MANUAL DO PRONTUÁRIO
1
2
3
CONTEÚDO
1.
INTRODUÇÃO6
2.
DEFINIÇÃO8
3.
NORMAS GERAIS9
4.
FORMULÁRIOS DO PRONTUÁRIO12
4.1.
SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO12
4.2.
ANAMNESE MÉDICA13
4.3.
PRESCRIÇÃO MÉDICA14
4.4.
EVOLUÇÃO MULTIPROFISSIONAL15
5.
ALTA HOSPITALAR17
5.1.
SUMÁRIO DE ALTA17
5.2. SOLICITAÇÃO DE DESOSPITALIZAÇÃO (HOSPITAL DE RETAGUARDA OU HOME CARE) 19
6.
FORMULÁRIOS DE PACIENTES CIRÚRGICOS20
6.1.
ANAMNESE E EXAME FÍSICO20
6.2.
RELATÓRIO CIRÚRGICO21
7.
FORMULÁRIOS E DOCUMENTAÇÃO ANESTÉSICA22
7.1.
FICHA DE AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA22
7.2.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
23
7.3.
FICHA DE ANESTESIA24
7.4.
RECEITAS DE PSICOTRÓPICOS E MEDICAMENTOS RESTRITOS
24
7.5.
FICHA DE RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA25
8.
IMPRESSOS DA ENFERMAGEM26
8.1.
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM26
8.2.
EVOLUÇÃO MULTIDISCIPLINAR26
8.3.
CONTROLES ESSENCIAIS – UNIDADE DE INTERNAÇÃO
27
8.4.
CONTROLES ESSENCIAIS – UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
28
8.5.
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM – SAE
29
8.6.. ORIENTAÇÕES PARA PREVENÇÃO DE QUEDA EM AMBIENTE HOSPITALAR
31
8.7.
PLANO DE CURATIVO31
9.
IMPRESSOS E REGISTROS FARMACÊUTICOS31
9.1
EVOLUÇÃO MULTIDISCIPLINAR31
9.2
TERMO DE RESPONSÁBILIDADE DE MEDICAMENTO PRÓPRIO
4
32
10.
REGISTROS DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL
33
10.1.
AVALIAÇÃO INICIAL33
10.2.
EVOLUÇÃO MULTIDISCIPLINAR34
10.3. RELATÓRIO DE TRANSIÇÃO ENTRE UNIDADES E RESUMO DE ALTA
35
11.
IMPRESSOS E REGISTROS DE NUTRIÇÃO35
11.1.
TRIAGEM NUTRICIONAL35
11.2.
ANAMNESE NUTRICIONAL35
11.3. EVOLUÇÃO MULTIDISCIPLINAR36
11.4.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL36
11.5. TERAPIA NUTRICIONAL - ENTERAL E/OU PARENTERAL 36
12.
TERMOS DE CONSENTIMENTO37
13.
POLÍTICA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA39
13.1.
NORMA DE PRESCRIÇÃO39
13.2.
SIGLAS E ABREVIAÇÕES NA PRESCRIÇÃO41
13.3.
RECONCILIAÇÃO MEDICAMENTOSA42
14.
COMISSÃO E REVISÃO DE PRONTUÁRIOS 43
15.
NORMATIZAÇÃO ÉTICA
44
15.1.
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA44
15.2.
CÓDIGO DE ÉTICA NUTRIÇÃO45
15.3.
CÓDIGO DE ÉTICA FISIOTERAPIA 48
15.4.
CÓDIGO DE ÉTICA ENFERMAGEM49
15.5.
CÓDIGO DE ÉTICA FARMACÊUTICO52
16.
ACESSO AS INFORMAÇÕES E REGISTROS DOS PRONTUÁRIOS
54
16.1.
DURANTE O PERÍODO DE INTERNAÇÃO54
16.2. APÓS A ALTA HOSPITALAR E ARQUIVAMENTO
55
17.
EMISSÃO DE CÓPIAS DOS PRONTUÁRIOS56
17.1. SOLICITAÇÃO PELO PACIENTE OU ACOMPANHANTE/RESPONSÁVEL
LEGAL – PACIENTES DE ALTA OU ÓBITO
56
17.2. SOLICITAÇÃO PELO PACIENTE OU ACOMPANHANTE/RESPONSÁVEL
LEGAL – PACIENTES INTERNADOS57
17.3.
SOLICITAÇÃO PARA ENSINO E PESQUISA57
1.INTRODUÇÃO
O prontuário representa o conjunto de documentos padronizados que se
destinam ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos
serviços de saúde públicos ou privados. Compõe assim, um conjunto de
documentos relativos à história de vida do paciente e de sua doença, escrita
de modo claro, conciso e acurada, sob o ponto de vista médico- social,
buscando-se garantir a necessária uniformidade estatística.
Deste modo o prontuário constitui peça integrante do ato médico, com todas
as implicações profissionais, legal e ética. Tem valor individual específico para
o cliente e valor coletivo como elemento de estudo de uma casuística clínica.
Representa um tipo de contrato, sendo o instrumento de ligação entre os
profissionais e o paciente de valor legal e jurídico e com implicações como tal.
Nesse cenário, para os profissionais da saúde o prontuário é um instrumento
de grande valia no diagnóstico e tratamento do paciente, bem como para a
defesa de sua atividade profissional, definindo sua competência profissional.
Possibilita a evolução do corpo clínico e, ao
médico-legista, fornecer laudo com toda segurança. Representa então,
meio de comunicação, em que cada profissional fornece informações no
âmbito de sua especialidade, e um meio de integração da equipe de saúde
da instituição. Como instrumento de comunicação deve ter linguagem clara e
concisa, evitando códigos pessoais, taquigrafia e grafia ilegível. É ainda valioso
instrumento de ensina e pesquisa, facilitando o estudo de diagnósticos e
avaliação terapêutica.
A ficha de atendimento médico e o prontuário são documentos fundamentais
e devem ser completos, legíveis, sem muitas abreviaturas e códigos
pessoais, com registro de todos os passos do tratamento, todas as reações
do paciente, suas eventuais faltas ou resistências em seguir o tratamento
proposto e as soluções tentadas para superar as dificuldades surgidas
6
durante o acompanhamento e/ou internação.
O prontuário é o principal instrumento para a defesa ou acusação do profissional.
Por envolver matéria eminentemente técnica a prova a ser produzida em processos
desta natureza consiste, basicamente no exame do paciente, de seu prontuário e
dos laudos de exames.
Este documento abordará os seguintes tópicos:
Regulamentar o acesso aos dados referentes aos pacientes registrados nos
prontuários, garantindo que sejam tratados de acordo com as responsabilidades
éticas, legais e políticas do Hospital;
Garantir que a assistência prestada esteja totalmente registrada, preservando os
direitos dos pacientes e dos profissionais da área da saúde envolvidos;
Garantir a guarda adequada dos prontuários para que não haja perda ou extravio
de documentos;
Estabelecer atividades para assegurar a melhoria contínua de qualidade dos
registros constantes no prontuário do paciente, principalmente em relação a
registros incompletos e/ou ilegíveis quando da assistência prestada ao paciente;
Definir o formato, conteúdo e normas para o preenchimento adequado do
prontuário do paciente.
7
2.DEFINIÇÃO
O prontuário do paciente, anteriormente denominado prontuário médico é definido através
da Resolução nº 1638/2002 do Conselho Federal de Medicina, como documento único
constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de
fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada,
de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe
multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
A International Organization for Standardization (ISO) define que o prontuário do paciente é a
coleção de informação relativa ao estado de saúde de um sujeito armazenada e transmitida em
completa segurança, acessível a qualquer usuário autorizado. O prontuário segue um padrão
para a organização da informação, aceito universalmente e independente do sistema. Seu
principal objetivo é assegurar serviços de saúde de modo contínuo, eficiente e com qualidade,
juntamente com informação retrospectiva, corrente e prospectiva.
8
3.NORMAS GERAIS
Os formulários e impressos utilizados na instituição são padronizados, e são necessários para
garantir segurança e agilidade de processos, e do próprio paciente. Todas as informações
requeridas nos impressos e formulários devem ser devidamente preenchidas, pois terão
utilidade na comunicação entre as equipes, além do próprio registro formal que promove
segurança para todos os envolvidos.
Os documentos necessários para internação de pacientes, através da recepção são:
FORMULÁRIOS NECESSÁRIOS PARA INTERNAÇÃO
Formulários Solicitação de internação
SUS
Convênio
Particular
Sócio
X
X
X
X
X
X
Guia TISS do convênio ou da BP
X
Laudo de exame (se houver)
X
Orçamento (se não houver pacote)
Laudo de AIH / CERSUS
X
X
X
Os pacientes internados deverão receber obrigatoriamente visita médica pela equipe
responsável, mesmo se paciente estiver internado em unidade de terapia intensiva. São
obrigatórios para a equipe médica:
- Evolução diária
- Prescrição diária
- Preenchimento de relatórios e formulários requeridos pela comissão de controle de
infecção hospitalar, auditoria ou qualquer outro setor da instituição que demandar, nos
prazos informados.
9
Como normas gerais de preenchimento, destacam-se:
Toda vez que houver preenchimento de algum formulário ou impresso, o profissional
responsável deve anotar a data e o horário do preenchimento;
Todas as anotações devem ser corretamente identificadas, com nome e registro no
conselho regional pertinente de maneira legível (ou carimbo) e com assinatura;
O prontuário do paciente é um documento importante, e não pode ser retirado do
setor onde está guardado sem autorização registrada pelo responsável pelo setor;
Os impressos e formulários devem ser preenchidos nos períodos recomendados
para cada um deles, especificamente;
A instituição poderá convocar o profissional a qualquer momento para elaboração
ou esclarecimento do preenchimento de qualquer um dos impressos;
É proibida a cópia do prontuário ou qualquer uma de suas partes, exceto para
pacientes, responsáveis legais e jurídico;
As anotações e evoluções devem ser feitas em ordem cronológicas, não sendo
permitidas anotações “retrospectivas”;
A legibilidade do prontuário é crítica para garantir a segurança do paciente.
Para garantir a legibilidade, são indispensáveis uma caligrafia minimamente
compreensível, e a não utilização de abreviações, gírias e siglas, em especial aquelas
pouco conhecidas ou aquelas com duplo significado;
Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido.
