância avaliadas
MO - Ausência de metástases a distância
M1 - Metástases a distância presentes
• M1a - Linfonodos não regionais
• M1b - Ossos
• M1c - Outros órgãos
Tratamento do câncer localizado
O CaP localizado é aquele restrito à próstata (T1-T2). A utilização
crescente da dosagem do PSA no rastreamento do CaP vem
possibilitando o diagnóstico precoce e o tratamento desta doença.
Diferentes modalidades terapêuticas podem ser utilizadas
para o tratamento do CaP localizado. As principais são
prostatectomia radical (PR), radioterapia (RXT), braquiterapia
(BT), vigilância ativa (VA) e observação (OBS).
32
Câncer de próstata
Prostatectomia radical
A prostatectomia radical (PR) é o tratamento de escolha
para homens com CAP localizado e expectativa de vida de 10
anos ou mais.
Não há limite de idade para a realização da PR, sendo este
um parâmetro em desuso nos tempos atuais. A estimativa da
expectativa de vida é de fundamental importância no
aconselhamento de um paciente para a cirurgia.
A PR pode ser realizada por via retropúbica, perineal,
laparoscópica ou assistida por robô. Todas as opções técnicas
são validas e dependem do treinamento do cirurgião. Em nosso
meio, a abordagem retropúbica é feita mais frequentemente.
Estudos de revisão sistemática mostraram que as cirurgias
minimamente invasivas (laparoscópica e robótica) apresentam
menor sangramento e menor tempo para recuperação pósoperatória. Os resultados funcionais e oncológicos a médio prazo
parecem similares a cirurgia convencional. Mais do que a técnica
em si, estes resultados são amplamente dependentes do cirurgião.
A Tabela 2 mostra dados referentes ao controle oncológico
alcançado pela PR no tratamento do CaP localizado em
diferentes séries:
Tabela 2 Resultados oncológicos de PR em doença localizada
N
Tempo (anos) % LRB
Rohel, 2004
3478
10
68
Pound, 1999
1997
15
NR
Freedland, 2004
1582
3
84
Han, 2003
2091
5
84
10
72
15
61
Ward, 2003
3903
8,8
77
Holmberg, 2002
695
5
NR
8
NR
SCE (%)
97
94
NR
NR
NR
NR
92
97
93
NR – Não relatado; % LRB – Percentual de pacientes livres de recidiva bioquímica
Câncer de próstata
33
Controle oncológico
Atualmente, a PR é o único tratamento para CAP localizado
que mostrou benefício na sobrevida câncer específica (SCE)
quando comparada a conduta conservadora em estudo de nível
de evidência 1.
A presença de margem cirúrgica positiva está associada a
um aumento no risco de recidiva bioquímica e local da doença
com maior taxa de tratamento secundário. Trabalhos recentes
demonstraram que o volume cirúrgico e a experiência do cirurgião
também influenciam esta taxa.
Resultados funcionais
a. Continência pós-operatória
As taxas de incontinência urinária após PR diferem muito
de acordo com o critério utilizado na sua definição. A idade
dos pacientes, a experiência do cirurgião e a técnica
cirúrgica são os principais fatores determinantes da
continência. Em estudo com 1.213 PR realizadas em
diferentes serviços, a taxa de continência foi de 89% em
dois anos.
b. Função sexual
A definição de potência sexual após a cirurgia é a
capacidade de se manter o intercurso sexual satisfatório
com ou sem o uso concomitante de medicações
inibidoras da fosfodiesterase-5 (PDE-5). São fatores
fundamentais para a recuperação da capacidade erétil a
potência prévia à cirurgia, a idade do paciente e a técnica
operatória empregada. A preservação bilateral dos feixes
vasculonervosos cavernosos depende da dissecção
minuciosa, evitando tração excessiva e aplicação de
energia térmica (cautério, ultrassom) aos nervos.
Séries acadêmicas de PRR relatam taxas de potência de
34
Câncer de próstata
cerca de 60% em dois anos para os pacientes sem
disfunção erétil no pré-operatório. Este resultado foi
comparável à cirurgia minimamente invasiva.
Indicação e extensão da dissecção linfática
Ainda não foi atingido um consenso a respeito de quando
ela está indicada. Pacientes com valor de PSA < 10 ng/ml e
escore Gleason < 7 possuem baixo risco de metástase no
gânglio linfático, sendo sua indicação facultativa nestes
casos.
Em pacientes com características de alto risco, a
linfadenectomia estendida deve ser considerada.
Vigilância ativa
Critérios clínicos, histológicos e radiológicos ainda não nos
permitem a identificação eficaz daqueles pacientes com doença
indolente, de curso lento, que não representam ameaça à vida.
Vigilância ativa se refere ao acompanhamento de pacientes com
CaP de baixo risco, com reavaliações periódicas destes critérios,
com o intuito de identificar progressão tumoral. Evidências de
progressão da doença indicam abandono desta abordagem e
tratamento imediato.
Existem vários critérios para indicação da vigilância. Os
critérios ideais para inclusão neste tipo de tratamento seriam:
• Estágio clínico T1c ou T2a.
• PSA <10 e escore de Gleason < 6 em pacientes < 70
anos.
• Menos do que 3 em 12 fragmentos da biópsia, nenhum
deles com mais de 50% do fragmento.
• Densidade do PSA < 15%.
• Tempo de duplicação do PSA < 3 anos.
Câncer de próstata
35
Pacientes em VA devem ser monitorados periodicamente
através de biópsia prostática, PSA e toque retal. Velocidade de
duplicação do PSA, piora dos critérios histológicos e solicitação
do paciente são indicativos da necessidade de tratamento
definitivo.
Radioterapia
Não há estudo randomizado comparando PR com RXT em
pacientes com câncer localizado da próstata. A radioterapia
externa (RXT) pode ser indicada em todos os pacientes com
CaP localizado, com exceção daqueles com obstrução
urinária.
Radioterapia conformacional tridimensional (RTC-3D) é o
padrão ouro. Recentemente, a radioterapia modulada de
intensidade (IMRT) passou a ser a mais utilizada em centros de
excelência.
Existe um efeito significativo do escalonamento de dose
na resposta ao tratamento, com menos recorrências com
doses acima de 72 Gy. Não há indícios de que a irradiação
profilática de linfonodos pélvicos clinicamente negativos
tenha algum impacto na sobrevida. Na prática diária, uma
dose mínima de 74 Gy é recomendada. Em pacientes com
risco intermediário e alto, doses acima de 78 Gy são
indicadas.
A IMRT possibilita aumentar doses de radiação
homogeneamente até no máximo 86 Gy, respeitando as
tolerâncias dosimétricas em órgãos de risco. Certamente para
valores acima de 80 Gy, a IMRT é a única forma segura de
tratamento.
As complicações mais comuns das diversas modalidades
de RXT são sintomas miccionais irritativos (disúria, urgência,
36
Câncer de próstata
polaciúria, noctúria), proctite, retenção urinária. A disfunção
erétil (DE) após RTX ocorre em 45% dos pacientes submetidos
a esta forma de tratamento.
