Avaliação de Tecnologias em Saúde
na Área da Genética Médica
Métodos de Avaliação
Econômica: Uma Introdução
Prof. Ricardo Letizia Garcia
Curso de Avaliação de Tecnologias em Saúde do PPGE/UERGS
Parte 1
O que avaliar em
uma nova
Tecnologia em
Saúde?
O que avaliar?
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Propriedades técnicas;
Segurança clínica;
Eficácia e/ou efetividade;
Atributos ou Impactos econômicos;
Impactos Sociais;
Impactos éticos e legais
O que avaliar?
a) PROPRIEDADES TÉCNICAS
• Características de performance;
• Conformidade com especificações de:
• design
• composição
• manufatura
• Confiabilidade;
• Facilidade de uso;
• Manutenção.
O que avaliar?
b) SEGURANÇA CLÍNICA
Julgamento da aceitabilidade do risco
Medida da probabilidade de efeitos adversos e da
severidade destes efeitos associados ao uso da
tecnologia em uma dada situação:
– determinado problema de saúde
– profissionais com certo nível de treinamento
– condições específicas de operação/tratamento
O que avaliar?
c) EFICÁCIA e EFETIVIDADE
Referem-se aos benefícios trazidos pela tecnologia na melhoria da
saúde dos pacientes
EFICÁCIA
É uma medida do resultado de uma intervenção em situações em
que todas as condições são controladas para maximizar o efeito
do agente (condições “laboratoriais”).
EFETIVIDADE
Medida do resultado de uma intervenção em situações normais,
não controladas (“vida real”).
O que avaliar?
c) Eficácia x Efetividade em Testes Diagnósticos
EFICÁCIA
POPULAÇÃO DE
PACIENTES
Homogênea
Pacientes com comorbidades excluídos
PROCEDIMENTOS Padronizados
EFETIVIDADE
Heterogênea
Inclui todos os pacientes
Variáveis
CONDIÇÕES DE
TESTE
Ideais
Cotidianas
(da prática diária)
PRATICANTES
Especialistas
Todos os usuários
O que avaliar?
d) ATRIBUTOS OU IMPACTOS ECONÔMICOS
d.1) Microeconômicos
–
–
–
–
Custos
Preços
Níveis de reembolso
Avaliação econômica (ACM, ACB, ACE, ACU)
O que avaliar?
d) ATRIBUTOS OU IMPACTOS ECONÔMICOS
d.2) Macroeconômicos
– Impacto das tecnologias nos gastos nacionais em
saúde;
– Efeitos da alocação de recursos entre diferentes
programas de saúde / setores sociais e econômicos;
– Efeitos das políticas de saúde na inovação
tecnológica,
competitividade, na transferência
tecnológica, na geração ou não de emprego.
O que avaliar?
d) ATRIBUTOS OU IMPACTOS ECONÔMICOS
EFICIÊNCIA
Relação entre os custos decorrentes da provisão de
um cuidado (custos monetários; dor; desconforto;
absenteísmo; incapacidades; estigmas sociais, etc) e
os benefícios advindos do mesmo.
O que avaliar?
•
•
•
•
e, f) IMPACTOS SOCIAIS E ÉTICOS
Critérios de seleção de pacientes e de suspensão /
oferta de tratamento;
Alocação de recursos escassos a tecnologias custosas
e/ou não curativas;
Acesso não eqüitativo as novas tecnologias;
Novas tecnologias
–
–
–
–
Testagem e terapia genéticas;
Tratamentos de fertilidade;
Órgãos artificiais;
Sistemas de suporte à vida.
Avaliação de Tecnologias
AVALIAÇÕES PARCIAIS
• Poucas AT englobam toda a faixa de possíveis
impactos tecnológicos;
• Maioria concentra-se na avaliação de certos conjuntos
de impactos, na dependência de quem conduz e dos
recursos e dados disponíveis;
• Utilizadas em situações de interesse em impactos
específicos ou limitação de recursos.
Parte 2
Impacto
Econômico:
Mensuração dos
Custos
CUSTOS EM SAÚDE
Estudo dos custos na área da doença justifica-se:
- pelo crescente aparecimento de novos fármacos;
- pela elevação do gasto em saúde no total dos
orçamentos
públicos
e
na
renda
familiar
(envelhecimento da população, crescimento das
doenças crônico degenerativas, mudanças culturais...);
- e pelo crescimento abusivo dos preços dos
medicamentos em algumas regiões do mundo (Ex:
África e América Latina);
CUSTOS EM SAÚDE
a) Custo de Oportunidade
Custos associados às oportunidades deixadas de
lado, caso o agente econômico (governo, empresa,
profissional autônomo...) não empregue seus
recursos da maneira mais rentável.
CUSTOS EM SAÚDE
a) Custo de Oportunidade
Reflete o volume de recursos usados, sejam humanos,
materiais ou monetários.
Admitindo que existam dois programas (A e B) de
saúde
diferentes e
os recursos disponíveis
permitem a execução de apenas um deles.
Assim, o custo de oportunidade de A é dado pelos
benefícios econômicos que o programa B poderia
determinar se fosse implantado.
CUSTOS EM SAÚDE
a) Custo de Oportunidade
Os custos de oportunidade em economia da saúde
referem-se
aos
benefícios
perdidos
quando
selecionamos uma terapia alternativa, comparando-a
com uma outra melhor alternativa existente.
O que importa aqui não é o quanto a intervenção em
saúde custa, mas o que nós devemos abrir mão quando
usamos tal intervenção.
CUSTOS EM SAÚDE
Médicos Diretos
NãoMédicos
Diretos
Intangíveis
Indiretos
CUSTOS EM SAÚDE
CATEGORIAS DE
CUSTOS
CUSTOS DIRETOS
São os recursos consumidos
diretamente no tratamento ou
na intervenção. Podem ser
médicos ou não-médicos.
