Identificação:
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Idade 70 anos
Sexo Feminino
Cor Parda
Estado civil Viúvo(a)
Naturalidade Porto Alegre
Procedência Porto Alegre
Escolaridade Ensino Fundamental
Profissão Cozinheira
Ocupação Aposentada
• Queixa principal (QP) Insônia
• História
médica
atual
do
paciente
(HMAP) Paciente refere dificuldade em iniciar o
sono há alguns meses (não soube dizer quanto
tempo). Fica acordada até tarde (1, 2h da manhã)
assistindo televisão, pois \"o sono não vem\".
Relata que toma 2 comprimidos de Diazepam
10mg, para conseguir dormir. Iniciou o uso desse
medicamento após ter tido um aborto
espontâneo, há aproximadamente 30 anos.
Descreve ter ficado \"atrapalhada\" na época,
sendo internada por um mês em um hospital, pois
não aceitava a interrupção da gestação. Pensava
em
suicídio.
Foi,
então,
mantida
em
acompanhamento médico, no posto de saúde, e
com consultas na psiquiatria. Desde então, não
apresentou mais idéias suicidas.
• Revisão de sistemas (RS) Cardiovascular: HAS há
aprox. 30 anos.
Demais: S.P.
• História médica pregressa (HMP) Um aborto há 30
anos.
Internação hospitalar (vide HDA).
• Antecedentes Gineco-Obstétricos (AGO) G4P3A1
• Antecedentes Perinatais I.N.D
• História Alimentar Etilismo no passado.
• História Vacinal I.N.D.
• História familiar (HF) Um filho drogadito (crack)
Um filho hígido. Netas hígidas
• Antecedentes Escolares Tem 1o. grau incompleto.
• História psicossocial (HPS) Viúva. Tem 2 filhos vivos. Um deles
tem problemas com drogadição (crack). Tem a guarda de 2 netas,
com as quais mora. Trabalhou como cozinheira (merendeira) por 30
anos , está aposentada há 18 anos. É católica. Perdeu um filho aos
11 anos, em acidente.
• Exame do estado mental
Consciência: Lúcida, normovigil, normotenaz
Orientação: orientada
Atenção: adequada
Memória: fixação e evocação preservadas.
Linguagem: adequada
Inteligência: na média
Sensopercepção: sem alterações
Pensamento: produção lógica, curso agregado e velocidade normal
Afeto: modulado
Conduta: adequada
• Exame físico BEG, LOC, MUC
ACV: RR, 2T, BNF PA: 130X85
AR:MVUD, SEM RUIDOS
ADVENTÍCIOS
ABD: DEPRESSÍVEL, INDOLOR
À PALPAÇÃO.
EXT: BEM PERFUNDIDAS.
PULSOS SIMÉTRICOS.
Genograma:
Ciclo de vida Familiar e Individual:
• Familiar :
• Famílias ampliadas – com filhos adoscentes:
A avó assume as responsabilidades
parentais, deviso abuso de drogas, maus tratos,
doença mental ou morte do filho. A idade
avançada da avó, preocupações financeiras e
com a saúde dos pais da criança, são fatores de
estresse
nessas
famílias.
• Individual:
• Estágio
tardio
da
vida
Aqui
deverão
ocorrer
ajustamentos
aposentadoria.
.
à
Medicina ambulatorial Bruce B Duncan – 3ª edição. Ed. Artmed.
LISTA DE PROBLEMAS:
• USO CRÔNICO DE DIAZEPAM
(20mg/dia)
• INSÔNIA – DIFICULDADE EM INICIAR O
SONO.
• HAS
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
• DEPRESSÃO MAIOR?
• DISTIMIA?
• DEPENDÊNCIA À BENZODIAZEPÍNICOS
CONDUTA:
• Tentativa de diminuir a dose do Diazepam
para 10 mg/dia – plano de retirar a
medicação completamente.
• Prescrevo Amitriptilina 12.5 mg/noite, para
ajudar a paciente a dormir.
DEPRESSÃO E
DROGADIÇÃO
Adriana Vier, Betina Wainstein,
Diego Grando, Eliza Gehlen
DEPRESSÃO
Depressão Maior
• É um problema de saúde pública
• Maioria dos pacientes são vistos por
clínicos gerais, no sistema de atenção
primária a saúde.
• É uma doença sub-diagnosticada.
- Difícil diagnóstico, devido às muitas
comorbidades associadas.
Clinical manifestations and diagnosis of depression Jeffrey M Lyness, MD UPTODATE 2011
A palavra depressão:
• - pode ser “estado de espírito”, ou a uma
síndrome psicopatológica;
• - síndrome com sinais e sintomas;
• -desordem específica, primária ou
secundária.
Clinical manifestations and diagnosis of depression Jeffrey M Lyness, MD UPTODATE 2011
• Pacientes com doenças crônicas tem mais
chance de ter depressão, do que os que não
tem condições crônicas associadas.
