I
MINTER
Perfil da sobrevida e alterações no ultrassom
transfontanelar em prematuros menores que 32
semanas de gestação.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ginecologia,
Obstetrícia e Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp, projeto
MINTER (FMB-Unesp/ESCS-FEPECS-DF) para obtenção do título de Mestre.
Aluna: Márcia Pimentel de Castro
Orientadora: Dra Ligia S. S. Rugolo
Co-orientador: Dr Paulo Roberto Margotto
2011
1. Introdução
•
Oferecer tratamento a recém nascidos (RN) muito
prematuros e com alto risco de morte e sequelas
neurológicas = Dilema atual.
Costeloe et al. Pediatrics 2000; 106: 659-71.
•
Suporte avançado de vida x limite de viabilidade:
Década de 60 = IG 30-31 semanas
Última década = IG 23-24 semanas
Cuttini et al. Lancet 2000; 355: 2112-8.
• IG é fator determinante do prognóstico, mesmo no grupo de
prematuros:
RN 25 semanas risco 32 vezes > de óbito que RN 31 semanas.
Evans et al. Arch Dis Fetal Neonatal Ed.2007;92:F34-40.
• Prognóstico  Combinação de dados científicos mundiais e
experiência local.
Necessidade de respostas a médicos e pais que enfrentam
incertezas na tomada de decisões sobre tratamento e suporte
a ser oferecido a RN PT < 32 semanas e de muito baixo peso.
• Identificação de fatores de risco para sequelas e preditores do
desenvolvimento neurocognitivo futuro  Necessidade no
moderno cuidado neonatal.
• Prognóstico neurológico: consequência de lesões cerebrais
originadas no período neonatal.
• Diagnóstico de lesões cerebrais ao ultrassom de crânio no
período neonatal  Grande utilidade para predizer o
prognóstico futuro de prematuros.
De Vries et al. Early Hum Dev 1988;17:205-19
• Leucomalácia cística e HIV grave (graus III – IV)  Associadas
a sequelas graves em longo prazo.
Mercier et al. Neonatology 2010;97:329-338.
• Objetivo:
Comparar a sobrevida e as alterações ultrassonográficas de
crânio de RN PT conforme faixas pré-estabelecidas de idade
gestacional entre 25 sem - 31 sem e 6 dias, relacionadas a
complicações decorrentes da prematuridade.
• Hipótese:
Existe diferença de acordo com a IG e peso de nascimento.
2. Método:
 Estudo prospectivo de coorte.
 Todos RN entre 25 e 31 sem e 6 dias nascidos vivos, sem
malformações, na maternidade do Hospital Regional da Asa
Sul (HRAS) no período entre 1/11/2009 e 31/10/2010.
 RN PT transferidos e óbitos em sala de parto não foram
incluídos no estudo.
2. Método:
 Os RN foram estratificados em 3 faixas de IG:
 25 sem a 27 sem + 6 dias = Grupo 1
 28 sem a 29 sem + 6 dias = Grupo 2
 30 sem a 31 sem + 6 dias = Grupo 3
2. Método: Variáveis de estudo
• Dados gestacionais: pré-natal; rotura prematura e prolongada de
membranas; infecção materna; uso de esteróide antenatal;
gestação única ou múltipla; síndrome hipertensiva na gestação;
sofrimento fetal e tipo de parto.
• Dados do nascimento: IG; gênero; peso ao nascer; adequação do
peso à IG; Apgar de 1º e 5º minutos; necessidade de reanimação e
manobras utilizadas; uso de surfactante em sala de parto e
necessidade de repetição.
• Evolução neonatal: DMH; tempo de CPAPn ou VM; escape aéreo;
hemorragia pulmonar; PCA; sepse precoce ou tardia; alterações
cerebrais diagnosticadas na USG de crânio.
2. Método:
 Obtenção dos dados do estudo.
 USG de crânio: até 7 dias e repetida ≥ uma vez até 28 dias.
