Perspectivas da
Qualidade em Redes
de Atenção à Saúde
QualiHosp – Congresso Internacional de Qualidade em
Serviços e Sistemas de Saúde
São Paulo
19/06/2013
Roteiro
1- Aspectos conceituais das RAS
2-Atenção Básica e as RAS
3- Redes Temáticas
4- Desafios
5- Perspectivas
2
DESAFIO
• Extensão:
8.547.403,5
Km²
(dimensão
continental)
• População: 190.732.694
(censo 2010, IBGE)
• 27 Estados
• Municípios autônomos:
5.570
Sistema universal, integral e
equânime de Saúde
É possível mudar?
- GESTANTES SEM PRÉ
NATAL
- SEM VINCULO PARA
PARTO
- GESTANTE E BEBE
PEREGRINAM
- BEBE SEM
ACOMPANHAMENTO
Bebês nascendo em calçadas
É possível mudar?
Pronto Socorros cheios
Pacientes no Chão
- Ausência de Regulação de
leitos
- Inexistência de
classificação de risco
adequada
É possível mudar?
POSTOS DE SAÚDE LOTADOS
- Modelo de Atenção
onde Atenção
Básica não é
priorizada
- UBS em espaços
inadequados
- Ausência de
estratégias para
colocar ABS como
ordenadora do
cuidado
É possível mudar?
Cracolândias...
- Modelos de
atenção que
desconsideram
ação
intersetorial
- Ausência de
serviços de
saúde
diferentes para
diferentes
necessidades
É POSSÍVEL MUDAR?
 Adoção de um Modelo de Atenção à Saúde que:
-Seja usuário centrado
-Considere as necessidades de saúde da população
-Tenha a ABS como ordenadora do cuidado
-Possibilite a Integralidade e continuidade do cuidado
-Garanta o acesso e a qualidade dos serviços
-Invista em condições adequadas de trabalho
 Financiamento Tripartite
 Considere a Regulação como Facilitadora de Acesso e
Garantidora de Equidade
 Gestão comprometida com o alcance de Resultados e combate à
corrupção
DESAFIO:
Como desenvolver o SUS estabelecendo coerência entre o modelo de
atenção, organização e gestão garantindo maior efetividade, eficiência e qualidade
sistêmica?
Mudança radical no modo de organizar e fazer gestão
do sistema, que significa:
Articular e integrar um conjunto de recursos, serviços e práticas
clínicas capazes de contribuir para o processo de integração do
sistema
Estratégias fundamentais
integração sistêmica:
e
inter-relacionadas
no
processo
de
• A conformação de Redes de Atenção à Saúde em busca da
Integralidade do Cuidado
Atenção Básica constituindo a base da RAS por ser a melhor
estratégia para produzir melhorias sustentáveis e uma maior equidade
AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
Conceito:
São arranjos organizativos de ações e serviços de saúde,
de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por
meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão,
buscam garantir a integralidade do cuidado (Ministério
da Saúde, 2010 – Portaria 4.279, de 30/12/2010).
• Decreto 7508
OPÇÃO CONCEITUAL RAS
Processo Saúde Doença
Promoção
Prevenção
Diagnóstico
Tratamento
Reabilitação
Esferas da Atenção
Atenção
básica
Atenção
Especializada
Atenção
Hospitalar e
de Urg.
Atenção
Hospitalar
especializada
Temáticas: Vulnerabilidades, Agravos, Doenças
Redes de Atenção à Saúde e seus
componentes
1 - Espaço Territorial e uma população
2 - Serviços e ações de saúde de diferentes densidades tecnológicas e
com distintas características nesse território, incluindo os de apoio
diagnóstico e terapêutico, atenção farmacêutica, etc.,
adequadamente articulados e integrados harmonicamente numa
condição ótima de custo/benefício e oferta/necessidade
3 - Logística: identificação usuário e prontuário acessível em todos os
pontos da rede. Insumos, transporte.