Não são aceitas rasuras, adulterações ou rabiscos. Os impressos devem ser
preenchidos de forma completa, legível ,com caneta esferográfica. Quando
houver erro ou a informação for inadequada, deve-se colocá-la entre parênteses e
utilizar a expressão SEM EFEITO ou NÃO SE APLICA ou NÃO SE REFERE ou DIGO.
A justificativa do cancelamento da anotação e a alteração do teor devem ser
registradas no formulário de evolução multiprofissional, ou outra apropriada, na data
de realização da alteração;
A prescrição médica requer avaliação presencial do paciente. Não é permitido
realizar prescrição integral de admissão por ordem telefônica. No entanto, em
algumas situações, a prescrição por ordem verbal é inevitável, visando o bem-estar
e segurança do paciente. Alguns medicamentos podem ser prescritos por ordem
verbal, devido à necessidade, e ao baixo risco que oferecem. As normas para ordem
verbal telefônica estão descritas no item de “Política de prescrição”.
10 1 0
Observações:
Em caso de prescrição de medicamentos cuja posologia é variável, de acordo com a função
renal ou outro parâmetro de ajuste, a posologia inicial deve ser prescrita. Caso a posologia
precise ser alterada, o médico deve inserir na prescrição, após o item específico “Modificado”,
rubricando, carimbando e registrando o horário. No final da prescrição ele deve inserir um novo
item, constando o nome do medicamento e a posologia, registrando nome, carimbo e horário.
Em caso de prescrição de medicamentos cuja posologia é frequentemente variável,
de acordo com o estado clínico, como por exemplo, as drogas vasoativas em UTI, o médico
deve prescrever o medicamento e posologia originais.
Caso a posologia precise ser alterada, o médico deve inserir na prescrição, após o item
específico “Modificado”, rubricando, carimbando e regis-trando o horário. No final da prescrição
ele deve inserir um novo item, constando o nome do medicamento e a posologia, registrando
nome, carimbo e horário. Não é permitido o uso de “ACM” ou “A critério médico” no lugar da
posologia.
Em caso de urgência, o médico poderá realizar a prescrição verbal, que será anotada
no formulário de prescrição de urgência. Ao final do atendimento, o médico deverá
assinar e carimbar o formulário.
11
4. FORMULÁRIOS DO
PRONTUÁRIO
Cada formulário possui suas características e normas, que devem ser cumpridas, de forma
a assegurar a qualidade dos registros e das práticas assistenciais. São elas:
4.1.
SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO
Os pacientes deverão ser encaminhados ao setor de internação com o formulário de
solicitação devidamente preenchido. Entre as informações que devem estar presentes na
solicitação, destacam-se:
Identificação do paciente;
Caráter da internação e se será efetuada na véspera do procedimento;
Data da internação;
Diagnóstico com o CID 10 correspondente;
Previsão do tempo de permanência;
Anotação dos exames que levaram ao diagnóstico;
Co-morbidades e ALERGIAS deverão ser assinaladas;
Orientação e prescrição pré-operatória;
Identificação do médico solicitante.
12 1 2
4.2.
ANAMNESE MÉDICA
A anamnese admissional bem como o exame físico devem estar documentados no prontuário nas
primeiras 24 horas da internação;
O registro da anamnese (frente) e do exame físico (verso) deverá ser efetuado em formulário
próprio;
Todos os campos devem ser preenchidos;
Registrar hipóteses diagnósticas iniciais e as co-morbidades ;
Atenção especial ao PLANO TERAPÊUTICO e ao TEMPO DE PERMANÊNCIA PREVISTO;
O plano terapêutico é essencial, pois orientará toda a equipe multiprofissional quanto
aos cuidados requeridos para o paciente;
Nele deve constar o sumário da conduta médica prevista, seja investigação ou
tratamento, e mais a orientação de cuidados previstos para serem executados pela
equipe multiprofissional. Neste plano terapêutico devem ser informados quais os
riscos previstos para o paciente, e, se for o caso, quais os protocolos institucionais
os quais o paciente deverá ser inserido.
13
4.3.
PRESCRIÇÃO MÉDICA
A prescrição médica deve ser realizada diariamente. Cada prescrição tem a validade de 24
horas. A política completa de prescrição está descrita no item 12.
Deverá ser efetuada em formulário apropriado com identificação do paciente;
Data e hora da prescrição, bem como eventuais modificações, deverão estar registradas;
Utilizar um item por linha, para ser possível o aprazamento da enfermagem.
NÃO UTILIZAR ESPAÇOS INADEQUADOS;
A prescrição deve ser diária, LEGÍVEL e vinculada à visita médica;
Não utilizar abreviaturas ou “apelidos” para as drogas;
A prescrição do medicamento deve contemplar o nome completo do medicamento (nome
do princípio ativo do fármaco ou nome comercial ), dosagem, freqüência de administração
e quando pertinente, a diluição e tempo de administração;
A prescrição de medicamentos “se necessário” deve ser substituída por indicação
específica (ex: se dor, se febre, se náusea, se prurido, se diarréia, etc.);
Qualquer suspensão ou alteração de um item previamente prescrito deve ser claramente
registrada pelo médico;
As prescrições por ordem telefônica serão lançadas de forma especial na prescrição
e deverão ser endossadas pessoalmente pelo médico em 24 horas. Os medicamentos
controlados somente serão ministrados através de prescrição em prontuário;
A prescrição de anti-neoplásicos deverá ser feita em formulário específico;
Medicamentos de alto custo deverão ser solicitados em formulário próprio onde deverá
constar a identificação do paciente, o medicamento solicitado com a dose, posologia e
período de tratamento, o diagnóstico com CID e a justificativa do uso do medicamento,
além da identificação do médico solicitante.
14 14
4.4.
EVOLUÇÃO MULTIPROFISSIONAL
A evolução médica deverá ser feita no formulário da Evolução Multiprofissional sempre com DATA
e HORA;
A evolução deverá ser diária e vinculada à visita médica;
Não é permitida a realização de evolução médica “retrospectiva”, ou desvinculada da visita médica
ao paciente;
Na evolução multiprofissional devem ser registrados impressões, exame físico, resultados
laboratoriais relevantes, condutas, alterações no plano terapêutico e outros registros de ordem
técnica. Registros pessoais ou administrativos devem ser realizados em livro de ocorrência ou
outro instrumento apropriado;
Todas as especialidades envolvidas no atendimento devem registrar na evolução suas
observações;
Para dar suporte às decisões e permitir a continuidade do tratamento, devem constar na
evolução dados que possibilitem a identificação dos problemas do paciente e os resultados dos
principais exames subsidiários;
Todos os procedimentos realizados e eventuais intercorrências devem constar na evolução;
As decisões e as discussões entre as equipes que participam do atendimento devem estar
documentadas no prontuário;
A previsão de alta deve estar destacada para facilitar as ações da equipe multidisciplinar no
preparo dos cuidadores, principalmente para aqueles pacientes que irão para casa com cuidados
especiais;
Os profissionais da equipe multiprofissional, incluindo enfermeiros, fisioterapeutas, farmacêuticos,
fonoaudiólogos, nutricionistas, odontólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais, também farão
suas anotações neste impresso, seguindo a ordem cronológica da avaliação.
15
4.5.
FICHA DE SOLICITAÇÃO DE INTERCONSULTA:
A ficha de solicitação de interconsulta tem como objetivo a garantia da continuidade da
informação entre médico solicitante e médico que efetivará a interconsulta.
O médico solicitante deverá preencher o formulário de solicitação de interconsulta, com o
motivo da solicitação, data e hora e sua identificação. A equipe e a especialidade solicitadas
deverão estar anotadas. Casos de urgências requerem o contato verbal entre as equipes.
A norma de solicitação de interconsultas contempla os seguintes aspectos do
preenchimento do prontuário:
Toda solicitação de interconsulta sem urgência deve ser feita por escrito tanto na
prescrição como em formulário próprio, constando equipe e especialidade a ser convocada,
descrição de dados clínicos relevantes, hipótese diagnóstica e qual a demanda requisitada
para o especialista;
No caso de avaliações não urgentes, o médico convocado tem até 1 hora a partir da
chamada para responder por via telefônica, e 24 horas para responder presencialmente
à solicitação, caso isso não ocorra, a prática médica deverá ser acionada para conduta;
A resposta à interconsulta deve ser feita no formulário de evolução multiprofissional, com
registro de data e horário da resposta.
Em caso de avaliações urgentes deve ser feito contato telefônico para passagem dos
casos entre médicos, sem dispensar o preenchimento do formulário;
Poderão ser solicitados:
Parecer, definido como avaliação pontual;
Acompanhamento, definido como avaliações seriadas, com frequência dependente
da demanda, até a resolução ou conduta definitiva do problema em questão;
Transferência do paciente, definida como alteração de titularidade, que requer
solicitação e aceite registrados em prontuário médico, e ciência do paciente ou
responsável legal;
Além de anamnese, exame físico e orientações, o especialista que responde à solicitação
deve prestar esclarecimentos necessários ao paciente e a seus acompanhantes. Não é
permitido que o médico responsável pelo paciente deixe de avaliar ou dar informações ao
paciente a não ser após a efetivação de uma transferência.
A prescrição de anti-neoplásicos deverá ser feita em formulário específico;
Medicamentos de alto custo deverão ser solicitados em formulário próprio onde deverá
constar a identificação do paciente, o medicamento solicitado com a dose, posologia
e período de tratamento, o diagnóstico com CID e a justificativa do uso do medicamento,
além da identificação do médico solicitante.
16
5.ALTA HOSPITALAR
5.1.
SUMÁRIO DE ALTA
A alta hospitalar não pode ser realizada com antecedência, segundo disposição do Conselho
Federal de Medicina, por se tratar de ato médico, que requer avaliação presencial e conduta.
Os documentos relativos à alta médica só podem ser emitidos no mesmo momento que a alta
médica estiver sendo realizada.
Cabe lembrar que a alta médica deve ser realizada preferivelmente até às 10h horas da manhã.
No momento da alta do paciente, o formulário de Sumário de Alta deve ser preenchido. Este
documento tem como objetivo resumir os fatos da internação, registrando formalmente os
desfechos, condutas e orientações tomadas. Além de permitir consulta objetiva em caso de
necessidade de nova internação do paciente.
O Sumário de Alta deve ser preenchido de forma legível, sem abreviaturas ou siglas, formulário
este carbonado sendo que a 1° via (branca) será entregue ao paciente e a 2° via (canário)
permanecerá no prontuário.
