PROTOCOLO Nº ______________________________________
Universidade Estadual de Montes Claros
Diretoria de Desenvolvimento de
Recursos Humanos
DATA: __________/__________/________________
_____________________________________________________
ASSINATURA
REQUERIMENTO PARA LICENÇA PATERNIDADE, LICENÇA CASAMENTO, LICENÇA LUTO,
LICENÇA GESTAÇÃO E PRORROGAÇÃO
NOME DO (A) SERVIDOR (A):
MASP:
CARGO:
UNIDADE DE EXERCÍCIO:
LOTAÇÃO:
TELEFONE DE CONTATO:
EMAIL:
AUTORIZAÇÃO PARA AFASTAMENTO
MOTIVO
DIAS
CONSECUTIVOS
A PARTIR DE
DATA DA PUBLICAÇÃO
DOCUMENTO
COMPROBATÓRIO
LEGISLAÇÃO
CASAMENTO
8 DIAS
_____/_____/______
_____/_____/______
CERTIDÃO DE
CASAMENTO
Lei nº 869, de 05/07/52,
art.201.
Data do casamento civil
Pág.______ Col. ______
_____/_____/______
_____/_____/______
CERTIDÃO DE ÓBITO
Lei nº 869, de 05/07/52,
art.201.
Data do dia do óbito
Pág.______ Col. ______
_____/_____/______
_____/_____/______
CERTIDÃO DE
NASCIMENTO DA
CRIANÇA
Art. 7º, inciso XIX; art.
39, § 2º, art. 10, § 1º,
ADCT CF/88.
Data nascimento da criança
Pág.______ Col. ______
_____/_____/______
_____/_____/______
ATESTADO MÉDICO
Art. 175, Lei nº 869/52
e art. 7º, inciso XVIII da
CF/88.
Data de início da licença
Pág.______ Col. ______
_____/_____/______
-
LUTO
8 DIAS
PATERNIDADE
GESTAÇÃO
PRORROGAÇÃO DE
LICENÇA
MATERNIDADE
5 DIAS
120 DIAS
60 DIAS
-
* Lei nº 18.879 de
Data posterior ao término da licença
maternidade
27/05/2010.
* Indispensável anexar a declaração.
REQUERENTE:
______/______/_________
______________________________________________________
DATA
ASSINATURA DO (A) REQUERENTE
______/______/_________
______________________________________________________
DATA
ASSINATURA DA CHEFIA IMEDIATA
CHEFIA IMEDIATA:
DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS
PARECER:
A situação se enquadra no dispositivo legal pertinente?
PERÍODO DO AFASTAMENTO:
SIM
NÃO
DEFERIDO
INDEFERIDO
DE _______/_______/_________
ATÉ _______/_______/_________
PARA USO EXCLUSIVO DA FOLHA DE PAGAMENTO
______/______/_________
______________________________________________________
LANÇADO NO SISAP
TAXADOR
RESPONSÁVEL PELOS REGISTROS:
_____/_____/______
DATA
DIRETOR (A) DE RECURSOS HUMANOS:
__________________________
_____/_____/______
__________________________
ASSINATURA DO (A) RESPONSÁVEL
DATA
ASSINATURA DO (A) DIRETOR (A)