1º Seminário Dengue:
Desafios para Políticas Integradas de Ambiente,
Atenção e Promoção da Saúde
DIRETRIZES NACIONAIS PARA A PREVENÇÃO E
CONTROLE DE EPIDEMIAS DE DENGUE
Rodrigo Fabiano do Carmo Said
Rio de Janeiro – novembro de 2009
DIRETRIZES NACIONAIS
ORIENTAR A REVISÃO OU ELABORACAO DOS
PLANOS ESTADUAIS, REGIONAIS,
METROPOLITANOS OU LOCAIS PARA PREVENÇÃO
E CONTROLE DE EPIDEMIAS DE DENGUE
Dengue: curva de incidência (1)
Brasil, 1986 a 2009*
Incidência
500
400
300
200
100
0
86 87
BR 35 65
88 89 90 91
1
4
27 71
(1)
Casos x 100.000 habitantes
* Dados até semana epidemiológica 30
92 93 94
1
5
37
95 96 97
98 99 00 01
02 03 04
05 06 07 08
09
88 117 156 327 128 144 254 455 196 66 135 185 296 410 213
Incidência de Dengue por Município de
Residência, Brasil, 2009*
Incidência/ 100.000 hab.
Menor que 100 (Baixa)
100 a 300 (Média)
Maior que 300 (Alta)
Fonte: Sinan.
*Dados até SE 31, sujeitos a alteração.
Casos confirmados de FHD. Brasil, 1990 – 2009*
5000
FHD
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Letalid.
4000
3000
2000
1000
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
FHD
Óbitos
274 188
8
Letalid. 2,9
0
0
25
114
69
46
105
72
62
825 2608 913 159 530 910 1586 4195 1514
0
0
0
11
2
1
9
10
3
5
121
0,0
0,0
0,0 44,0 1,8
1,4 19,6 9,5
4,2
54
8,1 14,7 2,1
*Dados até semana 32. Atualizados em 20/08/09, sujeitos à alteração
8
40
81
159 229 229 103
0,9 25,2 15,3 17,5 14,4 5,5
6,8
DENGUE – problema complexo que exige
intervenções complexas




Determinantes Sociais, Econômicos e Ambientais e Culturais
Crescimento e urbanização da população
Mudanças climáticas
Aumento na mobilidade da população e do fluxo de turistas
Crescimento
da população
 Pop. dobrou entre 1970 e 2000
 2000 / 2004: 10 milhões de hab.
 2000: 81% da pop. em áreas urbanas
 2050: Seremos 260 milhões de
brasileiros
Fonte: IBGE, Anuários Estatísticos do Brasil; planetageo.sites.uol.com.br
Aumento da densidade populacional
em áreas urbanas com acentuada desigualdade
social
Concentração de
indivíduos
susceptíveis
Risco de epidemias
Lixo
Aumento de criadouros artificiais do
Aedes aegypti
 Produção de 125 mil toneladas/dia
 32% do lixo urbano concentrado
em 13 cidades com mais de 1
milhão de habitantes
 63,6% dos municípios não têm
destino adequado e, utilizam lixões
Pesquisa Nacional de Saneamento
- 2000 -
Abastecimento irregular de água
Aumento de criadouros artificiais do Aedes aegypti
18 milhões de pessoas em áreas
urbanas sem acesso a água encanada
 Entre os atendidos, boa parte
convive com serviços prestados de
forma precária
 A intermitência no abastecimento
afeta 20% dos distritos abastecidos
Fonte: Pesquisa Nacional de Saneamento - 2000
Mudanças climáticas
Novas áreas
geográficas com
transmissão
Aumento no transporte de pessoas e cargas
Disseminação da transmissão e dispersão do vetor
Viagens aéreas - 2007
 45,0 milhões de passageiros domésticos
 4,9 milhões passageiros internacionais
 Transporte regular de passageiros para 31 países
Fonte: ANAC
Aumento na mobilidade da população e do fluxo de
turistas - potencial para ocorrência de epidemias
 TURISMO INTERNACIONAL
 1970 - 1998 - de 250 mil para
4,8 milhões de turistas
 Entre 2002 e 2004, 38% dos
turistas internacionais
visitaram o Rio
 Em 2020 serão 14 milhões de
turistas internacionais / ano
Fontes: Instituto EcoBrasil
DIRETRIZES NACIONAIS
ORIENTAR A REVISÃO OU ELABORACAO DOS
PLANOS ESTADUAIS, REGIONAIS,
METROPOLITANOS OU LOCAIS PARA PREVENÇÃO
E CONTROLE DE EPIDEMIAS DE DENGUE
DIRETRIZES NACIONAIS
CONTEXTO:
•
Ampla distribuição do Aedes aegypti em todas as
regiões do país.