CUSTOS MÉDICOS
hospitalizações,medicamentos, exames,
próteses, honorários etc
CUSTOS ÑMÉDICOS
transporte do
paciente, etc
CUSTOS INDIRETOS
Custos indiretos estão
relacionados as perdas
para a sociedade
resultantes da doença ou
seu tratamento (impacto
na produção)
ex. perda de
produtividade
CUSTOS DIRETOS EM SAÚDE
b.1) Custos diretos médicos contemplam produtos
e serviços desenvolvidos para prevenir, detectar e/ou
tratar uma doença, por exemplo:
- honorários profissionais;
- atendimento, diagnóstico;
- admissões hospitalares (Hotelaria);
- Home health care;
- Consultas, ambulância, medicações;
- Próteses, órteses, cirurgias, exames;
- Uso e taxas de salas, intervenções preventivas;
- P&D, treinamento e educação continuada da equipe.
CUSTOS DIRETOS EM SAÚDE
b.2) Custos diretos não médicos são decorrentes
da doença, resultam do processo de adoecimento,
mas não envolvem os serviços médicos, exemplos:
- custo de alimentação;
- transporte para consultório ou hospital;
- adaptações no lar;
- reparos domésticos (alcoolismo);
- residência temporária ...
CUSTOS INDIRETOS EM SAÚDE
c) Custos Indiretos – referem-se à perda de renda
e/ou produtividade trazida pela
enfermidade. Eles representam:
doença
ou
- dias de trabalho perdidos;
- incapacidade de realizar as atividades profissionais;
- tempo gasto em viagens para receber cuidado
médico;
- tempo do paciente e membros da família ou amigos
na procura do e no atendimento de sua
condição/doença.
CUSTOS INDIRETOS EM SAÚDE
c) Custos Indiretos
- perda da capacidade produtiva do indivíduo ante o
processo de adoecimento ou mortalidade precoce;
- redução do tempo disponível para lazer;
- morte prematura decorrente da doença;
-Perda temporária e permanente de produtividade.
CLASSIFICAÇÃO DOS CUSTOS EM SAÚDE
Custos Diretos
Custos Indiretos
Remédios, consultas, reabilitação p/paciente
(médico-hospitalar)
Nº de dias afastado da atividade
profissional
Procedimentos Ambulatoriais
(médico-hospitalar)
Queda da produtividade do trabalho
Contratação de serviços domiciliares
(não médico-hospitalar)
Pagamento e benefícios com o auxíliodoença
Alimentação, Transporte no dia de consulta
(não médico-hospitalar)
Pagamento c/ aposentadoria p/invalidez
Reformas na casa para adaptação ao paciente
(não médico-hospitalar)
CLASSIFICAÇÃO DOS CUSTOS EM SAÚDE
d) Custos Intangíveis: custos psicológicos da doença
(ansiedade e depressão) associado à perda de trabalho
ou incapacidade de trabalhar, da dependência física,
do isolamento social, dos conflitos familiares, da
alteração de suas atividades da vida diária, da piora da
qualidade de vida (custos do sofrimento, da dor, do stress, da
tristeza, da redução da qualidade de vida e custos psicológicos
com o preconceito por seqüelas deixadas pela doença).
CLASSIFICAÇÃO DOS CUSTOS EM SAÚDE
d) Custos Intangíveis: Os custos intangíveis são
custos de difícil mensuração monetária. Embora muito
importantes para os pacientes, ainda necessitam de
significado econômico.
CUSTOS DAS DOENÇAS EM SAÚDE
CLASSIFICAÇÃO DOS CUSTOS EM SAÚDE
CLASSIFICAÇÃO DOS CUSTOS EM SAÚDE
Parte 3
Métodos de
Avaliação
Econômica?
Métodos de Avaliação Econômica
Economia
Consequência dos custos
Custo benefício
Custo efetividade
Custo Minimização
Custo utilidade
Humanistico
Qualidade de vida
Preferência dos
pacientes.
Satisfação dos pacientes.
AVALIAÇÃO ECONÔMICA
Avaliações econômicas são técnicas analíticas
formais para comparar propostas alternativas de ação,
tanto em termos de seus custos como de suas
conseqüências, positivas e negativas.
Elas ponderam os “valores” dos recursos aplicados
e dos resultados obtidos.
AVALIAÇÃO ECONÔMICA
CARACTERÍSTICAS
• Lidam tanto com os insumos quanto produtos
– custos e conseqüências - das atividades
• Dizem respeito a escolhas
• Preocupam-se com o uso eficiente dos recursos,
entendido como a melhor relação entre insumos e
produtos, isto é , com a produtividade dos recursos
alocados
Análises econômicas servem para identificar e tornar
explícitos um conjunto de critérios que podem ser úteis na
decisão entre diferentes usos de recursos escassos
AVALIAÇÃO ECONÔMICA
A medida central de qualquer avaliação econômica é uma relação
custo/resultados entre diferentes alternativas de intervenção.
CUSTOS
AE =
CONSEQUÊNCIAS OU RESULTADOS
Uma relação custo/resultado é essencialmente o preço
incremental de se obter uma unidade de efeito em saúde de
uma dada intervenção em saúde quando comparada com
uma intervenção alternativa.
custos da intervenção A
resultados da intervenção A
X
custos da intervenção B
resultados da intervenção B
AVALIAÇÃO ECONÔMICA
Todos os tipos de análise econômica envolvem:
• a identificação dos resultados de saúde relevantes
para as intervenções sob comparação;
• seleção das unidades de medida apropriadas para
estes resultados;
• consideração dos efeitos colaterais decorrentes
das intervenções.