4 - Sistemas de Regulação: com normas, protocolos e fluxos a serem
adotados para orientar o acesso, definir competências e
responsabilidades dos pontos de atenção
5- Sistema de Governança:coordenação, planejamento, articulação e
gestão.
6- Modelo de Atenção: modelo lógico que organiza o funcionamento da
RAS: usuário centrado, multiprofissional, regulado
Redes de Atenção à Saúde
Mecanismos e dispositivos para a implementação



É a partir dos serviços de atenção básica que se
estruturam o atendimento e o acesso aos serviços
especializados com efetivação de uma porta de entrada
preferencial
Investimentos em tecnologias de informação e
comunicação com a implantação de sistemas
informatizados de regulação e prontuários eletrônicos
Novos instrumentos como Telessaúde e apoio matricial
– estratégias com potencialidades para superar a
distância entre profissionais da atenção básica e
especializada reduzindo a fragmentação da rede e a
descontinuidade do cuidado
Processo de implantação de RAS
•
•
•
•
•
•
Realizar diagnóstico/análise situacional
Estabelecer prioridades baseadas em
pactuações regionais
Montar grupo condutor representativo
Desenhar a rede: estabelecimento dos
percursos dos usuários e função de cada
ponto de atenção
Contratualizar os pontos de atenção
Acompanhar a implantação da rede e
seus resultados
Redes de Atenção à Saúde e seus
atributos
1.População e território definidos com amplo conhecimento de suas
necessidades e preferências que determinam a oferta de serviços de
saúde
2. Extensa gama de estabelecimentos de saúde que prestam serviços
de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, gestão de casos,
reabilitação e cuidados paliativos e integram os programas focalizados
em doenças, riscos e populações específicas, os serviços de saúde
individuais e os coletivos;
3. Atenção Primária em Saúde estruturada como primeiro nível de
atenção e porta de entrada do sistema, constituída de equipe
multidisciplinar que cobre toda a população, integrando, coordenando o
cuidado, e atendendo as suas necessidades de saúde;
4. Prestação de serviços especializados em lugar adequado;
Fonte: OPAS, 2008
Redes de Atenção à Saúde e seus atributos
5.Existência de mecanismos de coordenação, continuidade do cuidado
e integração assistencial por todo o contínuo da atenção;
6. Atenção à saúde centrada no indivíduo, na família e na comunidade,
tendo em conta as particularidades culturais, gênero, assim como a
diversidade da população;
7. Sistema de governança único para toda a rede com o propósito de
criar uma missão, visão e estratégias nas organizações que
compõem a região de saúde; definir objetivos e metas que devam
ser cumpridos no curto, médio e longo prazo; articular as políticas
institucionais; e desenvolver a capacidade de gestão necessária
para planejar, monitorar e avaliar o desempenho dos gerentes e das
organizações;
Redes de Atenção à Saúde e seus atributos
8. Participação social ampla;
9. Gestão integrada dos sistemas de apoio administrativo, clínico
e logístico;
10. Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos
e com incentivos pelo alcance de metas da rede;
11. Sistema de informação integrado que vincula todos os
membros da rede, com identificação de dados por sexo,
idade, lugar de residência, origem étnica e outras variáveis
pertinentes;
Redes de Atenção à Saúde e seus atributos
12. Financiamento tripartite, garantido e suficiente, alinhado
com as metas da rede;
13. Ação intersetorial e abordagem dos determinantes da saúde
e da equidade em saúde;
