Título: Extensão/Descredenciamento/Reativação/Suspensão/Transferência/Alteração Cadastral ou de
Especialidade de Pessoa Física ou Jurídica.
Tipo de Anexo: Formulário
Número e Versão do Anexo: RQ _ EDRSTACEPFJ – V.12
Fase:Minuta
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Nome ou Razão Social
__________________________________
______________________
Nº. de registro no Conselho ou CNPJ
Matrícula IPASGO nº.
Telefone(s) de contato: ( )______________ ( )________________ ( ) __________________
E-mail: ________________________________________________________________________
Banco: ( )Serv Cred ( )Unicred ( )Cred Méd ( )Cred Saúde ( )Itaú
Agência: __________________ Conta: _____________________
(OS CAMPOS ACIMA SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIOS)
( ) Extensão de Credenciamento p/ atendimento em outro endereço na mesma cidade
Pessoa Jurídica
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Relação de aparelhagem e cópia da Nota Fiscal do(s) aparelhos(s);
Fotos das salas onde estão instalados os aparelhos;
Declaração de Registro do estabelecimento no Conselho da categoria;
Certidão simplificada da JUCEG;
Certidões Negativas (Fazenda Federal, Estadual e Municipal);
Certificado de capacitação do responsável técnico (cópias: CPF, RG e Carteira Profissional, Diploma
Residência Médica e/ou Título de Especialização);
Equipe Multiprofissional ( cópias do CPF, RG e Carteira Profissional ) Certificado de capacitação;
Alvará da Vigilância Sanitária atualizado;
( ) Extensão de Credenciamento p/ realização de exames complementares/ serviços
Pessoa Jurídica
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Relação de aparelhagem – cópia da Nota Fiscal do ( s ) aparelhos (s );
Fotos das salas onde estão instalados os aparelhos;
Declaração de Registro do Estabelecimento no Conselho da categoria;
Certidão simplificada da JUCEG;
Certidões Negativas (Fazenda Federal, Estadual e Municipal);
Certificado de capacitação do responsável técnico (cópias: CPF, RG e Carteira Profissional, Diploma
Residência Médica e/ou Título de Especialização);
• Equipe Multiprofissional ( cópias do CPF, RG e Carteira Profissional ) Certificado de capacitação;
• Alvará da Vigilância Sanitária atualizado;
( ) Transferência da cidade de _______________________para _______________________
• Alvará da Vigilância Sanitária atualizado;
• Certidão Negativa Municipal (da cidade anterior);
• Comprovante de Endereço atualizado;
• Horarios e dias da semana disponivel, e quantidade de consultas por dia: ______________________________
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( ) Reativação (preencher justificativa na última página)
• Alvará da Vigilância Sanitária atualizado;
• Certidões negativas (Fazenda Federal, Estadual e Municipal)
• Comprovante de Endereço atualizado
• Preencher campo de Justificativa
• Incluir novos telefones de contato:____________________________________________________________
• Horários e dias da semana disponivel, e quantidade de consultas por dia: _____________________________
_________________________________________________________________________________________
( ) Alteração de endereço de Pessoa Jurídica
• Relação de aparelhagem – cópia da Nota Fiscal do ( s ) aparelhos (s );
• Fotos das salas onde estão instalados os aparelhos;
• Declaração de Registro do Estabelecimento no Conselho da categoria;
• Certidão simplificada da JUCEG;
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Título: Extensão/Descredenciamento/Reativação/Suspensão/Transferência/Alteração Cadastral ou de
Especialidade de Pessoa Física ou Jurídica.
Tipo de Anexo: Formulário
Número e Versão do Anexo: RQ _ EDRSTACEPFJ – V.12
Fase:Minuta
•Certidões Negativas (Fazenda Federal, Estadual e Municipal);
• Certificado de capacitação do responsável técnico (cópias: CPF, RG e Carteira Profissional, Diploma
Residência Médica e/ou Título de Especialização);
• Equipe multiprofissional (cópias do CPF, RG e Carteira Profissional, Certificado de Capacitação);
( ) Alteração de Conta Bancária
Cópia do Contrato com o Banco ou no caso de contrato antigo, cópia do extrato da conta.
( ) Alteração de Endereço de Pessoa Física
(
) Inclusão de novo endereço
• Cópia de Comprovante de endereço;
• Cópia do Alvará da Vigilância Sanitária
• Horários e dias da semana disponivel, e quantidade de consultas por dia: _____________________________
_______________________________________________________________________________________
( ) Extensão de Especialidade ______________________________________________para
_______________________________________________________ (somente p/ médicos).
• Cópia do Título de Especialista e/ou Residencia Médica, certificado pelo CRM
• Cópia do Diploma de Graduação
• Horários e dias da semana disponivel, e quantidade de consultas por dia: _____________________________
_________________________________________________________________________________________
( ) Mudança da Razão Social
( ) Mudança do nome Fantasia
• Cópia do Contrato Social
• Certidões Negativas (Fazenda Federal, Estadual e Municipal)
( ) Mudança Diretor Técnico de ______________________________________________para
________________________________________CRM do novo Diretor nº.____________
• Cópia do Contrato Social com a alteração do nome do novo Diretor Técnico;
• Cópia dos documentos pessoais (CPF, RG e carteira profissional e documentos de Capacitação Técnica
(Diploma de Residência Médica, Título de Especialista certificado pelo CREMEGO do novo Diretor Técnico;
• Declaração do Conselho de Classe com o nome do novo Diretor.
( ) Alteração de Especialidade ________________________para_______________________
• Cópia do Título da Especialidade e/ou Residência Médica certificado pelo CRM/Go;
( ) Suspensão Temporária até _____/ ____ /_____ ( anexar justificativa - validade de 01 ano )
( ) Descredenciamento (preencher campo justificativa)
( ) Alteração Cadastral ( outros )
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JUSTIFICATIVA – IMPRESCINDIVEL PREENCHER CAMPO JUSTIFICATIVA
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Em ____________________ aos, ______de _______________________de ________ .
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Assinatura e Carimbo do Prestador
Endereço - Certidões Negativas
1. Certidão Negativa de Débito Relativo às Contribuições Previdenciárias e as de Terceiros. www.receita.fazenda.gov.br
2. Certificado de Regularidade do FGTS- Rua 3, entre a Av. Goiás e Rua 8 – Centro – Caixa Econômica Federal ou www.caixa.gov.br
3. Certidão Conjunta Negativa de Débitos Relativos aos Tributos Federais e à Dívida Ativa da União ( Av. Alfredo de Castro esq. c/
rua
5 – Setor Oeste) ou via internet www.receita.fazenda.gov.br
4. Fazenda Pública Estadual – (Centro Administrativo, 1º andar – Setor Central) ou via internet no end: www.sefaz.go.gov.br
5. Fazenda Pública Municipal – (Av. Anhaguera nº 519 – Setor Central Goiânia, ou no interior, na Secretaria de Finanças da Prefeitura
ou no site: www.goiania.go.gov.br
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