Diagnóstico e tratamento
das infecções neonatais
Uso Racional de antimicrobianos
Felipe T de M Freitas
NCIH – HMIB
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 19 de junho de 2014
Infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) em neonatologia
Infecção congênita
(transplacentária)
Origem materna
Sepse precoce: < 48h
Origem hospitalar
Tardia: > 48h
Etiologia da Sepse Precoce
Streptococcus agalactiae
Escherichia coli
Listeria monocytogenes
Outros estreptococcos
Staphylococcus aureus
Enterobactérias
> 80%
Porém, o diagnóstico de infecção precoce no recém-nascido é difícil
O recém-nascido não focaliza a infecção
Os sinais e sintomas são inespecíficos
Outras afecções perinatais, como doença da membrana hialina,
cardiopatia congênita, outras má formações, hemorragia, anemia...
O principal fator de bom prognóstico no caso de sepse é o tempo entre o início da
infecção e o início do antibiótico adequado
Porém,...
O uso abusivo de antimicrobiano pode gerar iatrogenias
e levar a resistência bacteriana
95% dos RN que recebem ampicilina+gentamicina tem culturas negativas
O tratamento com ampicilina e gentamicina por 7 dias em RN com culturas
negativas e baixa evidência de infecção aumenta o risco de sepse tardia,
enterocolite necrotizante e ÓBITO
Na suspeita de sepse neonatal, nunca deixamos o recém-nascido
sem cobertura antibiótica
Na suspeita, sempre entramos com o antibiótico
Quando afastado infecção, suspendemos o antibiótico
O segredo do uso racional de antimicrobianos em neonatologia é
saber a hora certa de SUSPENDER o antimicrobiano
Importante conhecer os principais agentes etiológicos do seu hospital e utilizar
os antimicrobianos de espectro adequado, na dose e duração adequada
Rastrear infecção no recém-nascido com infecção suspeita
Rastreamento de infecção no RN
Dados história clínica
– Fatores de risco maternos para infecção neonatal
Dados microbiológicos
– Hemocultura
– Líquor
Dados de exames complementares
– Hemograma
– Proteína C reativa
Fatores de risco materno
• Bolsa rota maior que 18 horas
• Trabalho de parto em gestação menor que 35 semanas
• Procedimentos de medicina fetal nas últimas 72 horas
• Cerclagem
• Infecção do trato urinário materna sem tratamento ou em
tratamento nas últimas 72 horas
• Febre materna nas últimas 48 horas
• Corioamnionite
• Colonização por estreptococo B em gestante, sem quimioprofilaxia
intraparto, quando indicada
Quando colher os exames?
• Na suspeita de sepse precoce recomenda-se colher
hemocultura(s) antes do início da antibioticoterapia empírica
• O hemograma e a PCR deverão ser colhidos preferencialmente
entre 12 e 24 horas de vida, por apresentar melhor
especificidade que amostras colhidas ao nascimento
• Repetir com 48 e 72 horas de vida
Proteína C Reativa
• Considera-se valor normal da PCR <1mg/dL pelos métodos
quantitativos (por exemplo: nefelometria).
• Considerar que as causas não infecciosas podem elevar a PCR:
síndrome do desconforto respiratório, hemorragia
intraventricular, síndrome da aspiração do mecônio e outros
processos inflamatórios
Escore hematológico de Rodwell
• Leucocitose ou leucopenia (considerar leucocitose > 25.000 ao
nascimento ou > 30.000 entre 12 e 24 horas ou > 21.000 acima
de 48 horas de vida. Considerar leucopenia < 5.000)
• Neutrofilia ou neutropenia
• Elevação de neutrófilos imaturos
• Índice neutrofílico aumentado (razão dos neutrófilos imaturos
sobre os segmentados > 0,3)
• Alterações degenerativas nos neutrófilos com vacuolização e
granulação tóxica
• Plaquetopenia < 150.000
Hemograma
Leucometria e
contagem de
plaquetas:
Escore de Rodwell > 3:
grande probabilidade de sepse
neonatal
apresenta melhor sensibilidade =>
Escore de Rodwell
Leucocitose ou Leucopenia
1
Neutrofilia ou Neutropenia
1
Neutrófilos imaturos
1
Relação
imaturos/segmentados*
1
Vacuolização ou Granulação
1
Tóxica
Plaquetas < 150.000/mm3
1
Interpretação
Ao final de 72 horas:
– Checar o resultado da hemocultura
– Avaliar os resultados do PCR
– Hemograma – critérios de Rodwell
Um escore ≥ 3 oferece sensibilidade de 96% e especificidade de
78%, e um escore de 0, 1 ou 2 fornece um valor preditivo
negativo de 99% para sepse
Se todos exames negativos, suspender o antibiótico
Qual antibiótico?
Ampicilina + Gentamicina
Por que? Qual o espectro de ação?
Duração?
7 dias se sepse
10 dias se alteração na radiografia de tórax
14 dias se meningite
Quando colher líquor?