 Alterações valorizadas:
- Hiperecogenicidade periventricular
- Leucomalácia periventricular cística
- Hemorragia intraventricular grave (graus III e IV)
2. Método:
 Todos os RN incluídos foram acompanhados até 28 dias, e
avaliados quanto aos desfechos:
- sobrevivente ou óbito aos 28 dias de vida
- presença ou não de morbidades e alterações ao ultrassom
de crânio
2. Método: Análise Estatística
 Análise descritiva dos dados: tabelas de frequência e de associação.
Variáveis continuas: média e desvio padrão ou mediana e percentís.
Variáveis categóricas: número e proporção de eventos.
 Para testar as diferenças entre os grupos:
Variáveis contínuas com distribuição simétrica: análise de variância
Variáveis contínuas com distribuição assimétrica: teste de Kruskal-Wallis
 Para testar associação das variáveis categóricas, alterações ao USG de
crânio e óbito entre os grupos:
Teste do X2 , com cálculo de risco e intervalos de confiança
 Para identificar as variáveis independentes associadas ao óbito, após
controle de peso ao nascer e IG: análise multivariada com regressão
logística binária.
 Análises efetuadas no software SPSS 16. Nível de significância 5%
 O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da SESDF, sob o protocolo nº 350/ 2009.
 Projeto foi desenvolvido com apoio financeiro da Escola
Superior de Ciências da Saúde, mantida pela Fundação de
Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS). (Processo
07/34)
3. Resultados:
HRAS - 01/11/2009 a 31/10/2010:
Nascidos vivos: 6014
Parto vaginal: 2874 (47,6%)
Parto cesáreo: 3106 (51,5%)
Sem informação: 49 (0,8%)
RN PT (<37 sem) : 795 (13,2%)
RN PT < 32 sem: 198 (3,3%)
 Não houve perda da coorte.
3. Resultados:
RN PT < 32 semanas = 198
Grupo 1 (25 a 27s +6d) n = 59 (29,8%)
Grupo 2 (28 a 29s +6d) n = 43 (21,7%)
Grupo 3 (30 a 31s +6d) n = 96 (48,5%)
Na comparação entre grupos: letras diferentes indicam ≠ significativa
I
Gemelaridade menos frequente no grupo 2
Parto vaginal predominou no grupo 1
Corioamnionite menos frequente no grupo 3
I
No geral morbidade ≠ entre os grupos sendo > quanto < IG. Exceto: pneumotx, NEC e LPV
Destaca-se o óbito: G1 = G2 > G3
Tabela 3. Risco de óbito associado à reanimação ao nascer e morbidade neonatal nos grupos 1 e 2
comparados ao grupo 3.
DMH, sepse precoce; H.Pulm, HIV grave e necessidade de reanimação ao nascer aumentaram significativamente o risco de óbito
nos grupos 1 e 2, o que não ocorreu com Pntx, PCA e sepse tardia. A DMH e Hemorragia pulmonar: associação independe do peso
e idade gestacional com o óbito
Risco de óbito associado à reanimação ao nascer e morbidade
neonatal no grupo 1 comparado ao grupo 3
Pneumotórax 1,37 IC 0,41-5,59
E. Necrosante 2,09 IC 1,16 – 3,79
Canal Arterial Patente 1,09 IC 0,61-1,95
DMH 4,53 IC 2,01-10,18
Sepse precoce 2,21 IC 1,19 – 4,11
Sepse Tardia 1,28 IC 0,74-2,20
Hemorragia Pulmonar 4,42 IC 1,98-9,87
HIV grau III e IV 1,90 IC 1,12 – 3,21
R. Ao nascer 4,14 IC 2,23 – 7,68
1
Risco de óbito à reanimação ao nascer e morbidade neonatal no
grupo 2 comparado ao grupo 3
Pneumotórax 1,12 IC 0,19-9,69
E. Necrosante 2,07 IC 0,91-4,70
Canal Arterial Patente 1,66 IC 0,86 – 3,66
DMH 3,12 IC 1,33 – 7,34
Sepse precoce 1,20 IC 0,59 – 2,44
Sepse Tardia 1,61 IC 0,79 – 3,27
Hemorragia Pulmonar 2,87 IC 1,14 – 7,20
HIV grau III e IV 2,43 IC 1,29 – 4,58
R. Ao nascer 2,84 IC 1,41-5,74
1
4. Discussão:
• Sobrevida na coorte estudada: 73,2% (até 28 dias)
• Estudo Mosaic (2003): 89,5% (sobrevida à alta)
IG
Estudo HRAS
Estudo
Mosaic
25 a 27/6 sem
52,6%
58,2%
(24/0 a 27/6 sem)
28 a 29/6 sem
67,4%
30 a 31/6 sem
88,5%
92,4%
Drapper et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal. Ed.2009; 94: F158-63.