AVALIAÇÃO ECONÔMICA
USUÁRIOS POTENCIAIS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Médicos e outros profissionais de saúde
Pacientes
Sociedades profissionais médicas
Grupos de consumidores
Instituições de saúde
Autoridades governamentais
Seguradoras de saúde
Escolas Médicas
Pesquisadores (biomédicos e da área de serviços)
Indústrias da área da saúde
Firmas individuais
AVALIAÇÃO ECONÔMICA
PRINCÍPIOS GERAIS DE ANÁLISE
• Definir claramente o problema e as possíveis soluções
• Identificar e detalhar alternativas concorrentes
• Diferenciar perspectivas de análise (pacientes individuais,
instituições de saúde, sociedade)
• Mensurar custos e conseqüências
– Custos:
• custos de organização e operação com o setor saúde
• custos diretamente desembolsados por pacientes e
familiares
– Efeitos / benefícios:
• mudanças físicas, sociais e psicológicas
• alterações na qualidade de vida
• alterações no uso dos recursos
AVALIAÇÃO ECONÔMICA
PRINCÍPIOS GERAIS DE ANÁLISE
• Identificar importância
dos custos e
conseqüências
de acordo com o período do
tempo (“discounting”)
– Realizar a análise incremental dos custos e
conseqüências das alternativas
– Analisar incertezas (análise de sensibilidade)
– Responder questões éticas
– Interpretar resultados
AVALIAÇÃO ECONÔMICA
AFETAM UTILIDADE DOS RESULTADOS
• Qualidade da Análise:
– Limitações dos dados (quantitativa e qualitativa)
• Tecnologia
• Doença / problema de saúde
• Outros possíveis efeitos da intervenção
– Limitações metodológicas inerentes
•
•
•
•
Dificuldade de identificar e medir todos os custos e benefícios
Quantificação e valoração de benefícios intangíveis
Influência da taxa de desconto escolhida
Inabilidade de incorporar considerações políticas e de equidade
adequadamente
– Erros / Omissões
• Ausência de análises de sensibilidade ou de desconto
AVALIAÇÃO ECONÔMICA
FATORES QUE AFETAM O USO
• Capacidade dos usuários em implementar resultados
– Controle sobre tecnologia ou situação
• Experiência / familiaridade dos usuários com tipo de
análise conduzida
– Aceitabilidade dos resultados
– Habilidade em aplicar apropriadamente resultados
• Existência de incentivos econômicos no meio de
decisão
COMPONENTES DAS AVALIAÇÕES ECONÔMICAS
Todos os tipos de análise econômica lidam com custos, mas
diferem na maneira como as conseqüências dos
programas / tecnologias de saúde são medidas e valoradas
Consumo de
Programas e
Recursos
Tecnologias
de Saúde
Resultados
em Saúde
Custos
Efeitos
Benefícios
Econômicos
•Diretos
•Indiretos
•Intangíveis
Efeitos em
Utilidade
saúde em
Efeitos em •Diretos
unidades
anos de vida •Indiretos
naturais
•Intangíveis
ajustados
por qualidade
RESULTADOS DAS INTERVENÇÕES
EFEITOS
• Mudanças nas funções físicas, sociais e emocionais dos
indivíduos
• Refere-se a capacidades individuais para uma dada
função e não ao significado, preferência ou valor dado
a estas capacidades pelo indivíduo ou por outros.
• Medidos de forma objetiva:
• anos de vida ganhos (sobrevida)
Unidades
• mortes evitadas
naturais
• casos de doença diagnosticados ou evitados
• incapacidades evitadas
• index de estado de saúde
RESULTADOS DAS INTERVENÇÕES
• São usados para medir segurança, eficácia e efetividade
das tecnologias.
• Incluem:
– Medidas tradicionais
• Mortalidade – tx de mortalidade
• Morbidade – taxas de doença
• Sobrevida – anos
• Incidência de eventos
• Medidas de efeito do tratamento – risco absoluto,
odds ratio (proporções desiguais)
RESULTADOS DAS INTERVENÇÕES
• Medidas relacionadas à qualidade de vida (HRQL)
• Fornecem uma visão mais completa das formas como o
cuidado de saúde afeta os pacientes, capturando dimensões
como:
–
–
–
–
–
–
–
–
Função física
Função social
Função cognitiva
Ansiedade / stress
Dor
Sono/repouso
Energia/fadiga
Percepção geral de saúde
• Geral ou doença-específica
• Unidimensional x Multidimensional
AVALIAÇÃO ECONÔMICA
A avaliação econômica é um excelente instrumento
para auxiliar o gestor na tomada de decisão, mas é
preciso ter cuidado nas conclusões, pois,
diferentemente de um experimento de laboratório, em
programa ou projetos sociais não é possível controlar
todas as variáveis.
AVALIAÇÃO ECONÔMICA
• O universo existente de tecnologias em saúde excede,
consideravelmente, a capacidade de oferta por parte da
sociedade;
• Fazem-se necessárias escolhas difíceis quanto ao uso
de recursos mais ou menos escassos;
• As regras de decisão existentes são inadequadas para
guiar a escolha àquelas intervenções prováveis de
oferecer maiores benefícios para a população;
• Informações sobre custos e resultados das intervenções
em saúde auxiliam o estabelecimento de prioridades
para a alocação de recursos.
AVALIAÇÃO ECONÔMICA
Quais são os tipos de avaliações econômicas?
- Avaliaçõa custo-mínimo (ACM)
- Avaliação custo-benefício (ACB)
- Avaliação custo-efetividade (ACE)
- Avaliação custo-utilidade (ACU)
AVALIAÇÃO ECONÔMICA
MÉTODO
CUSTOS
DESFECHO1
FOCO
ACM
R$
R$ (unidade monetária)
Simplicidade e Rapidez
ACB
R$
R$ (unidade monetária)
Eficiência Alocativa
ACE
R$
Unidades Naturais (anos
de vida ganho)
Custos para obter uma
unidade de desfecho
ACU
R$
Unidade Natural
(QALY’s)
Custo para obter uma
unidade de QALY
1 – todas as mudanças possíveis nas condições de saúde que podem ocorrer
para uma população definida ou pode estar associado com a exposição para
uma intervenção. Isto inclui mudanças na qualidade e quantidade de vida
como um resultado de detecção ou tratamento de doenças quando presentes.