Hemocultura positiva ou RN com grande suspeição de sepse
Resumo - Sepse precoce
Leucograma com diferencial (avaliar escore hematológico) + PCR + Hemocultura
Radiografia de tórax se desconforto respiratório
Considerar punção lombar
Exames normais
(escore < 3)
e hemocultura
negativa
Exames alterados
(escore ≥ 3)
ou hemocultura
positiva ou RX de
tórax com
pneumonia ou
líquor alterado
Exames alterados
(escore ≥ 3)
ou hemocultura
negativa ou RX de
tórax sem
pneumonia ou
líquor normal
Suspender ATM
com 48-72 horas
Tratar sepse por 710 dias, pneumonia
por 10 dias e
meningite por 1421 dias
Se resolução do quadro
clínico em 24 horas ou
quadro compatível com
causa não infecciosa,
considerar suspensão
do ATM
Etiologia da Sepse Tardia
Gram positivos
– Estafilococos coagulase negativo
– Staphylococcus aureus
– Enterococcus faecalis
Gram negativos
– Enterobactérias: Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia
marcescens
– Não fermentadores de glicose: Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumanii
Tratamento empírico para cobertura dos principais gram
positivos e gram negativos
Espectro adequado, alta sensibilidade, baixa indução de resistência e baixo
custo
Oxacilina + Amicacina ou
Vancomicina + Amicacina (risco de nefrotoxicidade)
Se foco abdominal (enterocolite), opção Piperacilina + Tazobactam
Reservar cefalosporinas para meningite
Cefepime ou cefotaxima
Reservar carbapenêmico para infecções multirresistentes
Meropenem
Terapia empírica precoce para infecção fúngica
• Peso ao nascer < 1500g ou RN grave
• Neutropenia ou plaquetopenia
• Uso anterior de antibióticos de largo espectro (cefepime,
vancomicina ou carbapenêmicos) por 7 dias ou mais
• Apresentar um dos fatores abaixo:
–
–
–
–
–
Nutrição parenteral
Ventilação mecânica
Uso de corticóide
Uso de bloqueadores H2
Candidíase mucocutânea
Reduziu mortalidade!
Manejo
• Anfotericina B 1mg/kg/dia após coleta de hemocultura e líquor
• Se insuficiência renal ou intolerância à anfo B
– Fluconazol (resistência de C. krusei e C. glabrata)
– Anfotericina lipossomal (não cobre o sistema urinário)
– Micafungina
• Pesquisa de foco profundo
– Fundo de olho, ecocardiograma, ultrassom abdominal (avaliação para
abscesso hepático e renal) e de sistema nervoso central
• Trocar o acesso venoso central
• Tratar por 14 dias após a última hemocultura positiva ou cultura
negativa por 21 dias, ou 4-6 semanas se foco profundo
Resumo - Sepse Tardia
Estafilococo
Coagulase Negativo
Remover CVC e tratar
com antibiótico
sistêmico 5-7 dias.
Se CVC mantido,
antibiótico sistêmico
por 14 dias +
hemocultura de
controle em 72h* +
desviar NPT.
Estafilococo Aureus
Remover CVC e tratar
com antibiótico
sistêmico 14 dias.
Se foco profundo
tratar por 4-6
semanas.
Bacilo Gram Negativo
e
Enterococo sp
Candida sp
Remover CVC e tratar
com antibiótico
sistêmico 7-14 dias.
Remover CVC e tratar
com antifúngico
sistêmico 14 dias a
partir da 1ª
hemocultura
negativa.
Se foco profundo,
tratar 4-6 semanas.
* Se hemocultura após 72h de tratamento for positiva, retirar o cateter e tratar por 5-7 dias após retirada do cateter.
No HMIB
Gram Positivos UTIN/HMIB 2013
N
% Gram +
% Total
Estafilococo Coagulase
Negativo
128
79%
55%
Staphylococcus aureus
17
10%
7%
Enterococcus faecalis
10
6%
4%
Streptococcus
agalatiae
4
2%
2%
Outros
3
2%
1%
Total Gram +
162
100%
69%
Patógenos Gram Positivo
UTIN/HMIB 2013
Total Gram +
162
Outros Gram +
3
Estreptococo Agalatiae
4
Enterococo
10
Estafilococo aureus
17
Estafilococo Coagulase Negativo
128
0
50
100
150
200
Resistência Gram Positivo UTIN/HMIB 2013
Estafilococo coagulase negativo
–
94,5% de resistência à oxacilina
Staphylococcus aureus
–
0% de resistência à oxacilina
Enterococcus faecalis
0% de resistência à ampicilina
•
Streptococcus agalactiae
–
0% de resistência à ampicilina
Patógenos Gram Negativo UTIN/HMIB 2013
N
% Gram -
% Total
Klebsiella
23
36%
10%
Enterobacter
18
28%
8%
Serratia
6
9%
3%
Pseudomonas
1
1%
0,5%
Acinetobacter
3
5%
1%
Stenotrophomonas
1
1%
0,5%
E.coli
10
15%
4%
Outros
2
3%
1%
Total Gram -
64
100%
28%
Patógenos Gram Negativo
UTIN/HMIB 2013
Total Gram -
64
Outros Gram -
2
E.coli
10
Stenotrophomonas
1
Acinetobacter
3
Pseudomonas
1
Serratia
6
Enterobacter
18
Klebsiella
23
0
20
40
60
80
Resistência Gram Negativo
UTIN/HMIB 2013
30%
28%
25%
20%
19%
15%
10%
9%
5%
0%
0%
Amicacina
Resistente
Cefepime
Resistente
Meropenem
Resistente
Total Resistência
Gram -
Candida UTIN/HMIB 2013
N
% Candida
% Total
Candida
albicans
4
50%
1,5%
Candida
parapisilosis
4
50%
1,5%
Total Candida
8
100%
3%
Dúvidas?
ncihhras@gmail.com
Ramal: 7627
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto.
Consultem também!
Manual de recomendações do Núcleo de
Controle de Infecção Hospitalar do Hospital
Materno Infantil de Brasília
Autor(es): Felipe Teixeira, Coordenador do Núcleo de
Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Materno
Infantil de Brasília
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Diagnóstico e tratamento das infecções neonatais Uso Racional de