TABELA DE TAXAS E DIÁRIAS
CÓDIGO
DESCRIÇÃO
UNIMED E INTERCÂMBIO
SINDSAÚDE E SINTERO
MEDIAL
I
II
III
IV
I
II
III
IV
Vlr. Único
80.02.901-9
Taxa de Sala "T1"
123,90
128,80
133,70
138,60
123,90
128,80
133,70
138,60
168,30
80.02.902-7
Taxa de Sala "T2"
123,90
128,80
133,70
138,60
123,90
128,80
133,70
138,60
168,30
80.02.903-5
Taxa de Sala "T3"
169,83
176,93
184,02
191,10
169,83
176,93
184,02
191,10
232,05
80.02.904-3
Taxa de Sala "T4"
169,83
176,93
184,02
191,10
169,83
176,93
184,02
191,10
232,05
80.02.905-1
Taxa de Sala "T5"
193,35
201,57
209,78
217,98
193,35
201,57
209,78
217,98
264,69
80.02.906-0
Taxa de Sala "T6"
193,35
201,57
209,78
217,98
193,35
201,57
209,78
217,98
264,69
80.02.907-8
Taxa de Sala "T7"
215,78
225,05
234,33
243,60
215,78
225,05
234,33
243,60
295,80
80.02.908-6
Taxa de Sala "T8"
215,78
225,05
234,33
243,60
215,78
225,05
234,33
243,60
295,80
80.02.909-4
Taxa de Sala "T9"
80.02.910-8
Taxa de Sala "10"
80.02.911-6
Taxa de Sala "11"
TAXAS DE CENTRO CIRURGICO -COBRANÇA CONFORME PADRONIZAÇÃO DA UNIMED BRASIL - Item 04
80.03.160-9
Sala de Pequenas Cirurgias
78,00
85,80
94,38
103,82
78,00
85,80
94,38
103,82
114,20
80.03.142-0
Sala de Litotripse
169,83
176,93
184,02
191,10
169,83
176,93
184,02
191,10
232,05
80.03.120-0
Sala de Endoscopia
52,65
52,65
52,65
52,65
63,25
63,25
63,25
63,25
83,05
80.03.300-0
Salda de Colonoscopia
36,44
36,44
36,44
36,44
46,84
46,84
46,84
46,84
66,64
80022006
TX DE SALA DE RECUP. PÓS ANESTESICA
42,00
42,00
42,00
42,00
42,00
42,00
42,00
42,00
51,00
80031005
TX DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS
44,10
46,20
48,30
50,40
44,10
46,20
48,30
50,40
61,20
80031307
TX DE SALA DE GESSO
18,38
19,25
20,13
21,00
18,38
19,25
20,13
21,00
25,50
80031501
TX DE OBSERVAÇÃO EM P. S. (0 a 02h)
7,00
7,00
7,00
7,00
7,00
7,00
7,00
7,00
8,50
80031510
TX DE OBSERVACAO EM P. S. (02 a 06h)
35,00
35,00
35,00
35,00
35,00
35,00
35,00
35,00
42,50
80031700
TX DE VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA (não paga para 304)
UCO
UCO
UCO
UCO
56,00
56,00
56,00
56,00
UCO
80053122
TX INTENSIFICADOR DE IMAGEM
168,00
168,00
168,00
168,00
168,00
168,00
168,00
168,00
204,00
80.01.801-7
DIARIA DE ACOMPANHANTE
21,00
21,00
21,00
21,00
21,00
21,00
21,00
21,00
25,50
80061109
TX DE USO DE GÁS CARBÔNICO
14,00
14,00
14,00
14,00
14,00
14,00
14,00
14,00
17,00
80061508
TX DE USO DE ÓXIDO NITROSO
56,00
56,00
56,00
56,00
56,00
56,00
56,00
56,00
68,00
80052177
TX DE CAUTERIZAÇÃO
7,00
7,00
7,00
7,00
7,00
7,00
7,00
7,00
8,50
80051537
TX DE BOMBA DE INFUSÃO
28,00
28,00
28,00
28,00
28,00
28,00
28,00
28,00
34,00
80052037
TX DE CAPINÓGRAFO
21,00
21,00
21,00
21,00
21,00
21,00
21,00
21,00
25,50
80053343
TX DE MONITOR CARDÍACO (não paga para 304)
21,00
21,00
21,00
21,00
21,00
21,00
21,00
21,00
25,50
80053815
TX DE OXÍMETRO DE PULSO ( não paga para 304)
14,00
14,00
14,00
14,00
14,00
14,00
14,00
14,00
17,00
80053017
TX DE HISTEROSCOPIA
75,00
75,00
75,00
75,00
105,00
105,00
105,00
105,00
127,50
80054420
TX DE VIDEOCIRURGIA UROLÓGICA
150,00
150,00
150,00
150,00
210,00
210,00
210,00
210,00
255,00
80053190
TX DE VÍDEO (INCLUI CLIPS)
80052800
TX DE APARELHO PARA FACO
200,00
200,00
200,00
200,00
280,00
280,00
280,00
280,00
340,00
80053327
TX DE MICROSCÓPIO CIRÚRGICO
50,00
50,00
50,00
50,00
70,00
70,00
70,00
70,00
85,00
80061001
TX DE USO DE AR COMPRIMIDO (L/min)
0,04
0,04
0,04
0,04
0,06
0,06
0,06
0,06
0,07
80061400
TX DE USO DE OXIGÊNIO (L/min)
0,04
0,04