TIPOS DE ESTUDOS DE AVALIAÇÃO ECONÔMICA
SEGUNDO AS MEDIDAS DOS CUSTOS E CONSEQUÊNCIAS
Tipos de
Estudo
Avaliação dos
custos das
alternativas
Identificação das
conseqüências
Avaliação das
conseqüências
Custo Minimização
Unidades
Monetárias
Idêntica em todos os
aspectos relevantes
Nenhuma
Custo Efetividade
Unidades
Monetárias
Efeito único d e interesse,
comum a ambas alternativas,
mas atingido em graus
diferentes
Unidades Naturais
Custo Benefício
Unidades
Monetárias
Efeito único ou múltiplo, não
comum às alternativas ou
efeitos comuns atingidos em
graus diferentes pelas
alternativas
Unidades
Monetárias
Custo Utilidade
Unidades
Monetárias
Efeito único ou múltiplo, não
comum às alternativas ou
efeitos comuns alcançados
em graus diferentes pelas
alternativas
Dias em bom
estado de saúde
ou anos de vida
ajustados por
qualidade
AVALIAÇÃO ECONÔMICA
TIPO DE
ANÁLISE
MEDIDA DOS
CUSTOS
MEDIDA DOS
EFEITOS
CustoBenefício
CustoEfetividade
Custo-Utilidade
QUALYs
AVALIAÇÃO ECONÔMICA
BENEFÍCIO
* Dias de hospitalização evitados,
* Dias de trabalho que deixaram de ser perdidos
*Materiais, mão-de-obra, equipamentos que puderam ser
redistribuídos
EFETIVIDADE
* Anos de vida ganhos
* Vidas salvas
* Redução de colesterol
* mm Hg de pressão arterial reduzidos
* Número de casos prevenidos
* Tempo de sintomas
UTILIDADE
* Anos de Vida Ajustados por Qualidade (AVAC ou QALY)
Parte 4
Avaliação
Baseada no
Custo Mínimo
Avaliação Custo Mínimo (ACM)
DESCRIÇÃO
Tipo de Avaliação: Minimização de Custos
Medida de Custos: Unidades Monetárias
Medida de Efeitos: Efeitos iguais
Análises: CA - CB
Vantagem: Simplicidade na aplicação
Limitação: Nº reduzido de terapias com efeitos
similares
Avaliação Custo Mínimo (ACM)
A ACM compara duas alternativas de
medicamentos, que tenham o mesmo resultado, e
escolhe aquela com menor custo, ou seja, é apenas a
busca da alternativa mais barata (os efeitos sobre a
saúde que resultam das tecnologias comparadas são
similares).
Avaliação Custo Mínimo (ACM)
Avaliação baseada na minimização de custos pode
ser considerada um caso particular de análise custoefetividade, em que a regra de decisão é a de
selecionar o medicamento que minimiza os custos da
terapêutica.
Avaliação Custo Mínimo (ACM)
É a forma mais simples de avaliação econômica
(somente os custos são submetidos a comparações),
pois as eficácias ou efetividades das alternativas
comparáveis são assumidas como sendo equivalentes
entre si.
Avaliação Custo Mínimo (ACM)
Para o uso desta análise é necessário que existam
evidências que as diferenças de resultado entre as
alternativas são inexistentes ou pouco importantes.
Avaliação Custo Mínimo (ACM)
Este tipo de análise é útil na comparação de doses e
vias de administração diferentes do equivalente
genérico para os quais os efeitos são absolutamente
semelhantes, selecionando-se o de menor custo.
Avaliação Custo Mínimo (ACM)
Simulação de uma Analise de Minimização para 2 antibióticos com perfis de
eficácia e segurança equivalentes para uma mesma situação.
Item de custo
Antibiótico A
Antibiótico B
Eficácia
96%
96%
Tempo de Reposta
5 dias
7 dias
Preço de 1 fr-amp
R$ 59,00
R$ 56,00
Posologia
1 frasco/ampola a cada 4 h
(6 aplicações /dia)
1 frasco/ampola a cada 6 h
(4 aplicações /dia)
Custo do Medicamento
R$ 1.770,00
R$ 1.568,00
Custo de Internação
R$ 100,00 * 5 dias = R$ 500,00
R$ 100,00 * 7 dias = R$ 700,00
Custos de Exames
Custos de Infusão
Custos Totais
1 hemograma /dia a R$ 5,00
p/exames = R$ 25,00
R$ 10 x 6 apl x 5 dias = R$ 300
R$ 2.595,00
1 hemograma /dia a R$ 5,00
p/exames = R$ 35,00
R$ 10 x 4 apl x 7 dias = R$ 280
R$ 2.583,00
Avaliação Custo Mínimo (ACM)
EMPRESA: vacinar ou não os seus funcionários contra a gripe?
Inicialmente terá que avaliar todos os custos e
benefícios associados as alternativas existentes, e,
assim, determinar qual a alternativa que maximiza a
diferença entre benefícios e custos.
A empresa sabe que o benefício esperado com a
vacinação de 1.000 funcionários será a redução do
número de faltas durante o período de inverno.
Avaliação Custo Mínimo (ACM)
A empresa também sabe que a incidência da gripe é de
100 casos/1.000 indivíduos/ano, e que esta leva, em
média, a 5 dias de falta no trabalho.
CUSTOS DA ALTERNATIVA SEM VACINAÇÃO
100 funcionários * 5 dias de falta no trabalho =
500 dias parados p/ano;
500 dias p/ano * R$ 70,00 (valor de um dia útil de trab) =
R$ 35.000,00 pago de salários sem contrapartida por ano.
Avaliação Custo Mínimo (ACM)
Caso a eficácia da Vacina for de 100%:
CUSTOS DA ALTERNATIVA COM VACINAÇÃO
Custo da vacina = R$ 20,00
Custo total = R$ 20,00 * 1.000 funcionários =
R$ 20.000,00 Custo Total do Programa de Vacinação
Assumindo que a eficácia da vacina é de 100 %, o
ganho com a escolha desta alternativa será de R$
15.000,00.
Avaliação Custo Mínimo (ACM)
Caso a eficácia da Vacina for de 60%:
CUSTOS DA ALTERNATIVA COM VACINAÇÃO
Custo da vacina = R$ 20,00
Custo total = R$ 20,00 * 1.000 funcionários =
R$ 20.000,00 Custo da Vacinação
40 funcionários * 5 dias de falta no trabalho =
200 dias parados p/ano;
200 dias p/ano * R$ 70,00 (valor de um dia útil de trab) =
R$ 14.000,00 pago de salários sem contrapartida por ano
CUSTO TOTAL DO PROGRAMA DE VACINAÇÃO: R$ 34.000,00
Conclusão: para níveis de eficácia menores de 60%
não compensa um programa de vacinação
Avaliação Custo Mínimo (ACM)
LIMITAÇÕES
Esta avaliação só pode ser aplicada quando já está
demonstrada equivalência entre os tratamentos. Nestas
situações é suficiente comparar os custos, a fim de
selecionar a opção mais barata.