14. Gestão baseada em resultado.
RAS: Contextualização e Governança
1- Pactuação tripartite: todas as redes e seus componentes
e fases
2- Fortalecimento das instâncias gestoras: CIT, CIB, CIR
3- Apoio Institucional
4- Grupos Condutores
5- Elaboração do Plano de Ação Regional – PAR- para
governança de financiamento
6- Operacionalização embasada na Regulação, realizada a
partir de Programação e utilização da Contratualização
7- Necessidade de Monitoramento e Avaliação
19
Atenção Básica
e as RAS
20
Política Nacional de Atenção Básica
Funções da Atenção Básica na Rede de Atenção à Saúde
I - Ser base: ser a modalidade de atenção e de serviço de saúde com o mais elevado grau de
descentralização e capilaridade, cuja participação no cuidado se faz sempre necessária
II - Ser resolutiva: identificar riscos, necessidades e demandas de saúde, utilizando e
articulando diferentes tecnologias de cuidado individual e coletivo, por meio de uma clínica
ampliada capaz de construir vínculos positivos e intervenções clínica e sanitariamente efetivas,
na perspectiva de ampliação dos graus de autonomia dos indivíduos e grupos sociais.
III - Coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e gerir projetos terapêuticos singulares,
bem como acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção das RAS.
IV - Ordenar as redes: reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua
responsabilidade, organizando as necessidades desta população em relação aos outros pontos
de atenção à saúde, contribuindo para que a programação dos serviços de saúde parta das
necessidades de saúde dos usuários
2
ATENÇÃO BÁSICA COMO ORDENADORA E
COORDENADORA DO CUIDADO NAS RAS
Acolhimento, ampliação do acesso, qualidade, integralidade
da atenção, implantação de diretrizes clínicas, vinculação e
identificação de risco
ALGUMAS INICIATIVAS:
- Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade na
Atenção Básica - PMAQ
- Programa de Requalificação das UBS
- Programa Academia da Saúde
- Melhor em Casa
-Programa Saúde na Escola
- Informatização e Telessaúde
22
ATENÇÃO BÁSICA: SAÚDE MAIS PERTO DE VOCÊ
SF 6 composições
NASF
ESFR
ESFF
UBS - Fluviais
Política Nacional de Atenção Básica
Portaria n. 2488, de 21 de outubro de 2011.
Redes Temáticas
de Atenção à
Saúde
24
AS REDES TEMÁTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE





Redes Temáticas priorizadas, com pactuação
tripartite:
Rede Cegonha
Rede de Atenção às Urgências e Emergências
Rede de Atenção Psicossocial: priorizando o
Enfrentamento do Álcool, Crack e outras Drogas
Rede de Atenção às Doenças Crônicas: iniciando pelo
enfrentamento do câncer de mama e do câncer de
colo do útero
Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência
25
Regulação
Promoção e Vigilância à Saúde
Qualificação/Educação
Informação
ATENÇÃO BÁSICA
Rede de Cuidado a Pessoa
com Deficiência
Rede de Atenção às pessoas
com doenças crônicas
Rede de Atenção ás
Urgências e Emergências
Rede de Atenção Psicossocial
Rede Cegonha
AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE - RAS
REDE CEGONHA
REDE CEGONHA
1. Garantia do acolhimento com classificação de risco,
ampliação do acesso e melhoria da qualidade do PRÉNATAL
2. Garantia de VINCULAÇÃO da gestante à unidade de
referência e ao transporte seguro
3. Garantia das boas práticas e segurança na atenção
ao PARTO E NASCIMENTO
4. Garantia da atenção à saúde das CRIANÇAS de 0 a
24 meses com qualidade e resolutividade
5. Garantia da ampliação do acesso ao
PLANEJAMENTO REPRODUTIVO
28
Ações do DAB na Rede Cegonha
Kit UBS
- Detector Fetal
- Balança Antropométrica Adulta
10.820 detectores fetais disponíveis para retirada nas
DICONS de PE, BA, TO, RO, AC, AP, PI, RN, SE e AM
Cadernos de Atenção Básica
- CAB 32 Pré-natal: Atenção ao Pré-natal de
Baixo Risco na AB
- CAB 33 Criança: Acompanhamento e
Desenvolvimento
Formação de multiplicadores para testes rápidos de
HIV e Sífilis em parceria com Departamento de
DST/Aids e HV
29
DESAFIOS PARA IMPLEMENTACAO DA
REDE CEGONHA
 Mudança do modelo de atenção
 Dificuldade dos serviços em ampliar leitos pela insuficiência
de profissionais (principalmente, neonatologistas) e
ambiência inadequada dos estabelecimentos de saúde;
 Dificuldade do território em construir o mapa de vinculação
da gestante da ABS com o local de realização do parto –
baixa territorialização da ABS e desta com os locais de parto;
 Fragilidade na atuação da enfermagem obstétrica –
dificuldade de decisão gestora local e adesão do profissional
médico a este modelo de atenção ao parto e nascimento;
 Demora para adequações das áreas físicas;
 Falta de protocolos de regulação para obstetrícia e
neonatologia e poucos leitos regulados.