17
O Sumário de Alta deverá conter:
Identificação do Paciente;
Diagnóstico de admissão;
Diagnóstico definitivo;
Outros diagnósticos;
Quadro clínico e evolução;
Tratamento clínico/cirúrgico realizado e/ou outros procedimentos;
Exames subsidiários relevantes e resultados;
Condições de alta;
Alta a pedido *formulário específico com explicações e locais para assinaturas com
testemunhas;
Orientações e terapia medicamentosa prescrita;
Em caso de retorno assinalar o tempo determinado;
Identificação do médico (nome, n º do conselho e assinatura);
Receituário médico é também elaborado com cópia carbonada para ser entregue uma
via ao paciente e a outra via (canário) permanecer no prontuário. No caso de receitas de
medicamentos controlados ou antibióticos as 2 vias serão entregues ao paciente, sendo
anotados os medicamentos prescritos nas orientações de alta.
18
5.2
SOLICITAÇÃO DE DESOSPITALIZAÇÃO (HOSPITAL DE RETAGUARDA OU HOME CARE)
A solicitação para continuidade de tratamento em hospital de retaguarda ou em ambiente domiciliar
(“Home Care”) deve ser feita em formulário próprio contendo:
Relatório Médico com um resumo da internação, diagnóstico principal e secundário,
necessidade de ambulância para remoção, medicamentos utilizados, necessidades
e recomendações tais como acompanhamento de enfermagem, fisioterapia e
fonoaudiologia, dieta, utilização de oxigênio, necessidade de cama hospitalar e cadeira
de rodas;
Relatório de Enfermagem;
Anotações do Setor de Regulação.
19
6.FORMULÁRIOS DE
PACIENTES CIRÚRGICOS
6.1.
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
O formulário contendo a anamnese e exame físico de pacientes cirúrgicos devem estar
preenchidos antes do ato cirúrgico (exceto casos de urgência/emergência comprovados );
Os exames pré-operatórios realizados que permitiram a suspeita e/ou confirmação
diagnóstica devem estar descritos na folha de anamnese;
Deve constar a doença diagnosticada que motivou a internação e diagnósticos
secundários;
Não se esquecer de anotar, no caso de lesões lateralizadas ou órgãos pares, o lado
afetado;
No Plano Terapêutico colocar a cirurgia proposta e a sequência do tratamento e no
Acompanhamento Multidisciplinar os envolvidos diretamente na assistência ao paciente;
O tempo previsto de internação deve estar registrado;
O médico que efetuou a anamnese e exame físico deverá estar identificado e também a
equipe a qual pertence.
20
6.2.
RELATÓRIO CIRÚRGICO
O relatório cirúrgico deve ser preenchido logo após o procedimento, antes de sua transferência.
Deverá conter:
Identificação do paciente;
Identificação dos componentes da equipe cirúrgica e do anestesista;
Tipo de anestesia;
Data da cirurgia não esquecendo hora do início e término do procedimento;
Cirurgia proposta e Cirurgia realizada;
Quando pertinente anotar intercorrências durante o ato operatório;
Descrever a cirurgia realizada de forma LEGÍVEL, com a inclusão dos materiais
utilizados.
21
7.FORMULÁRIOS E
DOCUMENTAÇÃO ANESTÉSICA
A documentação necessária para procedimentos anestésicos deverá conter obrigatoriamente
informações da Avaliação Pré-Anestésica, Termo de Consentimento de Anestesia e Sedação,
Ficha de Anestesia e Ficha de Recuperação Anestésica.
7.1.
FICHA DE AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
Identificação do anestesiologista;
Identificação do paciente;
Dados antropométricos;
Antecedentes pessoais e familiares;
Exame físico, incluindo avaliação das vias aéreas;
Diagnóstico cirúrgico e doenças associadas;
Tratamento (incluindo fármacos de uso atual ou recente);
Jejum pré-operatório;
Resultados dos exames complementares eventualmente solicitados e opinião de outros
especialistas, se necessário;
Estado físico;
Prescrição pré-anestésica;
Consentimento informado específico para a anestesia.
22
7.2.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Este documento é obrigatório e deverá ser preenchido, pelo médico anestesiologista na presença do
paciente ou responsável legal, antes da realização de anestesia e/ou sedação moderada e profunda,
exceto nos casos de urgência/emergência comprovados.
O novo Código Civil no seu artigo 15, tornou o consentimento informado fundamental na relação
médico paciente. O Desembargador Miguel Kfouri Neto define o consentimento informado como
“o comportamento mediante o qual se autoriza alguém à determinada atuação”. O Código de Ética
Médica reforça esse entendimento, mas salienta que a autorização deve ser dada pelo paciente se
ele se encontrar esclarecido sobre o procedimento a ser submetido. Portanto o principal objetivo do
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, terminologia adotada pela Resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde, é obter, na forma escrita, dois registros importantes: o esclarecimento
médico sobre o procedimento, riscos de possíveis complicações, suas conseqüências, benefícios,
malefícios e as alternativas de tratamento ou experimentação terapêutica a qual o paciente será
submetido; e a sua autorização e/ou representante legal para a realização do procedimento.
No caso do incapaz o termo deve ser assinado pelo seu representante legal (pais, tutor, curador) e
no caso do relativamente incapaz, que é a situação dos maiores de 16 anos e menores de 18 anos, o
termo deve ser assinado pelo paciente, pais, médico e duas testemunhas.
Existem situações em que o médico está liberado de solicitar o consentimento do paciente para
realizar o procedimento:
1ª Iminente risco de morte.
2ª Tratamento compulsório.
3ª Recusa à informação.
Importante ressaltar que não obstante o Termo de consentimento livre e esclarecido
(TCLE) ser um documento que protege as partes, é fundamental manter e zelar pela boa
relação médico-paciente.
Devem constar no formulário os seguintes campos:
Data e hora;
Identificação do paciente ou responsável com RG e CPF;
Nome completo e assinatura do paciente e/ou responsável;
Assinatura do médico, nº de registro no conselho e carimbo.
23
7.3.
FICHA DE ANESTESIA
Identificação do(s) anestesiologista (s) responsável (is) e, se for o caso, registro do
momento de transferência de responsabilidade durante o procedimento;
Identificação do paciente;
Início e término do procedimento;
Técnica de anestesia empregada;
Recursos de monitoração adotados;
Registro da oxigenação, gás carbônico expirado final (nas situações onde foi utilizado),
pressão arterial e frequência cardíaca a intervalos não superiores há dez minutos;
Soluções e fármacos administrados (momento de administração via e dose);
Intercorrências e/ou eventos adversos associados ou não à anestesia/sedação.
7.4.
RECEITAS DE PSICOTRÓPICOS E MEDICAMENTOS RESTRITOS
A utilização de certos psicotrópicos requer uso de receituário específico, normatizado pela
Vigilância Sanitária.
Certos medicamentos podem ter uso restrito e regulado, como é o caso dos antibióticos
de amplo espectro, regulados pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar.
Caso solicitado, o médico deverá emitir o receituário ou formulário apropriado para cada
situação.
24
7.5.
FICHA DE RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA
Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e, se for o caso, registro do momento
de transferência de responsabilidade durante o internamento na sala de recuperação
pós-anestésica;
Identificação do paciente;
Momentos da admissão e da alta;
Recursos de monitoração adotados;
Registro da consciência, pressão arterial, frequência cardíaca, oxigenação, atividade motora
e intensidade da dor a intervalos não superiores a quinze minutos;
Soluções e fármacos administrados (momento de administração via e dose);
Intercorrências e/ou eventos adversos associados ou não à anestesia.
25
8.IMPRESSOS DE
ENFERMAGEM
8.1.
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Objetivo: Constitui parte integrante do registro de Enfermagem e deve incluir todas as
informações relativas ao processo de cuidado desta equipe ao paciente, organizadas de forma
a reproduzir os fatos na ordem em que ocorrem.
As anotações de enfermagem têm como principal finalidade fornecer informações sobre
assistência prestada, assegurar comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir
a continuidade das informações nas 24 horas, além disso, fornecem dados que irão subsidiar
o enfermeiro em sua análise reflexiva e no planejamento do cuidado.
Assim, a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização
da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para assegurar
a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a identificação das alterações do estado
e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos
cuidados prescritos e, por fim, possibilitando o entendimento das respostas do paciente frente
aos cuidados prestados.
Deve ser realizada em formulário específico – Anotação de Enfermagem –e as regras para
realização da Anotação constam no POP “Anotação De Enfermagem” que pode ser consultado
no Qualiware.
8.2.
EVOLUÇÃO MULTIDISCIPLINAR
Objetivo: Descrever a evolução do quadro clínico do paciente nas últimas 24 horas, baseando-se
nas respostas frente às intervenções pré-estabelecidas através da prescrição de enfermagem,
bem como os protocolos em que o paciente está inserido, mantido ou sendo excluído.
Conteúdo básico: é uma atividade privativa do enfermeiro devendo utilizar-se de linguagem
clara, concisa e exata, com ausência de códigos pessoais e abreviaturas desconhecidas
(seguir o siglário institucional). Seu registro deve ser feito em formulário específico – Evolução
Multiprofissional, devendo constar data, hora, assinatura e carimbo com o número do Conselho
de Enfermagem (COREN). Tal documento não deve possuir rasura.
26
8.3.
CONTROLES ESSENCIAIS – UNIDADE DE INTERNAÇÃO
Objetivo: Registrar a cada 4 horas os Sinais Vitais dos pacientes das Unidades de Internação adulto
e infantil através do impresso Controles essenciais - Unidades de Internação com a finalidade de
acompanhar o quadro clínico do paciente, prevenir a deterioração precoce do mesmo e auxiliar a equipe
multidisciplinar na tomada de decisão. Quem realiza o registro é o auxiliar de enfermagem
ou eventualmente o enfermeiro.
Conteúdo:
Pressão Arterial;
Temperatura;
Frequência Cardíaca;
Frequência Respiratória;
Score de dor.
Além dos sinais vitais acima mencionados, outras informações podem ser registradas, como:
Balanço Hídrico: Cálculo entre os volumes administrados com Dietas, hemocomponentes, soro
e medicações infundidas e o volume de débitos através de sondas e drenos.
Glicemia capilar, Dados antropométricos, Peso, Estatura, Circunferência Abdominal- deverão ser
registrados caso haja prescrição médica.
Ao final do registro, o profissional deverá ser identificado com sua assinatura e seu número de conselho
de classe através do carimbo.
27
8.4.