Braquiterapia
Consiste no implante homogêneo via perineal guiado por US
transretal de sementes radioativas de iodo ou de palladium. A BT
é principalmente utilizada em estádios iniciais e doença de baixo
volume.
A BT pode ser indicada em pacientes com CaP localizado, na
presença dos seguintes critérios:
• Estágio clínico T1b-T2a.
• Ausência de padrão de Gleason 4 ou 5.
• PSA <10 ng/mL.
• Menos do que 50% dos fragmentos da biópsia envolvidos.
• Volume de próstata de < 50 g.
• Ausência de sintomas urinários obstrutivos.
O quadro abaixo lista as contraindicações relativas para a
indicação da braquiterapia:
Contraindicações relativas
• RTU prévia da próstata
• Expectativa de vida <5 anos
• Próstata >60g
• Estreitamento anorretal
• Discrasia sanguínea
• Uropatia obstrutiva significativa
• Arco púbico e deformidades ósseas
http://www.acr.org/departments/stand
Câncer de próstata
37
Regime de observação
Modalidade bastante questionável em doentes jovens e
quaisquer tipos de CaP; pela dificuldade de controle, protocolos
confiáveis, ausência de critérios estabelecidos para seguimento
e baixa aderência dos pacientes.
Pode ser considerada como uma opção no tratamento de
pacientes com CaP localizado nos quais a expectativa de vida é
limitada, pacientes mais idosos com cânceres menos agressivos
nos casos de negativa de tratamento.
Crioterapia
A crioterapia usa técnicas de congelamento que induzem a
célula à morte.
Pacientes que são candidatos ideais para crioterapia são
aqueles com doença mínima de baixo risco, principalmente
aqueles sem condição clínica de submeter-se a outras
modalidades. A próstata deve ter o tamanho < 40 mg. PSA deve
ser < 20 ng/mL, e o escore de Gleason < 7. Não existem, até o
momento, dados de controle a longo prazo que justifiquem a
indicação desta modalidade como de escolha para o tratamento
do CaP localizado.
Complicações comuns após crioterapia: disfunção erétil
(80%), incontinência urinária (4,4%), dor pélvica (1,4%) e
retenção urinária em aproximadamente 2%.
Ultrassom focado de alta intensidade (HIFU)
Apesar dos resultados iniciais animadores (2 anos de
segmento), não existem trabalhos com seguimento longo e nível
38
Câncer de próstata
de evidência que permitam a recomendação rotineira desta
modalidade como forma de tratamento do câncer de próstata
localizado.
Recomendações
1. O tratamento do CaP localizado deve ser individualizado, com
a participação do paciente na escolha.
2. Tratamento cirúrgico está indicado em todos os casos de
doença localizada, desde que os pacientes apresentem
condições clínicas e expectativa de vida que justifiquem o
procedimento (NE1; GRA).
3. Terapia neoadjuvante com análogos LH-RH não é
recomendada no tratamento da doença localizada (NE1c GRA).
4. Embora a maioria dos estudos sugira melhor resultado da
cirurgia em seguimentos mais prolongados (> 10 anos), a
radioterapia externa pode ser indicada nos casos de CaP
localizado, independente do grupo de risco. Não são bons
candidatos a RXT pacientes com obstrução urinária (NE2; GRA).
5. A braquiterapia deve ser preferencialmente indicada em
pacientes com escore de Gleason < 7, glândula < 50
gramas, expectativa de vida > 5 anos e sem sintomas
urinários obstrutivos importantes (NE2; GRA).
6. O regime de vigilância ativa pode ser instituído para pacientes
tumores indolentes (ausência de padrão de Gleason 4/5, PSA
baixo e pequeno volume tumoral à biopsia). Os pacientes
devem ser monitorados pelo menos com dosagem de PSA e
toque retal periodicamente (6/6 meses) e biópsia anual. O
tratamento definitivo deve ser imediato quando houver indícios
de progressão tumoral (NE2; GRB).
Câncer de próstata
39
Tratamento do câncer localmente avançado da
próstata
Introdução
O CaP clinicamente diagnosticado como localmente avançado
correspondente ao estádio T3-T4 (TNM) é definido como um tumor
não mais restrito ao órgão. É passível de subestadiamento clínico
entre 30%-60% das vezes, sendo o diagnóstico feito por exame
digital retal, imagem e biópsia.
O tratamento desses tumores tem os seguintes objetivos:
• possibilidade de cura.
• controle da progressão local com diminuição da morbidade.
• melhora da qualidade de vida.
Opções de tratamento
Prostatectomia radical (PR)
A perspectiva de bons resultados da PR em pacientes com
estádio T3 baseia-se na remoção completa do tumor e tecidos
adjacentes. O conhecimento dos limites anatômicos e o
comportamento biológico da neoplasia são determinantes para
uma adequada técnica cirúrgica. Os resultados contemporâneos
têm mostrado que mais de 50% dos pacientes têm um controle
da doença sem terapia adjuvante.
Com os avanços da técnica cirúrgica, a maioria das
complicações peri e pós-operatórias tardias são menos comuns
que há 20 anos, em séries contemporâneas e não diferem
significativamente das complicações cirúrgicas para doença
localizada. A necessidade de ressecção dos feixes
vasculonervosos, além de levar a DE, aumenta a probabilidade
de incontinência urinária pós-cirúrgica.
40
Câncer de próstata
Diferentemente do que pensávamos no passado, a PR pode
ser indicada em pacientes com doença de alto risco ou com
extensão extraprostática com resultados animadores. Considerar
a indicação de linfadenectomia estendida, uma vez que mais de
20% dos casos podem ter metástase linfonodal fora do sítio da
linfadenectomia simplificada. O paciente deve ser informado sobre
a necessidade da abordagem multimodal associando RT e/ou HT
no intuito de melhorar os resultados.
RT adjuvante a prostatectomia radical
Existem três estudos randomizados considerando o emprego
de RT adjuvante após PR (Figura 1). Todos mostram uma redução
na sobrevida livre de recorrência bioquímica.
Recentemente, Thompson e colegas relataram o resultado de
um estudo randomizado envolvendo 431 homens com CAP
pT3N0M0. Nesse estudo foi observada melhora da sobrevida,
inclusive em pacientes com invasão de vesícula seminal e
Gleason>7.
Figura 1 Séries de RT adjuvante a cirurgia radical
Grupo
N
FW med (a)
SLP
EORTC
1005
5.0
72 vs 52
P<0,0001
SWOG
410
9,7
67 vs 48
P=0,0001
GERMAN
385
3,3
81 vs 60
P<0,0001
RT: 60 - 64 GY
T3a/T3b ou margem (+)
SG
NS
74 vs 63
P=0,11
NS
FW: seguimento, SLP: sobrevida livre de progressão, SG: sobrevida global
Tratamento hormonal neoadjuvante à prostatectomia
radical (THN)
Os estudos que dispõem de dados a longo prazo sobre
recorrência e sobrevida não mostram melhora significativa destes
Câncer de próstata
41
quesitos, não havendo indicação deste tipo de terapia no
momento.
