RE Q U E R I M E N T O
Para concessão de licença por Motivo de Doença em Pessoa da
Família do Servidor
Gerência de Saúde e Prevenção
Lei Nº 10.460/88
Art. 227 - Ao funcionário poderá ser deferida licença por motivo de doença de ascendente, descendente, colateral, consangüíneo ou afim até o 2º grau civil e do
cônjuge.
§ 1º - São condições indispensáveis para a concessão da licença prevista nesta seção:
I - prova da doença em inspeção médica verificada na forma dos §§ 1º e 3º do art. 224;
II - ser indispensável a assistência pessoal do funcionário e que esta seja incompatível com o exercício simultâneo do cargo.
§ 2º - A licença a que se refere este artigo será:
I - com vencimento integral até o quarto mês; II - com 2/3 (dois terços) do vencimento do quinto ao oitavo mês; III - com 1/3 (um terço) do vencimento do nono ao
décimo segundo mês; IV - sem vencimento do décimo terceiro ao vigésimo quarto mês.
- Preencha todos os campos
- O não preenchimento de qualquer campo implicará no indeferimento desta solicitação.
IDENTIFICAÇÃO DO (A) SERVIDOR (A)
Nome
Cargo:
Carga horário/Dia:
Provimento:
Lotação:
( )02 horas ( )04 horas ( )06 horas ( )08 horas ( )outra/descreva:
( )efetivo
( )comissionado
( )outro/Qual
Solicito a Gerência de Saúde e Prevenção, licença por motivo de doença em pessoa da minha família, apresentando
todos os documentos necessários, para o encaminhamento do processo.
DOCUMENTAÇÃO DE APRESENTAÇÃO OBRIGATÓRIA PARA INÍCIO DA TRAMITAÇÃO DA LICENÇA
Relatório Médico justificando a necessidade do acompanhamento?........................................
Declaração de internação hospitalar (caso haja internação)?.....................................................
Exames que comprovam o diagnóstico emitido pelo médico assistente do doente? ..............
Fotocópia de documento que comprove o parentesco com enfermo? .......................................
Outros (descreva):
(
(
(
(
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
SITUAÇÃO FAMILIAR DO FUNCIONÁRIO – Preencha todos os campos
O enfermo é seu?
( )Filho
( )Pai
( )Mãe
( )Esposo
( )Outro – descreva:
Qual a idade do enfermo:
O tratamento está sendo realizado fora do seu domicílio?.................................
( ) Sim ( )Não
A assistência ao enfermo é incompatível o com exercício do seu cargo?........
( ) Sim ( )Não
Por que:
Por que você é a única pessoa de sua família que pode cuidar do enfermo?
Apenas para acompanhamento de pais preencha os requisitos a seguir:
De quantos irmãos é composta sua família:
O outro dos pais (que não está enfermo) é falecido
( ) Sim ( )Não
Declaro sob pena de responsabilidade que as informações acima são verdadeiras.
Goiânia,
de
de
Assinatura
SEGPLAN – Superintendência Central de Recursos Humanos – www.segplan.go.gov.br
Gerência de Saúde e Prevenção
Rua Dr. Olinto Manso Pereira, 45, Setor Sul Goiânia - GO CEP 74083-105 - Fone: (62) 3201-6811
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(
(
(
(
)Não
)Não
)Não
)Não