Seminário:
Cenários do Planejamento e Gestão em
Saúde
Rosana Kuschnir
Regionalização e redes
de atenção
• Centro das propostas de reforma do sistema de
saúde brasileiro
• Central na formação em saúde pública e no
planejamento em saúde
• Sai do centro da discussão de reorganização
da atenção na década de 90, pelo próprio
processo de descentralização
• Volta à discussão com múltiplos significados,
inserida num grande campo de debate, em que
se encontram diferentes visões e abordagens
Rosana Kuschnir
Relatório Dawson - 1920
• Missão: “definir esquemas para a provisão
sistematizada de serviços médicos e afins que devem
estar disponíveis para a população de uma região
dada”
• Introdução/ Justificativa
“...só pode ser assegurada mediante uma organização
nova e ampliada, distribuída em função das
necessidades da comunidade. Tal organização é
indispensável por razões de eficiência e custos, assim
como para o benefício do público e da profissão
médica”
Rosana Kuschnir
Relatório Dawson - 1920
• “Com a expansão do conhecimento, as medidas
necessárias para resolver os problemas de saúde e as
enfermidades se tornam mais complexas, reduzindose o âmbito da ação individual e exigindo, ao
contrário, esforços combinados”
• “A medicina preventiva e a curativa não podem
separar-se em virtude de nenhum princípio sólido e
em qualquer plano de serviços médicos devem
coordenar-se estreitamente”
Rosana Kuschnir
Relatório Dawson – 1920
• Serviços “domiciliares” apoiados por centros de saúde
primários e auxílio de laboratórios, radiografias e
acomodação para internação
• Nas cidades maiores, centro de saúde secundários, com
serviços especializados no mínimo, clínica, cirurgia,
gineco, oftalmo, otorrino
• Localização “de acordo com a distribuição da população e
dos meios públicos de transporte” e com “as correntes
naturais de fluxos comerciais e de tráfego” , variando “em
tamanho e complexidade, segundo as circunstâncias”
Rosana Kuschnir
Relatório Dawson – 1920
• “os centros secundários vinculam-se a um hospital
docente...Isto é conveniente, primeiro, em benefício do
paciente... e, segundo, em benefício do pessoal adscrito
aos centros de saúde, que poderiam assim acompanhar o
processo em que interferiram desde o começo, familiarizarse com o tratamento adotado e apreciar as necessidades
do paciente depois de seu regresso ao lar”
• Considerando-se uma grande região, outros serviços
especializados – saúde mental, p.ex- se relacionariam com
os centros de saúde primários e secundários
Rosana Kuschnir
Relatório Dawson – 1920
• “uma vantagem seria o aperfeiçoamento profissional...hoje
o médico sai da universidade e observa a enorme
discrepância entre sua preparação e as necessidades dos
pacientes que deve atender”
• “o centro primário seria a sede da organização da saúde e
da vida intelectual dos médicos...os profissionais não
estariam isolados, como agora, mas poderiam reunir-se e
relacionar-se com consultores e especialistas; se
fomentaria assim uma corrente intelectual e uma
camaradagem de grande proveito para o serviço”
Rosana Kuschnir
Relatório Dawson – 1920
• “para maior eficácia e progresso do conhecimento,
deveria estabelecer-se um sistema uniforme de
histórias clínicas; no caso de um paciente ser
encaminhado de um centro a outro para fins de
consulta ou tratamento, deve ser acompanhado de
uma cópia de sua história clínica”
Rosana Kuschnir
Relatório Dawson – 1920
• “Todos os serviços – tanto curativos como preventivos –
estariam intimamente coordenados sob uma única
autoridade de saúde para cada área. É indispensável a
unidade de idéias e propósitos, assim como a
comunicação completa e recíproca entre os hospitais, os
centros de saúde secundários e primários e os serviços
domiciliares, independentemente de que os centros
estejam situados no campo ou na cidade”
Rosana Kuschnir
Relatório Dawson – 1920
• “É central a relação orgânica entre a profissão médica e a
administração dos serviços. O êxito dependerá da
cooperação e entusiasmo dos médicos e se eles
desempenharem uma função de responsabilidade na
administração, a autoridade de saúde se beneficiará com
seu conhecimento e os médicos se sentirão identificados
com o serviço, desde o ponto de vista de seu prestígio e
interesses”
Rosana Kuschnir
Debate do Relatório Dawson
• Relatório inerentemente controverso:
– Hospitais filantrópicos desapareceriam como sistema
autônomo
– A idéia de serviços com cobertura de grandes territórios
era um desafio ao conceito de governo local
– autoridades de saúde: colegiado de autoridades locais
ou especifica/ estabelecidas ?
