Da Medicina Baseada em Evidências
à Pesquisa Translacional: refletindo
sobre paradigmas
Profa. Melania Amorim
UFCG – IMIP – IPESQ - ISEA
3/8/2011
Medicina Baseada em Evidências
O que significa?
“ Uso consciencioso, explícito e
judicioso das melhores evidências
científicas correntemente disponíveis
para tomar decisões relativas ao
cuidado de pacientes individuais ”
SACKETT DL, ROSENBERG WM, GRAY JA, HAYNES RB,
RICHARDSON WS. Evidence-based medicine: what it is
and what it isn't. Br Med J. 1996; 312:71-72. Editorial
Medicina Baseada em Evidências
Existe uma Medicina não baseada
em evidências?
 Conceitos clássicos: Medicina Ciência e Arte
 Medicina NÃO é Ciência no conceito
popperiano
 Como surgiram as práticas médicas?
 “Mitologia” médica
Medicina Baseada em Evidências
COMO NASCE UM PARADIGMA?
(macacos e bananas)
www.professores.uff.br/jorge/paradigma.pdf
Medicina Baseada em Evidências
Quando começou?
 China, a.C.
 1743: tratamento do escorbuto
 Londres (século 19 – Snow)
 Viena (século 19 – Semmelweiss)
 Pilares da MBE
Medicina Baseada em Evidências
1743
Medicina Baseada em Evidências
Medicina Baseada em Evidências
Tratamentos:
• 1/4 de cidra/ dia
• 25 gotas de um elixir
(vitriol)
• 2 colheres de vinagre
• água do mar
• 2 laranjas e 1 limão
• noz-moscada
Medicina Baseada em Evidências
Medicina Baseada em Evidências
Medicina Baseada em Evidências
Medicina Baseada em Evidências
First Clinic
Second Clinic
Births
Deaths
Rate (%)
Births
Deaths
Rate (%)
1841
3,036
237
7.8
2,442
86
3.5
1842
3,287
518
15.8
2,659
202
7.6
1843
3,060
274
9.0
2,739
164
6.0
1844
3,157
260
8.2
2,956
68
2.3
1845
3,492
241
6.9
3,241
66
2.04
1846
4,010
459
11.5
3,754
105
2.8
Total
20,042
1,989
17,791
691
Average 1841-1846
9.92
3.88
Medicina Baseada em Evidências
Puerperal fever mortality rates for the First and Second Clinic at the Vienna
General Hospital 1841–1846
Medicina Baseada em Evidências
Quando começou?
 Definição do termo: 1992 (Evidence
Based Medicine Working Group)
 NOVO PARADIGMA (Kuhn)
Medicina Baseada em Evidências
“ In God we trust, the rest must show
data ”
Curt D. Furberg, M.D.
American College of Cardiology Meeting,
Orlando, 1996
Medicina Baseada em Evidências
O que é?
A prática da MBE consiste na integração de:
Experiência clínica individual
com
As melhores evidências clínicas disponíveis
obtidas em pesquisas sistemáticas
e
As características e expectativas dos pacientes
Medicina Baseada em Evidências
I. Experiência clínica individual
 Proficiência, habilidade e julgamento
adquirido pelos médicos,
individualmente, através da experiência
e da prática clinica
 Essencial para determinar se as
evidências ou as orientações se aplicam
(e como) a determinado(s) paciente(s)
Medicina Baseada em Evidências
II. Evidências clínicas externas
 Evidências obtidas em pesquisas
confiáveis com seres humanos
 Estudos ideais: ENSAIOS CLÍNICOS
RANDOMIZADOS (“padrão-ouro”)
 Evidências recentes (últimos 10 anos)
 Substituem testes diagnósticos e
tratamentos existentes por outros mais
acurados, mais eficazes e mais inócuos
Medicina Baseada em Evidências
Tipos de Estudos
OBSERVACIONAIS
DESCRITIVOS
INTERVENÇÃO
ANALÍTICOS
Relatos de Caso
COORTE
Séries de Casos
CASO-CONTROLE
Estudos transversais
ENSAIOS
CLÍNICOS
Fase I
Fase II
Fase III
Randomizados
Não-randomizados
Níveis de Evidências
ECR
Revisão
Sistemática
Metanálise
Coorte
Caso controle
Séries de casos
Opinião de especialistas
Níveis de Evidências
Ia Metanálises e ensaios clínicos randomizados
Ib Estudos clínicos randomizados
IIa Ao menos um estudo clínico bem desenhado