Tratamento hormonal adjuvante a cirurgia radical
Em casos de linfonodo positivo na histopatologia final,
bloqueio hormonal (BH) adjuvante deve ser considerado. Messing
et al. examinaram a função do BH versus a observação em
pacientes com linfonodo positivo encontrado na cirurgia inicial.
Com um acompanhamento médio de 11,9 anos, aqueles que
recebiam BH imediato tiveram uma melhora significativa em SG
sobre aqueles controlados com observação (Figura 2).
Figura 2 Gráfico de sobrevida do estudo de Messing e cols.
Pacientes vivos (%)
1.0
0.8
0.6
0.4
HR 0.54 (95% CI 0.99, 0.30; p=0.04)
Castração imediata (n=47)
Castração retardada (n=51)
0.2
0.0
0
2
4
6
8
Tempo (anos)
10
12
Gosserrelina
adjuvante à PR
significativamente
reduz o risco de
morte em 46%
comparada com PR
isolada para
pacientes com LN+
Radioterapia (RTX)
O uso de RTX pode ser indicado em pacientes com tumor da
próstata localmente avançado. RTX externa é o tratamento mais
apropriado para os pacientes com CaP localmente avançado que
irão receber radiação. Os resultados da RTX são similares aos da
cirurgia, mas sua morbidade é considerada menor.
Radioterapia convencional x conformacional
A RTX conformacional tem o potencial de diminuição absoluta,
de até 30%, no risco de complicações e de aumentar o controle
tumoral.
42
Câncer de próstata
Dose de radioterapia
A dose de RTX aplicada tem correlação direta com o controle
da doença. Estudos com doses mais altas tiveram melhores
resultados, de acordo com uma revisão sistemática da literatura.
Houve tendência para melhor resultado no grupo que recebeu
tratamento conformacional. Um estudo randomizado comparando
RTX conformacional de 70Gy contra 78Gy mostrou melhora no
segundo grupo, em termos de tempo para progressão da doença.
Radioterapia de intensidade modulada
O uso de RTX com intensidade modulada permite que se
atinjam doses de mais de 80Gy diretamente no tumor, preservando
os tecidos vizinhos, o que diminui a toxicidade. Recente revisão
sistemática da literatura, feita para um estudo de análise
econômica, detectou que há evidências de que a RTX de
intensidade modulada é capaz de evitar efeitos colaterais, mesmo
atingindo doses mais altas.
Irradiação de campo prostático x irradiação de pelve total
Não há dados consistentes de alto valor científico que
comprovem o benefício da irradiação de pelve total.
Emprego de bloqueio hormonal associado a RT
O uso pode ser utilizado 2-3 meses antes da RT (neoadjuvante)
e durante o tratamento para potencializar os efeitos da radiação e
no intuito de redução do volume prostático (Figura 3).
A American Society of Therapeutic Radiation Oncology
(ASTRO) preconiza que a terapia hormonal adjuvante deve ser
indicada de acordo com a classificação de risco de recidiva. Para
pacientes de baixo risco não há vantagens em associar HT. Nos
pacientes de risco intermediário, a HT deve ser instituída pelo
período de 6 m. Nos pacientes com alto risco, a terapia hormonal
Câncer de próstata
43
prolongada por 2-3 anos deve ser realizada (Figura 4).
Figura 3 Gráfico de sobrevida do estudo de Bolla e cols. mostrando
a vantagem da HT adjuvante prolongada após RT
em pacientes de alto risco
HT adjuvante à RT melhora significativamente a SG
EORTC - 5.5 anos de f-up mediano
Gosserrelina
adjuvante à
Rt reduz
significativamente
o risco
de morte em 49%
comparada
com RT isolada
Figura 4 Recomendação de terapia hormonal adjuvante após RT
(baseada nas orientações da ASTRO)
Grupo Risco
Baixo
Intermed.
Alto
HT + RT
EC, Grau, PSA
T1-T2a, GS 2-6, PSA < 10
T2b, T2c, GS7, PSA 10-20
T3, GS 8-10, PSA > 20 N+
Recomendação
Sem HT
HT 6 meses
HT 2-3 anos
Bloqueio hormonal exclusivo
O uso isolado de BH nesse estádio da doença foi estudado
em 5 estudos randomizados, alguns já antigos (antes da era do
PSA), sugerindo que o bloqueio hormonal precoce poderia
influenciar o curso da doença, retardando o início de sua
progressão.
Mais um estudo, desenhado para analisar esses dados com
mais profundidade, comparou bloqueio hormonal imediato com
tardio.
44
Câncer de próstata
A ocorrência de obstrução ureteral, fratura patológica e
compressão medular foi o dobro entre os pacientes sem bloqueio
imediato.
Tanto a sobrevida global quanto a sobrevida doença-específica
foram significativamente maiores no grupo que recebeu bloqueio
imediato.
Em relação ao tipo de bloqueio androgênico mais indicado,
se bloqueio completo, também denominado bloqueio máximo,
ou apenas testicular, existe ainda controvérsia. O Prostate Cancer
Trialists’ Collaborative Study é talvez a metanálise mais importante
até hoje publicada sobre este assunto. Inclui a análise de 27
pesquisas multicêntricas, randomizadas e bem elaboradas. A
sobrevida em 5 anos entre bloqueio androgênico máximo (BAM)
e nos castrados ou usando análogo LH-RH não foi significativa.
Alguns estudos sugerem também que o emprego de
antiandrógenos não-esteroidais apresentam taxas similares de
sobrevida, mas com melhor qualidade de vida quando
comparados com a castração (Figura 5).
Figura 5 Gráfico de Forrest plot mostrando as vantagens da bicalutamida
nos domínios da qualidade de vida quando comparada a terapia
hormonal com castração química ou cirúrgica em pacientes
com doença localmente avançada
Favorece a castração Favorece a bicalutamida 150 mg
Capacidade física
Bem-estar emocional
Interesse sexual
Vitalidade
Função social
Dor
Limitação
Distúrbio do sono
Saúde global
p=0,046
p=0,029
-2
-1
0
1
2
3
4
5
Câncer de próstata
45
Recomendações
1. PR é uma opção viável em pacientes com doença cT3a,
Gleason 8-10 e PSA>20 (NE3).
2. Durante a PR é recomendável a realização de linfadenectomia
pélvica estendida (NE3).
3. O paciente deve estar ciente da possibilidade de possuir
margens+, extensão extracapsular, vesícula seminal +,
sendo habitualmente necessária mais de uma modalidade
terapêutica (NE2).
4. Pacientes com T3 patológico após a PR devem ser
esclarecidos do custo-benefício do emprego da RT adjuvante,
especialmente nos pacientes com margens positivas (NE1).