CONTROLES ESSENCIAIS – UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Registrar a cada 1 hora os Sinais Vitais dos clientes provenientes do centro cirúrgico durante
as primeiras 12 horas de internação na Unidade de Terapia Intensiva.
Para os admitidos provenientes da unidade de internação ou pronto socorro registrar os Sinais
Vitais a cada 1 hora, durante as primeiras 6 horas de internação na UTI, após este período
registrar os Sinais Vitais a cada 2 horas através do impresso Controle Essenciais - UTI adulto
ou infantil com a finalidade de acompanhar o quadro clínico do paciente, auxiliar a equipe
multidisciplinar na tomada de condutas e na detecção da deterioração precoce.
Quem realiza o registro é o técnico de enfermagem.
Conteúdo básico
Temperatura
Frequência Cardíaca
Pressão Arterial
Pressão Arterial Média
Coletor de sonda vesical de demora abaixo da cintura
Débito de sonda vesical de demora abaixo de 1000 ml
Score de Dor
FIO2 (Clientes Intubados)
Saturação
Tipo de ventilação
Frequência Respiratória
Modo de Ventilação (Clientes Intubados)
Glicemia Capilar
Nível de Consciência
Decúbito Elevado 30 a 45 graus.
28
Além desses itens, são preenchidos os dados de ganho (líquidos infundidos) e perdas (líquidos
eliminados) caso o paciente faça uso ou apresente:
Entrada de: Dietas, Hemocomponentes, Soro/Medicações , Irrigações
Saída de: Drenos e Sondas , Diurese, Evacuações, vômitos e Irrigação
A cada 8 horas, no final de cada plantão é realizado o balanço parcial (ganhos - perdas) e no final das
24 horas apura-se o balanço total.
Ao final do registro, o profissional deverá ser identificado com sua assinatura e seu número de conselho
de classe através do carimbo.
8.5.
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM – SAE
Objetivo: A SAE tem a finalidade de organizar as ações desta equipe através do planejamento
do cuidado e das ações terapêuticas, baseando-se em métodos científicos e tornando possível a
operacionalização do processo de Enfermagem, a mesma se compõe de cinco fases sequenciais
e inter-relacionadas que estão contidas nos impressos sendo elas:
Histórico de Enfermagem UTI: preenchido na admissão hospitalar do paciente
adulto na terapia intensiva. Tem como objetivo a coleta de dados objetivos e
subjetivos (anamnese e exame físico), a organização dos dados coletados e a
documentação dos mesmos, estabelecem os diagnósticos de enfermagem iniciais
do paciente a o plano de cuidados para o mesmo.
O paciente adulto transferido para a unidade de terapia intensiva proveniente da
unidade de internação que já possui histórico de enfermagem realizado nesta, não
terá em seu prontuário o formulário em questão.
Sistematização da Assistência de Enfermagem – Unidade de Internação:
preenchido diariamente pelo enfermeiro nas unidades de internação adulto,
documenta a reavaliação diária do paciente através da prescrição diária do plano
de cuidados.
Este impresso é utilizado pela equipe de enfermagem por três dias consecutivos.
A inserção de novos diagnósticos de enfermagem ou exclusão de diagnósticos
resolvidos elencados na avaliação de admissão do paciente deverá ser registrada
diariamente no impresso Evolução Multidisciplinar.
SAE Pediatria – UI: preenchido diariamente pelo enfermeiro nas unidades de
internação pediátricas, documenta a avaliação diária do paciente através do
exame físico, da evolução dos diagnósticos de enfermagem e da prescrição das
intervenções de enfermagem.
29
SAE Pediatria – UTI: preenchido diariamente pelo enfermeiro nas unidades de terapia intensiva
pediátricas, documenta a avaliação diária do paciente através do exame físico, da evolução dos
diagnósticos de enfermagem e da prescrição das intervenções de enfermagem.
Exame Físico Diário/ Exame Físico I e II: preenchidos diariamente pelo enfermeiro nas unidades
de terapia intensiva adulto, documenta a avaliação diária do paciente através do exame físico, da
evolução dos diagnósticos de enfermagem e da prescrição das intervenções de enfermagem.
Sistematização da Assistência Peri -Operatória: preenchido para o paciente que será submetido
a procedimento anestésico e cirúrgico. O enfermeiro da unidade de origem inicia o preenchimento
antes de encaminhar o paciente ao centro cirúrgico com o objetivo de ajudar o paciente e família
na compressão do tratamento proposto.
Compreenderá as fases de avaliação pré-operatória na unidade de origem, no centro cirúrgico
e no intra-operatório.
Assistência Multidisciplinar na Recuperação Anestésica: preenchido na recuperação anestésica,
com o objetivo de avaliar o paciente no pós-operatório imediato. Utiliza a escala de Aldrete
e Kroulik para adultos e para crianças o índice de Stewart. No impresso consta também o
diagnostico de enfermagem para pós- procedimento, prescrição de enfermagem, evolução de
enfermagem, a anotação de enfermagem e a prescrição médica.
Todos os campos deverão ser preenchidos conforme a legenda dos impressos e todos os profissionais
envolvidos na SAE deverão estar identificados com o nome e função de quem prescreveu e/ou prestou
o cuidado além do número de conselho de classe através do carimbo.
OBS 1: “Cabe ao Enfermeiro, observadas as disposições da Lei nº 7.498, de 25 de junho
de 1986 e do Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta, no qual
incumbe a liderança na execução e avaliação do Processo de Enfermagem (SAE), de
modo a alcançar os resultados de enfermagem esperados, cabendo-lhe, privativamente,
o diagnóstico de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade
humana em um dado momento do processo saúde e doença, bem como a prescrição das
ações ou intervenções de enfermagem a serem realizadas, face a essas respostas”.
OBS 2: Cabe ao Técnico de Enfermagem e o Auxiliar de Enfermagem, em conformidade
com o disposto na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e do Decreto 94.406, de 08 de
junho de 1987, que a regulamenta, participar da execução do Processo de Enfermagem
(SAE), naquilo que lhes couber, sob a supervisão e orientação do Enfermeiro.
30
8.6.
ORIENTAÇÃO PARA PREVENÇÃO DE QUEDA EM AMBIENTE HOSPITALAR
Impresso de dupla via preenchido pelo enfermeiro, após a avaliação de risco de queda dos
pacientes na admissão hospitalar, que tem como objetivo orientar aos pacientes e familiares
sobre as principais causas de queda no ambiente hospitalar e sua prevenção.
A primeira via do impresso será anexada ao prontuário do paciente e a segunda entregue ao
mesmo.
8.7.
PLANO DE CURATIVO
Impresso destinado ao planejamento diário dos curativos a serem realizados nas unidades de
internação. Preenchido diariamente pelo enfermeiro com a prescrição do cuidado e pelo auxiliar
de enfermagem da Comissão de Curativos que o executou com as observações pós- curativos
(anotação de enfermagem).
9.IMPRESSOS E
REGISTROS FARMACÊUTICOS
9.1.
EVOLUÇÃO MULTIDISCIPLINAR
A evolução em prontuário tem por finalidade registrar o atendimento prestado pelo
farmacêutico e a comunicação com a equipe multiprofissional. Deve fornecer informações
pertinentes à avaliação da terapia medicamentosa quanto aos medicamentos prescritos,
doses, posologia, horários e frequências de administração, diluições, incompatibilidades,
utilização de medicamentos via sonda gástrica ou enteral, além de avaliar possíveis interações
medicamentosas e entre fármacos e nutrientes e realizar busca ativa ou passiva de reações
adversas.
Esta evolução deve ter linguagem clara, concisa e exata, sem códigos pessoais, sem excesso
de siglas, sem rasuras e sem abreviaturas. Seu registro é feito em formulário de evolução
multidisciplinar (BP 0328) constando data, hora, assinatura e carimbo.
31
9.2.
TERMO DE RESPONSABILIDADE DE MEDICAMENTO PRÓPRIO:
O Hospital, através da Comissão de Farmácia e Terapêutica, mantém em seu estoque, dentro
dos padrões técnicos necessários e sob responsabilidade da Farmácia, os produtos constantes
da Relação de Medicamentos Padronizados.
Se, por qualquer motivo, um paciente trouxer consigo um medicamento para ser administrado
dentro das dependências do hospital, este procedimento poderá ser realizado mediante
cumprimento da seguinte rotina:
O farmacêutico ou outro profissional habilitado faz a verificação das condições do medicamento,
anotando no impresso TERMO DE RESPONSABILIDADE DE MEDICAMENTO PRÓPRIO
(BP 4983):
Prazo de validade e lote;
Condições de armazenamento e transporte (temperatura e exposição à luz);
Inviolabilidade da embalagem final do produto;
Nome comercial e genérico;
Quantidade;
Número de registro na ANVISA
O paciente ou responsável assina o termo de responsabilidade de medicamento próprio, que
será anexado ao prontuário do paciente. A enfermagem faz a administração conforme a
prescrição médica.
32
10. REGISTROS DE
FISIOTERAPIA E TERAPIA
OCUPACIONAL
10.1. AVALIAÇÃO INICIAL:
Objetivo: A avaliação tem por finalidade obter e organizar informações relevantes às condições
clínicas dando ao profissional condição de elaborar o plano terapêutico inicial apropriado.
Fisioterapia respiratória e motora
Conteúdo básico: O registro da avaliação deve contemplar os seguintes itens:
Hipóteses diagnósticas ou diagnóstico de internação;
Motivo da internação/ História da moléstia atual;
Antecedentes pessoais / déficits prévios;
Padrão de postura e movimento: GFM (grau de força muscular), alterações de
sensibilidade, tônus, trofismo e deformidades presentes;
Padrão ventilatório;
Recursos de suporte a vida (Ventilação não invasiva, cateter de oxigênio, equipamentos
e dispositivos);
Conduta terapêutica;
33
Procedimento: A avaliação fisioterápica deve ser realizada durante o primeiro atendimento,
guiada por um roteiro pré-estabelecido de aspectos a serem observados. Seu registro é feito em
formulário de evolução multidisciplinar (BP 0328) constando data, hora, assinatura e carimbo.
Fisioterapia Uroginecológica
Hipóteses diagnósticas ou diagnóstico de internação;
Motivo da internação/ História da moléstia atual;
Antecedentes pessoais/ déficits prévios;
Conduta terapêutica.