sem randomização
IIb Ao menos um outro tipo de estudo bem
desenhado
III Estudos descritivos bem desenhados
IV Relatos de comitês de experts e/ou
experiência clínica de autoridades
Medicina Baseada em Evidências
Graus de Recomendação
A
Exige ao menos um ECR como parte de
experiência clínica publicada de boa qualidade e
dirigida à recomendação específica (níveis Ia, Ib)
B
Exige a disponibilidades de estudos controlados
bem desenhados mas não randomizados
relativos à recomendação (níveis IIa, IIb, III)
C
Exige evidências obtidas de relatos de comitê de
experts ou opiniões e/ou experiência clínica de
autoridades reconhecidas. Indica a ausência
estudos clínicos de boa qualidade (nível IV)
CAM-IMIP
Sistemas de Classificação das Evidências
Nivel de Nível de evidência
evidência
I
RS, ECR
II
Coorte
Graus de
recomendação
A
B
III
Caso-controle
IV
Série de casos
C
V
Opinião de experts
D
Oxford Centre of Evidence Based Medicine;
http://www.cebm.net
23
Sistemas de Classificação das Evidências
From Levels to Grades
Grades
equal
to levels
45%
Increased
grades
1 or 2
steps
48%
Increased
grades from
C to A
27%
Increased
grades from
B to A or
C to B
21%
Decreased grades
1 or 2 steps - 7%
http://www.cc-ims.net/revman/other-resources/gradepro
Medicina Baseada em Evidências
III. Características e expectativas dos pacientes
 CRENÇAS CULTURAIS
 VALORES PESSOAIS
 EXPERIÊNCIAS ANTERIORES
 NÍVEL EDUCACIONAL
 NÍVEL SÓCIO-ECONÔMICO
Medicina Baseada em Evidências
III. Características e expectativas dos pacientes
 Sempre tiveram um papel central para
determinar se um tratamento ou
intervenção será realizado (e qual o
tratamento ou intervenção)
 Tem havido uma progressiva melhora
na atenção médica a estes valores e
expectativas
Evidências
Experiência
clínica
Paciente
TOMADA DE DECISÃO CLÍNICA
Medicina Baseada em Evidências
O que não é?
 MBE não é “receita de bolo”
(as evidências precisam ser extrapoladas
para as características únicas de cada
paciente)
 MBE não tem por finalidade o corte de
gastos
(às vezes quando a eficácia é otimizada os
custos se elevam, e não caem)
Medicina Baseada em Evidências
O que não é?
 MBE nem é fácil de seguir nem
impossível de se praticar
 MBE não se restringe aos ensaios
clínicos controlados e às metanálises
(algumas questões da prática clínica
requerem outros tipos de estudos)
Medicina Baseada em Evidências
Questões da Prática Clínica
 DIAGNÓSTICO
 TRATAMENTO
 PROGNÓSTICO
 ETIOLOGIA
 PREVENÇÃO
Medicina Baseada em Evidências
Por que não é fácil de seguir?
 Para se manter atualizado em clínica
médica seria necessário se ler 19
artigos por dia (FONTES PRIMÁRIAS)
durante todos os dias do ano (Davidoff
et al., 1995).
Evidence-based medicine; a new journal to help doctors
identify the information they need. BMJ 1995;310:1085-6.
Medicina Baseada em Evidências
Por que não é fácil de seguir?
 Surgimento constante de novos
tratamentos
 Abundância de novas referências
bibliográficas
 Necessidade de análise crítica dos
artigos científicos
 Problemas inerentes aos livros-texto
Medicina Baseada em Evidências
Medicina Baseada em Evidências
Por que não é fácil de seguir?
Análise Crítica dos Artigos Científicos
 DESENHO DO ESTUDO
 TAMANHO DA AMOSTRA – PODER
ESTATÍSTICO
 POSSÍVEIS VIESES (BIAS)
 ANÁLISE ESTATÍSTICA
 INTERPRETAÇÃO – NNT
Medicina Baseada em Evidências
Por que não é impossível?
 Revisões sistemáticas
 Metanálises
 Fontes secundárias: COCHRANE,
revistas sobre MBE
 Bancos de dados: MEDLINE, EMBASE,
LILACS, SCIELO, SCOPUS
Medicina Baseada em Evidências
Por que não é impossível?