0,04
0,04
0,06
0,06
0,06
0,06
0,07
80043526
REMOÇÕES
COBRAR CONF. PADRONIZAÇÃO DA UNIMED BRASIL - Item 03
COBRAR TX DE OBSERVAÇÃO 80031501 + MAT+MED (conf. prescrição médica)
NEBULIZAÇÃO EM AMBULATÓRIO
80011020
DIÁRIA DE APARTAMENTO
114,45
119,70
124,95
130,20
114,45
119,70
124,95
130,20
158,10
80013015
DIÁRIA DE ENFERMARIA
63,00
65,80
68,60
71,40
63,00
65,80
68,60
71,40
86,70
80052827
DIÁRIA DE FOTOTERAPIA ( Digitar como taxa)
31,77
33,08
34,38
35,70
31,77
33,08
34,38
35,70
43,35
80020001
DIÁRIA DE INCUBADORA (EXCETO OXIGÊNIO)
53,82
56,18
58,53
60,90
53,82
56,18
58,53
60,90
73,95
80015000
DIÁRIA DE ISOLAMENTO
114,45
119,70
124,95
130,20
114,45
119,70
124,95
130,20
158,10
80017010
DIÁRIA DE UTI ADULTO
-
214,20
242,20
-
-
214,20
242,20
294,10
80017045
DIÁRIA DE UTSI
-
180,20
198,20
-
-
214,20
242,20
294,10
80.01.403-8
HOSPITAL/ DIA-ENFERMARIA
50,00
52,50
55,13
57,89
50,00
52,50
55,13
57,89
81,60
80.01.106-3
HOSPITAL/ DIA-APARTAMENTO
58,80
61,60
64,40
67,20
58,80
61,60
64,40
67,20
81,60
80.00.004-5
OPME
80.99.002-9
TAXA DE COMERCIALIZAÇÃO
DISCRIMINAÇÃO DOS PACOTES AMBULATORIAIS EM UROLOGIA
TABELA DE PAGAMENTO - VALIDADE A PARTIR DE 01 DE JULHO DE 2011
COBRAR
DESCRIÇÃO
Discriminado
Discriminado
Discriminado
Discriminado
Discriminado
Discriminado
Discriminado
Discriminado
Discriminado
CÓDIGO
31206034
20104049
31206220
31206212
41301340
31206050
41301358
20104111
40201066
PENIOSCOPIA + BIOPSIA
CATETERISMO VESICAL
POSTECTOMIA
FRENOPLASTIA
ESTUDO URODINÂMICO
ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS
ESTUDO MICCIONAL
DILATAÇÃO URETERAL
URETROCISTOSCOPIA
Discriminado
Discriminado
31101240
31101259
NEFROLITOTRIPSIA EXT. POR ONDAS DE CHOQUE (S. INICIAL)
NEFROLITOTRIPSIA EXTERNA (OUTRAS SESSÕES)
I
59,99
100,49
252,54
126,50
294,16
82,14
44,10
75,28
65,59
II
62,09
102,59
259,64
128,60
296,26
84,24
46,20
77,38
67,69
II
64,19
104,69
266,73
130,70
298,36
86,34
48,30
79,48
69,79
IV
66,29
106,79
273,81
132,80
300,46
88,44
50,40
81,58
71,89
1.055,43 1.062,43 1.069,62 1.076,70
857,43 864,53 871,62
878,70
PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS:
Penioscopia + Biopsia
CBHPM 31206034
Quant.
10 ml
½
MED/TNUMM
90200373
91286026
Discriminação
CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA 20 MG/ML SOL. INJ. CX. 12 FA X 20 ML
CAUTEREX UNGUENTO BISN. X 10 G
Unit
Total
5,76
1,83
2,88
0,91
3,79
TOTAL R$
Quant.
02 pct
01
MAT/TNUMM
70542520
77825896
Discriminação
COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID
SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM.
Unit
TOTAL R$
Materiais
Medicamentos
80.03.100-5
Sala de Ambulatório
Total
NIVEL I
12,10
3,79
44,10
59,99
Total
3,33
1,65
6,66
1,65
12,10
UNIMED 304
SINDSAÚDE E SINTERO
NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
12,10
12,10
12,10
12,10
12,10
12,10
12,10
3,79
3,79
3,79
3,79
3,79
3,79
3,79
46,20
48,30
50,40
44,10
46,20
48,30
50,40
62,09
64,19
66,29
59,99
62,09
64,19
66,29
PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS:
Cateterismo Vesical
CBHPM 20104049
Quant.
01
1/2
MED/TNUMM
90285654
90305132
Discriminação
CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA 20 MG/G GEL TÓP CX. 100 BISN. X 30 G
CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 500 ML
Quant.
02 pct
02
01
01
MAT/TNUMM
70542520
77825896
71044736
703424520
Discriminação
COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID
SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM.