Terapia Ocupacional
Hipóteses diagnósticas ou diagnóstico de internação;
Motivo da internação/ História da moléstia atual;
Antecedentes pessoais/ déficits prévios;
Padrão de postura e movimento: GFM (grau de força muscular), alterações de
sensibilidade, tônus, trofismo e deformidades presentes;
Conduta terapêutica.
10.2. EVOLUÇÃO MULTIDISCIPLINAR:
Objetivo: A evolução em prontuário tem por finalidade registrar o atendimento prestado pelo
fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional. Deve fornecer informações sobre a aplicação de
técnicas e procedimentos realizados durante todo o atendimento prestado além de vincular sua
assistência ao plano terapêutico e aos protocolos nos quais o paciente estiver inserido.
Conteúdo básico: A evolução em prontuário deve ter linguagem clara, concisa e exata, sem
códigos pessoais, sem excesso de siglas e sem abreviaturas. Deve descrever de forma
resumida o estado clínico do paciente, recursos de suporte a vida em uso, técnicas aplicadas e
resultado da sessão. Seu registro é feito em formulário de evolução multidisciplinar (BP 0328)
constando data, hora, assinatura e carimbo. Considerado como documento, o fisioterapeuta
deve evoluir sem rasuras, respeitando determinações do artigo 299 do Código Penal.1, sendo
recomendado adotar a linguagem de padrão culto e a ortografia oficial, evitando modismos e
estrangeirismos e uso de sinais substitutos de palavras.
34
10.3. RELATÓRIO DE TRANSIÇÃO ENTRE UNIDADES
Objetivo: O Relatório de Transição entre Unidades de Terapia Intensiva e de Internação têm por
finalidade informar, de forma resumida ao fisioterapeuta responsável pelo atendimento no local
de destino, particularidades sobre o período de permanência do paciente na unidade bem como
quadro clínico atual e necessidade de continuidade de recursos.
Conteúdo básico: a evolução em prontuário deve ser capaz de descrever de forma resumida
recursos empregados, procedimentos realizados, intercorrências assistidas, e resposta
terapêutica alcançada durante o período de permanência no setor. Deve também registrar o
quadro clínico atual e orientações a respeito da continuidade de assistência. Seu registro é feito
em formulário de evolução multidisciplinar constando data, hora, assinatura e carimbo.
1 1. IMPRESSOS E
REGISTROS DE NUTRIÇÃO
11.1. TRIAGEM NUTRICIONAL
Determinar por meio de triagem nutricional (ficha informatizada) a presença ou não de risco
nutricional dos pacientes internados, possibilitando classificar o nível de atendimento e os
cuidados nutricionais necessários.
Realizar a triagem dos pacientes internados no prazo de até 24 horas após internação,
conforme protocolo estabelecido.
Os nutricionistas são responsáveis pelo preenchimento e registro em prontuário. Além de
assinar, carimbar, datar e colocar horário no registro da evolução multiprofissional.
11.2. ANAMNESE NUTRICIONAL
Realizar a anamnese dos pacientes internados em até 24 horas após internação, contendo os
seguintes dados: diagnóstico, antecedentes médicos, uso de suplementos nutricionais, apetite,
dificuldade de mastigação, dificuldade de deglutição, alergias e/ou intolerâncias e/ou aversões
alimentares, hábito intestinal. No caso de crianças menores de 2 anos verificar aleitamento,
introdução de frutas e de papa salgada.
Identificar o impresso de anamnese com a etiqueta de identificação do paciente.
Assinar e carimbar.
35
11.3. EVOLUÇÃO MULTIDISCIPLINAR – NUTRIÇÃO
De acordo com o nível de assistência realizar o acompanhamento e o registro no impresso de
evolução multiprofissional, sendo:
Primário: a cada 7 dias ou sem retorno;
Secundário: a cada 3 a 5dias;
Terciário: de 1 a 3 dias.
O primeiro registro deve conter o resultado da triagem de risco nutricional, nível de assistência,
dieta prescrita e conduta dietoterápica. Ressaltar alergias e/ou intolerâncias alimentares e
hábito intestinal.
Os nutricionistas devem registrar, datar, colocar o horário, assinar e carimbar.
11.4. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL ANTROPOMÉTRICA
Pacientes considerados com risco nutricional: realizar avaliação antropométrica em até 72h
após triagem nutricional. A reavaliação deve ser realizada a cada 10 dias. Registrar o resultado
da avaliação nutricional na evolução multidisciplinar e no formulário específico, considerando
os padrões de classificação, segundo referências bibliográficas encontradas nas diretrizes
do serviço. Ao final do registro, os nutricionistas devem: datar, colocar o horário, assinar e
carimbar.
11.5. TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E/OU PARENTERAL
Realizar o acompanhamento diário dos pacientes em terapia nutricional enteral/parenteral,
preenchendo os campos de acordo com a evolução no formulário de Terapia Nutricional
Controle Diário.
Ao final do registro, os nutricionistas devem: datar, colocar o horário, assinar e carimbar.
36
12. TERMOS DE
CONSENTIMENTO
O paciente responsável e/ou familiar precisa estar bem informado sobre os fatores
relacionados ao cuidado proposto. Uma das principais formas de envolver os pacientes nas
decisões é por meio do consentimento informado.
Atribuição do Médico:
O Termo de Consentimento deve ser entregue ao paciente para preenchimento e assinatura
logo após a explicação verbal de todo o procedimento a ser executado, bem como todos os
aspectos relacionados aos riscos.
As seguintes informações devem ser fornecidas:
Condições de saúde do paciente;
Tratamento(s) proposto(s);
Potenciais benefícios e desvantagens;
Alternativas possíveis;
Probabilidade de sucesso;
Possíveis problemas relacionados à recuperação;
Possíveis consequências da não realização do tratamento.
37
O médico poderá solicitar que o responsável ou familiar assine o Termo de Consentimento
quando julgar que o paciente não está apto a tomar decisões ou quando for menor de 18 anos.
O Hospital São Joaquim dispõe dos seguintes Termos de Consentimento:
1. TRLE – Termo de Recusa Livre e Esclarecido;
2. TCLE – Termo de Acompanhamento do Paciente Submetido a Procedimentos Ambulatoriais;
3. TCLE – Termo para Anestesia ou Sedação;
4. TCLE – Termo de Consentimento de Risco para Procedimento Cirúrgico ou Invasivo;
5. TCLE – Termo de Conhecimento de Risco para Realização de Hemodiálise;
6. TCLE – Termo de Consentimento para Procedimento Cardíaco;
7. TCLE – Termo de Risco para Exame de Ressonância Nuclear Magnética;
8. TCLE – Termo de Procedimento para Radiologia Intervencionista;
9. TCLE – Termo de Consentimento para Quimioterapia;
10. TCLE – Termo de Risco de Internação e Procedimentos em Centro de Tratamento Intensivo
ou Semi-intensivo;
11. TCLE – Termo de Consentimento para Autorização de Amputação;
12. TCLE – Termo para Transfusão de Sangue e/ou Hemocomponentes;
13. TCLE – Termo para Sangria Terapêutica;
14. TCLE – Termo para Plasmaferese;
15. TCLE – Termo para Litotripsia Extracorpórea por ondas de Choque;
16. TCLE – Termo de Consentimento de Solicitação de Transferência de Titularidade Solicitado
pelo paciente;
17. TCLE - Termo de Responsabilidade de Medicamento Próprio;
18. TCLE – Termo de Consentimento para Transplantes.
Obs: O preenchimento dos Termos de Consentimento é obrigatório e de responsabilidade do
médico.
38
13. POLÍTICA DE
PRESCRIÇÃO MÉDICA
13.1. NORMA DE PRESCRIÇÃO
A solicitação de medicamentos, cuidados ou exames só deve ser feita por profissional médico
devidamente identificado, habilitado e cadastrado no Hospital São Joaquim. Esta solicitação deve
ser feita através de prescrição em formulário próprio, seja ele manual ou eletrônico, exceto em
condições de emergência (ex: Código Azul) onde medicações, cuidados e exames podem ser
solicitados verbalmente pelo médico responsável pelo atendimento da emergência e prescritos
imediatamente após a sua resolução.
Somente estão autorizados a prescrever medicamentos, cuidados e exames no Hospital
São Joaquim, os médicos do corpo clínico ou aqueles médicos previamente autorizados pela
Superintendência Médica.
a) Regras gerais para prescrição de medicamentos, cuidados e exames:
No intuito de garantir a qualidade nos processos assistenciais e a segurança dos pacientes e
profissionais, fica instituída a política de pres¬crição médica sendo de fundamental importância,
com o objetivo de orientar os profissionais da Instituição – médicos, enfermeiros, farmacêuticos
e colaboradores administrativos – quanto ao processo de prescrição de medicamentos. Para
efetuar uma prescrição completa e aceitável, o Hospital São Joaquim recomenda:
39
Legibilidade – Prescrever com letra legível. Em caso de dúvidas em relação à legibilidade,
o enfermeiro ou farmacêutico deve entrar em contato com o médico para se assegurar
do item prescrito;
Momento da prescrição: A prescrição médica é um ato profissional, e deve ser realizada
no momento da avaliação presencial por parte do médico. Ela deve ser entregue até às 10
horas da manhã, para agilizar de forma ideal todos os processos de cuidados ao paciente.
Não é permitida a realização de prescrição antecipada, em dia anterior à sua data de
validade;
Identificação do paciente – Toda prescrição deve estar identificada com a etiqueta
do paciente emitida pelo sistema SGH com no mínimo, nome completo, número do
atendimento, nome da mãe e data de nascimento;
Conteúdo da prescrição – Os campos obrigatórios são: data, hora, medicamento, dose,
via de administração (de forma clara, observando-se a via recomendada pelo fabricante) e
frequência. É fundamental respeitar as linhas do formulário e não prescrever no rodapé.