5. A RT conformacional como terapia inicial é adequada (NE2).
6. A IMRT é opcional, faltando dados acerca da SV e custobenefício (NE2).
7. A extensão do campo irradiado (pelve total X próstata),
utilizando-se classificações de risco, pode ser utilizada, mas
não há dados concretos acerca da SV e toxicidade (NE2).
8. A terapia hormonal exclusiva é uma opção paliativa no
tratamento da doença localmente avançada. Quando for uma
opção viável, evidências sugerem que deva ser instituída
precocemente, visando reduzir morbidade e o aparecimento
de metástases. Devem ser considerados também os custos e
as complicações do tratamento (NE1).
9. BAM não oferece superioridade significativa sobre o BA
simples, não havendo justificativa para recomendação de seu
uso (NE1).
10. Antiandrogênicos periféricos no tratamento dos tumores
localmente avançados mantêm a qualidade de vida e
aparentemente não prejudicam a sobrevida quando
comparados à castração (NE2).
46
Câncer de próstata
Câncer de próstata metastático
O carcinoma de próstata metastático é considerado incurável.
Sendo assim, o tratamento visa melhorar a sobrevida e a qualidade
de vida.
Embora o tratamento hormonal já exista há mais de meio século,
muitas perguntas ainda não foram completamente respondidas.
Bloqueio hormonal parcial
• Recomenda-se o uso de análogo ou orquiectomia (bloqueio
hormonal parcial) como tratamento de primeira linha no
CaP metastático (NE1; GRA).
• É recomendada a utilização de antiandrogênico
administrado por 5 a 7 dias antes e durante as 3 primeiras
semanas, após o início do uso do LHRH (NE3; GRD).
• Diversas formas de bloqueio hormonal são eficientes, sendo
a monoterapia com antiandrogênico a opção de menor
atividade (NE1; GRA).
Adição de antiandrogênico (AA) no bloqueio androgênico
incompleto
• A adição dos antiandrogênicos não-esteroidais (BHC) é
recomendável na falha da castração cirúrgica ou química
isolada (NE4; GRC).
Bloqueio intermitente
• O bloqueio hormonal intermitente pode ser oferecido como
uma modalidade de tratamento para os pacientes com CAP
metastático; baseado na melhora de qualidade de vida e
diminuição de custos (NE2; GRB).
Bloqueio imediato
• Recomenda-se bloqueio hormonal imediato para os pacientes
diagnosticados com CaP metastático (NE1; GRA).
Câncer de próstata
47
Drogas e esquemas mais eficazes do bloqueio hormonal
• Recomenda-se o uso de análogo LHRH nas doses
preconizadas de gosserrelina 3,6 mg por mês ou gosserrelina
10,8 mg a cada 3 meses ou leuprolida 7,5 mg por mês
(NE1; GRA).
Bloqueio hormonal de segunda linha
O tratamento hormonal de segunda linha deve ser
individualizado:
• Retirar antiandrógenos nos pacientes com bloqueio hormonal
completo (NE4; GRC).
• Introduzir antiandrógenos nos pacientes com bloqueio
hormonal incompleto (NE4; GRC).
• Trocar o antiandrógeno quando houver falha (NE3; GRB).
• Na falha da troca do antiandrógeno, recomenda-se a introdução
de estrógenos, cetoconazol ou corticoides (NE3; GRB).
Indicação de quimioterapia no câncer da próstata
metastático resistente à hormonioterapia
Pacientes com neoplasia de próstata metastática hormôniorefratário sintomático devem receber quimioterapia, com o intuito de
paliar sintomas e/ou obter aumento de sobrevida (NE1; GRA).
Corticoides devem ser usados em associação com
quimioterapia (NE1; GRA).
Indicação do uso de bisfosfonatos para o tratamento do
câncer da próstata metastático hormônio-insensível
• Para os pacientes com CaP metastático hormôniorefratário, sintomáticos ou não, indica-se o uso de
zoledronato (NE1; GRA).
Bisfosfonatos e CaP metastático hormônio-sensível
• Nos pacientes com CaP metastático, hormônio-sensíveis,
48
Câncer de próstata
sintomáticos ou não, recomenda-se o uso de bisfosfonatos
na prevenção de osteopenia (NE2; GRB).
Tratamento de coluna vertebral
• O tratamento de escolha para pacientes com compressão
medular é a intervenção cirúrgica ou radioterapia associada
a corticoides (NE2; GRB).
Esquemas terapêuticos mais utilizados
Agente
Análogos LHRH
Produto
Gosserrelina
Leuprolida
Dose
3,6 mg/28 dias
10,8 mg/3 meses
7,5 mg/28 dias
Principais
efeitos colaterais
Impotência,
osteoporose,
aumento de peso,
ondas de calor
Busserrelina
Antiandrogênico Ciproterona
de ação central
6,6 mg/60 dias
200 a 300 mg/dia Ginecomastia,
impotência,
fenômenos
tromboembólicos
Antiandrogênicos Flutamida
750 mg/dia
Ginecomastia,
periféricos
Nilutamida
150 mg/dia
diarreia,
Bicalutamida
50 mg/dia
hepatotoxicidade,
150 mg/dia
pneumonia
intersticial
Estrógeno
Dietilestibestrol 1-3 mg/dia
Ginecomastia,
impotência,
osteoporose,
fenômenos
tromboembólicos,
ondas de calor
Bloqueio AA
Cetoconazol
400 mg –
Dispneia, náusea
adrenal
2 a 3X/dia
Estrógeno EV
Estrógeno EV 1200 mg EV/dia Retenção
2X por semana
hidrossalina, edema
agudo do pulmão,
ginecomastia,
impotência,
fenômenos
tromboembólicos
Câncer de próstata
49
50
Câncer de próstata
Sociedade Brasileira de Urologia
CÂNCER DE TESTÍCUL
O
TESTÍCULO
Introdução
Os tumores malignos do testículo representam a neoplasia mais
frequente em homens com idade inferior a 45 anos, ocorrendo 8.090
novos casos e 380 óbitos nos Estados Unidos em 2008.
Avanços recentes permitiram uma abordagem mais
individualizada e eficaz, com melhoradas taxas de cura para mais
de 95% atualmente.
Exploração inicial
Pacientes com massa testicular suspeita devem ser
submetidos à exploração cirúrgica por via inguinal com
exteriorização do testículo. Orquiectomia radical deve ser realizada
se tumor for encontrado.
Histologia, estadiamento e fatores prognósticos
Do ponto de vista prático, os TCG podem ser agrupados em
seminomas e não-seminomas, representando cada um destes
grupos 50% dos casos.
Câncer de testículo
51
O sistema de estadiamento recomendado por esta diretriz é o
TNMS 2002 (Tabela 1).