Bancos de Dados
MEDLINE
SCOPUS
http://www.pubmed.org
http://www.scopus.com
LILACS
SCIELO
http://www.bireme.br
http://www.scielo.org
EMBASE
http://www.embase.com
Medicina Baseada em Evidências
Por que não é impossível?
Bancos de Dados
 DeCS – MESH
 Operadores booleanos
AND – OR – NOT
 Iniciando a pesquisa
 Refinando a pesquisa
 Limites
(PERÍODO, AUTOR, TIPO DE ESTUDO, REVISTA, LOCAL DE
PUBLICAÇÃO, LÍNGUA)
Medicina Baseada em Evidências
Por que não é impossível?
MEDLINE
http://askmedline.nlm.nih.gov/ask/pico.php
Problem
Intervention
Control
Outcome(s)
Surveillance
SISTEMATIZAR A PESQUISA
Medicina Baseada em Evidências
Por que não é impossível?
 Bancos de dados e sites para acesso ao
texto completo online:
http://www.mdconsult.com
http://www.bireme.br (SCIELO)
http://www.freemedicaljournals.com
ACESSO VIA PERIÓDICOS CAPES
http://www.periodicos.capes.gov.br
Medicina Baseada em Evidências
Por que não é impossível?
UPTODATE (http://www.uptodate.com)
 Revisão narrativa baseada em evidências
 Sistema de apoio às boas práticas clínicas
 Atualizado periodicamente
 Usa as melhores evidências científicas
correntemente disponíveis para responder às
principais questões clínicas rápida e facilmente
 Economiza tempo, melhora os desfechos e reduz os
gastos em saúde
Medicina Baseada em Evidências
Cinco passos para praticar MBE
1. Elaborar uma pergunta a ser respondida
2. Pesquisa das melhores evidências
3. Avaliação crítica das evidências
4. Integração das evidências com a
experiência e com as características
individuais de cada caso =>
IMPLEMENTAÇÃO DE NOVAS PRÁTICAS
5. Avaliação da própria performance
Medicina Baseada em Evidências
Como pesquisar rapidamente as
evidências disponíveis?
 Revisões sistemáticas (atualizadas
periodicamente) de ensaios clinicos
randomizados
THE COCHRANE COLLABORATION
Medicina Baseada em Evidências
Revisões Sistemáticas
 Incluem ECR já realizados (dados
publicados ou não)
 Análise rigorosa dos métodos (incluídos
apenas ECR de boa qualidade)
 Resumo estatístico dos divesos
desfechos dos ECR
THE COCHRANE COLLABORATION
THE COCHRANE LIBRARY
http://www.cochrane.org
http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab009217.html
BIBLIOTECA COCHRANE
ACESSO PELA BIREME (GRATUITO)
PESQUISA COMPLETA
Medicina Baseada em Evidências
IC 95%
OR
Metanálise
0,1 0,2
Redução do
risco
1
5
10
Aumento
do risco
Corticoterapia x SDRN
Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at
risk of preterm birth. In: The Cochrane Library, Issue 6, 2011.
UTILIZAÇÃO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA INTRAPARTO E
SEPSE NEONATAL PRECOCE POR EGB
Razão de Risco
(IC 95%)
RR
IC95%
Estudo
Tratamento
Controle
Boyer, 1986
0/85
4/79
0,12
(0,02-0,70)
Matorras, 1991
0/60
3/65
0,14
(0,01-1,39)
Tuppuralnen, 1989 1/88
5/111
0,13
(0,01-1,22)
0,22
(0,07-0,76)
0,17
(0,07-0,39)
TOTAL
1/233
12/255
0,05
0,1
1
10
200
Ohlsson A, Shah ViS. Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal
colonization.In: The Cochrane Library, Issue 06, 2011
MgSO4 x PLACEBO: ECLAMPSIA
Episiotomia e trauma perineal grave
Episiotomia e necessidade de sutura
Medicina Baseada em Evidências
Por que pesquisar revisões
sistemáticas?
 As conclusões encontradas têm maior
chance de ser verdadeiras do que a
pesquisa e avaliação individual
 Permitem a síntese de informações
 Resolvem a questão das “controvérsias”
 Economiza o precioso e escasso tempo
do profissional de saúde
Medicina Baseada em Evidências
Por que pesquisar revisões
sistemáticas?