SONDA DE FOLEY SOLIDOR 3V NR 20 BL 30 CC
COLETOR URINA SIST.FECH.2000ML
Materiais
Medicamentos
80.03.100-5
Sala de Ambulatório
Total
NIVEL I
42,26
14,13
44,10
100,49
Unit
11,31
5,64
TOTAL R$
Unit
3,33
1,65
16,20
16,10
TOTAL R$
Total
11,31
2,82
14,13
Total
6,66
3,30
16,20
16,10
42,26
UNIMED 304
SINDSAÚDE E SINTERO
NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
42,26
42,26
42,26
42,26
42,26
42,26
42,26
14,13
14,13
14,13
14,13
14,13
14,13
14,13
46,20
48,30
50,40
44,10
46,20
48,30
50,40
102,59 104,69
106,79 100,49
102,59 104,69 106,79
PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS:
Postectomia
CBHPM: 31206220
Quant.
01
10 gr
20 ml
MED/TNUMM
90305132
92368611
90200373
Discriminação
CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 500 ML
GINO FIBRASE POMADA VAG. BISN. X 30 G + 6 APLICADOR
CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA 20 MG/ML SOL. INJ. CX. 12 FA X 20 ML
Quant.
04 pct
01
50cm
01
02
01
01
MAT/TNUMM
70542520
77825896
70568308
79912192
74700030
72300566
70438668
Discriminação
COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID
SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM.
ESPARADRAPO IMPERMEAVEL 10,0CMX4,5MTS 0019
BISTURI DESC.C/LAMINA PARAGON ACO INOX NR.24
LUVA CIRURGICA NR.7,5 ESTERIL 106 SENSITEX (PAR).
FIO CATGUT SIMPLES UROLOGIA 4-0 70CM AG.1,7CM U207T
AGULHA 13X4,5 DESC.
Materiais
Medicamentos
80.02.903-5 Taxa de Sala “T3”
Total
Unit
5,64
1,77g
5,76
TOTAL R$
Unit
3,33
1,65
6,55
10,48
1,54
24,10
0,18
TOTAL R$
Total
5,64
17,78
5,76
29,18
Total
13,32
1,65
0,72
10,48
3,08
24,10
0,18
53,53
UNIMED 304
SINDSAÚDE E SINTERO
NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
53,53
53,53
53,53
53,53
53,53
53,53
53,53
53,53
29,18
29,18
29,18
29,18
29,18
29,18
29,18
29,18
169,83
176,93
184,02
191,10
169,83
176,93 184,02
191,10
252,54 259,64
266,73
273,81 252,54
259,64 266,73 273,81
PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS:
Frenoplastia
CBHPM 31206212
Quant.
01
10 gr
10 ml
MED/TNMUMM
90305132
90167848
90200373
Discriminação
CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 500 ML
TROFODERMIN 5 MG/G + 5 MG/G CREME DERM. BISN. X 30 G
CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA 20 MG/ML SOL. INJ. CX. 12 FA X 20 ML
Unit
Total
5,64
0,80
5,76
TOTAL R$
Quant.
02 pct
01
03
01
02
01
01
MAT/TNUMM
70542520
77825896
70568308
79912192
74700030
72300566
70438668
Discriminação
COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID
SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM.
ESPARADRAPO IMPERMEAVEL 10,0CMX4,5MTS 0019
BISTURI DESC.C/LAMINA PARAGON ACO INOX NR.24
LUVA CIRURGICA NR.7,5 ESTERIL 106 SENSITEX (PAR).
FIO CATGUT SIMPLES UROLOGIA 4-0 70CM AG.1,7CM U207T
AGULHA 13X4,5 DESC.
Materiais
Medicamentos
80.03.100-5
Sala de Ambulatório
Total
UNIMED 304
NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
65,80
65,80
65,80
65,80
16,60
16,60
16,60
16,60
44,10
46,20
48,30
50,40
126,50 128,60 130,70
132,80
Unit
3,33
1,65
6,55
10,48
1,54
24,10
0,18
TOTAL R$
5,64
8,08
2,88
16,60
Total
6,66
1,65
19,65
10,48
3,08
24,10
0,18
65,80
SINDSAÚDE E SINTERO
NIVEL I
NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
65,80
65,80
65,80
65,80
16,60
16,60
16,60
16,60
44,10
46,20
48,30
50,40
126,50
128,60 130,70 132,80
PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS:
Estudo Urodinâmico
CBHPM 41301340
Quant.
02
02
01
01
MED/TNUMM
90305167
92264069
90285654
90305132
Discriminação
AGUA PARA INJETAVEIS SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 500 ML
ÁGUA PARA INJEÇÃO AMP. PLÁST X 10 ML
CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA 20 MG/G GEL TÓP CX. 100 BISN. X 30 G
CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 500 ML
Quant.
02 pct
03
01
01
01
05cm
02
02
02
MAT/TNUMM
70542520
70438498
70089507
70546479
79998330
70549303
70470979
70546541
74700030
Discriminação
COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID
SERINGA 20ML C/AG.25X8 DESC.
TORNEIRA TREE WAY STOP COCKS 1VIA 500PSI ESQ.
SONDA RETAL NR.32 EMB.P.G.C.10UNID
CATETER DUPLO LUMEN LOOP URODINAMICA 7FR 43CM 020243
ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M 02245
EQUIPO COMUM 820 905001
SONDA URETRAL NR.14 EMB.P.G.C.10UNID
LUVA CIRURGICA NR.7,5 ESTERIL 106 SENSITEX (PAR).