REDE DE ATENÇÃO ÀS
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS
Componentes e Interfaces da Rede de Atenção
às Urgências e Emergências
• Promoção e prevenção: academia saúde; motos; violência
• Atenção básica: unidades básicas de saúde
• UPA e outros serviços com funcionamento 24 h
• SAMU 192
• Portas hospitalares de atenção às urgências – SOS Emergências
• Enfermarias de Retaguarda e Unidades de Cuidados Intensivos
• Inovações tecnológicas nas linhas de cuidado prioritárias: AVC, IAM,
Traumas
• Atenção domiciliar – Melhor em Casa
Acolhimento com classificação
de risco e resolutividade
33
ATENÇÃO BÁSICA E AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
REDE DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS
MELHOR EM CASA
Sistema de Informação:
- implantação do Registro das ações ambulatoriais de Saúde
(RAAS – AD), por meio de ação colaborativa com DRAC e
DATASUS
- Criação do RAAS – AD Mob: disponível para computador de mão
(tablet). Qualificação:
- formulação do curso multicêntrico de Atenção Domiciliar, uma
parceria estabelecida com UNASUS e SGTES
- pesquisa de Satisfação dos Usuários
- produzido Caderno de Atenção Domiciliar
34
DESAFIOS PARA IMPLANTAÇÃO
DA RUE
• Qualificação de todos os componentes da Rede com visita técnica pelo
MS;
• Capacitação/qualificação profissionais para atuação na rede de atenção
às urgências;
• Acompanhar o desempenho e regular adequadamente estes
componentes dentro da nova proposta
• Relação com prestadores sem compromissos e metas claramente
estabelecidas - contratualização incipiente;
• Insuficiente monitoramento de recursos, investimentos e sua respectiva
aplicação;
• Não repasse dos recursos financeiros por parte dos gestores municipais
e/ou estaduais para os prestadores, e em alguns casos dos estados para
os municípios;
• Capacidade gestora ainda insuficiente para monitoramento de todos os
processos.
REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
DIRETRIZES DA RAPS
• Respeito aos direitos humanos, garantindo a autonomia, a liberdade e
o exercício da cidadania;
• Promoção da equidade, reconhecendo os determinantes sociais da
saúde;
• Garantia do acesso e da qualidade dos serviços, ofertando cuidado
integral e assistência multiprofissional, sob a lógica interdisciplinar;
• Ênfase em serviços de base territorial e comunitária, diversificando
as estratégias de cuidado com participação e controle social dos
usuários e de seus familiares;
• Organização dos serviços em rede de atenção à saúde regionalizada,
com estabelecimento de ações intersetoriais para garantir a
integralidade do cuidado;
• Desenvolvimento da lógica do cuidado centrado nas necessidades
das pessoas com transtornos mentais, incluídos os decorrentes do uso
de substâncias psicoativas
Atenção Básica e as Redes de Atenção à Saúde
REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
- 2011: Inclusão dos dados da Saúde Mental no SIAB
- 2012: Saúde Mental abordada no PMAQ, com coleta de dados gerais e aferição de
indicadores específicos
CONSULTÓRIOS NA RUA – PRINCIPAIS INDICADORES EM 2012
- Criação de 3 modalidades de Equipes de Consultórios na Rua na PNAB, com
financiamento regular e mensal
- Número de Consultórios Pré-existentes com financiamento por editais: 53
- Número de Consultórios na Rua implantados: 26
Número total de Consultórios na Rua: 79
PROGRAMA SAÚDE NA ESCOLA
Definição das linhas de ação psicossocial no PSE, com participação do GT
Ação Psicossocial
39
DESAFIOS PARA IMPLANTAÇÃO DA
RAPS
A incipiente discussão sobre a co-participação no financiamento da
RAPS;

Modelos distintos de serviços estaduais ou municipais, com
diferentes formas de organização e função na rede;

A cultura da internação, especialmente em hospital psiquiátrico,
ainda presente em alguns lugares, dificulta a
implantação/consolidação de redes no território;


Fragilidades de formação das equipes.
