Estratégias de utilização de
antirretrovirais na prevenção da
transmissão sexual do HIV
Coordenação de Cuidado e Qualidade de Vida
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS/MS
Dados gerais
• Estima-se 600,000 PVHA e 215,000 pessoas estão em tratamento
• Epidemia concentrada
– População geral 0.6%
– Gays e outros HSH: 10.5%
– Usuários de drogas: 5.9%
– Profissonais do Sexo: 5%
• Casos acumulados em 2008 (37.465) e 2009 (38.538) não
diminuiram
• Taxa de incidência em 100.000 habitantes inalterada em 2008 (19,8)
e 2009 (20,1)
• Nº óbitos inalterado em 2008 (11.839) e 2009 (11.815)
– Coeficiente de mortalidade (por 100.000 habitantes)
2008 – 6,2
2009 – 6,2
Focalização deve estabelecer medidas que promovam aumento do acesso
das populações mais vulneráveis às ações de prevenção, diagnóstico e
promoção a saúde, incluindo a intervenção conjunta e complementar com
a sociedade civil organizada.
A intensificação deve ter como estratégia central o emprego da testagem
rápida para o diagnóstico, particularmente em ações externas aos
serviços de saúde, as denominadas ações extramuros. No campo da
prevenção, deve incluir a combinação de medidas comportamentais com
as estratégias biomédicas com emprego de antirretrovirais, seja pelo
início precoce do tratamento antirretroviral ou na profilaxia pós-exposição
sexual (PEP sexual).
ARV para prevenção - multicomponentes
Teste
Seguimento no serviço
Inicio do
ARV
Testagem
HIV Positivo
Prevenção
positiva
Ligação
com
Adotar comportamento cuidado
seguro
Tratamento
Adesão
ao tto
Manutenção da
supressão viral
Diminuir a transmissão
Profilaxias
Profilaxias - Recomendações do MS
– PEP Violência sexual
– PEP Exposição ocupacional
– PEP Sexual
– PEP no contexto da reprodução
PEP Sexual
•
Base racional: plausibilidade biológica
•
Existe uma breve “janela” entre a exposição e a infecção definitiva:
• Em 24 a 48 horas o HIV migra até o linfonodo chegando no LT- CD4+
• Em 72 horas dissemina-se pelo sangue
•
Modelos animais de PEP sexual: em Macacos foi efetiva quando iniciada antes ou poucas
horas após (< 12 a 36h) a inoculação (preferencialmente até 2h).
Custo-efetividade:
•
Publicada pela agência britânica de avaliação de tecnologias (Health Technology Assessment)
em 2009 uma revisão dos estudos com PEP sexual
•
Resultados sugerem que PEP foi uma intervenção custo-efetiva para:
– HSH com parceiro conhecido ou desconhecido;
– mulheres em relações de alto risco.
PEP Sexual
Objetivo: ampliar as oportunidades de prevenir a transmissão do HIV
• Público que se destina a intervenção: pessoas expostas a situações
de risco
• Reforça caráter complementar e abordagem equilibrada entre
práticas sexuais seguras e o emprego de antirretrovirais
• Enfoca a indicação de PEP em exposições de risco para além das
relações estáveis
Avaliação de risco: parâmetros considerados
Tipo de exposição
Risco de transmissão %
Penetração anal receptiva
0,1 – 3,0
Penetração vaginal receptiva
0,1 – 0,2
Penetração vaginal insertiva
0,03 – 0,09
Penetração anal insertiva
0,06
Sexo oral receptivo*
0 – 0,04
População
Prevalência
Comentário
Geral
0,6%
Baixa
Gays e outros HSH
10,5%
Alta
Usuários de drogas
5,9%
Alta
Profissionais do sexo
~ 5,0%
Alta
Indicações de PEP Sexual
Tipo de
exposição
Anal receptiva
Anal insertiva ou
vaginal
Oral receptiva
com ejaculação
HIV – positivo
Recomendar
Recomendar
Considerar
Desconhecida
(população de
alta prevalência)
Recomendar
Considerar
Considerar
Considerar
Não
Recomendar
Não
Recomendar
Sorologia
do parceiro
Desconhecida
(população de
baixa prevalência)
Dispensa de profilaxias - 2011 (jan a dez): Fonte SICLOM
PEP-sexual
• Estratégia de prevenção
direcionada para populações
vulneráveis
• TARV para evitar transmissão
• Atrai segmentos vulneráveis para a
rede
• acesso ao diagnóstico
• vínculo com serviços
• redução de vulnerabilidade e
risco para adoção de práticas
seguras
• composição de coortes
soronegativos de populações
vulneráveis