4. Discussão:
•
•
•
•
•
•
Sobrevida com IG = 25 semanas: 45,4%
Reino Unido e Irlanda (1995) 1: 44%
Alemanha (2000) 2: 79%
Noruega (2000) 3: 80%
EUA (2003) 4: 75%
Suécia (2007)5: 82%
•
•
•
•
Presente estudo:
Dos 53 óbitos  28 (53%) foram PT< 28 semanas.
Sobrevida > 50%: IG = 26 sem e peso ao nascer > 700g.
Limite viabilidade: entre 25 e 26 semanas.
1-Costeloe et al. Pediatrics 2000; 106: 659-71
2-Kutz et al. Acta Paediatr 2009; 98:1451-55.
3-Markestade et al. Pediatrcs 2005; 115: 1289-98.
4-Tyson et al. N Engl J Med 2008; 358: 1672-81.
5-Fellman et al. . JAMA 2009; 301: 2225-33.
4. Discussão:
•
•
•
•
•
•
Ausência de corticóide pré-natal: forte associação com óbito1,2,3,4.
Corticóide pré-natal nos 3 grupos estudados:
G1 = 76,3%
G2 = 67,4%
Estudo multicêntrico Brasil4 54%
G3 = 70,1%
EUA (2003- 07): 22 sem (13%); 23 sem (53%); 24 -28 sem: (85% - 87%) 5
DMH:
G1 = 74,5%
G2 = 67,4%
G3 = 42,7%
Rever cuidados
neonatais
Uso profilático de surfactante em S.P:  53% risco de óbito2.
Necessidade de dose adicional de surfactante: G1=G2=G3
Costeloe et al. Pediatrics 2000; 106: 659-71
Fellman et al. JAMA 2009; 301: 2225-33.
Grupo colaborativo NEOCOSUR. J Perinatol 2002; 22:2-7.
Almeida et al. J Pediatr (Rio J) 2008; 84: 300-7.
Stoll et al. Pediatrics 2010; 126: 443-56
HRAS
(2009/2010)
*Rede
Nacional
Americana
(2003/2007)
DMH
74,5%
93%
PCA
44%
46%
ECN
44%
11%
HIV grave
20%
16%
Sepse tardia
71%
36%
DBP
50%
27%
H. pulmonar
32%
7%
Pneumotórax
8,5%
7%
LPV
7%
3%
Óbito (28d)
47,4%
28%
4. Discussão:
Altas taxas de morbidades intrahospitalares nos PT extremos 
Contribui p/ desenvolvimento
neurológico adverso.
*Stoll et al. Pediatrics 2010; 126: 443-56.
4. Discussão:
• Baixa IG
Fator dominante associado ao óbito.
G1: RR = 4,14
G2: RR = 2,84
Lesões cerebrais  marcador de morbidade e associadas a > risco de óbito.
HIV III – IV G1= 20%  2x risco óbito
G2= 11%  2,5x risco óbito
Incidência de HIV  na última década, mas permanece como importante
fator de risco para mortalidade e morbidade em PT extremos1.