 Evita erros e duplicação de pesquisas
 Aumento do poder estatístico para
evidenciar diferenças
 Podem definir a necessidade de novos
ECR
 Podem orientar a tomada de decisões
Medicina Baseada em Evidências
Revisões Sistemáticas
GRAUS DE RECOMENDAÇÃO
A: Evidências fortes o suficiente para
recomendar a intervenção
B: Evidências insuficientes para
recomendar ou contra-indicar a conduta
C: Evidências fortes o suficiente para
contra-indicar a conduta
Medicina Baseada em Evidências
Como pesquisar rapidamente as
evidências disponíveis?
 Revistas de MBE que publicam pela
segunda vez artigos clínicos revisados
com conclusões consideradas válidas
(são revisados cerca de 50-70 artigos por
semana para selecionar os mais relevantes)
Ex.: Evidence-based Obstetrics & Gynecology
Medicina Baseada em Evidências
Recursos de MBE
1. NHS Research and Development. Center for EvidenceBased Medicine
http://cebm.jr2.ox.ac.uk
2. Cochrane Collaboration
http://www.cochrane.org
3. Evidence-based Medicine
http://hiru.hirunet.mcmaster.ca/ebm/
4. Evidence-based Medicine Journal
http://www.acponline.org/journals/ebm/ebmmenu.htm
5. InfoPOEMs (Patient Oriented Evidence that Matters)
http://www.infopoems.com
Medicina Baseada em Evidências
Recursos de MBE
6. TRIPDATABASE
http://www.tripdatabase.com
7. Núcleo de Medicina Baseada em Evidências
http://www.esp.ce.gov.br/evidenciaufc
8. BIREME (com acesso à COCHRANE)
http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php?lang=pt
9. Evidencias.com
http://www.evidencias.com
Medicina Baseada em Evidências
http://library.umassmed.edu/EBM/index.cfm
Medicina Baseada em Evidências
Levando a pesquisa para a prática clínica
 Criar evidências
 Sumariar as evidências
 Disseminar as evidências
 Implementar as evidências
Medicina Baseada em Evidências
Criar Evidências
 Pesquisa básica
 Estudos de observação
 Ensaios clínicos randomizados
(ECR)
Medicina Baseada em Evidências
Sumariar Evidências
 Metanálises
 Revisões sistemáticas
 COCHRANE
 Centros de MBE
Medicina Baseada em Evidências
Disseminar Evidências
 Diretrizes
 COCHRANE
 Educação Médica continuada
 Programas de Residência Médica
 Pós-Graduação
 Publicações de MBE
Medicina Baseada em Evidências
Disseminar Evidências
DIRETRIZES
 Recomendações para manejo de
pacientes com situações clínicas
específicas
 Recomendações baseadas em evidências
 Graus de recomendação
 Atualização periódica
Medicina Baseada em Evidências
Disseminar Evidências
DIRETRIZES
 CDC http://www.cdc.gov
 US Preventive Services Task Force
 National Guideline Clearing House
http://www.guideline.gov/
 OMS http://www.who.int
Medicina Baseada em Evidências
Disseminar Evidências
DIRETRIZES
 Projeto Diretrizes (AMB)
http:www.amb.org.br
http:www.febrasgo.org
Medicina Baseada em Evidências
Desafios
 Analisar a eficácia da prática da MBE
 Gerar evidências avaliando a MBE
 Papel da MBE na tomada de decisões
práticas, inclusive em emergências
 Estratégias para educação e
disseminação das ferramentas da MBE
Medicina Baseada em Evidências
Estratégias para educação e
disseminação das ferramentas da MBE
 Avaliar atitudes dos médicos em
relação a MBE
 Avaliar o conhecimento médico das
ferramentas metodológicas para
compreensão dos diversos estudos
 Pesquisa formativa
 Desenvolver estratégias para
educação em MBE
Medicina Baseada em Evidências
Limitações
 Controvérsias – METANÁLISES X ECR
 Evidências não disponíveis – só
detectada sua falta quando se realiza
uma revisão sistemática
 Evidências insuficientes
Medicina Baseada em Evidências
E o futuro?