REDE DE ATENÇÃO ÀS PESSOAS
COM DOENÇAS CRÔNICAS:
- EIXO CÂNCER
- EIXO RENOCARDIOVASCULAR
- EIXO RESPIRATÓRIAS
- EIXO OBESIDADE
Rede de Atenção às Pessoas com Doenças
Crônicas
 Mudança do modelo de atenção à saúde
 Qualificação da atenção integral às pessoas com doenças
crônicas
Diabetes
 Ampliação das estratégias para promoção da saúde da
população e para prevenção do desenvolvimento das
doenças crônicas e suas complicações
Obesidade
Hipertensão
Arterial
Câncer
Doenças
Respiratórias
Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer
Integração dos serviços e reforço das
Redes de Atenção à Saúde
•
•
•
•
Atenção Básica
Especializada
Hospitalar
Ambulatorial
Eixos (princípios e diretrizes):
• Promoção da saúde;
• Prevenção;
• Vigilância;
• Cuidado;
• Ciência e tecnologia;
• Educação;
• Comunicação em saúde.
Educação permanente para AB
• Caderno de Atenção Básica – Controle dos
cânceres do colo de útero e de mama
• Curso auto instrucional que aborda o tema do autocuidado
para os profissionais de saúde:
http://moodle.unasus.ufcspa.edu.br/
ATENÇÃO BÁSICA E AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
AÇÕES DE CONTROLE DO CÂNCER CONTEMPLADAS NO
PMAQ
- Verificação de Indicadores sobre o câncer de colo de útero e mama
Na Avaliação Externa – Questionário da Equipe:
- perguntas sobre realização, registro e sensibilização da comunidade sobre os exames
citopatológicos; existência de protocolos com diretrizes terapêuticas e tempo de espera
para consulta, em caso de resultados alterados
- procedimentos para detecção do câncer de boca e fluxos para investigação de casos
suspeitos
Na Avaliação Externa – Questionário do Usuário:
- perguntas sobre acesso ao exame citopatológico e regularidade de realização
- existência de oferta de informações e orientações
- tempo de espera para exames específicos e resultados
Na Avaliação Externa - UBS:
- disponibilidade de insumos relacionados
46
Pontos de Atenção na Rede de Atenção às
Pessoas com Doenças Crônicas
UBS
Integração
Ambulatório de
especialidades
Desafios e necessidades
•
•
•
•
Ampliar o acesso: procedimentos e exames
Referências, integração com a rede
Qualificação do cuidado / boa prática clínica
Legitimação/ Responsabilização :
– coordenação da cuidado
– ordenação da rede
• Promover e apoiar o auto-cuidado
• Prontuário eletrônico integrado
• Lei dos 60 dias
Rede de Cuidado à Pessoa
com Deficiência
Rede de Rede de Cuidado à Pessoa com
Deficiência
OBJETIVOS:
Ampliar o acesso e qualificar atendimento às pessoas com
deficiência no SUS com foco na organização de Rede e na atenção
integral à saúde, que contemple as áreas de deficiência auditiva,
física, visual, intelectual e ostomias;
Ampliar a integração e articulação dos serviços de reabilitação com
a rede de atenção básica e outros pontos de atenção especializada;
 Desenvolver ações de prevenção de deficiências na infância e vida
adulta.