•
Ciclos de alta e baixa circulação do vírus com
ocorrência de epidemias em diferentes regiões.
•
Circulação simultânea de três sorotipos virais
(DENV1, DENV2 e DENV3).
•
Vulnerabilidade para a introdução do DENV4.
DIRETRIZES NACIONAIS
CONTEXTO:
•
Aumento de casos graves, especialmente em
crianças.
•
Experiências bem sucedidas em alguns municípios
na redução da letalidade - organização da rede de
assistência.
DIRETRIZES NACIONAIS
CONTEXTO:
Reconhecimento que o enfrentamento da dengue transcende o
setor saúde
No entanto existem ações típicas de responsabilidade do setor
saúde, com potencialidade de produzir mudanças efetivas no
quadro atual, com destaque para a redução da letalidade dos
casos com complicação e de febre hemorrágica da dengue
EXIGE RESPOSTA ARTICULADA DAS TRÊS ESFERAS
DO SUS
DIRETRIZES NACIONAIS
COMPONENTES
Assistência
Vigilância epidemiológica
Controle do vetor
Comunicação e mobilização
Gestão dos planos
Financiamento
Componente Assistência
•Triagem e organização do fluxo de pacientes nos
serviços de saúde com classificação de risco baseada na
gravidade da doença.
•Redução do tempo de espera do paciente.
•Definição das atribuições por nível de atenção.
•Assegurar a integralidade e qualidade da atenção.
Classificação de risco de acordo com os sinais e
sintomas
Fluxograma para Classificação de Risco
Suspeito de dengue
Paciente com febre com duração máxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes
sinais/sintomas: cefaléia, dor retroorbitaria, mialgia, artralgia, prostração, exantema e que tenha
estado em areas de transmissão de dengue ou com presença de Aedes aegypti nos ultimos 15 dias.
Sem sangramento
Sem sinais de alarme
Com sangramento
Com Sinais de Alarme
Com sinais de choque
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Grupo D
Unidades de
Atenção Primária
em Saúde
Unidades de
Atenção
Secundária em
Saúde com
suporte (*) para
observação
Unidades de
Atenção Terciária
em Saúde com
leitos de
internação
Unidades de
Atenção Terciária
em Saúde com
leitos de UTI
Fluxograma da Assistência do Paciente com Suspeita de Dengue
Suspeito de dengue
Terciário
Secundário
Nível Primário de Atenção
Paciente com febre duração máxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes
sintomas: cefaléia, dor retroorbitaria, mialgia, artralgia, prostração, exantema e com exposição à
área com transmissão de dengue ou com presença de Aedes aegypti nos últimos 15 dias.
Hidratação Oral;
Analgésico/antitermico
Sala de triagem
Sem sangramento
Sem sinais de alarme
GRUPO A
ESPECIAL
Crianças, pacientes
>65 anos; gestantes e
pacientes com comorbidade
Com sangramento
Com sinais de alarme
Com sinais de choque
GRUPO A
Realização
obrigatória do
hemograma
GRUPO B
GRUPO C
GRUPO D
Preencher ficha de notificação;
Solicitar ou agendar exame
especifico.