Materiais
Medicamentos
80.03.100-5
Sala de Ambulatório
Total
NIVEL I
216,80
33,26
44,10
294,16
Unit
7,23
0,58
12,00
5,64
TOTAL R$
Unit
3,33
4,28
38,40
12,93
150,00
4,25mt
1,10
0,65
1,54
TOTAL R$
Total
14,46
1,16
12,00
5,64
33,26
Total
6,66
12,84
38,40
1,29
150,00
2,12
1,10
1,31
3,08
216,80
UNIMED 304
SINDSAÚDE E SINTERO
NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
216,80
216,80
216,80
216,80
216,80 216,80
216,80
33,26
33,26
33,26
33,26
33,26
33,26
33,26
46,20
48,30
50,40
44,10
46,20
48,30
50,40
296,26 298,36
300,46 294,16
296,26 298,36 300,46
PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS:
Eletrocoagulação de lesões
CBHPM 31206050
Quant.
01
10 gr
MED/TNUMM
90200373
91286026
Discriminação
CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA 20 MG/ML SOL. INJ. CX. 12 FA X 20 ML
CAUTEREX UNGUENTO BISN. X 10 G
Unit
5,67
18,35
TOTAL R$
Total
Quant.
02
01
02 pct
MAT/TNUMM
74700030
70438498
70542520
Discriminação
LUVA CIRURGICA NR.7,5 ESTERIL 106 SENSITEX (PAR).
SERINGA 20ML C/AG.25X8 DESC.
COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID
Unit
1,54
4,28
3,33
TOTAL R$
Total
Materiais
Medicamentos
80.03.100-5
Sala de Ambulatório
Total
NIVEL I
14,02
24,02
44,10
82,14
5,67
18,35
24,02
3,08
4,28
6,66
14,02
UNIMED 304
SINDSAÚDE E SINTERO
NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
14,02
14,02
14,02
14,02
14,02
14,02
14,02
24,02
24,02
24,02
24,02
24,02
24,02
24,02
46,20
48,30
50,40
44,10
46,20
48,30
50,40
84,24
86,34
88,44
82,14
84,24
86,34
88,44
PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS:
Estudo Miccional/UROFLUXOMETRIA
CBHPM 41301358
80.03.100-5
Sala de Ambulatório
Total
UNIMED 304
NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
44,10
46,20
48,30
50,40
44,10
46,20
48,30
50,40
SINDSAÚDE E SINTERO
NIVEL I
NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
44,10
46,20
48,30
50,40
44,10
46,20
48,30
50,40
PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS:
Dilatação uretal
CBHPM 20104111
Quant.
01
MED/TNUMM
90285654
Discriminação
CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA 20 MG/G GEL TÓP CX. 100 BISN. X 30 G
Quant.
02
01
02 pct
01
01
01
01
01
01
01
MAT/TNUMM
74700030
70438498
70542520
70547203
70680604
70839689
70546550
70546541
77826841
77826850
Discriminação
LUVA CIRURGICA NR.7,5 ESTERIL 106 SENSITEX (PAR).
SERINGA 20ML C/AG.25X8 DESC.
COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID
SONDA URETRAL NR.06 EMB.PLAST.10UNID
SONDA URETRAL NR.08 CURTA EMB.P.G.C
SONDA URETRAL NR.10 EMB.P.G.C.
SONDA URETRAL NR.12 EMB.P.G.C.10UNID
SONDA URETRAL NR.14 EMB.P.G.C.10UNID
SONDA URETRAL NR.16 EMB.PLAST.10UNID
SONDA URETRAL NR.18 EMB.P.G.C.10UNID
Unit
12,00
TOTAL R$
Unit
Materiais
Medicamentos
80.03.100-5
Sala de Ambulatório
Total
NIVEL I
19,18
12,00
44,10
75,28
Total
1,54
4,28
3,33
5,25
0,90
0,95
6,40
6,57
6,91
8,19
TOTAL R$
Total
12,00
12,00
3,08
4,28
6,66
0,52
0,90
0,95
0,64
0,65
0,69
0,81
19,18
UNIMED 304
SINDSAÚDE E SINTERO
NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL I
NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
19,18
19,18
19,18
19,18
19,18
19,18
19,18
12,00
12,00
12,00
12,00
12,00
12,00
12,00
46,20
48,30
50,40
44,10
46,20
48,30
50,40
77,38
79,48
81,58
75,28
77,38
79,48
81,58
PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS:
Uretrocistoscopia
CBHPM 40201066
Quant.
½ gr
02
Quant.
02
01
01 pct
MED/TNUMM
90285654
90305132
MAT/TNUMM
70470979
70438498
70542520
Discriminação
CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA 20 MG/G GEL TÓP CX. 100 BISN. X 30 G
CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 500 ML
Discriminação
Unit
12,00
5,64
TOTAL R$
Total
Unit
Total
EQUIPO COMUM 820 905001
SERINGA 20ML C/AG.25X8 DESC.
COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID
1,10
4,28
3,33
TOTAL R$
Materiais
Medicamentos
80.03.100-5
Sala de Ambulatório
Total
NIVEL I
9,81
11,68
44,10
65,59
UNIMED 304
NIVEL II NIVEL III
9,81
9,81
11,68
11,68
46,20
48,30
67,69
69,79
NIVEL IV
9,81
11,68
50,40
71,89
0,40
11,28
11,68
2,20
4,28
3,33
9,81
SINDSAÚDE E SINTERO
NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
9,81
9,81
9,81
9,81
11,68
11,68
11,68
11,68
44,10
46,20
48,30
50,40
65,59
67,69
69,79
71,89
PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS:
Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão – Com Anestesista
CBHPM 31101240
Quant.
10 lts
01
02
01
01
01
01
01
01
01
MED/TNUMM
90282612
90153995
90305132
92441068
90196538
9032601
92253520
90380037
9048801
92421610
Discriminação
ÁGUA PARA INJEÇÃO SOL. INJ. SIST. FECH. CX. 10 BOLSA X 1000 ML
DORMONID 5 MG (1 MG/ML) SOL. INJ. CX. 5 AMP. X 5 ML
CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 500 ML
FENTANEST 100 MCG (0,05 MG/ML) SOL. INJ. CX. 50 AMP. ESTOJO X 2 ML
BUSCOPAN COMPOSTO 20 MG + 2,5 G SOL. INJ. CX. 3 AMP. X 5 ML
NARCAN 0,4 MG/ML SOL. INJ. CX. 10 AMP. X 1 ML
KEFLIN 1 G PÓ SOL. INJ. CX. 50 FA X 10 ML
PLASIL 10 MG (5MG/ML) SOL. INJ.CX. 100 AMP. X 2 ML
TILATIL 20 MG CX. 10 CP. REV.
PROFOLEN 10 MG/ML EMUL. INJ. CX. 5 AMP. X 20 ML (PROPOFOL)
Unit
10,07
6,56
5,64
4,60
3,82
9,96
6,39
1,26
3,99
43,03
TOTAL R$
Quant.
03
01
04
02
1/3
1/3
MAT/TNUMM
77825896
79913970
70549303
70470979
90000021
90000021
Discriminação
SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM.
SCALP NR.27G MEDSCALP EMB.PLAST.
ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M 02245
EQUIPO COMUM 820 905001
MEMBRANA DE BORRACHA DO REFLETOR
ELETRODO DE DISPARO
Unit
1,65
3,32
19,14
1,10
130,80
130,80
TOTAL R$
Total
100,70
6,56
11,28
4,60
3,82
9,96
6,39
1,26
3,99
43,03
191,59
Total
4,95
3,32
19,14
2,20
43,60
43,60
116,81
31101240
31101240
Honorário Médico
Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão - Cirurgião
Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão - Anestesista
NIVEL I
Materiais
Medicamentos
80.03.142-0 Sala de Litotripse
80.02.200-6 Sala de Recuperação Pós
Anestesica
80.06.140-0 Oxigênio (150lts)
31101240
Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª
sessão
Total
331,20
198,00
TOTAL R$
UNIMED 304
NIVEL II
NIVEL III
NIVEL IV
331,20
198,00
529,20
SINDSAÚDE E SINTERO
NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
191,59
116,81
169,83
42,00
191,59
116,81
176,93
42,00
191,59
116,81
184,02
42,00
191,59
116,81
191,10
42,00
191,59
116,81
169,83
42,00
191,59
116,81
176,93
42,00
191,59
116,81
184,02
42,00
191,59
116,81
191,10
42,00
6,00
529,20
6,00
529,20
6,00
529,20
6,00
529,20
6,00
529,20
6,00
529,20
6,00
529,20
6,00
529,20
1.055,43
1.062,43
1.069,62
1.076,70
1.055,43 1.062,43
1.069,62 1.076,70
PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS:
Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses)– Com Anestesista
CBHPM 31101259
Quant.
10 lts
01
02
01
01
01
01
01
01
01
MED/TNUMM
90282612
90153995
90305132
92441068
90196538
9032601
92253520
90380037
9048801
92421610
Discriminação
ÁGUA PARA INJEÇÃO SOL. INJ. SIST. FECH. CX. 10 BOLSA X 1000 ML
DORMONID 5 MG (1 MG/ML) SOL. INJ. CX. 5 AMP. X 5 ML
CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 500 ML
FENTANEST 100 MCG (0,05 MG/ML) SOL. INJ. CX. 50 AMP. ESTOJO X 2 ML
BUSCOPAN COMPOSTO 20 MG + 2,5 G SOL. INJ. CX. 3 AMP. X 5 ML
NARCAN 0,4 MG/ML SOL. INJ. CX. 10 AMP. X 1 ML
KEFLIN 1 G PÓ SOL. INJ. CX. 50 FA X 10 ML
PLASIL 10 MG (5MG/ML) SOL. INJ.CX. 100 AMP. X 2 ML
TILATIL 20 MG CX. 10 CP. REV.
PROFOLEN 10 MG/ML EMUL. INJ. CX. 5 AMP. X 20 ML (PROPOFOL)
Quant.
03
01
04
02
1/3
1/3
MAT/TNUMM
77825896
79913970
70549303
70470979
90000021
90000021
Discriminação
SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM.
SCALP NR.27G MEDSCALP EMB.PLAST.
ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M 02245
EQUIPO COMUM 820 905001
MEMBRANA DE BORRACHA DO REFLETOR
ELETRODO DE DISPARO
Unit
10,07
6,56
5,64
4,60
3,82
9,96
6,39
1,26
3,99
43,03
TOTAL R$
Unit
1,65
3,32
19,14
1,10
130,80
130,80
TOTAL R$
Total
100,70
6,56
11,28
4,60
3,82
9,96
6,39
1,26
3,99
43,03
191,59
Total
4,95
3,32
19,14
2,20
43,60
43,60
116,81
31101259
31101259
Materiais
Medicamentos
80.03.142-0
80.02.200-6
80.06.140-0
31101240
Honorário Médico
Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) - Cirurgião
Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) - Anestesista
Sala de Litotripse
Sala de Recuperação Pós Anestesica
Oxigênio (150lts)
Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão
Total
NIVEL I
191,59
116,81
169,83
42,00
6,00
331,20
857,43
UNIMED 304
NIVEL II NIVEL III
191,59
191,59
116,81
116,81
176,93
184,02
42,00
42,00
6,00
6,00
331,20
331,20
864,53 871,62
133,20
198,00
TOTAL R$
NIVEL IV
191,59
116,81
191,10
42,00
6,00
331,20
878,70
133,20
198,00
331,20
SINDSAÚDE E SINTERO
NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
191,59 191,59 191,59
191,59
116,81 116,81 116,81
116,81
169,83 176,93 184,02
191,10
42,00
42,00
42,00
42,00
6,00
6,00
6,00
6,00
331,20 331,20 331,20
331,20
857,43 864,53 871,62 878,70
Codigo do Rol de
Procedimentos
Medicos Unimed
30502322
30733014
30733022
30733030
30733049
30733057
30733065
30733073
30733081
30733090
30733103
30734010
30734029
30734037
30734045
30734053
30734061
30735017
30735025
30735033
30735041
30735050
30735068
30735076
30735084
30735092
30736013
30736021
30736030
30736048
30736056
30736064
30737010
30737028
30737036
30737044
30737052
30737060
30737079
30738016
30738024
Descricao do Rol de Procedimentos Medicos Unimed
Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia
Sinovectomia total
Sinovectomia parcial ou subtotal
Condroplastia (com remoção de corpos livres)
Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e/ou plastia
Meniscectomia - um menisco
Reparo ou sutura de um menisco
Reconstrucao, retenciomento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou
posterior
Fratura com reducao e/ou estabilizacao da superficie articular - um
compartimento
Tratamento cirurgico da artrofibrose
Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retenciomaneto,
reforço ou reconstrucao do ligamento patelo-femoral medial
Sinovectomia total
Sinovectomia parcial ou subtotal
Condroplastia (com remoção de corpos livres)
Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e ou plastia (enxertia)
Reconstrucao, retenciomento ou reforço de ligamento
Fraturas - reducao e estabilizacao de cada superficie
Sinovectomia total
Sinovectomia parcial ou subtotal
Acromioplastia
Lesao labral
Luxacao gleno-umeral
Ruptura do manguito rotador
Instabilidade multidirecional
Resseccao lateral da clavicula
Tenotomia da porcao longa do biceps
Sinovectomia total
Sinovectomia parcial ou subtotal
Condroplastia (com remoção de corpos livres)
Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e ou plastia (enxertia)
Reconstrucao, retencionamento ou reforco de ligamento
Fraturas: reducao e estabilizacao para cada superficie
Sinovectomia total
Sinovectomia parcial ou subtotal
Condroplastia (com remoção de corpos livres)
Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e ou plastia (enxertia)
Reconstrucao, retencionamento ou reforco de ligamento ou reparo de
cartilagem triangular
Fraturas: reducao e estabilizacao para cada superficie
Tunel do carpo - descompressao
Sinovectomia total
Sinovectomia parcial e/ou remocao de corpos livres
Valor da
Taxa de
Vídeo
R$ 194,35
R$ 194,35
R$ 194,35
R$ 194,35
R$ 221,38
R$ 194,35
R$ 221,38
R$
221,38
R$
R$
194,35
221,38
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
221,38
194,35
194,35
194,35
221,38
221,38
194,35
194,35
194,35
194,35
221,38
221,38
221,38
221,38
194,35
194,35
194,35
194,35
194,35
194,35
194,35
194,35
194,35
194,35
194,35
221,38
R$
R$
R$
R$
R$
194,35
194,35
194,35
221,38
194,35
30738032
30738040
30738059
30801168
30801176
30802040
30802059
30803179
30803209
30803225
30803233
30804159
30804167
30804175
30804183
30804191
30804205
30804213
30805180
30805198
30805228
30805236
30805244
30805252
30805260
30805279
30915058
30915066
31003257
31003583
31003699
31005470
31005497
31005675
31009344
Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia
Tratamento do impacto femoro-acetabular
Condroplastia com sutura labral
Resseccao de tumor traqueal por videotoracoscopia
Traqueorrafia por videotoracoscopia
Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia
Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia
Bulectomia unilateral por videotoracoscopia
Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia
Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia
Segmentectomia por videotoracoscopia
Descorticacao pulmonar por videotoracoscopia
Pleurectomia por videotoracoscopia
Pleurodese por video
Pleuroscopia por video
Resseccao de tumor da pleura localizado por video