Avaliação Custo Mínimo (ACM)
Aplicações:
(a) realização de pequenas cirurgias ambulatoriais ou em
hospitais. O resultado deve ser o mesmo número de
cirurgias realizadas com a mesma probabilidade de
sucesso.
(b) Tratamento domiciliar versus tratamento
internação para pacientes psiquiátricos.
c/
Parte 5
Avaliação
Baseada no
Custo-Benefício
Avaliação Custo-Benefício (ACB)
DESCRIÇÃO
Tipo de Avaliação: Custo - Benefício
Medida de Custos: Unidades Monetárias
Medida de Efeitos: Unidades Monetárias
Análises: (CA - BA) - (CB - BB)
Vantagem: Permite comparar diferentes tipos de
alternativas farmacológicas
Limitação: Dificuldade de converter resultados de
saúde em unidades monetárias
Avaliação Custo-Benefício (ACB)
Nesta análise o que se procura é identificar a opção
de tratamento que permite reduzir custos ou aumentar
lucros, especificamente olhando a resposta financeira
obtida por cada opção;
Há uma semelhança entre a filosofia adota neste tipo
de análise e uma aplicação financeira (na qual se
comparam as opções disponíveis no mercado para se
descobrir qual proporcionará a maior taxa de lucro).
Avaliação Custo-Benefício (ACB)
Nesta avaliação econômica os custos do atendimento
médico são comparados com os benefícios
econômicos do atendimento, onde tanto o custo e o
benefício são expressos em unidade monetária. Os
benefícios tipicamente incluem redução no custo de
cuidados de saúde no futuro.
É aplicável quando a opção terapêutica é avaliada
tão somente em termos de suas vantagens ou
desvantagens econômicas.
Avaliação Custo-Benefício (ACB)
Objetiva identificar e avaliar sistematicamente todos
os custos e benefícios associados a diferentes
alternativas, e, assim, determinar qual a alternativa
que maximiza a diferença entre benefícios e custos, os
quais são expressos em termos monetários.
Avaliação Custo-Benefício (ACB)
Permite comparar programas públicos de diferentes
naturezas:
Construção de hospital público versus Gastos com
saneamento
e Resultados em saúde diversos:
Prevenção de morte prematura por um programa de
screening para HA versus Imunização para influenza,
objetivando reduzir absenteísmo no trabalho
Avaliação Custo-Benefício (ACB)
Exemplos:
Estudo comparando programas para doença mental
baseados na comunidade versus tratamento hospitalar
tradicional.
Estudo de custo-benefício do tratamento em UTI’s de
Recém Nascidos de muito baixo peso.
Avaliação Custo-Benefício (ACB)
• Resultados são expressos na forma de uma relação
custos / benefícios por unidade monetária ou
benefícios (ou perdas) líquidos (as);
• Dificuldades metodológicas para estimativas de
custos e benefícios;
• Envolve uma “valoração monetária” da vida
(questões éticas).
Avaliação Custo-Benefício (ACB)
Indicador : Valor Presente Líquido
VPL = Σ Bt – Ct / (1 + d)t
VPL = 0 (indica viabilidade e as ações podem ser ordenadas
de acordo com as magnitudes do VPL).
VPL = Valor Presente Líquido;
Bt = Benefício do período t;
Ct = Custo no período t;
d = taxa de desconto social.
Avaliação Custo-Benefício (ACB)
Exemplo: Impacto do Programa de Atenção Primária
em Saúde em Comunidades de Difícil Acesso
Custos da implantação
(construção de unidades
consumo, contratação de
construção de estradas
profissionais em saúde ...)
do programa: Diretos
sanitárias, material de
pessoal) e Indiretos (ex:
vicinais, transporte de
Benefícios da implantação do programa: Diretos
(eliminação de gastos com o tratamento de doenças
evitáveis) e Indiretos (aumento da capacidade
produtiva da comunidade decorrente da queda da taxa
de mortalidade e morbidade da população).
Avaliação Custo-Benefício (ACB)
O custo do programa é comparado com os benefícios
econômicos do atendimento, onde tanto os custos
quanto os benefícios são expressos em unidade
monetária.
Os benefícios (diretos e indiretos) tipicamente incluem
redução no custo de cuidados de saúde no futuro.
Exemplos: dias de hospitalização evitados; dias de
trabalho que deixaram de ser perdidos; Materiais,
profissionais e equipamentos que puderam ser
realocados.
Avaliação Custo-Benefício (ACB)
Escolhas de Programas utilizando como Critério o VPL
Programa A
Programa B
Benefício (R$)
Custos (R$)
Benefício (R$)
Custos (R$)
Período 0
---
100
---
60
Período 1
50
20
---
30
Período 2
50
20
60
10
Período 3
50
20
60
10
Período 4
50
20
60
10
Avaliação Custo-Benefício (ACB)
Indicador: Relação Benefício-Custo
B / C = [ Σ Bt / (1 + d)t ] / [ Σ Ct / (1 + d)t ]
Viabilidade será indicada com B/C = 1 e ações podem ser indicadas
de acordo com as magnitudes de B/C.
B / C = Relação benefício / custo;
Bt = Benefício do período t;
Ct = Custo no período t;
d = taxa de desconto.
Avaliação Custo-Benefício (ACB)
Indicador : Taxa Interna de Retorno
Σ Bt – Ct / (1 + TIR)t = 0
Viabilidade será dada quando TIR = d.
TIR = Taxa Interna de Retorno;
Bt = Benefício do período t;
Ct = Custo no período t;
d = taxa de desconto.
Avaliação Custo-Benefício (ACB)
A Análise Custo-Benefício é de difícil realização
porque requer que custos e benefícios sejam
mensurados (ou convertidos) em termos monetários;
Exemplo: realização de tratamento psiquiátrico em
hospitais tradicionais ou sem a hospitalização.
Avaliação Custo-Benefício (ACB)
TAXA DE DESCONTO
• Comparações entre alternativas de intervenção são
feitas em um ponto no tempo, habitualmente o
momento presente.