A prescrição não deve apresentar rasuras nem o uso de corretivos. Ao fazer qualquer
alteração de via, frequência e dose, o item deverá ser suspenso e prescrito novamente
no final do formulário. Toda inclusão, alteração ou suspensão deverá ter data, hora e
identificação legível do médico. Deve-se prescrever sempre por dose, e não pela unidade
de apresentação comercial do medicamento (ampola, comprimido, frasco). A unidade de
medida deve ser claramente indicada; e quando se tratar de microgramas, este deve ser
escrito por extenso;
Doses – Recomenda-se que as doses prescritas sejam conferidas pelo médico antes da
assinatura da prescrição, tendo como referência o melhor nível de evidência científica
disponível;
Para medicamentos cujas doses são dependentes de peso, superfície corporal e
depuração de creatinina, recomenda-se que o médico anote tais informações na
prescrição, para facilitar a análise farmacêutica e a assistência de enfermagem;
Duração do tratamento – A prescrição deverá conter informação sobre a duração
do tratamento, procurando evitar, dessa maneira, que o(s) medicamento(s) possa(m)
ser consumido(s) continuamente sem indicação. Quando ambulatorial, a prescrição de
medicamentos de uso crônico deverá indicar a duração do tratamento, pois é necessário
estabelecer um prazo para que o paciente seja reavaliado. As expressões “uso contínuo”
ou “usar sem parar”, sem prazo para o paciente ser reavaliado, não devem ser utilizadas
em prescrições ambulatoriais;
Posologia – Recomenda-se que a posologia desejada para o medicamento seja prescrita
observando-se as doses máximas preconizadas e a comodidade do paciente. Dentro do
possível, recomenda-se prescrever medicamentos com menor número de doses diárias,
para maior comodidade do paciente e menores riscos de erro de administração;
40
Uso de nomenclatura genérica e comercial – É aceita a prescrição com o nome do
medicamento comercial ou do princípio ativo da droga;
Frequência de uso “se necessário” – A prescrição de medicamento “se necessário” não
deve ser utilizada devendo ser prescrita a indicação específica (ex: se dor, se febre, se
náusea, se vômito, se dor ou febre, se prurido, se tremores, se convulsão, se diarréia).
Colocar a frequência e/ ou dose máxima indicada para o medicamento prescrito;
Registro de alergia – O campo a deve ser preenchido com o relato do paciente a respeito
de presença de alergias a medicamentos. Caso o paciente negue ou desconheça a alergia,
esta informação deve ser inserida;
Prescrições por ordem telefônica – As ordens telefônicas são reservadas para
alterações, inclusões ou suspensões de itens. Ao receber a ordem telefônica, o
enfermeiro, terá, ainda, que escrever e ler o registro para o médico, para que esse
confirme a informação transmitida. Tais itens devem ser endossados pessoalmente
pelo médico em até 24 horas. Não é permitido realizar prescrição integral de admissão
por ordem telefônica. Não é permitida a prescrição por ordem telefônica de drogas
vasoativas, trombolíticos, anestésicos, medicamentos de uso restrito e anti-neoplásicos,
entre outras. A instituição disponibiliza esta lista nas unidades e setores relacionados
e adicionalmente, durante o contato telefônico, o enfermeiro ou farmacêutico podem
informar quais medicamentos podem ser prescritos.
13. 2. SIGLAS E ABREVIAÇÕES NA PRESCRIÇÃO
Fica proibido o uso de abreviações/siglas na prescrição que possam causar dupla
interpretação. Somente serão aceitas as siglas e abreviaturas constantes na Relação de Siglas
e Abreviaturas Padronizadas (consultar sistema).
41
13.3. RECONCILIAÇÃO MEDICAMENTOSA
Na admissão do paciente deverão ser relacionados quais medicamentos o paciente estava
usando antes da internação, objetivando-se avaliar a necessidade da continuidade ou suspensão
do uso dos mesmos, procurando evitar duplicidades, interações, doses inadequadas e outras
discrepâncias, podendo nessa etapa contar com o suporte do farmacêutico.
Importante:
Consultar o Manual Farmacoterapêutico para conhecimento dos medicamentos
padronizados na Instituição. Em casos de dúvidas, ligar para o Centro de Informações de
Medicamentos (ramal 1014);
Para apoiar a decisão de prescrever, utilizar fontes de informação sobre medicamentos
atualizadas e baseadas nos melhores níveis de evidência científica;
Nos pontos de transição, especialmente na alta hospitalar, o paciente deverá receber
uma prescrição contendo todos os medicamentos de que fará uso e as recomendações
necessárias à continuidade do tratamento;
Prescrição ambulatorial: Na prescrição para uso ambulatorial, quando necessário,
deverá ser registrado o tempo que o paciente deverá permanecer em observação
após a administração do medicamento. É importante ressaltar que nas prescrições
ambulatoriais, deverão ser registradas todas as orientações sobre como utilizar o
medicamento, bem como as recomendações não farmacológicas;
A prescrição tem validade de 24 horas, exceto para medicamentos de uso sequencial e
programado (ex: quimioterapia);
A prescrição, quando manual, deve ser feita com letra legível, sem rasura e registrada à
tinta;
A prescrição do medicamento deve contemplar o nome completo do medicamento
(nome do princípio ativo do fármaco ou nome comercial), dosagem, via de administração,
frequência de administração e quando pertinente, a dilui¬ção e tempo de administração;
A prescrição de cuidados ou exames deve contemplar, quando pertinente, as observações,
restrições e preparos necessários. O horário ou frequência para os cuidados ou exames
devem estar adequadamente registrados;
Qualquer suspensão ou alteração de um item previamente prescrito deve ser claramente
registrada pelo médico da seguinte maneira.
42
Escrever suspenso na frente do item a ser suspenso ou alterado seguido da assinatura do
médico, data e horário.
Prescrever o novo item com a devida assinatura data e hora. Não é permitido apagar,
rasurar ou riscar qualquer item da prescrição.
O aprazamento deve seguir o POP de APRAZAMENTO DE MEDICAMENTOS PELA
ENFERMAGEM.
1 4. COMISSÃO E REVISÃO
DE PRONTUÁRIOS
A criação e revisão dos impressos são coordenadas pela Comissão de Revisão de Prontuários.
Este controle envolve avaliação, validação e aplicabilidade do conteúdo em conformidade com
os padrões de Qualidade. Os serviços que possuem impressos específicos e exclusivos devem
realizar a validação do conteúdo por consenso entre a unidade/serviço e especialistas médicos
envolvidos na assistência ao paciente.
Nestes casos caberá à Comissão de Revisão de Prontuários somente rever os conteúdos para
identificar falhas ou ausência de algum item necessário por questões de legislação ou processos
de qualidade (certificação e acreditação).
43
15. NORMATIZAÇÃO ÉTICA
15.1. CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA
O Código de Ética Médica contém as normas que devem ser seguidas pelos médicos no
exercício de sua profissão, inclusive no exercício de atividades relativas ao ensino,à pesquisa e à
administração de serviços de saúde, bem como no exercício de quaisquer outras atividades em
que se utilize o conhecimento advindo do estudo da Medicina.
CAPÍTULO III - RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL:
Art. 11 É vedado ao médico receitar, atestar ou emitir laudos de forma secreta ou
ILEGÍVEL, sem a devida identificação de seu número de registro no Conselho Regional
de Medicina da sua jurisdição, bem como assinar em branco as folhas de receituários,
atestados, laudos ou qualquer outro documento.
CAPÍTULO IV - DIREITOS HUMANOS:
Art.22 É vedado ao médico deixar de obter consentimento do paciente ou de seu
representante legal após esclarecê-lo dobre o procedimento a ser realizado, salvo em
caso de risco iminente de morte.
CAPÍTULO X – DOCUMENTOS MÉDICOS:
É vedado ao médico:
Art.84 Deixar de atestar óbito de paciente ao qual vinha prestando assistência, exceto
quando houver indícios de morte violenta;
Art.87 Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente;
§ 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do
caso, sendo preenchido em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora,
assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina;
§ 2 º O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente.
Art. 88 Negar, ao paciente, acesso ao seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando
solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua com- preensão,
salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros.
44
CAPÍTULO XII – ENSINO E PESQUISA MÉDICA:
Art. 101 É vedado ao médico deixar de obter do paciente ou de seu representante legal
o termo de consentimento livre e esclarecido para a realização de pesquisa envolvendo
seres humanos, após as devidas explicações sobre a natureza e as consequências da
pesquisa.
15.2. CÓDIGO DE ÉTICA NUTRIÇÃO
Resolução CFN nº 334/2004
CAPÍTULO I - DOS PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS
Art.1º. O nutricionista é profissional de saúde, que, atendendo aos princípios da ciência da
Nutrição, tem como função contribuir para a saúde dos indivíduos e da coletividade.
Art. 2º. Ao nutricionista cabe a produção do conhecimento sobre a Alimentação e
a Nutrição nas diversas áreas de atuação profissional, buscando continuamente o
aperfeiçoamento técnico-científico, pautando-se nos princípios éticos que regem a prática
científica e a profissão.
CAPÍTULO II - DOS DEVERES DO NUTRICIONISTA
Art.5º. São deveres do nutricionista:
III – identificar-se, informando sua profissão, nome, número de inscrição no Conselho
Regional de Nutricionistas e respectiva jurisdição, quando no exercício profissional;
IV – utilizar todos os recursos disponíveis de diagnóstico e tratamento nutricionais a seu
alcance, em favor de indivíduos e coletividade sob sua responsabilidade profissional;
V – encaminhar aos profissionais habilitados os indivíduos sob sua responsabilidade
profissional, quando identificar que as atividades demandadas para a respectiva
assistência fujam às suas atribuições;
VIII – manter o indivíduo sob sua responsabilidade profissional, ou o respectivo responsável
legal, informado quanto à assistência nutricional e sobre os riscos e objetivos do
tratamento;
X – manter, exigindo o mesmo das pessoas sob sua direção, o sigilo sobre fatos e
informações de que tenham conhecimento no exercício das suas atividades profissionais,
45
XI – somente permitir a utilização do seu nome e título profissionais por estabelecimento
ou instituição onde exerça, pessoal e efetivamente, funções próprias da profissão.
CAPÍTULO IV - DA RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL
Art. 6º. No contexto das responsabilidades profissionais do nutricionista constituem seus
deveres:
I – prescrever tratamento nutricional ou outros procedimentos somente após proceder â
avaliação pessoal e efetiva do indivíduo sob sua responsabilidade profissional;
III – assumir a responsabilidade de qualquer ato profissional que tenha praticado ou
delegado, mesmo que tenha sido solicitado ou consentido pelo indivíduo ou pelo respectivo
responsável legal;
VII - respeitar o pudor, a privacidade e a intimidade de qualquer pessoa sob seus cuidados
profissionais;
VIII – alterar prescrição ou orientação de tratamento determinada por outro nutricionista
quando tal conduta deva ser adotada em benefício do indivíduo, devendo comunicar o fato
ao responsável pela conduta alterada ou ao responsável pela unidade de atendimento
nutricional.