Tabela 1 Estadiamento TNMS para TCG
Tumor primário (T):
A extensão local é avaliada após Orquiectomia Radical:
pTX - Lesão primária não classificada
pTO - Sem evidência de tumor
pT1 - Tumor circunscrito ao testículo e epidídimo
pT2 - Tumor com invasão da túnica vaginal
pT3 - Tumor com invasão do cordão
pT4 - Tumor com invasão da parede escrotal
Linfonodos regionais (N):
Classificação clínica:
NX - Linfonodos não classificados
NO - Ausência metástases em linfonodos retroperitoneais
N1 - Metástase em linfonodo(s), diâmetro < 2 cm
N2 - Metástase em linfonodo(s), diâmetro 2 a 5 cm
N3 - Metástase em linfonodo(s), diâmetro > 5 cm
Classificação patológica (após linfadenectomia):
pNX - Linfonodos não classificados
pNO - Ausência metástases em linfonodos retroperitoneais
pN1 - Metástases em 5 ou menos linfonodos, diâmetro < 2 cm
pN2 - Metástases em mais de 5 linfonodos com diâmetro < 2 cm ou
metástases em menos de 5 linfonodos com diâmetro de 2 a 5 cm,
ou evidência de extensão extragonadal
pN3 - Metástases em linfonodos, diâmetro > 5 cm
Metástase a distância (M):
MX - Metástases a distância não classificadas
MO - Sem metástases a distância
M1 - Metástases a distância presentes
M1a - Metástases pulmonares ou em linfonodos não regionais
M1b - Metástases em outros locais
Metástases séricos (S):
SX - Marcadores não disponíveis ou não realizados
SO - Marcadores dentro dos limites normais
S1 - DHL < 1,5N e bHCG (mlu/mL) < 5.000 e AFP (ng/dL) < 1.000
S2 - DHL 1,5 – 10 x N ou bHCG (mlu/mL) entre 5.000 - 50.000 ou
AFP (ng/dL) entre 1.000 - 10.000.
S3 - DHL > 10 x N ou bHCG (mlu/mL) > 50.000 ou AFP (ng/dL)
> 10.000
Obs.: N representa o limite superior do valor de referência para a dosagem do DHL
52
Câncer de testículo
Os pacientes são agrupados de acordo com os seguintes
critérios:
Estadiamento agrupado
Estádio
T
N
M
S
Estádio 0
pTis
NO
MO
SO
Estádio I
pT1-4
NO
MO
SX
Estádio IA
pT1
NO
MO
SO
Estádio IB
pT2
pT3
pT4
NO
NO
NO
MO
MO
MO
SO
SO
SO
S 1-3
Estádio IS
qualquer T
NO
MO
Estádio II
qualquer T
qualquer N
MO
SX
Estádio IIA
qualquer T
qualquer T
N1
N1
MO
MO
SO
S1
Estádio IIB
qualquer T
qualquer T
N2
N2
MO
MO
SO
S1
Estádio IIC
qualquer T
qualquer T
N3
N3
MO
MO
SO
S1
Estádio III
qualquer T
qualquer N
M1
SX
Estádio IIIA
qualquer T
qualquer T
qualquer N
qualquer N
M1
M1
SO
S1
Estádio IIIB
qualquer T
qualquer T
qualquer N
qualquer N
MO
M1
S2
S2
Estádio IIIC
qualquer T
qualquer T
qualquer T
qualquer N
qualquer N
qualquer N
MO
M1A
M1B
S3
S3
qualquer S
Em 1997, o IGCCCG (International Germ Cell Cancer
Collaborative Group) elaborou a seguinte classificação de
prognóstico que foi incorporada à TNMS.
Câncer de testículo
53
Prognóstico Bom
Seminoma
TODOS os critérios abaixo:
SLD 5 anos - 82%
• qualquer sítio primário
Sobrevida 5 anos - 86%
• ausência de metástases viscerais não
90% dos casos
pulmonares
• AFP normal
• qualquer bHCG
• qualquer DHL
Não-seminoma
TODOS os critérios abaixo:
SLD 5 anos - 89%
• sítio primário - testículo ou
Sobrevida 5 anos - 92%
retroperitoneal
10% dos casos
• ausência de metástases viscerais não
pulmonares
• AFP < 1.000 ng/mL
• HCG < 5.000 IU/L
• LDH < 1,5 x N
Prognóstico Intermediário
Seminoma
QUALQUER um dos critérios abaixo:
SLD 5 anos - 67%
• qualquer sítio primário
Sobrevida 5 anos - 72%
• metástases viscerais não
10% dos casos
pulmonares
• AFP normal
• qualquer bHCG
• qualquer DHL
Não-seminoma
TODOS os critérios abaixo:
SLD 5 anos - 75%
• sítio primário - testículo ou
Sobrevida 5 anos - 80%
retroperitoneal
28% dos casos
• ausência de metástases viscerais não
pulmonares
• AFP entre 1.000 - 10.000 ng/mL
• HCG entre 5.000 - 50.000 IU/L
• LDH entre 1,5 - 10 x N
Prognóstico Ruim
Seminoma
NÃO EXISTEM SEMINONAS NESTA CATEGORIA
Não-seminoma
QUALQUER um dos critérios abaixo:
SLD 5 anos - 41%
• sítio primário - MEDIASTINO
Sobrevida 5 anos - 48%
• metástases viscerais não pulmonares
16% dos casos
• AFP entre > 10.000 ng/mL
• bHCG > 50.000 IU/L
• LDH > 10 x N
54
Câncer de testículo
Em pacientes no estádio I, características clínicas e
patológicas estão associadas ao risco de presença de
metástases a distância e de recorrência tumoral. Para os
seminomas, os mais importantes são o tamanho do tumor
(> 4 cm) e presença de invasão de rete testis. Nos tumores
não-seminomatosos, estes fatores são: infiltração vascular/
linfática, presença de carcinoma embrionário (acima de
50%).
Tratamento
Seminoma
a) Estádio I
O prognóstico é excelente, com taxas de sobrevida livre
da doença em longo prazo aproximando de 100%.
a.1) Vigilância ativa
A taxa de recorrência tumoral em cinco anos é de 15
a 20%, sendo que os linfonodos infradiafragmáticos
representam o local mais comum.
Quimioterapia com dosagem de acordo com a
classificação de risco (IGCCCG) apresenta bons
resultados em caso de recorrência.
a.2) Radioterapia adjuvante
Deve incluir a região paraaórtica e inclusão dos
linfonodos ilíacos ipsilaterais, em dose moderada
(20-24 Gy), com taxa de recorrência de apenas 1 a
3% em cinco anos.
a.3) Quimioterapia adjuvante
Dose única de carboplatina é um tratamento
alternativo neste estádio, em pacientes com grau de
risco intermediário.
Câncer de testículo
55
b) Estádio IIA e IIB
A radioterapia pode ser utilizada. No EC IIB, as margens
laterais devem se estender por 1,5 cm além dos
linfonodos acometidos. Em casos de recidiva, indica-se
QT conforme classificação de risco. Em pacientes no EC
IIB, quimioterapia é a tendência atual de tratamento.
c) Estádio IIC, III e localizações extragonadais
O tratamento recomendado é a quimioterapia de acordo
com o risco.