Retornar no 1º dia da
defervescencia da febre ou na
presença de sinais de alarme;
Preencher o cartão de
acompanhamento do paciente
com suspeita de dengue;
Orientar quanto aos sinais de
alarme
Visita domiciliar pelos ACS em
epidemia
Hidratação oral ou venosa
supervisionada;
Realização do hemograma
Hidratação venosa vigorosa
imediata;
Realização do hemograma
Hidratação venosa imediata
(expansão);
Realização de exames laboratoriais
Monitorização em leitos de UTI
Atribuições, referência e contra-referência
Atenção Primária
Atenção Secundária
Classificação de risco
Tratamento do Grupo A
Hidratação Oral
Antitérmico e analgésico
Encaminhamento
Acompanhamento
Notificação
Investigação
Preenchimento do cartão de acompanhamento
Orientação aos familiares quanto aos sinais de
alarme.
Tratamento do Grupo B se houver condições de
suporte para observação por 24 horas.
Atender nos finais de semana e feriado por 12
horas nas epidemias.
Solicitar ou agendar os exames específicos.
Providenciar a realização dos exames
inespecíficos para o Grupo A especial.
Atenção Terciária
Classificação de risco
Tratamento do Grupo B
Hidratação Oral ou Venosa se necessário
Encaminhamento dos outros grupos após o
primeiro atendimento.
Notificação
Orientação aos familiares
Solicitação ou agendamento dos exames
específicos
Realização de Hemograma com contagem de
plaquetas
Preenchimento do cartão de acompanhamento
Encaminhamento à Atenção primária após
atendimento
Encaminhar pacientes do
grupo B se não tiver
suporte de observação
Classificação de risco
Tratamento do Grupo C e D
Hidratação Venosa imediata
Realização de Hemograma com contagem de
plaquetas
Realização de outros exames que se fizerem
necessário
Providenciar leitos de UTI se necessário
Encaminhamento dos outros grupos após o
primeiro atendimento.
Notificação
Encaminhamento ao nível primário após alta
hospitalar
Encaminhamento à Atenção Primária após alta
hospitalar
Encaminhar pacientes do grupo C e D
Acompanhamento após alta hospitalar
Acompanhamento após alta hospitalar
Encaminhar pacientes do grupo C e D
Componente Vigilância Epidemiológica
•Notificação oportuna dos casos.
•Investigação oportuna de todos os óbitos suspeitos.
•Desencadeamento oportuno de ações de controle e
prevenção no nível local
•Inserção do monitoramento da situação epidemiológica
da dengue nas atribuições do CIEVS.
Rede Nacional de Alerta e Resposta às
Emergências em Saúde Pública
(Rede Cievs)
Desenvolver atividades de manejo de crises agudas,
incluindo o monitoramento de situações
sentinelas e apoio para o manejo oportuno e efetivo das
emergências epidemiológicas de relevância
nacional, sendo um elemento facilitador na formulação
de respostas rápidas e integradas dentro da mesma
esfera de governo e entre as diferentes
esferas de gestão do SUS
Rede Nacional de Alerta e Resposta às Emergências em Saúde Pública
(Rede Cievs)
Rede CIEVS
Em Implantação
Implantados
n=24
16 Secretarias Estaduais
8 Secretarias Municipais : Vitória, Rio de
Janeiro, Goiânia, Manaus, Florianópolis, Natal,
Boa Vista, Salvador
Componente Controle de Vetores
•
Implementação de uma política baseada na intersetorialidade.
•
Controle vetorial entendido como uma ação de responsabilidade
coletiva.
•
Uso do LIRAa como ferramenta norteadora das atividades de
controle.
Componente Controle de Vetores
Articulação sistemática da vigilância epidemiológica e
entomológica com a atenção primária em saúde / ESF
– Integrar o trabalho de Agentes de Controle de
Endemias e Agentes Comunitários de Saúde:
potencializar o trabalho e evitar duplicidade;
– Unificação de territórios/ compatibilização do processo
de trabalho com equipes de saúde da família
Componente Comunicação e Mobilização
•
Adesão das pessoas e da sociedade organizada, de maneira consciente
e voluntária
•
CO-RESPONSABILIDADE
Envolvimento do setor Educação nas ações de comunicação e
mobilização.
•
Assegurar a divulgação da situação epidemiológica e das medidas de
prevenção e controle.
•
Divulgação de material informativo de acordo com o conhecimento, a
linguagem e a realidade regionais.
•
Assessoria de imprensa, publicidade e comunicação intersetorial.