• Contudo, custos e conseqüências podem ocorrer ao
longo de um período variado de tempo e diferentes
intervenções podem ter perfis temporais de custos e
conseqüências diversos.
Avaliação Custo-Benefício (ACB)
TAXA DE DESCONTO
• Preferência no tempo: indivíduos preferem benefícios,
inclusive benefícios de saúde, hoje mais do que num
tempo futuro.
• Todos os custos e benefícios futuros devem ser
“descontados” ao seu valor presente para se comparar
alternativas.
Avaliação Custo-Benefício (ACB)
Para a sua utilização, é necessário levar em conta que
as alternativas sob estudo não trazem em si riscos
éticos insuportáveis.
Exemplo: quando uma opção altamente econômica ou
lucrativa tem o potencial de aumentar a morbimortalidade, sem que haja razões justas para a sua
adoção, não é ético ou mesmo lícito adotá-la.
A alternativa mais barata, com potencial danoso, só
poderá ser escolhida se for a única opção ou em caso
de decisões em prol de uma maioria de indivíduos, que
poderia ser prejudicada pela adoção de uma alternativa
mais cara.
Parte 6
Avaliação Baseada na
Relação
Custo-Efetividade
Avaliação Custo-Efetividade (ACE)
DESCRIÇÃO
Tipo de Avaliação: Custo-Efetividade
Medida de Custos: Unidades Monetárias
Medida de Efeitos: Unidades Clínicas Habituais
Análises: (CA / EA) - (CB / EB)
Vantagem: Unidades dos efeitos são utilizadas na
prática clínica diária
Limitação: Comparação entre alternativas onde os
resultados são expressos nas mesmas unidades
físicas.
Avaliação Custo-Efetividade (ACE)
A ACE é uma avaliação na qual programas
alternativos, serviços, ou intervenção são comparadas
em termos do custo por unidade do efeito clínico.
Exemplos:
- custo por vidas salvas;
- custo por milímetro de mercúrio de diminuição de
pressão arterial.
Avaliação Custo-Efetividade (ACE)
A ACE identifica as alternativas com melhor
desfecho para a saúde da população por unidade
monetária gasta.
Avaliação Custo-Efetividade (ACE)
Uma intervenção custo-efetiva significa que, comparada
com outras intervenções que resultam em unidades
similares de produtos, esta alternativa é relativamente
mais eficiente ou requer menores recursos para
produzir a mesma unidade de resultados
Forma menos custosa de se atingir um dado objetivo
Avaliação Custo-Efetividade (ACE)
Na ACE, a efetividade é expressa em unidades não
monetárias, definindo o objetivo da análise.
Exemplos:
- vidas salvas (anos de vida ganho);
- dias de incapacidade evitada;
- casos tratados;
É aplicável quando a opção terapêutica é avaliada em
termos do resultado clínico.
Avaliação Custo-Efetividade (ACE)
• Resultados são expressos em custo por unidade de
efeito (custo por morte evitada) ou efeitos por unidade
de custo (anos de vida ganhos por R$ gasto);
• Porque alternativas concorrentes são medidas na
mesma unidade de produto de saúde, uma “valoração
monetária” da vida é evitada.
Medidas de Efetividade utilizadas em Estudos
 Anos de vida salvos;
• Episódios de doença evitados;
• Dias sem sintomas;
• Redução de taxa de recidiva;
• N.º de doentes efetivamente tratados;
• Proporção
de
doentes
sem
necessidade
dispositivos de apoio ;
• Efeitos adversos gastropáticos evitados;
• Consumo de terapêuticas concomitantes.
de
Avaliação Custo-Efetividade (ACE)
Exemplos
- Custo em mmHg de queda na PA distólica de
hipertensos cuidados em consultório versus ambiente de
trabalho (Logan, Milne, 1981);
- Custo efetividade de tratamentos concorrentes de
Insuficiência renal crônica - diálise hospitalar versus
transplante (Ludbrook, 1981).
- Morbidade (anormalidades neurológicas) em RN
menores que 1300g antes e depois das UTIs neonatais
(Nouel, 1990).
Avaliação Custo-Efetividade (ACE)
A unidade de medida selecionada nas análises
de custo efetividade deve ser aquela com o
impacto mais relevante para a análise.
Avaliação Custo-Efetividade (ACE)
Exemplo: na comparação de 3 alternativas
farmacológicas da hipertensão arterial:
a) diurético; b) betabloqueador;
b) inibidor de enzima conversora da angiotensina,
as medidas comuns de efetividade poderão ser:
- redução na pressão arterial em mmHg (indicador
intermediário) ou
- número de eventos cardiovasculares evitados
(indicador final).
Avaliação Custo-Efetividade (ACE)
Indicadores de Saúde Intermediários
A escolha entre um indicador intermediário ou final
de efetividade dependerá dos objetivos a serem
propostos pela avaliação, bem como do tempo do
estudo destinado a medir as variações nas
conseqüências sobre o estado de saúde dos
indivíduos.
Avaliação Custo-Efetividade (ACE)
Indicadores de Saúde
Ex: em pacientes aidéticos, a redução da carga viral
é um exemplo de indicador intermediário, no
entanto, essa diminuição promove um aumento na
esperança de vida desses enfermos (indicador final
de efetividade).
Avaliação Custo-Efetividade (ACE)
A medição dos benefícios terapêuticos numa análise
custo-efetividade dependerá do objetivo da
farmacoterapia.
Exemplo: a avaliação de um novo medicamento
para a hipercolesterolemia poderá utilizar como
indicador clínico a redução da taxa de colesterol em
mg/dL.
Avaliação Custo-Efetividade (ACE)
Alguns exemplos
de unidades de medida dos
resultados na análise custo-efetividade, envolvendo os
problemas relacionados aos medicamentos, são:
- o número de internações hospitalares evitadas em
decorrência da adesão do paciente ao tratamento
farmacológico;
- anos de vida ganhos em função de reações adversas a
medicamentos preveníveis e;
- resistências bacterianas evitadas devido a uma
antibioticoterapia adequada.
Avaliação Custo-Efetividade (ACE)
É teoricamente menos ambiciosa do que a ACB.