Art. 7º. No contexto das responsabilidades profissionais do nutricionista são lhe vedadas
as seguintes condutas:
I – utilizar-se da profissão para promover convicções políticas, filosóficas, morais ou
religiosas;
II – divulgar, ensinar, dar, emprestar ou transmitir a leigos, gratuitamente ou não,
instrumentos e técnicas que permitam ou facilitem o exercício ilegal da profissão;
III – tornar-se agente ou cúmplice, ainda que por conivência ou omissão, com crime,
contravenção penal e ato que infrinjam postulado técnico e ético profissional;
IV – praticar atos danosos aos indivíduos e à coletividade sob sua responsabilidade
profissional, que possam ser caracterizados como imperícia, imprudência ou negligência;
IX – divulgar, dar, fornecer ou indicar produtos de fornecedores que não atendam às
exigências técnicas e sanitárias cabíveis;
X – divulgar, fornecer, anunciar ou indicar produtos, marcas de produtos e/ou
subprodutos, alimentares ou não, de empresas ou instituições, atribuindo aos mesmos
46
benefícios para a sua saúde, sem os devidos fundamentos científicos para a saúde, sem
os devidos fundamentos científicos e de eficácia não comprovada, ainda que atendam à
legislação de alimentos e sanitária vigentes;
XVII – realizar consultas e diagnósticos nutricionais, bem como prescrição dietética,
através da Internet ou qualquer outro meio de comunicação que configure atendimento
não presencial.
CAPÍTULO V - DA RELAÇÃO ENTRE NUTRICIONISTAS E COM OUTROS PROFISSIONAIS
Art. 8º. No contexto da relação entre nutricionistas, é dever do nutricionista:
I – manter sua identidade profissional, não assinando ou assumindo responsabilidade
por trabalhos realizados por outros nutricionistas e nem permitindo que estes assinem
trabalho por si executado;
II – fornecer informações sobre o estado nutricional de indivíduos, que estejam sob
responsabilidade profissional, a outro nutricionista que esteja co-assistindo ou vá
prosseguir na assistência.
Art. 9º. No contexto da relação com outros profissionais, é dever do nutricionista:
II – fornecer informações sobre o estado nutricional de indivíduos, que estejam sob sua
responsabilidade profissional, a outros profissionais da área da saúde que lhes esteja
assistindo ou vá prosseguir na assistência.
Art. 10º. No contexto da relação entre nutricionistas e com outros profissionais é vedado
ao nutricionista:
II – desviar, por qualquer meio, para atendimento próprio ou por outro profissional,
indivíduo que esteja sob assistência de outro nutricionista ou de outro profissional da área
de saúde;
III – criticar, de modo depreciativo, a conduta ou atuação profissional de outros
nutricionistas ou de outros membros da equipe de trabalho, não se inserindo como tal
críticas e depoimentos formulados em locais e momentos adequados ou quando isso lhe
seja exigido em benefício dos indivíduos ou da coletividade assistida.
CAPÍTULO IX - DO SIGILO PROFISSIONAL
Art. 17. É dever do nutricionista manter o sigilo no exercício da profissão sempre que tal
seja do interesse dos indivíduos ou da coletividade assistida, adotando, dentre outras, as
seguintes práticas:
II- assinalar o caráter confidencial de documentos sigilosos remetidos a outros
profissionais;
47
III – impedir o manuseio de quaisquer documentos sujeitos ao sigilo profissional, por
pessoas não obrigadas ao mesmo compromisso.
15.3. CÓDIGO DE ÉTICA FISIOTERAPIA
Atendimento sem prescrição médica:
CAPÍTULO III – DO RELACIONAMENTO COM O CLIENTE/PACIENTE/USUÁRIO
Artigo 15 - É proibido ao fisioterapeuta:
IV - prescrever tratamento fisioterapêutico sem realização de consulta, exceto em caso de
indubitável urgência;
CAPÍTULO II - DAS RESPONSABILIDADES FUNDAMENTAIS
Artigo 10 - É proibido ao fisioterapeuta:
I - negar a assistência ao ser humano ou à coletividade em caso de indubitável urgência;
Quanto a freqüência/dia de atendimento e alta:
CAPÍTULO II - DAS RESPONSABILIDADES FUNDAMENTAIS
Artigo 10 - É proibido ao fisioterapeuta:
II - recomendar, prescrever e executar tratamento ou nele colaborar, quando:
a) desnecessário;
CAPÍTULO III – DO RELACIONAMENTO COM O CLIENTE/PACIENTE/USUÁRIO
Artigo 12 - O fisioterapeuta deve se responsabilizar pela elaboração do diagnóstico
fisioterapêutico, instituir e aplicar o plano de tratamento e conceder alta para o cliente/
paciente/usuário, ou, quando julgar necessário, encaminhar o mesmo a outro profissional.
Quanto à execução do procedimento de avaliação:
CAPÍTULO III – DO RELACIONAMENTO COM O CLIENTE/
48
PACIENTE/USUÁRIO
Artigo 12 - O fisioterapeuta deve se responsabilizar pela elaboração do diagnóstico
fisioterapêutico, instituir e aplicar o plano de tratamento e conceder alta para o cliente/
paciente/usuário, ou, quando julgar necessário, encaminhar o mesmo a outro profissional.
Artigo 14 - Constituem-se deveres fundamentais dos fisioterapeutas
relacionados à assistência ao cliente/paciente/usuário:
V - informar ao cliente/paciente/usuário quanto à consulta fisioterapêutica, diagnóstico e
prognóstico fisioterapêuticos, objetivos do tratamento, condutas e procedimentos a serem
adotados, esclarecendo-o ou o seu responsável legal.
Quanto à identificação do profissional e registro em prontuário:
Código de ética profissional: Artigo 25 - É proibido ao fisioterapeuta:
VII - permitir que trabalho que executou seja assinado por outro profissional, bem como
assinar trabalho que não executou, ou do qual não tenha participado;
Parâmetros Assistenciais da Fisioterapia: Parâmetros Assistenciais da Fisioterapia :
RESOLUÇÃO Nº 387 de 08 de junho de 2011.
Artigo 3° É de responsabilidade do fisioterapeuta, além da consulta e assistência
propriamente dita, o que se segue:
III – o registro diário da evolução do cliente/paciente e de sua conduta profissional, em
prontuário próprio.
Parâmetros Assistenciais da Fisioterapia: Parâmetros Assistenciais da Terapia
Ocupacional :
RESOLUÇÃO Nº 418 DE 04 DE JUNHO DE 2012.
Artigo 3°: É de responsabilidade do terapeuta ocupacional, além da consulta e assistência
propriamente dita, o que se segue:
III – o registro sistemático da evolução do cliente/paciente e de sua conduta profissional,
em prontuário e/ou registros pessoais e institucionais, segundo os critérios previstos em
legislação específica.
15.4. CÓDIGO DE ÉTICA ENFERMAGEM
Legislações Vigentes:
Lei 7.498/86, regulamentada pelo decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício da
Enfermagem;
Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem
Decisão COREN-SP-Dir/001/2000;
Código de Processo Civil Artigo 368, parágrafo único.
49
1. Lei do Exercício Profissional – 7.498/86
Decreto nº 94.406, de 8 de junho de 1987, que regulamenta a Lei 7.498, de 25 de
junho de 1986, que dispõe sobre o exercício de Enfermagem em seu Art. 14, relata a
incumbência a todo o pessoal de enfermagem da necessidade de anotar no prontuário
do paciente todas as atividades da assistência de enfermagem;
2. Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem
Capitulo 01 - Das relações profissionais
SEÇÃO I - Das relações com a pessoa, família e coletividade
Responsabilidades e Deveres
Art. 25 Registrar no prontuário do paciente as informações inerentes e indispensáveis
ao processo de cuidar.
SEÇÃO II - Das relações com os trabalhadores de enfermagem, saúde e outros
Responsabilidades e Deveres
Art. 41 Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias
para assegurar a continuidade da assistência.
Proibições
Art. 42 Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que suas
ações sejam assinadas por outro profissional.
SEÇÃO IV - Das relações com as organizações empregadoras
Direitos:
Art. 68 Registrar no prontuário, e em outros documentos próprios da enfermagem,
informações referentes ao processo de cuidar da pessoa.
Responsabilidades e deveres
Art. 72 Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de
forma clara, objetiva e completa.
50
3. Decisão COREN-SP-Dir/001/2000
“Normatiza no Estado de São Paulo os Princípios Gerais para Ações que Constituem
a Documentação de Enfermagem”
Art.1 O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e sem rasuras
(Código Civil – art. 386 sobre legitimidade documentos)
Art.2 Após o registro deve constar a identificação do autor com nome, COREN SP
e carimbo (Código Civil artigo 368 - sobre assinatura autor documento).
Art.3 O registro deve constar em impresso devidamente identificado com dados do cliente
ou paciente e complementado com data e hora.
Art.4 O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento
dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial
da equipe multiprofissional.
Art.5 O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clínicos para
auditoria em enfermagem.
Art.6 O registro deve fazer parte do prontuário do cliente e servir de fonte de dados
para processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa.
Art.7 Os registros podem ser do tipo: manual-escrito a tinta e nunca a lápis
e eletrônico – de acordo com a legislação vigente.
4. Código de Processo Civil
Artigo 368, parágrafo único:
“Quando, todavia, contiver declaração de ciência, relativa a determinado fato,
o documento particular prova a declaração, mas não o fato declarado, competindo ao
interessado em sua veracidade o ônus de provar o fato”.
Desta forma o enfermeiro deve:
Validar a anotação de ciência, carimbando ao lado da anotação quando a mesma
contiver: “Enfermeiro ciente”;
Registrar a conduta tomada após ter ciência do fato conforme acima descrito;
51
15.5. CÓDIGO DE ÉTICA FARMACÊUTICA
RESOLUÇÃO Nº 596 DE 21 DE FEVEREIRO DE 2014.
Ementa: Dispõe sobre o Código de Ética Farmacêutica, o Código de Processo Ético
e estabelece as infrações e as regras de aplicação das sanções disciplinares.
O Código de Ética Farmacêutica contém as normas que devem ser observadas pelos
farmacêuticos e os demais inscritos nos Conselhos Regionais de Farmácia no exercício do
âmbito profissional respectivo, inclusive nas atividades relativas ao ensino, à pesquisa
e à administração de serviços de saúde, bem como quaisquer outras atividades em que se utilize
o conhecimento advindo do estudo da Farmácia, em prol do zelo pela saúde.