• A depressão isolada, compromete MAIS a
saúde e qualidade de vida, do que Angina,
DM, Asma e Artrite.
Introduction: Chronic Medical Conditions and Depression—the View from Primary Care
American Journal of Medicine Vol 121, No 11B, November 2008
• Doenças crônicas aumentam o risco de depressão.
(Pacientes com DM, doença arterial coronariana, e HIV
tem 2 vezes mais chance de ter depressão associada)
• Depressão aumenta o risco de doenças crônicas.
(Pacientes com depressão tem 2x mais chance de ter
DM tipo 2, e 64% mais chance de ter doença arterial
coronariana.
A DEPRESSÃO AFETA A PREVALÊNCIA, A
SEVERIDADE E O MANEJO DE DOENÇAS
CRÔNICAS E VICE E VERSA.
Introduction: Chronic Medical Conditions and Depression—the View from Primary Care
American Journal of Medicine Vol 121, No 11B, November 2008
Pacientes com depressão e doença
crônica associada:
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•
•
Amplificação de sintomas somático;
Sintomas de baixa auto-estima;
Sintomas de solidão;
Dificuldade de realizar tarefas
Introduction: Chronic Medical Conditions and Depression—the View from Primary
Care American Journal of Medicine Vol 121, No 11B, November 2008
É necessário:
Médicos empáticos - mais
chances de reconhecer
depressão.
Preocupação com o componente
afetivo do paciente - situação
social de familiar.
Optimizing Outcomes for Patients with Depression and Chronic Medical llnesses Daniel E. Ford, MD, MPH American Journal of
Medicine Vol 121, No 11B, November 2008
Optimizing Outcomes for Patients with Depression and Chronic Medical llnesses
Daniel E. Ford, MD, MPH American Journal of Medicine Vol 121, No 11B, November 2008
Síndromes depressivas são
definidas pelo DSM-IV-TR (2000)
•
DEPRESSÃO MAIOR – 5 ou mais dos sintomas, presentes na
maior parte do dia, quase todos os dias, por no mínimo 2
semanas consecutivas.
Pelo menos um dos sintomas é:
•
•
Humor deprimido
Perda de interesse ou prazer na maior parte das atividades
•
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•
•
Insônia ou hipersonia
Mudança de apetite ou peso
Retardo ou agitação psicomotora
Falta de energia
Falta de concentração
Pensamentos de culpa ou de invalidez
Pensamentos recorrentes sobre a morte ou suicidio.
Clinical manifestations and diagnosis of depression Jeffrey M Lyness, MD UPTODATE 2011
Diagnóstico diferencial:
Clinical manifestations and diagnosis of depression Jeffrey M
Lyness, MD UPTODATE 2011
Pacientes com Depressão:
Nos EUA, 2/3 deles, apresentam –se com
sintomas somáticos, como fadiga ou dor.
Os médicos tendem a deixar passar os
sintomas de humor para se focar nas
outras patologias.
Optimizing Outcomes for Patients with Depression and Chronic Medical llnesses Daniel E. Ford, MD, MPH American Journal of
Medicine Vol 121, No 11B, November 2008
Existem fatores que podem
contribuir para a depressão:
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Drogas e medicamentos
Doenças endócrinas / metabólica
Doenças infecciosas
Doenças neurodegenerativas
Neoplasias
Outras...
Clinical manifestations and diagnosis of depression Jeffrey M Lyness, MD UPTODATE
Condições médicas que podem causar ou
contribuir para a depressão maior (Depressão secundária)
Clinical manifestations and diagnosis of
depression Jeffrey M Lyness, MD
UPTODATE 2011
A depressão pode estar associada a outras
desordens psiquiátricas, como:
- distúrbios de ansiedade (S. do Pânico,
Transtorno Obsessivo- Compulsivo...)
- desordens cognitivas (demência)
- desordens alimentares (anorexia nervosa...)
- desordens de personalidade
- uso de substâncias
Clinical manifestations and diagnosis of depression Jeffrey M Lyness, MD UPTODATE 2011
Distimia
Humor depressivo por pelo menos 2 anos. Depressão é
presente na maioria dos dias, a maior parte do dia, e
acompanhada de um dos seguintes sintomas:
•
•
•
•
•
•
Diminuição ou aumento do apetite
Insônia ou hipersonia
Falta de energia
Baixa auto-estima
Dificuldade de concentração
Falta de esperança
• Esses sintomas são menos severos que os observados na
Depressão Maior.
Clinical manifestations and diagnosis of depression Jeffrey M Lyness, MD UPTODATE 2011
Dependência ao
Benzodiazepínico
Benzodiazepínicos
• São classificados como sedativo-hipnóticos.
• Seus efeitos mais proeminentes são:
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–
–
Sedação
Hipnose
Diminuição da ansiedade
Relaxante muscular
Interação com receptores GABAnérgicos.