1. Lim et al. J Perinatol 2011; 31: 193-98.
4. Discussão:
•
•
•
Incidência de HIV grave em PT extremos: 6 a 10%
LPV: 5 a 6% 1,2
HRAS: 20%
Aprimorar cuidados.
Controle rigoroso dos fatores de risco
associados à lesão cerebral
Sepse
•
Linder et al:  8x incidência de HIV em PT com sepse precoce3
1. Markestade et al. Pediatrcs 2005; 115: 1289-98.
2. Fellman et al. JAMA 2009; 301: 2225-33.
3. Linder et al. Pediatrics 2003; 111: e590-5.
4. Discussão:
• Maior ocorrência de hiperecogenicidade PV em G2 e G3 
Maior sobrevida, em relação a G1.
• Congestão ou infarto hemorrágico, consequentes a lesões
isquêmicas.
• Localização das alterações (frontoparietal ou fronto-parietooccipital) e persistência >14d  Prognóstico1,2,3.
• 8% das crianças que desenvolvem paralisia cerebral, as
ecodensidades persistem > 10 dias1
• Hiperecogenicidades transitórias: menos preditivas de lesão
cerebral; não devem ser tratadas com indiferença, pois
provavelmente representam grau leve de LPV.
1. Damman & Leviton. Dev Med Child Neurol 1997; 39: 2-5.
2. De Vries et al. Early Hum Dev 1988; 16: 225-33.
3. Jongmans et al. Arch Dis Child 1993; 69: 9-13,
5. Conclusão:
• Mortalidade relacionada à faixa de IG.
• Chance de sobrevida aumenta nitidamente com o aumento da
IG (G1=53% < G2=67,5% < G3=89%).
• Sobrevida > 50%: a partir de 26 semanas e peso ≥ 700g.
• HIV grave + frequente nos PT extremos e associou-se a risco
2,5x maior de óbito.
• DMH e hemorragia pulmonar foram preditores independentes
de óbito neonatal.
Algumas reflexões
Estudo de morbidade e taxas de mortalidade numa coorte
de prematuros extremos pode avaliar mudanças na prática
clínica ao longo do tempo e traçar metas para os serviços.
Desfechos baseados em IG são valiosos
para aconselhamento pré-natal, processo
de
decisão
médico/familiares
e
principalmente no planejamento de políticas
públicas e programas de atenção à saúde
materno-infantil.
DESAFIO
Identificar, implementar e testar intervenções
que possam reduzir a morbidade e mortalidade.
Melhorar a sobrevida sem morbidades e reduzir
os agravos ao desenvolvimento neurocognitivo
em longo prazo para todos os RN.
Agradecimentos
 Aos meus grandes mestres, Dr. Paulo R. Margotto e Dra. Lígia Maria S. S.
Rugollo, pelos ensinamentos muito além deste trabalho, para toda a vida.
 Aos meus dois grandes amores, Natália Ma. e Isabela, minhas filhas e
amigas.
 Ao meu marido Reginaldo, pela bondade e compreensão.
 A amiga Martinha, pelo suporte e consultoria, sempre atenciosa e gentil.
 Aos meus amigos de jornada Denise Cidade e João Vilela pelos momentos
inesquecíveis durante a viagem, incentivos e companheirismo e ao Fábio
Siqueira, pela ajuda no momento mais crítico desta caminhada.
 Aos doutores Elson e Cristina, pela presteza em participar e contribuir com
o processo avaliativo.
 E, por fim, aos gestores da FEPECS, pela iniciativa e oportunidade, e aos
professores da UNESP, pela dedicação e empenho durante todos os
módulos do mestrado.
“Nada na vida deve ser temido, somente
compreendido. Agora é hora de
compreender mais para temer menos”.
Marie Curie, física
OBRIGADO A TODOS!
Dds Elçon, Cristina Sena, Fábio, Cláudia, Adriana, Ligia Rugolo,
Márcia Pimentel, Marta David e Paulo R. Margotto
Dras Cláudia, Adriana, Fábio, Márcia Pimentel e Paulo R. Margotto