O FARMACÊUTICO É UM PROFISSIONAL DA SAÚDE, CUMPRINDO-LHE EXECUTAR TODAS AS
ATIVIDADES INERENTES AO ÂMBITO PROFISSIONAL FARMACÊUTICO, DE MODO A CONTRIBUIR
PARA A SALVAGUARDA DA SAÚDE E, AINDA, TODAS AS AÇÕES DE EDUCAÇÃO DIRIGIDAS À
COLETIVIDADE NA PROMOÇÃO DA SAÚDE.
CAPÍTULO II – DOS DIREITOS
Art. 11 – É direito do farmacêutico:
II - interagir com o profissional prescritor, quando necessário, para garantir a segurança
e a eficácia da terapêutica, observado o uso racional de medicamentos;
III - exigir dos profissionais da saúde o cumprimento da legislação sanitária vigente, em
especial quanto à legibilidade da prescrição;
CAPÍTULO III - DOS DEVERES
Art. 12 - O farmacêutico, durante o tempo em que permanecer inscrito em um Conselho
Regional de Farmácia, independentemente de estar ou não no exercício efetivo da
profissão, deve:
III - exercer a profissão farmacêutica respeitando os atos, as diretrizes, as normas
técnicas e a legislação vigentes;
IV - respeitar o direito de decisão do usuário sobre seu tratamento, sua própria saúde e
bem-estar, excetuando-se aquele que, mediante laudo médico ou determinação judicial,
for considerado incapaz de discernir sobre opções de tratamento ou decidir sobre sua
própria saúde e bem-estar;
V - comunicar ao Conselho Regional de Farmácia e às demais autoridades competentes
a recusa em se submeter à prática de atividade contrária à lei ou regulamento, bem
como a desvinculação do cargo, função ou emprego, motivadas pela necessidade de
preservar os legítimos interesses da profissão e da saúde;
52
CAPÍTULO IV - DAS PROIBIÇÕES
Art. 14 - É proibido ao farmacêutico:
VIII - produzir, fornecer, dispensar ou permitir que sejam dispensados meio, instrumento,
substância, conhecimento, medicamento, fórmula magistral ou especialidade
farmacêutica, fracionada ou não, que não inclua a identificação clara e precisa sobre
a(s) substância(s) ativa(s) nela contida(s), bem como suas respectivas quantidades,
contrariando as normas legais e técnicas, excetuando-se a dispensação hospitalar
interna, em que poderá haver a codificação do medicamento que for fracionado sem,
contudo, omitir o seu nome ou fórmula;
XVIII- delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivos da profissão
farmacêutica;
XIX - omitir-se ou acumpliciar-se com os que exercem ilegalmente a Farmácia
ou com profissionais ou instituições que pratiquem atos ilícitos relacionados
à atividade farmacêutica, em qualquer das suas áreas de abrangência;
XX - assinar trabalho realizado por outrem, alheio à sua execução, orientação,
supervisão ou fiscalização ou, ainda, assumir responsabilidade
por ato farmacêutico que não praticou ou do qual não participou;
XXIII- fornecer, dispensar ou permitir que sejam dispensados, sob qualquer forma,
substância, medicamento ou fármaco para uso diverso da indicação
para a qual foi licenciado, salvo quando baseado em evidência ou mediante
entendimento formal com o prescritor;
53
16. ACESSO AS
INFORMAÇÕES E REGISTROS
DOS PRONTUÁRIOS
16.1. DURANTE O PERÍODO DE INTERNAÇÃO
Os registros no prontuário podem ser feitos por membros da equipe multidisciplinar envolvidos
na assistência direta ao paciente desde que colaboradores do Hospital São Joaquim e/ou
profissionais devidamente cadastrados. Os profissionais que não estejam envolvidos com o
tratamento do paciente, não poderão ter o acesso, exceto com autorização do Superintendente
Técnico Médico, Gerente Médico ou Chefia de Enfermagem, conforme o caso, com ciência e
autorização do paciente e/ou seu representante legal.
Os membros da equipe multidisciplinar, envolvidos na assistência ao paciente têm acesso às
informações do prontuário durante o período de tratamento, sem a necessidade de autorização
prévia por parte do paciente.
No caso de profissionais não autorizados, os mesmos são identificados e orientados pela equipe
nos postos de enfermagem nos andares.
Todos os registros no prontuário devem conter data, hora e identificação do profissional com
o número do conselho da classe. O hospital reconhece as assinaturas ou rubricas desde que
o número do respectivo conselho esteja legível, bem como seu nome por extenso completo e
legível, sendo possível identificar o profissional responsável pela anotação.
As abreviaturas e as siglas podem ser utilizadas desde que estejam contemplados no Siglário
da instituição. Havendo necessidade de inclusão de nova sigla a mesma deverá ser encaminhada
a Comissão de Revisão de Prontuário para validação.
Os impressos devem ser preenchidos de forma completa, legível, com caneta esferográfica
e sem rasuras. Quando houver erro ou a informação for inadequada, deve-se colocá-la entre
parênteses e utilizar a expressão SEM EFEITO ou NÃO SE APLICA ou NÃO SE REFERE ou DIGO.
Não é permitido escrever a lápis, uso de corretivo e gírias.
As omissões e/ou preenchimento incompleto só poderão ser corrigidos pelos profissionais
54
que prestaram assistência ao paciente. Para as equipes médicas, aceita-se um membro da
equipe, desde que tenha participado do atendimento. O prazo para esta correção não deverá
ultrapassar 30 (trinta) dias da alta do paciente. Poderá ser utilizado o próprio impresso
questionado ou uma Comunicação Interna (CI), registrando-se a data e a hora da correção e
a data do registro a que se refere, de acordo com a orientação da Comissão de Revisão de
Prontuário.
16.2. APÓS A ALTA HOSPITALAR E ARQUIVAMENTO
Quando houver a necessidade de consulta ou retirada de um prontuário, o interessado deverá
encaminhar e-mail ao grupo “Arquivo Médico”, relacionando o nome do paciente, RG, NA e
motivo da solicitação.
O setor de Arquivo irá Identificar se o departamento solicitante faz parte dos setores com
autorização para consulta ou retirada de prontuários, se sim verificar
a localização do prontuário e o disponibiliza;
Informar a disponibilidade dos prontuários ao solicitante via e-mail.
Registrar a entrega dos prontuários ao requisitante bem como sua respectiva devolução,
no sistema.
Para um melhor controle e segurança das informações do prontuário médico, o acesso dos
departamentos é restrito e está autorizado para os seguintes setores:
Auditoria interna;
Auditoria Médica;
Faturamentos (SUS, Particular, Sócio e Convênio);
Central de Guias;
Departamento Jurídico;
CERSUS;
Comissões Médicas;
SAME;
Recurso de Glosas
55
As equipes médicas e assistenciais que participaram do atendimento ao paciente poderão
visualizar/analisar o prontuário médico no setor de Arquivo Médico.
Nas solicitações para análise de eventos, um representante da equipe do evento deverá solicitar
a separação do prontuário por e-mail para o Arquivo Médico que irá disponibilizar o prontuário
para a análise da equipe no departamento de Arquivo Médico.
17. EMISSÃO DE CÓPIAS
DOS PRONTUÁRIOS
17.1. SOLICITAÇÃO PELO PACIENTE OU ACOMPANHANTE/RESPONSÁVEL
LEGAL – PACIENTES DE ALTA OU ÓBITO
A emissão de cópia de quaisquer informações do prontuário do paciente é proibida, a não ser
que haja consentimento por escrito do paciente ou seu representante legal ou pela área jurídica.
Este consentimento deverá ser declarado em formulário próprio, fornecido pela internação,
anexando-se cópia da carteira de identidade ou qualquer documento de identificação aceito.
A cópia do prontuário do paciente não pode ser enviada a qualquer autoridade, entretanto que
esta postura, desacompanhada de explicações sobre os motivos jurídicos que a subsidiam,
poderá trazer problemas profissionais às instituições de saúde, inclusive com a acusação da
prática do crime de desobediência previsto no artigo 330 do Código Penal. Para não incorrer
nesse quesito cada caso de solicitação de Laudos ou mesmo cópias de prontuários solicitados
por entidades policiais e/ou judiciais sejam acompanhados das devidas justificativas para
verificação, através do departamento jurídico, do enquadramento ou não em justa causa ou
dever legal.
Observação 1: Nos casos em que o prontuário for de óbito e estiver sendo solicitado por um
acompanhante/responsável a cópia só poderá ser fornecida através de ordem judicial, sendo
validado pelo departamento jurídico do Hospital.
Observação 2: Nos casos em que a cópia do prontuário for solicitada pelo departamento
jurídico do Hospital, o departamento jurídico faz a solicitação via e-mail ao Arquivo Médico que
providencia a cópia e entrega no setor assim as cópias estiverem disponíveis.
56
17.2. SOLICITAÇÃO PELO PACIENTE OU ACOMPANHANTE/RESPONSÁVEL LEGAL –
PACIENTES INTERNADOS
Para este tipo de solicitação, o paciente/acompanhante deverá formalizar a solicitação através
de carta de próprio punho contendo cópias de seus documentos, dados do paciente, período de
solicitação das cópias e motivo.
A carta deve ser entregue ao departamento jurídico que fará a avaliação. Caso autorizado, a
carta será entregue na unidade que dará andamento a solicitação. Caso não seja autorizado, o
retorno deverá ser feito da área jurídica ao paciente/acompanhante.
Após a contabilização de páginas, a área de Documentação Clínica irá informar ao paciente/
acompanhante sobre o valor a ser pago pelas cópias.
O pagamento é feito no caixa central do hospital e as cópias são disponibilizadas ao paciente/
acompanhante no setor de Xerox do Hospital.
Observação: O prazo para entrega das cópias é de 48hs úteis após a entrega da carta
autorizada pelo Departamento Jurídico do hospital.
17.3. SOLICITAÇÃO PARA ENSINO E PESQUISA
A solicitação é feita pela equipe de ensino e pesquisa através de carta formal (motivo, assinada
e carimbada) + autorização (cópia ou original) do paciente. Essa solicitação é entregue para
a Supervisão/Liderança do Arquivo Médico que providencia a cópia e disponibiliza para o
solicitante.
57
58
59
Rua Maestro Cardim, 769 - Bela Vista - São Paulo - SP
Cep: 01323-900 - Tel: 11 3505-1000
www.bpsp.org.br
60