1. Bom prognóstico: 3 ciclos de PEB ou 4 ciclos de EP.
Prognóstico Intermediário: 4 ciclos de PEB.
d) Massas residuais após quimioterapia
Massas residuais menores que 3 cm devem ser
observadas. Naquelas maiores que este limiar, o PET scan
(FDG-PET) apresenta alto valor preditivo positivo para a
presença de tumor viável e deve ser utilizado.
Tumores germinativos não-seminomatosos (TGNS)
a) Estádio IA e IB
As decisões terapêuticas baseiam-se em fatores de risco
descritos anteriormente. Pacientes com ausência destes
fatores podem ser observados, enquanto aqueles com
fatores de risco presentes devem ser submetidos à
linfadenectomia retroperitoneal ou quimioterapia primária.
a.1) Vigilância ativa
Cerca de 30% dos pacientes apresentarão recorrência
tumoral durante o seguimento, sendo que 80%
ocorrem no primeiro ano. QT de resgate nestes
56
Câncer de testículo
pacientes está associada a sobrevida livre de doença
(5 anos) de 98%.
a.2) Linfadenectomia retroperitoneal (LNRP)
A LNRP estabelece o correto estadiamento
patológico, promovendo a cura na maioria dos casos
em estádios IIA e IIB até 3,0 cm. Em casos de
recorrência pós-operatória, QT com 2 ciclos de BEP
deve ser utilizada.
A preservação da ejaculação com a técnica seletiva
é possível na maioria dos casos. Porém, margens
cirúrgicas não devem ser comprometidas na
tentativa de se prevenir a ejaculação retrógrada.
LNPR laparoscópica parece ser uma boa alternativa à
cirurgia aberta, mas no momento estudos de longo
prazo ainda são necessários para sua recomendação.
a.3) Quimioterapia primária
Dois ciclos de PEB logo após a orquiectomia
apresentam taxa de recorrência de 2,7% em 8 anos
de seguimento. Após QT primária, o estudo por
métodos de imagem em longo prazo é recomendado,
devido ao risco de desenvolvimento de teratoma
retroperitoneal, que é quimiorresistente.
b) Estádio IS
Devem ser considerados como portadores de doença
residual, e serem submetidos à quimioterapia adjuvante,
com 3 ciclos de PEB.
c) Estádio IIA e IIB
Naqueles pacientes inicialmente como ECI, submetidos à
Câncer de testículo
57
LNRP com presença de linfonodos acometidos (ECII), o
uso de QT adjuvante, com 2 ciclos de BEP, é recomendado.
Pacientes com elevação de marcadores tumorais ao
diagnóstico devem ser submetidos a QT primária, com 3
ou 4 ciclos de PEB. Aqueles com marcadores normais
podem ser tratados com LNRP ou vigilância ativa.
Casos de aumento nos níveis de marcadores tumorais
devem ser submetidos à QT de acordo com os grupos de
risco.
d) Estádio IIC, III e localizações extragonadais
O tratamento recomendado é a quimioterapia, seguindo
o mesmo esquema utilizado nos TG seminomatosos com
o mesmo estadiamento.
e) Tratamentos adicionais
Os esquemas abaixo podem ser utilizados em caso de
necessidade de QT de 2a linha: PEI/ VIP, TIP, VeIP ou EP/
carboplatina em altas doses.
f) Ressecção das massas residuais
Se houver normalização dos marcadores e presença de
massa residual, pode ser realizada LNRP, pois a presença
de teratoma é provável. Em outras situações a decisão
deve ser individualizada pela falta de informações na
literatura. Em casos de massas residuais com marcadores
aumentados após QT convencional, deve-se tentar QT de
2a linha.
58
Câncer de testículo
Recomendações
A. SEMINOMA
A.1
EC 1
Baixo risco para metástases (<4 cm e sem invasão rete testis):
• Pacientes aderentes - vigilância ativa (NE1 GRA)
• Pacientes não aderentes:
– RT paraaórtica com ou sem inclusão dos linfonodos ilíacos
ipsilaterais (NE1 GRA)
– QT com carboplatina em dose única (NE1 GRA)
Alto risco para metástases (>4 cm ou invasão rete testis):
• RT paraaórtica com ou sem inclusão dos linfonodos ilíacos
ipsilaterais (NE1 GRA)
• QT com carboplatina em dose única (NE1 GRA)
A.2
EC IIA e IIB
IIA
• QT com 4 x EP ou 3 x BEP (bom prognóstico) (NE1 GRA)
• RT paraaórtica com inclusão dos linfonodos ilíacos ipsilaterais - 30
Gy (NE1 GRA)
IIB
• QT com 4 x EP ou 3 x BEP (bom prognóstico) (NE1 GRA)
• RT paraaórtica com inclusão dos linfonodos ilíacos ipsilaterais - 36
Gy (NE1 GRA)
A3
EC IIC e III
Bom prognóstico:
• QT com 3 x BEP (NE2 GRB)
• QT com 4 x EP (NE2 GRB) - alternativo se contraindicação à
bleomicina
Prognóstico intermediário:
• QT com 4 x EP (NE2 GRB)
B. TUMORES NÃO-SEMINOMATOSOS
B.1
EC 1
Baixo risco para metástases (ausência de invasão linfática ou vascular,
carcinoma embrionário < 50%, pT1):
• Pacientes aderentes - vigilância ativa por no mínimo 5 anos (NE2 GRB)
• Pacientes não aderentes:
– Linfadenectomia retroperitoneal (NE1 GRA)
Câncer de testículo
59
– QT primária com 2 ciclos de PEB (NE1 GRA)
Alto risco para metástases (presença de invasão linfática ou vascular,
carcinoma embrionário > 50%, pT2-4):
• Linfadenectomia retroperitoneal (NE1 GRA)
• QT primária com 2 ciclos de PEB (NE2 GRB)
ECIS (não normatização dos marcadores tumorais após orquiectomia):
• QT primária com 3 ciclos de PEB (NE4 GRD)
B.2
EC IIA e IIB
Marcadores tumorais pós-orquiectomia normais:
• Vigilância ativa por no mínimo 5 anos (NE2 GRB)
• Linfadenectomia retroperitoneal (NE1 GRA)
Marcadores tumorais pós-orquiectomia alterados:
• QT primária com 3 ou 4 ciclos de PEB, conforme risco (NE2 GRA)
B.3
EC IIC e III
Baixo risco:
• QT primária com 3 ciclos de PEB (NE2 GRA)
Risco intermediario ou alto:
• QT primária com 4 ciclos de PEB (NE2 GRA)
B.4
MASSAS RESIDUAIS
Marcadores tumorais pós-orquiectomia normais ou em declínio:
• Linfadenectomia retroperitoneal (NE2 GRB)
Marcadores tumorais pós-orquiectomia alterados:
• QT primária com 3 ou 4 ciclos de PEB, conforme risco (NE2 GRA)
60
Câncer de testículo
Sociedade Brasileira de Urologia
CÂNCER DE PÊNIS
Introdução
O câncer de pênis é uma neoplasia relativamente rara, sendo
mais frequente nos locais com níveis socioeconômicos mais
baixos. No Brasil, representa 2% das neoplasias do homem,
atingindo até 10% em alguns Estados das regiões Norte e
Nordeste.
