FICHA CADASTRAL - PF
PRINCIPAIS DADOS DO PRESTADOR
OPERADORA
CÓDIGO
CRM/CRP/CRF/OUTROS:
U F
CNPJ
RESPONSAVÉL TÉNICO
RAZÃO SOCIAL
NOME PARA DIVULGAÇÃO
ISS / CCM (INSCR MINICIPAL) :
Nº CNES:
ENDEREÇO PRINCIPAL DO PRESTADOR
ENDEREÇO / Nº / COMPLEMENTO :
BAIRRO :
CIDADE:
UF
CEP
DDD
TELEFONE 1
DDD
FAX
TELEFONE 2
EMAIL COMERCIAL
EMAIL FINACEIRO
SITE
ACEITA CONECTIVIDADE?
OPTANTE DE PRÉ FATURAMENTO?
RETÉM IR?
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ADOTA TUSS?
DADOS BANCÁRIOS
BANCO:
NOME DO BANCO:
AGÊNCIA (COLOCAR DIGITO)
CONTA CORRENTE (COLOCAR DIGITO)
OUTROS ENDEREÇOS
ENDEREÇO 2 – NOME DE DIVULGAÇÃO
ENDEREÇO / Nº / COMPLEMENTO :
BAIRRO :
CIDADE:
UF
CEP
DDD
TELEFONE 1
DDD
FAX
TELEFONE 2
ENDEREÇO 3 – NOME DE DIVULGAÇÃO
ENDEREÇO / Nº / COMPLEMENTO :
BAIRRO :
CIDADE:
UF
CEP
DDD
TELEFONE 1
TELEFONE 2
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ESPECIALIDADES OFERECIDAS
ESPECIALIDADES OFERECIDAS
ALERGOLOGIA
CIR. PLASTICA REPARADORA
NEUROCIRURGIA
ANGIOLOGIA
CIR. TORACICA
NEUROLOGISTA
CARDIOLOGIA
CIR. VASCULAR
OFTALMOLOGIA
CARDIOLOGIA PEDIATRICA
CLINICA MEDICA
ONCOLOGIA
CIR. BUCO MAXILO FACIAL
DERMATOLOGIA
ONCOLOGIA/PEDIATRICA
CIR. CARDIACA
ENDOCRINOLOGIA
ORTOPEDIA/TRAUMATOLOGIA
CIR. CARDIOVASCULAR
FISIATRIA
PEDIATRIA
CIR. MÃO
GASTROENTEROLOGIA
PNEUMOLOGIA
CIR. DE CABEÇA E PESCOÇO
GINECOLOGIA/OBSTETRICIA
PNEUMOLOGIA/INFANTIL
CIR. AP. DIGESTIVO
HEMATOLOGIA
PROCTOLOGIA
CIR. DO APARELHO DIGESTIVO
HEPATOLOGIA
PSIQUIATRIA
CIR. ENDOCRINOLOGICA
HOMEOPATIA
REUMATOLOGIA
CIR. GERAL
INFECTOLOGIA
UROLOGIA
CIR.ONCOLOGICA
MATOSLOGIA
CIR. PEDIATRICA
NEFROLOGIA
TERAPIAS
FISIOTERAPIA
PSICOLOGIA
FONOAUDIOLOGIA
QUIMIOTERAPIA
LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA
RADIOTERAPIA
RPG
SERVIÇOS DE DIAGNOSE
ANÁLISES CLINICAS
ECOCARDIOGRAFIA
MEDICINA INTENSIVA
ANATOMIA PATOLOGICA
ECODOPPLER
MEDICINA NUCLEAR
ANGIOGRAFIA DIGITAL
ELETROCARDIOGRAFIA
PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR
ARTROSCOPIA
ELETROENCEFOLOGRAFIA
RADIOLOGIA
AUDIOMETRIA
ELETROMIOGRAFIA
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
BRONCOSCOPIA
ELETRONEUROMIOGRAFIA
TESTE ERGOMETRICO
CARDIOTOCOGRAFIA
ENDOSCOPIA DISGESTIVA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
COLONOSCOPIA
ENDOSCOPIA PERORAL
ULTRASSONOGRAFIA
COLPOSCOPIA
HISTEROSCOPIA
VIDEO LAPAROSCOPIA GERAL
DENSITOMETRIA ÓSSEA
LAPAROSCOPIA
VIDEOLAPAROSCOPIA GINECOLOGICA
DOPPLER
MAMOGRAFIA
DOPPLER COLORIDO
MAPA
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CONDIÇOES COMERCIAIS
TABELA DE HONORÁRIOS MÉDICOS
AMB – 90
DEFLATOR
%
AMB – 92
LPM – 96
LPM – 99
CBHPM -
COEFICIÊNTE
CONSULTA AMB
CONSULTA P.S
HON. MÉDICOS
DIAGNOSE
TERAPIA
HEMOTERAPIA
3º EDIÇÃO
CH
CH
CH
CH
CH
CH
4º EDIÇÃO
DEFLATOR
DEFLATOR
DEFLATOR
DEFLATOR
DEFLATOR
DEFLATOR
5º EDIÇÃO
%
%
%
%
%
%
UCO
O DEFLATOR
RETORNO
PORTE DEFLATOR
15 DIAS
30 DIAS
SESSÃO
FONO
R$
CÓDIGO
RPG
R$
CÓDIGO
PSICO
R$
CÓDIGO
ACUPUNTURA
R$
CÓDIGO
OUTROS
R$
CÓDIGO
FILME RADIOLOGICO
R$
TABELA D&T
MEDICAMENTOS
BRASINDICE
DEFLATOR
%
MATERIAIS
SIMPRO
DEFLATOR
%
PRESTADOR
_____________________________________________________
DATA ___________/__________________/_________________
CADASTRO DE PRESTADORES
ALTERADO POR_________________________________________________________ DATA ___________/__________________/_________________
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