– Custos muito altos
• Não se conseguiu chegar a uma proposta final e o
relatório foi engavetado
Rosana Kuschnir
O primeiro sistema
• Instituído na União Soviética – tipo Semashko
• Centralizado, verticalmente estruturado e
rigidamente normatizado
• Centros de saúde como primeiro nível
• Possível nas condições da revolução e muito
menos bem sucedido a longo prazo
Rosana Kuschnir
NHS/ Relatório Beveridge
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Relatório Beveridge 1942/ NHS
Seis anos de debate
Discussão da regionalização expressava a disputa
Labour assume depois da guerra
Propõe nacionalização/ encampação dos hospitais
“Propostas anteriores inviabilizadas por interesses
de hospitais, autoridades locais e dos médicos”
• Institui regiões (14/ 4 para Londres) para não deixar
uma área forte demais e “insensível à periferia”
Nasce NHS
• Médicos não aceitaram a proposta para sua
inserção
• Após negociação, contratados por capitação
• Responsáveis por cuidados integrais à sua lista,
com grau importante de autonomia
• Função de gate-keeper
• Responsáveis pelas referências para os outros
níveis e pela manutenção do vínculo
Relatório Dawson – 1920
• Apresentou, pela primeira vez, os conceitos de
bases territoriais e populações adscritas, porta de
entrada, referência e a atenção primária como
coordenadora do cuidado
• Modelo adotado, com adaptações por todos os
sistemas nacionais de saúde
• Preconizado pela OMS/ OPS
• Relação intrínseca entre os princípios e a estratégia
Rosana Kuschnir
Reformas da década de 90
• Sistemas nacionais de saúde adotam separação de
funções, “mercado interno” , introduzindo
elementos de competição
• GP´s fundholders / Contratos das autoridades
sanitárias com os “trusts” – “money follows the
patient”
• Sistemas de seguro social tentam introduzir
mecanismos de contenção de custos/ coordenação
Rosana Kuschnir
Reformas da década de 90
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•
Introduz-se a questão: O que pagar?
Discussão do “rationing” / “racionamento”
Explicitar ou não?
Comissões para definição do “pacote”: em todos os
casos não entrou o que já não era ofertado
• Tentativas de utilização de estudos de custobenefício e de custo-efetividade
• Como pagar? Interesse pela produção americana
• Reformas dos sistemas do bloco socialista
Rosana Kuschnir
Reformas da década de 90
• Ganhos em eficiência; aumento do escopo da atenção
primária e muitos arranjos cooperativos – base para os
futuros PCG e PCT´s
• Fragmentação do sistema; especialização de hospitais nos
procedimentos mais lucrativos; grandes perdas para os
hospitais de ensino; aumento dos custos administrativos
• Comprometimento da equidade
• Em 1997, os trabalhistas assumem prometendo menos
competição e mais cooperação
Rosana Kuschnir
Reformas da década de 90
• Primeira fase: estabelecimento de metas
• Segunda fase: orçamento com os PCT´s e ênfase nos
mecanismos de coordenação - p. ex. “clinical networks”,
parcerias público-privadas e aumento da escolha
• Pesquisa publicada em 2007:
– Pacientes tenham colocado em primeiro lugar: médicos e
enfermeiras que conheçam sua história, respondam as
perguntas , expliquem claramente e lavem as mãos.