O carcinoma espinocelular (CEC) representa aproximadamente
95% das neoplasias do pênis e toda a diretriz será apresentada
considerando-se esta variante histológica.
Com relação às rotas de disseminação, na grande maioria
dos casos o sítio inicial de metástases são os linfonodos inguinais
superficiais (podendo ser bilateral independente da lateralidade
da lesão), seguindo para os linfonodos inguinais profundos,
linfonodos pélvicos e em um estágio final a disseminação
hematogênica.
Câncer de pênis
61
O sistema de estadiamento internacionalmente utilizado é o
TNM revisado em 2002 (UICC).
Sistema de classificação - TNM - 2002
T – Tumor primário
TX – Tumor primário não avaliado
TO – Sem evidência de tumor
Tis – Carcinoma in situ
Ta – Tumor verrucoso não-invasivo
T1 – Tumor invade tecido conectivo subepitelial
T2 – Tumor invade corpo cavernoso ou esponjoso
T3 – Tumor invade uretra ou próstata
T4 – Tumor invade estruturas adjacentes
N – Linfonodos regionais
Nx – Os linfonodos regionais não avaliados
NO – Sem metástase em linfonodos
N1 – Metástase única em linfonodo inguinal superficial
N2 – Metástases múltiplas ou bilaterais em linfonodos inguinais superficiais
N3 – Metástase em linfonodos inguinais profundos ou ilíacos
M – Metástase a distância
Mx – Metástases não avaliadas
MO – Sem metástases a distância
M1 – Metástase a distância
Tratamento
Lesão primária
O tratamento mais indicado para a lesão primária do CEC é
a amputação parcial ou total.
Entretanto, devido ao seu caráter de mutilação, esforços têm
sido realizados para encontrar alternativas menos invasivas.
Nas principais séries comparativas da literatura, a taxa de
cura da amputação é bastante superior quando comparada às
técnicas conservadoras (Tabela 1).
62
Câncer de pênis
Tabela 1 Taxa de cura comparando penectomia com tratamento conservador
Autor
Nº pacientes
Penectomia
Tratamento
(n)
(%)
conservador (%)
Mistry e colaboradores
65
87,5
62
Lont e col.
157
95,5
64,7
Leijte e col.
748
90
66
Ornellas e col.
700
94,7
72,3
A cirurgia micrográfica de Mohs, embora preserve tecido
peniano, apresenta índices de recorrência local entre 20 e 30%.
A criocirurgia é outro tratamento ablativo que também pode
ser utilizado em casos com pequenas lesões, principalmente
o carcinoma verrucoso.
A radioterapia pode ser utilizada através de radioterapia
externa ou braquiterapia. O índice de radiorresistência ou
recorrência tumoral gira ao redor dos 20%.
Os melhores resultados são obtidos em pacientes
portadores de lesões superficiais. A eficácia em lesões
invasivas é limitada, uma vez que a dose necessária para
erradicar o tumor causa um elevado índice de complicações
locais graves.
O tratamento com laser para as lesões primárias do pênis
tem o seu benefício mais evidente apenas para casos em estádios
iniciais.
Cirurgias complexas, como desarticulações ou hemipelvectomias, têm sido raramente empregadas, sendo fundamental uma seleção criteriosa dos pacientes.
Abordagem dos linfonodos
O principal determinante da sobrevida dos pacientes com
câncer de penis é a invasão e a extensão do comprometimento
linfonodal (Tabela 2).
Câncer de pênis
63
Tabela 2 Sobrevida de homens com câncer de pênis após tratamento
considerando-se o comprometimento linfonodal
Sobrevida em
5 anos
Autor
Ano
NN+
Srinivas e col.
1987
85%
32%
Ornellas e col.
1991
87%
29%
Ravi
1993
95%
53%
Pandey e col.
2006
95.7%
51.1%
Indicações
A linfadenectomia inguinal tem indicação em uma das
seguintes condições:
• tumores de alto grau (grau histopatológico II ou III);
• estadiamento local avançado (T2 ou superior);
• invasão microscópica linfovascular;
• linfonodos inguinais palpáveis após tratamento local e
antibioticoterapia;
• linfonodos inguinais palpáveis que surgiram no
acompanhamento sem evidência de doença a distância;
• ressecção de lesão ulcerada para paliação de sintomas.
Nas outras situações não existe indicação precisa de
linfadenectomia e os pacientes devem ser acompanhados
regularmente.
Pacientes com carcinoma verrucoso (Ta) não necessitam de
linfadenectomia, uma vez que não evoluem com metástases
regionais.
Aspectos técnicos da abordagem linfonodal
O momento da abordagem inguinal é motivo de debate. Sua
realização precoce tem melhores taxas de sobrevida no caso de
linfonodos comprometidos após 5 anos. A maioria dos autores
preconiza intervalo de 4 a 6 semanas sob antibioticoterapia, após
o tratamento da lesão primária para a realização de linfadenectomia
quando indicada.
64
Câncer de pênis
A linfadenectomia inguinal convencional é um procedimento
acompanhado de alta morbidade (Tabela 3). Ainda que as séries
contemporâneas tenham revelado uma redução significativa da
morbidade quando comparadas a séries históricas, o índice de
complicações ainda é maior do que 40% (NE4). Em virtude
deste fato, discute-se muito atualmente métodos que pudessem
predizer uma maior necessidade e extensão da cirurgia em
pacientes com linfonodos impalpáveis.
A biópsia de linfonodo sentinela proposta por Cabanas
apresenta um elevado índice de falsos-negativos, não sendo
atualmente recomendada.
A biópsia de linfonodo com auxílio da linfocintilografia com
injeção intradérmica peritumoral de tecnécio 99 tem uma baixa
morbidade (por volta de 10%) (Tabela 3), porém o índice de
resultados falsos-negativos varia de 5-50%. No nosso meio, o
emprego desta técnica em centros de referência apresentou um
índice inaceitável de acurácia, não sendo recomendada de rotina.
Com relação à lateralidade, a maioria dos autores
recomenda a abordagem bilateral das regiões inguinais.
Quanto à extensão da linfadenectomia, há bastante
divergência.
Para pacientes com linfonodos clinicamente negativos ou pouco
aumentados, uma opção à cirurgia convencional é a linfadenectomia
limitada proposta por Catalona. Apresenta como atrativo a redução de
morbidade cirúrgica em comparação com a linfadenectomia clássica
(Tabela 3). Porém, como tem uma abrangência limitada, alguns
estudos mostram que até 15% dos pacientes podem apresentar
recidiva inguinal tardia com comprometimento da sobrevida.