Distingue-se da ACB pelo fato de os resultados ou
conseqüencias das terapêuticas serem medidas em
unidades físicas (ex. anos de vida ganhos ou casos
detectados);
O método da ACE justifica-se quando os benefícios
são dificilmente monetarizáveis.
Avaliação Custo-Efetividade (ACE)
O método procura responder a dois tipos de pergunta:
(a) Que medicamento é capaz de realizar objetivos
pré-fixados ao menor custo possível (ex. o custo
mais baixo por vida salva)?
•
Que tipo de terapêutica permite maximizar os
benefícios de um dado recurso financeiro?
Avaliação Custo-Efetividade (ACE)
Deve-se notar que alguns autores denominam a
ACE de análise custo-eficácia.
Contudo, no domínio da saúde a distinção que se
faz entre eficiência e efetividade implica que o
termo custo-efetividade seja o mais apropriado.
Avaliação Custo-Efetividade (ACE)
LIMITAÇÕES
ACE não pode ser utilizada para
intervenções com diferentes desfechos.
comparar
Permite comparar, por exemplo, o tratamento de
aborto incompleto ou o procedimento tradicional. No
entanto, mesmo que existam evidências, torna-se
necessário que elas sejam relevantes para o contexto
(ex. Existe o preparo da equipe de saúde para
executar o novo tratamento?)
Avaliação Custo-Efetividade (ACE)
O método tem por objetivo identificar a opção terapêutica que
consegue obter o melhor resultado clínico por unidade
monetária aplicada.
Exemplo: relação custo-efetividade do tratamento da hipertensão
arterial.
ITEM DE ANÁLISE
Custo de tratamento
Eficácia (redução da PA –
Anti-hipertensivo
A
R$ 2,00 / dia
Anti-hipertensivo
B
R$ 1,00 / dia
10 mmHg
4 mmHg
R$ 0,20 / mmHg
reduzido
R$ 0,25 / mmHg
reduzido
unidade de pressão reduzida)
Relação custo/eficácia
Avaliação Custo-Efetividade (ACE)
Exemplo: comparação entre custo e efetividade de 3 medicamentos
no nº de vidas salvas em um tratamento hipotético.
Medicamentos
Custo para
tratar 100
pacientes
Nº de vidas
salvas / 100
pacientes
Razão Custo
Efetividade (custo
p/vida salva)
A
R$ 30.000,00
10
R$ 3.000,00
B
R$ 20.000,00
4
R$ 5.000,00
C (medicamento
R$ 18.000,00
18
R$ 1.000,00
dominante)
Avaliação Custo-Efetividade (ACE)
Exemplo: comparação entre custo e efetividade de 3
medicamentos no prolongamento da vida de portadores de uma
doença crônica (hipotético).
Medicamentos
Custo para
tratar 1
paciente
Anos de vida
adicionais
(mediana)
Razão Custo
Efetividade (custo p/
ano de vida ganho)
A
R$ 30.000,00
10
R$ 3.000,00
B
R$ 6.000,00
3
R$ 2.000,00
C
R$ 17.600,00
3,3
R$ 5.333,33
Avaliação Custo-Efetividade (ACE)
Cost-effectiveness grid – pode ser usado para ilustrar
a definição de custo-efetividade. Cada célula
representa o resultado possível quando são
comparadas duas alternativas com respeito ao custo e
a efetividade.
Avaliação Custo-Efetividade (ACE)
Custo efetividade
Baixo custo
Mesmo custo
Alto custo
Baixa efetividade
A
B
C
Mesma Efetividade
D
E
F
Alta Efetividade
G
H
I
Avaliação Custo-Efetividade (ACE)
O plano de custo efetividade é um método
visual para representar a comparação de
alternativas.
Avaliação Custo-Efetividade (ACE)
Plano de Custo-Efetividade
Maior custo
Descartar
Novo tratamento é mais efetivo e
de maior custo
Maior efetividade
Menor efetividade
Em geral, o tratamento vigente
Cenário ideal
Estratégia Dominante
Menor custo
Avaliação Custo-Efetividade (ACE)
Relação Custo-Efetividade de alguns tratamentos e procedimentos.
Tratamento
Custo p/ano de vida
ganho
Interrupção do Fumo (consultas
médicas)
US$ 1.300 – 1.900,00
Coquetel de drogas contra a
AIDS
US$ 15.000 – 20.000,00
Diálise do rim
US$ 50.000,00
Mamografia para mulheres com
idade entre 55 e 64 anos
US$ 110.000,00
Fonte: OMS (2000)
Avaliação Custo-Efetividade (ACE)
Vantagens:
- Permite compar entre alternativas que competem
entre si, ou seja, duas estratégias possíveis, mas que
não podem ser implementadas concomitantemente,
sendo as mesmas também chamadas exclusivas.
- Não requer a monetização dos benefícios da saúde.
- Resultados são intuitivos e fáceis de interpretar
(custo por ano de vida salvo).
Avaliação Custo-Efetividade (ACE)
Desvantagens:
- Somente podem comparar terapias cujos efeitos
são mensuráveis nas mesmas unidades.
- do ponto de vista de tomada de decisão, a análise
de estudos de custo-efetividade com unidades
diferentes pode ser díficil e especialmente arbitrária,
em que a valorização ocorre de modo subjetivo pelo
gestor e não explicito pelo usuário.
Parte 7
Avaliação
CustoUtilidade
Avaliação Custo-Utilidade
O Conceito de Utilidade
Utilidade (Economia): refere-se ao nível de
satisfação ou de utilidade que o consumidor obtém
do consumo de produtos ou serviços.
Utilidade (Economia da Saúde): Reflete as
preferências dos pacientes diante da incerteza do
evento (conseqüências de um tratamento ou
intervenção médica);
Avaliação Custo-Utilidade
O Conceito de Utilidade
Utilidade: Número que representa o nível de
satisfação que uma pessoa obtém ao consumir uma
determinada cesta de mercado.
Em economia da saúde, seria a satisfação que um
indivíduo teria em desfrutar de determinado estado
de saúde
Avaliação Custo-Utilidade
O Conceito de Utilidade
O conceito de utilidade, como empregado
aqui, deriva da teoria econômica de tomada de decisão
sob incerteza, publicada em 1944 por John von
Neumann e Oscar Morgenstern.