Tenda pleural por video
Tratamento operatorio da hemorragia intrapleural por video
Biopsia de tumor do mediastino por video
Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica - tratamento cirurgico por video
Linfadenectomia Mediastinal por video
Mediastinoscopia, via cervical por video
Mediastinotomia extrapleural por via posterior por video
Pericardiotomia com abertura pleuro-pericardica por video
Resseccao de tumor de mediastino por video
Timectomia por video
Drenagem do pericardio por video
Pericardiotomia / Pericardiectomia por video
Distorcao de volvo por via endoscopica
Apendicectomia por videolaparoscopia
Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia
Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia
Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia
Biopsia hepatica por videolaparoscopia
Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
221,38
246,68
221,38
246,68
194,35
246,68
246,68
246,68
194,35
221,38
221,38
221,38
221,38
194,35
194,35
221,38
194,35
221,38
194,35
246,68
221,38
221,38
221,38
221,38
246,68
246,68
194,35
221,38
100,05
209,88
209,88
209,88
198,20
163,24
174,86
31009352
31101097
31101224
31101275
31101313
31101488
31101577
31102026
31102050
31102069
31102085
31102131
31102220
31102263
31102352
Laparotomia explorada, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou
para liberação de bridas em vigência de oclusão por videolaparoscopia
Endopielotomia percutanea unilateral
Nefrolitotomia percutanea unilateral
Nefrolitotripsia percutanea unilateral (MEC., E.H., ou US)
Nefrostomia percutanea unilateral
Adrenalectomia laparoscopica unilateral
Nefrolitotripsia percutanea unilateral a laser
Biopsia endoscopica de ureter unilateral
Colocacao cistoscopica de duplo J unilateral
Colocacao nefroscopica de duplo J unilateral
Dilatacao endoscopica unilateral
Meatotomia endoscopica unilateral
Retirada endoscopica de calculo de ureter - unilateral
Ureteroceles - tratamento endoscopico
Ureterorrenolitotomia unilateral
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
174,86
271,17
289,28
467,71
216,95
279,80
467,71
95,91
23,92
235,00
79,92
10,18
31,91
24,38
87,92
31102379
31102433
31102441
31102450
31102530
31102565
31103057
31103138
31103146
31103189
31103200
31103219
31103235
31103340
31103367
31103391
31103456
31103472
31103561
31104045
31104070
31104126
31104177
31104223
31104231
31201075
31201130
31303188
31304052
31304087
Ureterorrenolitotripsia rigida unilateral
Ureterotomia interna percutanea unilateral
Ureterotomia interna ureteroscopica flexivel unilateral
Ureterotomia interna ureteroscopica rigida unilateral
Correção laparoscopica de refluxo vesico-ureteral unilateral
Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser
Calculo vesical - extracao endoscopica
Cistolitotripsia percutanea (U.S., E.H., E.C.)
Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.)
Cistostomia com procedimento endoscopico
Colo de diverticulo - resseccao endoscopica
Colo vesical - resseccao endoscopica
Corpo estranho - extracao endoscopica
Incontinencia urinaria - suspensao endoscopica de colo
Incontinencia urinaria - tratamento endoscopico (injecao)
Polipos vesicais - resseccao endoscopica
Tumor vesical - resseccao endoscopica
Retirada endoscópica de duplo J
Cistolitotripsia a laser
Corpo estranho ou calculo - extracao endoscopica
Esfincterotomia
Injecoes periuretrais ( incluindo uretrocistoscopia) por tratamento
Resseccao de valvula uretral posterior
Uretrotomia interna
Uretrotomia interna com protese endouretral
Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica
Resseccao endoscopica da prostata
Histeroscopia cirurgica para biopsia, lise de sinequias, retirada de corpo
estranho
Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia,
metroplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias
Laqueadura tubaria laparoscopica
Salpingectomia uni ou bilateral laparoscopica
31305032
31403379
40202046
40202062
40202097
40202100
40202119
40202143
40202151
40202178
40202186
Ooforectomia laparoscopica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral
Simpatectomia por videotoracoscopia
Biopsias por laparoscopia
Cecostomia
Colocacao de canula sob orientacao endoscopica
Colocacao de cateter para braquiterapia endobronquica
Colocacao de proteses coledocianas por via endoscopica
Descompressao colonica por colonoscopia
Desobstrucao bronquica com laser ou eletrocauterio
Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica
Dilatacao instrumental do esofago, estomago e duodeno
40202194
40202208
40202216
40202259
40202267
40202283
31303170
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
224,60
271,17
728,70
103,90
349,77
467,71
37,38
311,82
49,85
18,63
68,94
68,94
37,38
15,99
13,23
76,59
91,94
11,16
467,71
37,38
11,16
26,62
68,94
12,19
16,27
68,94
108,68
R$
139,90
R$
R$
R$
139,90
139,90
256,51
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
256,51
221,38
174,86
56,55
47,63
74,75
175,47
56,55
74,75
29,90