 Apesar da resistência (ainda) de alguns
profissionais, o paradigma da MBE já é
“ciência normal”
 Medicina translacional – “from bench to
bedside” como evolução e futura
superação da MBE
Medicina Translacional
Refletindo sobre paradigmas
 A medicina translacional consiste na prática
médica baseada na epidemiologia
intervencionista.
 Surge como progressão natural da MBE
(superação do paradigma).
 Objetiva melhorar a saúde e a longevidade da
população mundial.
Medicina Translacional
Refletindo sobre paradigmas
 Depende da integração das pesquisas básicas
com a arena da investigação clínica,
traduzindo os resultados dos ECR em
mudanças da prática clínica, informadas por
evidências não apenas das ciências da saúde,
mas também das ciências políticas e sociais…
Medicina Translacional
Ou seja:
 Integra as ciências básicas, sociais e políticas
(transdisciplinaridade) com o objetivo de
otimizar os cuidados com os pacientes e
estabelecer medidas preventivas que se
estendem além dos serviços de saúde.
Medicina Translacional
Ou seja:
 Permite a transposição da Medicina Baseada
em Evidências para soluções SUSTENTÁVEIS
para os problemas de saúde pública.
 Paradigma de sustentabilidade: integração de
políticas efetivas de saúde com a ecologia.
Medicina Translacional
Medicina Translacional
Fases da pesquisa translacional
FASE 1: “From bench to bedside”
 Processo de pesquisa que explora necessidades,
desenvolve tratamentos potenciais em pesquisa
básica e avalia eficácia e segurança (ECR)
 Integração pesquisa básica e medicina clínica
(principalmente ECR)
 Avaliação clínica das terapias derivadas de
outras disciplinas (Psicologia, Educação física,
Nutrição)
Medicina Translacional
Fases da pesquisa translacional
FASE 2: “na vida real”
 Avalia como os achados da fase 1 funcionam
quando aplicados na rotina clínica.
 Desenvolvimento e aplicação de novas
tecnologias em um processo centrado no
paciente.
 Ênfase nos pacientes e na “vida real”, onde
fatores demográficos e prioridades em termos
de saúde pública podem modificar a decisão
clínica e a resposta terapêutica.
Medicina Translacional
Fases da pesquisa translacional
FASE 2: “na vida real”
 Permite elaborar guidelines sobre necessidades,
aceitabilidade, efetividade e custo-eficácia em
ambientes ecológicos e estabelecer políticas
para promover a captação para uma ótima
gestão e otimização dos recursos.
 Pesquisas explorando as respostas dos
pacientes às intervenções e o cumprimento da
prescrição.
Medicina Translacional
Fases da pesquisa translacional
FASE 2: “na vida real”
 Avaliação de custo-efetividade e economia de
recursos.
 Outros desenhos de estudo necessários,
desafiando a hierarquia tradicional da
qualidade dos estudos, bem como o
financiamento de pesquisas, tradicionalmente
dominado pelos ECR: necessidade de
abordagens tipológicas não-hierárquicas.
Medicina Translacional
Fases da pesquisa translacional
FASE 3: “soluções sustentáveis”
 Adiciona as informações necessárias para
converter as estratégias de prevenção e
tratamento com efetividade e custo-efetividade
comprovadas na fase 2 em soluções
sustentáveis.
 Assim, os governos podem gerar políticas de
saúde baseadas em evidências.
 Diferentes tipos de pesquisa necessários.
Medicina Translacional
Fases da pesquisa translacional
FASE 3: “soluções sustentáveis”
 Deve ser avaliada a complexa interação entre
medidas políticas e ambientais que afetam a
susceptibilidade a doenças e a
sustentabilidade das estratégias clínicas e de
saúde pública para prevenção e tratamento.
 A sustentabilidade depende das evidências!
Medicina Translacional
Fases da pesquisa translacional
FASE 3: evidências para soluções sustentáveis
 Metodologia de Melhora Contínua (MMC) ou
kaizen em japonês
 Boas práticas – Auditoria
 Pesquisa não-experimental transdisciplinar
para informar melhora da qualidade
 Obtenção de evidências para transformar os
múltiplos fatores ambientais e políticos, o que
irá reduzir a necessidade de financiamento para
sustentar a intervenção
Medicina Translacional
Lean MEJ et al. Editorial. Translational research. BMJ 2008; 337:a863 doi:
10.1136/bmj.a863 (Published 28 August)
Medicina Translacional
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