O princípio fundamental desse paradigma
normativo é que os indivíduos têm preferências e
tomam decisões diante da incerteza.
Avaliação Custo-Utilidade
O Conceito de Utilidade
Dentro do paradigma descrito por von
Neumann-Morgenstern, que tem sido dominante nas
últimas quatro décadas, a utilidade reflete as
preferências diante da incerteza, o que, no caso da
saúde, vem a ser as preferências por determinados
estados de saúde.
Avaliação Custo-Utilidade
O Conceito de Utilidade
Como veremos adiante, a grande vantagem de
se trabalhar com avaliações de qualidade que se
baseiam em medidas de utilidade é que elas
permitem a estruturação de árvores de decisão,
um elemento fundamental da análises de
decisão, assim como o cálculo de anos de vida
ajustados pela qualidade (quality-adjusted life
years, QALYs), um elemento fundamental da
análise econômica do tipo custo-utilidade
Avaliação Custo-Utilidade
O Conceito de Utilidade
As medidas de utilidade constituem uma etapa
fundamental das análises de decisão, por
permitirem avaliar e comparar as preferências
individuais e populacionais por desfechos
possíveis.
Avaliação Custo-Utilidade
Avalia os custos e consequências de
diferentes intervenções em termos da qualidada
de vida do paciente e do tempo de sobrevivência.
Avaliação Custo-Utilidade
Tipo de Avaliação: Custo Utilidade
Medida de Custos: Unidades Monetárias
Medida de Efeitos: QALY
Análises: (CA / QALYA ) - (CB /QALYB)
Vantagem: Permite a integração dos efeitos de um
único valor de utilidade.
Limitação: Problemas de validade nos instrumentos
de medida de utilidade.
Avaliação Custo-Utilidade
Quality Adjusted Life Year (QALY): é uma unidade que
captura a noção de que um ano a mais de sobrevivência
em perfeita saúde.
Pelo uso da QALY, os conceitos de mortalidade e
morbidade são combinados numa única unidade.
Este método de medição é útil quando as avalições das
intervenções implicam na extensão da vida e na melhoria
de sua qualidade.
Avaliação Custo-Utilidade
Tipo de análise custo-efetividade na qual os desfechos
(mudanças possíveis nas condições de saúde da
população) são mensurados em termos do seu valor
social. Custo é expressado por algum incremento de
medidas de qualidade de vida.
Exemplos:
- custo por qualidade de vida anual ajustada;
- custo por dias saudáveis de vida ganha.
Avaliação Custo-Utilidade
- combina dados de quantidade e qualidade de vida em um
mesmo resultado (QALY)
- equivale a um bom ano de vida, ou anos de vida saudáveis
QALY integra mortalidade, morbidade e preferências
em um número compreensível
• QALY =
Anos de Vida Ganhos x
Índice de Qualidade
QALY
10 anos de vida
4 anos de vida
Escore = 0,1
Escore = 0,5
QALY = 1
QALY = 2
Avaliação Custo-Utilidade
São mais refinadas do que a ACE, pois a efetividade
é expressa não só em termos de duração da vida, mas
da qualidade de sobrevida obtida através dos
diversos tipos de intervenções médicas.
Avaliação Custo-Utilidade
• Aplicável quando a opção terapêutica é avaliada em
termos do aumento ou redução dos indicadores de
qualidade de vida dos usuários;
• ACU combina qualidade e quantidade de vida na
mensuração do desfecho;
• O desfecho mais comumente utilizado é Quality
Adjusted Life Years (QALYs)
• O uso de medicamentos quimioterápicos em certos
tipos de neoplasias é um exemplo de aplicação da
ACU.
Avaliação Custo-Utilidade
QALY (Quality Adjusted Life of Years)
Unidade de medida bidimensional do bem-estar de
um indivíduo ou de um grupo de pessoas que ajusta
os anos de vida seguindo a utilidade avaliada como
conseqüência de estados imperfeitos de saúde;
O conceito leva em conta tanto a quantidade como
qualidade de vida resultante de uma intervenção
médica.
Avaliação Custo-Utilidade
QALY (Quality Adjusted Life of Years)
QALY é um parâmetro que independe da natureza da
enfermidade ou tratamento, que é a satisfação do
paciente.
Assim, pode servir de comparação entre tratamentos
completamente diferentes.
Avaliação Custo-Utilidade
QALY (Quality Adjusted Life of Years)
Os valores numéricos pontuados na medida QALY
são obtidos a partir dos instrumentos (questionários)
destinados a medir, num dado momento no tempo, a
qualidade de vida relacionada com a saúde das
pessoas.
Avaliação Custo-Utilidade
Medida de Utilidade
•  Um tratamento que oferece 1 de vida saudável =
1 QALY = Um tratamento que oferece 2 anos de
vida com saúde regular (0,5) = 1 QALY
•  Um tratamento que oferece 0,5 ano de vida
saudável para 2 pacientes = 1 QALY
Avaliação Custo-Utilidade
Escolha entre dois Antidepressivos
ITEM
Custo-dia tratamento
Escore de QOL
Extensão da vida
(mediana)
Índice QALY
Custo Anual do
Tratamento
Relação CustoUtilidade
ANTIDEPRESSIVO A
ANTIDEPRESSIVO B
R$ 1,30
0,5
20 anos
R$ 2,50
0,8
30 anos
10
R$ 474,50
24
R$ 912,50
R$ 47,45/QALY
R$ 38,02/QALY
ANTIDEPRESSIVO B, embora custando mais, apresenta uma maior
Rentabilidade sob a ótica do CUSTO-UTILIDADE.
Avaliação Custo-Utilidade
Como o modelo QALY pode ser utilizado para as
análises de custo-utilidade em saúde, as medidas de
utilidade são fundamentais para se determinar o peso
das preferências por estados de saúde dentro desse
modelo.
A grande vantagem dessa abordagem é que ela
estabelece uma medida padrão para comparar doenças e
programas nas avaliações de incorporação de tecnologia
em saúde.
Fim...
Ou para aqueles interessados...
Será apenas um novo começo...