UF
1- AC
2- AP
3- TO
4- AM
5- RR
6- RO
7- PA
8- SE
9- AL
10- PB
11- PE
12- PI
13- RN
14- MA
15- BA
16- CE
17- GO
18- DF
19- MS
20- MT
21- SP
22- RJ
23- ES
24- MG
25- PR
26- RS
27- SC
Total
Casais
Sorodiscordantes
0
0
0
0
0
3
4
2
0
0
22
3
0
0
15
11
0
34
5
3
336
82
18
55
40
75
28
736
Exposição Sexual
Ocasional
0
0
1
2
0
1
8
1
0
14
13
0
12
0
17
11
6
54
16
21
831
94
29
126
134
145
64
1600
Total
0
0
1
2
0
4
12
3
0
14
35
3
12
0
32
22
6
88
21
24
1167
176
47
181
174
220
92
2336
PrEP
Não recomendada pelo MS como estratégia de saúde pública:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Qual seria o impacto em saúde pública?
Quais os efeitos da intervenção fora das condições de pesquisa em relação a
adesão e aconselhamento?
Como manejar com a fadiga com uso ao longo do tempo?
Quais EA ao longo do tempo em pessoas saudáveis? Ou em portadores de DCV ou
DM?
Quais consequências para sexo casual e práticas seguras?
Qual a consequências para resistência secundária na infecção aguda não
detectada?
Duração da intervenção
Pacote ainda inexistente no sistema de saúde
Contextos específicos
– Estudo em mulheres foi interrompido por falta de proteção
Avanço no conhecimento
– Necessário desenvolver ferramentas de monitoramento e controle
PrEP
Ambiente de pesquisa
“Pacote” oferecido:
•
Testes mensais para o HIV
•
Aconselhamento pré e pós-teste
•
Camisinhas (15 ou mais por visita)
•
Teste para DST se sintomático
•
Rastreamento para DST, cada 24 sem.
•
Tratamento de parceiros sexuais
•
PEP, se exposição recente
•
Vacina contra o HBV
Saúde Pública
Tratamento como prevenção
• A utilização de TARV permite excluir todo risco relevante de transmissão
• Em caso de carga indetectável o risco de transmissão sexual sem uso de
preservativos é zero
• Para casais que decidirem por sexo desprotegido, a adesão e
aconselhamento se tornarão temas centrais na sua relação
• Consequência para casais sorodiscordantes: após informações e
aconselhamento decidir sobre sexo desprotegido desde que CV suprimida
e ausência de DST
Selecionadas 11 coortes que acompanharam 5021 casais e identificaram
461 eventos (transmissões)
Somente 5 estudos incluíram casais sorodiscordantes quando o parceiro
HIV+ utilizava TARV
Os estudos analisados não identificaram transmissão em casais
heterossexuais sorodiscordantes quando o parceiro soropositivo estava
em tratamento e tinha CV sanguinea < 400 cópias.
Comparação pelo uso ou não de TARV demonstrou uma redução de
transmissão de 92% (de 5.64 para 0.46/100 pessoas/ano)
Impacto depende do contexto epidemiológico e configuração da rede de
parcerias sexuais
Efetividade reduzida pela carência de disponibilidade de serviços de
saúde
A projeção do estudo não forneceu predição do efeito da intervenção na
toxicidade, resistência, necessidade de 2ª linha, etc
Coorte prospectiva que incluiu 3381 casais heterossexuais
sorodiscordantes de 7 países africanos
Identificados 103 episódios de transmissão e apenas 1 envolvendo
pessoa sob tratamento (ocorreu nos 3 meses inicais de terapia e
foi na direção mulher → homem)
Diminuição nas relações sexuais desprotegidas após o início da
TARV de 6.2% para 3.7%
70% das transmissões ocorreram com CD4 > 200 e CV > 50 000
cópias
TARV reduziu o risco de transmissão do HIV em 92%: coincide com
estudos anteriores
Questionário para avaliação de atitudes e práticas na coorte
de pacientes suíços
Afirmação suíça teve influência no aumento das práticas
desprotegidas em todos grupos com parcerias estáveis e
HSH com parceiros ocasionais particularmente quando em
TARV e com CV suprimida
Total de eventos de transmissão:
39
CD4= 350-500
Tratamento
imediato
CD4 ≤ 250
Tratamento Adiado
35
4
p < 0.0001
Início precoce do tratamento suprimindo a replicação viral leva a
96% de redução da transmissão sexual do HIV em casais
Pode-se considerar
TARV
CV sanguínea indetectável
Reduz o risco de transmissão sexual do HIV entre
casais heterossexuais sorodiscordantes.