A linfadenectomia ilíaca só é justificável em pacientes com
mais de 2 linfonodos inguinais comprometidos. Por outro lado,
a cirurgia realizada em pacientes com massas pélvicas
evidentes tem benefício terapêutico discutível.
Câncer de pênis
65
Tabela 3 Incidência de complicações associadas a linfadenectomia inguinal
Autor (ano)
Pacien- Necrose Infecção Sero- Linfo- Linfetes
de pele de parede
ma
cele
dema
Ornellas e cols.
200
45%
15%
6%
23%
(1972-87)
Lopes e cols.
(1953-85)
145
15%
22%
60%
-
30%
D’Anconna e cols.
(1994-99)
Radical
26
-
-
-
-
-
-
38%
-
38%
-
38%
Simplificada
Kroon e cols.
(1994-2003)
Radical
129
0%
-
-
26%
-
-
0%
-
-
15%
27%
9%
12%
31%
Sentinela
-
1%
5%
2%
1%
1%
Perdona e cols.
(1990-2004)
Radical
70
-
-
-
-
-
48
8%
8%
13%
4%
21%
Sentinela
22
0%
5%
9%
-
-
Pompeo (1984-97)
50
6%
12%
6%
-
18%
Tobias-Machado e
col Videoendoscópica
10
0%
0%
5%
10%
5%
Aberta
10
20%
30%
0%
20%
0%
Sotelo e cols.
Videoendoscópica
8
0%
0%
0%
23%
0%
No intuito de preservar uma área adequada de dissecção nodal
e reduzir a morbidade cirúrgica, alguns centros do mundo têm
descrito sua experiência inicial com a cirurgia videoendoscópica.
Os resultados mostram uma redução global da morbidade,
especialmente à custa da morbidade cutânea. Apesar de
promissora, o resultado oncológico carece de avaliação a longo
prazo para recomendar rotineiramente esta modalidade para
ressecção linfonodal em pacientes com câncer de pênis.
66
Câncer de pênis
Cirurgia paliativa higiênica
A cirurgia paliativa é realizada em pacientes com CEC
avançado que apresentam metástases para a região inguinal ou a
distância. Ocasionalmente, o desbridamento cirúrgico aliado a
técnicas de reconstrução promove alguma paliação para pacientes
com doença locorregional.
Tratamento radioterápico das regiões inguinais
Utilizada com intenção curativa em pacientes com metástases
linfonodais, a radioterapia apresenta resultados inferiores aos da
linfadenectomia. Seu uso adjuvante ou neoadjuvante tem sido
proposto por alguns autores, mas o pequeno número de séries,
bem como a morbidade decorrente da irradiação, não permite
conclusões definitivas.
Tratamento sistêmico
Doença de grande volume e irressecável ocorre em 2-15%
dos casos por ocasião do diagnóstico.
Não há tratamento quimioterápico padrão para o
carcinoma de pênis. Os pacientes com doença avançada
podem ser divididos em três grupos: com doença metastática
a distância (menos de 5% dos casos), com doença
locorregional inabordável cirurgicamente e com recidiva após
tratamento primário. É importante a avaliação dos pacientes
quanto ao estado geral, risco potencial para o desenvolvimento
de eventos adversos e expectativas em relação ao tratamento.
Doença locorregional avançada
Os medicamentos citotóxicos avaliados até o momento,
utilizados de forma isolada, têm eficácia em 10% a 15% dos
casos e benefícios de curta duração (3 a 4 meses), com
Câncer de pênis
67
toxicidade proporcional às doses utilizadas.
Relatos de casos isolados sugerem que a associação de
radioterapia e quimioterapia, principalmente bleomicina,
pode produzir resultados semelhantes aos da cirurgia em
pacientes com grandes massas linfonodais inguinais ou
promover paliação mais adequada do que a radioterapia
utilizada isoladamente.
Recidiva após tratamento primário
Os pacientes com recidiva sistêmica e com bom estado
geral podem ser considerados para quimioterapia paliativa.
Não há dados de literatura que justifiquem a ressecção
de metástases.
Deve-se considerar o tratamento cirúrgico radical
associado a tratamento complementar com quimioterapia,
nos casos de recidiva locorregional não operados
anteriormente.
A radioterapia adjuvante ao tratamento cirúrgico
comumente se associa a grandes linfedemas de membros
inferiores e sua indicação, nestes casos, é muito limitada.
Em algumas séries, eventos adversos graves podem
ocorrer em mais de 30% dos casos, inclusive com óbitos.
Tratamento sistêmico neoadjuvante (pré-operatório)
Tem sido estudada a indicação para a quimioterapia préoperatória para pacientes com bom estado geral e que
apresentam linfonodos inguinais fixos ou tumor estádio T4. A
análise combinada de pequenos estudos com quimioterapia
pré-operatória revela que mais de 70% dos pacientes
apresentam resposta clínica e 65% de pacientes têm
regressão tumoral suficiente para permitir a excisão cirúrgica
radical subsequente.
68
Câncer de pênis
Quimioterapia neoadjuvante intra-arterial também pode
ser uma opção de tratamento, porém são necessários
estudos mais amplos para comprovação de seus efeitos
quando combinada à cirurgia.
Tratamento sistêmico adjuvante (pós-operatório)
O subgrupo de pacientes com mau prognóstico,
caracterizado por comprometimento linfonodal bilateral,
disseminação extracapsular nos linfonodos, linfonodos
> 2 cm de diâmetro, envolvimento de linfonodos
pélvicos ou mais de dois linfonodos comprometidos
pode se beneficiar de tratamento quimioterápico pósoperatório.
Diretrizes para o tratamento do câncer de
pênis
1. O tratamento mais indicado para a lesão primária do CEC é
a amputação parcial ou total (NE4; GRC).
2. Em casos selecionados (Tis, Ta, T1G1 no prepúcio), a lesão
primária pode ser tratada por métodos mais conservadores
(NE2; GRB).
3. Linfadenectomia inguinal bilateral está indicada nos casos
de linfonodos palpáveis (NE4; GRC).
4. Nos pacientes com linfonodos impalpáveis, a
linfadenectomia inguinal bilateral está indicada nos casos
de alto risco de comprometimento linfonodal (T1G2, T1G3,
T2, T3, T4) (NE4; GRC).
5. Pacientes com carcinoma verrucoso (Ta) não necessitam
de linfadenectomia (NE4; GRC).
6. Existe indicação de radioterapia nas regiões inguinais com
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finalidade paliativa em casos de tumores inoperáveis (NE4;
GRC).
7. Quimioterapia pode ser utilizada na doença metastática ou
locorregional avançada, associada ou não ao tratamento
cirúrgico para pacientes selecionados (NE4; GRC).
8. Em casos de neoplasia incurável, a associação de
modalidades terapêuticas pode ser indicada com finalidade
paliativa ou higiênica (NE3; GRB).
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