Componente Gestão
“Os planos dos estados e municípios deverão
contemplar as diretrizes nacionais, sem prejuízo da
inclusão de especificidades que atendam às
realidades locais.
Os planos devem ser elaborados à luz dos princípios
do Pacto pela Saúde no que diz respeito à
responsabilização sanitária, com compromissos
assumidos pelas três esferas de gestão”
Componente Gestão
•Define responsabilidades de cada esfera de gestão
•Fortalece o papel das SES na cooperação técnica
com municípios
•Propõe a criação, em todas as esferas de gestão:
• de grupo executivo no âmbito do setor saúde
(componentes do plano)
•de grupo executivo intersetorial
•MS: grupo executivo interministerial
Componente Gestão
•Valoriza as instâncias de pactuação:
•Diretrizes – Comissão Intergestora Tripartite / CIT
•Planos Estaduais – Comissões Intergestoras
Bipartites / CIB
•Planos Municipais - Conselhos Municipais de
Saúde
Componente Gestão
•Ressalta a necessidade de organização da rede de serviços de
saúde, com fortalecimento da APS.
•Destaca que as ações de VS devem estar estrategicamente
inseridas nos serviços de APS, como ferramenta para subsidiar a
tomada de decisão do gestor local.
•Reforça a necessidade de assegurar, pelas três esferas de
governo, o acesso a fontes de informação sobre os padrões de
ocorrência da doença, índices de infestação predial e número de
casos e sua respectiva divulgação.
Componente Gestão
•Valoriza a abordagem intersetorial nas ações de comunicação e
mobilização, com a necessária participação da sociedade
organizada.
•Aponta a necessidade de estratégias de capacitação, pelo MS
em articulação com as SES e SMS para garantir que todos os
profissionais de saúde envolvidos nas áreas de assistência,
vigilância epidemiológica, controle vetorial e comunicação e
mobilização social sejam preparados para o enfrentamento da
dengue.
Componente Gestão
“A gestão não pode desconsiderar o papel importante que tem o
trabalhador, os diversos setores de governo e a sociedade
organizada na formulação dos planos estaduais e municipais”
Componente Financiamento
•Diferentes fontes de recursos:
• Forma solidária entre as
três esferas de gestão
• Intersetorial
•Reconhecimento do
subfinanciamento do setor
DIRETRIZES
NACIONAIS
COMPONENTES
ASSISTÊNCIA
VIG. EPIDEMIOL.
CONT. VETORIAL
PERÍODO NÃO EPIDÊMICO
COMUNICAÇÃO
MOBILIZAÇÃO
GESTÃO
FINANCIAMENTO
PERÍODO EPIDÊMICO
DIRETRIZES NACIONAIS
Processo de construção
• Apropriação e utilização de experiências estaduais, regionais e
municipais – ênfase Plano da SES/MG e SMS/BH
• Sistematização da produção do MS
• Oficinas de trabalho
• Participação de todas as áreas do MS
• Validação membros do Comitê
Técnico Assessor Nacional ,
assessores OPAS e outros
colaboradores
•Construção conjunta CONASS e CONASEMS
• Gtvs
DIRETRIZES NACIONAIS
Processo de pactuação
• Aprovação na CIT
• Lançamento pelo Ministro da Saúde, Presidentes
do CONASS e do CONASEMS
DIRETRIZES NACIONAIS
Produto de uma articulação política
Expressa co-responsabilidade entre os gestores
do SUS
DIRETRIZES NACIONAIS
Próximos passos
• Elaboração, revisão, atualização,
implantação ou implementação dos planos
estaduais, regionais e municipais
• Manutenção do controle da dengue na
agenda de prioridades
•Reuniões sistemáticas do grupo
executivo do MS
•Reunião dirigentes estaduais e COSEMS
– mobilização e intercâmbio técnico
•Visita do Ministro a UF e municípios
prioritários para fortalecer compromissos
pactuados
•Assessorias técnicas
•Capacitação em larga escala
•Monitoramento pelo CIEVS
• Monitoramento da adesão e da
implantação das diretrizes
•Monitoramento das responsabilidades dos
setores envolvidos