85,13
Dilatacao instrumental e injecao de substancia medicamentosa por endoscopia R$
Diverticulectomia
R$
Drenagem cavitaria por laparoscopia
R$
Esclerose de varizes de esofago, estomago e duodeno
R$
Estenostomia endoscopica
R$
Gastrostomia endoscopica
R$
85,13
41,59
174,86
85,13
41,58
41,58
40202291
40202305
40202313
40202348
40202356
Hemostasia mecanica do esofago, estomago ou duodeno
Hemostasia termica por endoscopia
Hemostasias de colon
Introducao de proteses do esofago
Jejunostomia endoscopica
R$
R$
R$
R$
R$
41,58
41,58
56,55
41,58
363,05
40202364
Laringoscopia com microscopia para exerese de polipo/nodulo/papiloma
Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo
flexivel)
Laringoscopia/traqueoscopia com exerese de polipo/nodulo/papiloma
Ligadura elastica do esofago, estomago e duodeno
Mucosectomia
Papilotomia biopsia e/ou citologia biliar e pancreatica
Papilotomia e dilatacao biliar ou pancreatica
Papilotomia endoscopica (para retirada de calculos coledocianos ou drenagem
biliar)
R$
92,00
R$
R$
R$
R$
R$
R$
74,75
74,75
85,13
85,13
175,47
175,47
R$
175,47
R$
R$
R$
175,47
47,63
100,10
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
85,13
144,88
116,30
29,90
50,46
41,58
50,46
12,19
100,10
23,34
100,10
100,10
40202372
40202399
40202453
40202470
40202496
40202500
40202518
40202526
40202534
40202542
40202550
40202569
40202577
40202585
40202593
40202607
40202631
40202640
40202674
40202682
40202704
40202712
Papilotomia, dilatacao e colocacao de protese ou dreno biliar ou pancreatico
Passagem de sonda naso-enteral
Polipectomia de colon (independente do numero de polipos)
Polipectomia do esofago, estomago e duodeno (independente do numero de
polipos)
Retirada de corpo estranho do colon
Retirada de corpo estranho do esofago, estomago e duodeno
Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico
Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia
Tamponamento de varizes do esofago e estomago
Tratamento endoscopico de hemoptise
Uretrotomia endoscopica
Colonoscopia com dilatacao segmentar
Retossigmoidoscopia flexivel com polipectomia
Colonoscopia com estenostomia
Colonoscopia com mucosectomia
Com vigência à partir de 01.07.11
PADRONIZAÇÃO AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO - BIOPSIA PROSTÁTICA + 08 FRAGMENTOS - 4.09.02.04-8
VALIDADE A PARTIR DE 01 DE JULHO DE 2011
CÓDIGO
DESCRIÇÃO
40902048 BIOPSIA PROSTÁTICA + 08 FRAGMENTOS
80031005 TX DE SALA AMBULATÓRIO
71053590
AGULHA PARA BIOPSIA TECIDO MOLE
TOTAL GERAL R$
106
304/Conf. Niveis
Nivel I
Nivel II
Nivel III
INTERCÂMBIO
PORTAL ADMINSITRADORA
Nivel I
Nivel IV
R$
44,10
R$
46,20
R$
48,30
50,40
R$
110,00
R$
110,00
R$
110,00
110,00
R$
154,10
R$
156,20
R$
158,30
160,40
R$
R$
R$
75,50
110,00
185,50
R$
R$
R$
75,50
110,00
185,50
Nivel II
Nivel III
Nivel IV
R$
44,10
R$
46,20
R$
48,30
50,40
R$
110,00
R$
110,00
R$
110,00
110,00
R$
154,10
R$
156,20
R$
158,30
160,40
PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS
CURATIVO PEQUENO
Quant.
50ml
90305159
Quant.
02 pct
20 cm
MAT/TNUMM
70542520
70549303
80.03.150-1
MED/TNUMM
Discriminação
CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 100 ML
Discriminação
COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID
ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M 02245
Sala de Observação
VALOR TOTAL: R$ 17,33
R$ 7,00
Unit
5,46
TOTAL R$
Unit
3,33
21,19
TOTAL R$
Total
2,73
2,73
Total
6,66
0,94
7,60
PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS
CURATIVO MÉDIO
Quant.
100ml
90305159
CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 100 ML
Quant.
03 pct
30 cmt
MAT/TNUMM
70542520
70549303
COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID
ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M 02245
80.03.150-1
MED/TNUMM
Discriminação
Discriminação
Sala de Observação
VALOR TOTAL: R$ 23,86
Unit
5,46
TOTAL R$
Unit
R$ 7,00
3,33
21,19
TOTAL R$
Total
5,46
5,46
Total
9,99
1,41
11,40
PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS
CURATIVO GRANDE
Quant.
250ml
90305124
Quant.
04 pct
50cmt
MAT/TNUMM
70542520
70549303
80.03.150-1
MED/TNUMM
Discriminação
CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 250 ML
Discriminação
COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID
ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M 02245
Sala de Observação
VALOR TOTAL: R$ 27,37
R$ 7,00
Unit
4,69
TOTAL R$
Unit
3,33
21,19
TOTAL R$
Total
4,69
4,69
Total
13,32
2,36
15,68
PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS
RETIRADA DE PONTO
Quant.
20 ml
MED/TNUMM
90305159
CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 100 ML
Discriminação
Unit
Quant.
01 pct
20 cmt
01
MAT/TNUMM
70542520
70549303
71044787
COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID
ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M 02245
LAMINA BISTURI SOLIDOR NR.11 ACO INOXIDÁVEL
Discriminação
5,46
TOTAL R$
Unit
3,33
21,19
TOTAL R$
80.03.150-1
Sala de Observação
VALOR TOTAL: R$ 14,47
R$ 7,00
Total
1,00
1,00
Total
3,33
0,94
2,20
6,47