Entretanto, com as evidências atualmente disponíveis, este risco
não está completamente eliminado.
(Donnell et al. 2010; Atia et al.
2009)
Terapia Antirretroviral no Brasil
Porcentagem de pacientes em uso de ARV com CV indetectável
de 2001 a 2009 – Brasil.
300000
65,14%
250000
61,15%
200000
indetectável
57,58%
400 a 999 copias
56,50%
150000
1.001 a 2.000 copias
51,65%
10.000 a 50.000 copias
> 100.000 copias
100000
46,74%
50000
42,05%
37,48
0
32,45
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Foram considerados todos os exames cadastrados no SISCEL e pacientes com idade maior ou igual a 21 anos.
Última carga viral /paciente - Periodo: set 2010
a set 2011
Carga Viral
< 50 cópias
50 - 1.000 cópias
1.001 to 10.000 cópias
10.001 to 50.000 cópias
> 50.000 cópias
Total
Frequencia Proporção
109 356
67,%
17 877
11%
13 818
8%
11 922
7%
11 110
7%
164 083
100,0%
Last viral load/patient - Period: 2010 sep to 2011 sep
7%
7%
8%
< 50 copies
50 - 1.000 copies
1.001 to 10.000 copies
10.001 to 50.000 copies
11%
> 50.000 copies
67%
Tratamento como prevenção
como estratégia de saúde pública
CONSEIL NATIONAL DU SIDA
OPINION AND RECOMMENDATIONS REGARDING THE POTENTIAL FOR
TREATMENT AS AN INNOVATIVE TOOL FOR FIGHTING THE HIV EPIDEMIC - 9 APRIL 2009 - ADOPTED BY THE FRENCH NATIONAL
AIDS COUNCIL, IN PLENARY SESSION, 9 APRIL 2009
•
Tratamento não elimina o risco e não se opõe as medidas de sexo seguro: é
medicalizado, não-comportamental, dissociado do ato sexual e responsabiliza
apenas quem está sob TARV
RECOMENDAÇÕES
• PARA AUTORIDADES DE SAÚDE
– Fortalecer diagnóstico precoce e estruturar ampliação do tratamento
– Financiar estudos que dimensionem o impacto em prevenção, QoL...
– Redefinir mensagem de prevenção estabelecendo caráter complementar entre
distintas ferramentas: TARV, risco residual e condom
Terapia Antirretroviral no Brasil
Status clínico e imunológico
Recomendação
Assintomáticos sem contagem de
CD4 disponível ou CD4 > 500 células/mm3
Não tratar (1)
(Nível de evidência 5 Grau de
recomendação D)
Assintomáticos com CD4 entre 500 e 350
células/mm3
Considerar tratamento para determinados subgrupos
(2)
(Nível de evidência 2b Grau de
recomendação B)
(2) Subgrupos:
-Coinfecção com Hepatite B e C
Inclusão de casais sorodiscordantes?
-Idade superior a 55 anos
-Alterações Neurocognitivas associadas ao HIV
-Doença Cardiovascular estabelecida ou risco elevado
-Neoplasias mesmo não definidoras de AIDS
-Nefropatia do HIV
-Carga Viral superior a 100,000 cópias
Indicar para casais com
CD4 > 500 células?
Desafios nacionais
Cobertura de testagem para o HIV
Percentage of sexually active individuals aged 15 to 54 who
have tested for HIV at some time in their lives.
Brazil, 1998, 2004 and 2008.