– Escolha de hospital – 76th e de data- 74th
Rosana Kuschnir
Mercado Americano
• Sistema privado com base em seguro voluntário de
empresas e alguns programas públicos: Medicare e
Medicaid
• Extremamente fragmentado
• Desenvolvimento do managed care: diferentes arranjos
institucionais centrados no pagamento por capitação a
diferentes tipos de organização
• Transferência do risco financeiro
• Utilização de mecanismos de controle ao acesso, gatekeeping, adoção rígida de protocolos
Rosana Kuschnir
Mercado Americano
• Como resposta à um mercado altamente
competitivo , intenso processo de reestruturação:
substituição dos hospitais filantrópicos por
corporações lucrativas
• Diferentes combinações para integração vertical,
com diferentes conformações estruturais,
resultando nos sistemas integrados (ODS/IDS)
Rosana Kuschnir
Mercado Americano
• Sistemas integrados de serviços de saúde/ sistemas
organizados de serviços de saúde/ organizações sanitárias
integradas/ sistemas clinicamente integrados/ redes
integradas :
“é uma rede de organizações que provê, ou faz arranjos
para prover, um continuum coordenado de serviços de
saúde a uma população definida e que está disposta a
prestar contas por seus resultados clínicos e econômicos
e pelo estado de saúde da população a que serve”
Shortell,1993
Rosana Kuschnir
Conto de dois sistemas
• Aproximações/distanciamento entre os sistemas integrados
e as redes dos sistemas nacionais
• Expressa na polêmica NHS x Kaiser Permanente
• Artigo publicado em 2002 no BMJ concluía que a Kaiser
apresentava melhor performance a um custo semelhante
• Resposta imediata – 86 cartas
• Influência na política do NHS
• Artigo publicado em 2004 questionava premissas e
metodologia
Rosana Kuschnir
Vertente Européia
• Cuidado integrado expressa uma gama de intervenções
com diferentes denominações em vários países que variam
muito em objetivos, escopo e mecanismos (Delnoij, 2002)
• Definição da política e de sua implementação depende das
características do sistema de saúde em questão e
compreender o contexto institucional permite identificar as
os facilitadores e as barreiras à integração (Mur-Veeman, 2008)
• Revisão sistemática publicada em junho de 2009 (IJIC) mais de 70 termos ou frases relacionadas a integração
compreendendo 175 definições e conceitos (Armitage, 2009)
Rosana Kuschnir
Em busca de um referencial
• OMS (2008)
• O conceito de serviços integrados não é novo, mas tem
múltiplas interpretações e usos
• Diversidade dificulta compreender o significado, trocar
experiências, elaborar propostas e avaliar resultados
• Definição preliminar:
“ Gestão e entrega de serviços de saúde de forma tal que
as pessoas recebam um continuum de serviços
preventivos e curativos, de acordo com suas necessidades
ao longo do tempo e através dos diferentes níveis do
sistema de saúde”
Rosana Kuschnir
Em busca de um referencial
• OPAS/ 2008 – Redes Integradas de Servicios de Salud:
Conceptos, Opciones de Politica y Hoja de Ruta para su
Implementación em las Americas
• Documento parte da fragmentação como problema
• Discute suas várias causas em diferentes contextos
• Define atributos essenciais para as redes integradas
Rosana Kuschnir
Em busca de um referencial
• Populacão/ território definidos
• Oferta de serviços extensa e
completa sob um único
guarda-chuva institucional
• 1o. Nível porta de entrada e
coordenação do cuidado
• Atenção especializada no
lugar mais apropriado
• Mecanismos de coordenação
assistencial
• Tipo de cuidado centrado na
pessoa, família e
comunidade/território
Rosana Kuschnir
• Governança participativa e
única para todo o sistema
• Gestão integrada dos sistemas
administrativo e de apoio
clínico
• Recursos humanos suficientes,
competentes e comprometidos
• Sistema de Informação
integrado
• Financiamento e incentivos
adequados
• Ação interssetorial ampla
Em busca de um referencial
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Identifica:
instrumentos de política (jurídicos e não jurídicos)
mecanismos institucionais (clínicos e não clínicos)
Discute sua pertinência de acordo com as
características dos sistemas da região
• Reitera para os nossos sistemas a questão central
da função de condução e regulação pelo Estado
Rosana Kuschnir
Em busca de um referencial
• Estratégias e instrumentos indissociáveis dos
valores e objetivos
• Política de saúde envolve o equilíbrio de objetivos e
valores que nem sempre vão na mesma direção:
• Permitir pagamentos por serviços fora da lista fere
equidade; proibi-los fere autonomia e respeito às
preferências dos pacientes
• Excelência clínica x recursos usados de forma
econômica e eficiente x preferência dos
consumidores
Rosana Kuschnir
Em busca de um referencial
• Competição (aumenta eficiência) x integração
• Aumento a acessibilidade x perda da possibilidade
de agir sobre condicionantes
• Atendimento a demandas x alocação de recursos
por necessidades
Rosana Kuschnir
“Para todo problema complexo existe uma
solução simples, fácil – e errada”
H.L. Menckel (1880-1956)