Benzodiazepínicos: uma revisão sobre o uso, abuso e dependência Priscila Tonial Foscarini UFRGS – trabalho de conclusão de curso
Dados demonstram que ansiolíticos como o
Benzodiazepínicos são prescritos com
muita freqüência e utilizadas por mais de
10% da população em países
desenvolvidos.
Benzodiazepínicos: uma revisão sobre o uso, abuso e dependência Priscila Tonial Foscarini UFRGS – trabalho de conclusão de curso
• Diferença entre os BZD = tempo de
meia-vida
de
eliminação(tempo
de
duração do efeito clínico e do surgimento
de efeitos residuais);
• BZD de curta duração apresentam menos
efeitos residuais no dia posterior à
administração. São usados para efeitos
hipnóticos.
• Os BZD de longa duração são mais
usados como ansiolíticos e antiepiléticos.
Medicamentos na prática clinica. Elvino Barros e Helena M.T.Barros. Editora Artmed
BZD de curta duração(<5h)
• Midazolam
• Oxazepam
• Triazolam
BZD de ação
intermediária(5-24h)
•Alprazolam
•Bromazepam
•Lorazepam
BZD de longa
duração(>24h)
• Clonazepam
• Clordiazepóxido
• Diazepam
• Flurazepam
• Nitrazepam
Medicamentos na prática clinica. Elvino Barros e Helena M.T.Barros. Editora Artmed
Uso clínico
CONDIÇÃO CLÍNICA
FÁRMACO
Transtorno do pânico
Alprazolam,clonazepam,diazepam
Ansiedade
Diazepam,bromazepam,clonazepam
Transt.de ajustamento
Lorazepam,bromazepam,diazepam
Insônia
Midazolam,flurazepam
Delirium tremens
Clordiazepóxido,diazepam
Convulsão
Diazepam,midazolam,lorazepam,clon
azepam
Mania aguda
Clonazepam,lorazepam
Pré-anestésico/endoscopia
midazolam
Medicamentos na prática clinica. Elvino Barros e Helena M.T.Barros. Editora Artmed
Sinais e sintomas relacionados ao
uso prolongado dos BZP
• Alteração da memória (principalmente em
idosos)
• Aumento de peso
• Tolerância
• Dependência e Síndrome de abstinência
Medicamentos na prática clinica. Elvino Barros e Helena M.T.Barros. Editora Artmed
Síndromes de Abstinência:
• Iniciam em 1 a 2 dias para drogas de curta
duração; ou em 5-10 dias para drogas de
ação prolongada.
• A síndrome de abstinência pode ser
longa.
• Pode haver risco de vida com alterações
cardíacas e respiratórias.
Medicamentos na prática clinica. Elvino Barros e Helena M.T.Barros. Editora Artmed
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Hiperatividade
Tremores
Sudorese
Aumento da freqüência cardíaca e
respiratória
Alucinações visuais, táteis ou auditivas
Insônia de rebote
Irritabilidade, agitação, ansiedade.
Hipotensão ortostática
Medicamentos na prática clinica. Elvino Barros e Helena M.T.Barros. Editora Artmed
• A síndrome de abstinência assemelha-se
a um quadro de ansiedade ou ocasionada
pela dependência ao álcool.
• Ocorre um estado de up regulation do
sistema excitatório no SNC.
• Nos casos mais graves pode ocorrer
convulsões,confusão,
delirium,sintomas
psicóticos.
Medicamentos na prática clinica. Elvino Barros e Helena M.T.Barros. Editora Artmed
• Retirar o medicamento gradualmente =
50% da dose em 2-4 semanas, e os
restantes dos 50% em um período mais
longo.
• Pode-se substituir os BZD de longa
duração pelos de curta, e a partir deste
reduzir as doses
Medicamentos na prática clinica. Elvino Barros e Helena M.T.Barros. Editora Artmed
DIAZEPAM
• Usos: transtornos do pânico, ansiedade
generalizada e aguda situacional,sintomas
de abstinência ao álcool,insônia,relaxante
músculo-esquelético na epilepsia;
• Contra-indicações: glaucoma de ângulo
fechado, miastenia grave, usuário de
drogas, hipersensibilidade a outros BZD e
insuficiência respiratória
Medicamentos na prática clinica. Elvino Barros e Helena M.T.Barros. Editora Artmed
Bibliografias:
• Clinical manifestations and diagnosis of depression Jeffrey M
Lyness, MD UPTODATE 2011
• Optimizing Outcomes for Patients with Depression and Chronic
Medical llnesses Daniel E. Ford, MD, MPH American Journal of
Medicine Vol 121, No 11B, November 2008
• Introduction: Chronic Medical Conditions and Depression—the View
from Primary Care American Journal of Medicine Vol 121, No 11B,
November 2008
• Medicina ambulatorial Bruce B Duncan – 3ª edição. Ed. Artmed.
• Medicamentos na prática clinica. Elvino Barros e Helena
M.T.Barros. Editora Artmed
• Benzodiazepínicos: uma revisão sobre o uso, abuso e dependência
Priscila Tonial Foscarini UFRGS – trabalho de conclusão de curso