Sex
1998
2004
2008
Men
30.1
21.4
28.2
Women
18.0
35.0
49.0
Total
23.9
28.1
38.6
Sources: Berquó, 1998; PCAP, 2004; PCAP, 2008.
Diagnóstico tardio
CD4 no momento do diagnóstico
Year
CD4 < 200
CD4 200-349
CD4 350-499
CD4 > 500
2003
32.1
22.5
19
26.4
2004
29.9
22.3
19.4
28.4
2005
30.6
21.1
19.4
28.8
2006
32.5
20
17.9
29.6
2007
31
19.5
18.8
30.6
2008
32.2
18.1
17.4
32.3
2009
31.1
17.7
17.8
33.4
2010
31.7
17.7
17.9
32.6
Como evitar novas infecções?
Estimate – 600.000 PLWHA
250,000
do not know
their status
(15 – 49y)
350,000 on
follow up
220,000
on treatment
130,000
Not elegible for
ARV
Como evitar novas infecções?
População
Prevalência
Comentário
Geral
0,6%
Baixa
Gays e outros HSH
10,5%
Alta
Usuários de drogas
5,9%
Alta
Profissionais do sexo
~ 5,0%
Alta
Epidemia no Brasil é concentrada
TARV para casais sorodiscordantes é a
intervenção biomédica mais efetiva
Benefício maximo observado nos maiores estudos*
Eficácia (C.I.)
ART for HIV-positive partner
96% (72% – 99%)
(HPTN 052)
Male circumcision
57% (42% – 68%)
(Orange Farm, Rakai, Kisumu)
PrEP
44% (15% – 63%)
(iPrEx - oral tenfovir/emtricitabine)
Microbicide
39% (6% – 60%)
(CAPRISA 004 - tenofovir gel)
HIV Vaccine
31% (1% – 51%)
(Thai RV144)
0
* Some studies of the same
interventions showed divergent results
10
20
30
40
50
60
70
Efficacy (%)
Adapted from Padian et al, 2010; Abdool Karim, 2010; Grant et al , 2010; Cohen et al, 2011
80
90 100
Perspectivas Nacionais
Alinhamento: intensificação e focalização
Armadilhas retóricas: feminização
heterossexualização
interiorização
“todos somos vulneráveis”
Diagnóstico
• Intensificação e focalização com novos modelos de testagem
• articulação com ONG que acessam as populações vulneráveis
- testagem no campo com unidades móveis e estrutura de ONG
- emprego da testagem rápida
• potencializar oportunidades para diagnóstico advindas da PEP sexual
• intervenções em espaços comunitários com facilitação da testagem
em serviços
• ampliação da testagem entre portadores de tuberculose
Novas frentes na resposta nacional
•
Atenção
– adequação de CTA para atendimento de populações vulneráveis
soronegativas (travestis, trans, HSH, profissionais do sexo),
considerando pelo menos 1 serviço
• Programa de cuidado integral para estas populações: aconselhamento,
abordagem sindrômica, procedimentos para DST, vacinas, testagem,
diagnóstico etiológico de DST, silicone;
• Centros sentinela para infecção recente
• Formação de coortes de populações vulneráveis
• Adequação de estrutura física: recursos acumulados na política de
incentivo, edital nacional, etc
• Contrapartida de RH: equipe com aconselhadores, especialista em DST,
proctologista, urologista, GO, profissionais da saúde mental
Novas frentes na resposta nacional Alinhamento das
estratégias à epidemia concentrada
Focalização e intensificação
•
Prevenção
–
potencializar tecnologias biomédicas de prevenção: ampliar diagnóstico precoce, instituição precoce do
tratamento para reduzir a carga viral coletiva, ampliar o acesso a PEP
•
Diagnóstico
–
•
Estratégias de diagnóstico com parceria da sociedade civil, p. ex. Quero Fazer como política de governo
Atenção
–
adequação de CTA para atendimento de populações vulneráveis soronegativas (travestis, trans, HSH,
profissionais do sexo), considerando pelo menos1 serviço/estado conforme região
•
Programa de cuidado integral para estas populações: abordagem sindrômica, procedimentos para DST, vacinas,
testagem, diagnóstico etiológico de DST, silicone;
•
Centros sentinela para infecção recente
•
Formação de coortes de populações vulneráveis
•
Adequação de estrutura física: edital nacional
•
Contrapartida de RH