50
Novo Modelo da Rede de Cuidado à Pessoa com
Deficiência
Componentes da Rede:
1. CER - Centro Especializado em Reabilitação
2. Oficinas Ortopédicas : local e itinerante
3. Centros-Dia
4. Serviços de atenção odontológica para pessoas com
deficiência
5. Serviço de Atenção Domiciliar no âmbito do SUS
6. Atenção Hospitalar
Novo Modelo da Rede de Cuidado à Pessoa com
Deficiência
DESAFIOS PARA IMPLANTAÇÃO DA REDE
DE ATENÇÃO À PESSOA COM
DEFICIÊNCIA
Dificuldade em instituir grupos condutores em todos os
Estados;

Qualificação dos serviços existentes antes da nova
portaria;

Implementação das ações de reabilitação na atenção
básica.

Desafios
54
DESAFIOS PARA A IMPLEMENTAÇÃO DAS REDES DE
ATENÇÃO A SAÚDE






Criação de cultura e de práticas de trabalho em rede
Utilização do planejamento territorial para a construção das RAS (demora
na elaboração dos planos de ação regionais)
Financiamento ainda insuficiente para a dimensão das necessidades do
sistema; e inadequado (pagamento por tabela e procedimentos)
Capacidade gestora ainda insuficiente para o monitoramento de todos os
processos
Pactos regionais que visam muito mais a captação do recurso e pouca
intervenção das práticas assistenciais;
Pactuação competitiva, pouco solidária e com descumprimento do
acordado (falta de repasse)
DESAFIOS PARA A IMPLEMENTAÇÃO DAS REDES DE
ATENÇÃO A SAÚDE
 Implantação de Regulação efetiva – processo ainda frágil e
burocrático;
 Contratualização dos pontos de atenção das redes
 Formação, capacitação, qualificação e EP dos trabalhadores
 Qualificação do cuidado em todos os níveis
 Monitoramento e avaliação dos resultados – aprimoramento
dos sistemas de informação
 Grupos Condutores das redes que não exercem papel de
articulador, interlocutor, negociador, avaliador e responsável
pela tomada de decisão.
Perspectivas
57
Perspectivas
Elaborar Planos de Ação Regionais mais “vivos” e que impactem
efetivamente na melhoria da atenção a saúde e que não visem apenas o
aumento do financiamento;
Fortalecer a Atenção Básica como coordenadora e ordenadora do cuidado;
Estimular o Protagonismo dos Grupos Condutores;
Garantir a capilarização das ações das redes nos territórios como um todo;
Apoiar a implementação da educação permanente em saúde de uma forma
sistêmica;
Fortalecer o apoio institucional como uma ferramenta para potencializar as
redes no MS, Estados e Municípios;
Repasse regular dos recursos pelos estados e municípios aos prestadores de
serviços
Definir regramento para continuidade de repasse dos recursos compatível
com o cumprimento dos compromissos
58
Perspectivas
Fortalecer os mecanismos de governança (colegiados regionais,
estaduais, conselhos de saúde - participação sociedade) - COAP
 Construir o processo de pactuação menos competitivo e mais solidário
e complementar – papel dos gestores e sua atuação plena e articulada;
cumprimento do pactuado
 Qualificar o cuidado em todos os níveis;
Desenvolver ações para melhorar a execução dos projetos de
investimento
 Apoiar o monitoramento e avaliação de resultados – aprimoramento
sistemas de informação;
 Construir e efetivar uma proposta de monitoramento e avaliação
tripartite das Redes.
59
OBRIGADA!
Lêda Lúcia Couto de Vasconcelos
Diretora do Departamento de Articulação de Redes de Atenção à
Saúde
Secretaria de Atenção à Saúde
Ministério da Saúde
[email protected]
61 3315-9220