INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO
1º. Deverá ser assinalado, no topo do Termo de Solicitação, o Tipo de Solicitação
desejada: NOVA ADESÃO, TROCA DE PLANO ou INCLUSÃO DE DEPENDENTE.
2º. Preencher todas as
Contratante (Sacado);
informações
discriminadas
no
campo:
Dados
do
Usuário
3º. Quando o sacado for o titular do plano, deverá preencher o campo - DADOS DO
SACADO e também o campo 1 – DADOS DO USUÁRIO TITULAR e nos campos seguintes
os dados dos demais usuários dependentes. Se o sacado não for usuário do plano
preencher campo – DADOS DO SACADO, e nos demais campos preencher os dados dos
usuários do plano (campo 1 é para o titular). Nos casos em que houver mais de 3
dependentes, deverá ser preenchido formulário adicional e anexado ao primeiro;
Observação: o sacado é a pessoa para a qual serão emitidas as faturas/boleto bancário.
4º. Na adesão de dependentes, a indicação do Grau de Dependência, deve estar
conforme legenda que consta no rodapé do Formulário;
5º. Deverá ser indicada no formulário a forma de pagamento: boleto bancário ou
desconto em folha de benefícios do plano de previdência ao qual está vinculado. A opção
de desconto em folha só é possível se o valor recebido de benefício for superior à soma
total das mensalidades do titular e dependentes.
6º. O número da declaração de nascidos vivos é exigido para nascidos a partir de 1º de
janeiro de 2010 e consta na certidão de nascimento (DNV - Declaração Nascido Vivo).
7º. O número do cartão nacional de saúde é necessário quando o dependente não tiver
registro do nome da mãe.
8º. Documentos necessários:
• Formulário/solicitação de adesão;
• Declaração do usuário assinada;
• Cópia do CPF e RG do titular;
• Cópia comprovante de residência;
• Certidão de nascimento, casamento ou união estável para os dependentes.
9º. A documentação deverá ser encaminhada devidamente preenchida e assinada para:
Gerdau Previdência - Rodovia MG 443, Km 07 Fazenda do Cadete - CEP 36420-000
Ouro Branco/MG.
O início da vigência do plano de saúde é sempre no mês subsequente ao
pagamento da primeira mensalidade.
Adesões até o dia 15 de cada mês: mensalidade pré-paga no benefício no mesmo
mês da adesão.
Após o dia 15 de cada mês: pagamento da mensalidade no mês subsequente à
adesão.
Número Pessoal:
SOLICITAÇÃO DE ADESÂO
(
PLANO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO
) NOVA ADESÃO ( ) TROCA DE PLANO ( ) INCLUSÃO DE DEPENDENTE
IDENTIFICAÇÃO
DADOS SACADO
Data Nasc.
Nome
UF
CEP
EC
Sexo
EC
Cidade
Bairro
Endereço
Sexo
Nome da mãe
Fone contato:
CPF
Valor mensalidade
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|-|___|___|
DADOS USUÁRIOS
Nome
DEP
Bairro
Endereço
1
Data Nasc.
UF
CEP
|__|__|
|___|___|___|___|___|-|___|___|___|
Cidade
Nome da mãe
Fone contato:
Nº da Declaração de Nascido Vivo
CPF
Cartão Nacional de Saúde
Valor mensalidade
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|-|___|___|
Nome
Data Nasc.
|____|____|
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
Bairro
Endereço
2
DEP
UF
CEP
|__|__|
|___|___|___|___|___|-|___|___|___|
Sexo
EC
Cidade
Nome da mãe
Fone contato:
(
Nº da Declaração de Nascido Vivo
CPF
)
Cartão Nacional de Saúde
Valor mensalidade
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|-|___|___|
Nome
Data Nasc.
|____|____|
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
Bairro
Endereço
3
DEP
UF
CEP
|__|__|
|___|___|___|___|___|-|___|___|___|
Sexo
EC
Cidade
Nome da mãe
Fone contato:
(
Nº da Declaração de Nascido Vivo
CPF
)
Cartão Nacional de Saúde
Valor mensalidade
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|-|___|___|
Nome
Data Nasc.
|____|____|
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
Bairro
Endereço
4
DEP
UF
CEP
|__|__|
|___|___|___|___|___|-|___|___|___|
Sexo
Cidade
Nome da mãe
Fone contato:
(
Nº da Declaração de Nascido Vivo
CPF
)
Cartão Nacional de Saúde
Valor mensalidade
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|-|___|___|
FORMA DE PAGAMENTO:
(
) DESCONTO EM FOLHA
(
) EMISSÃO DE BOLETO
DEP: Grau de dependência: 02 - Esposo(a), 03 - Companheiro(a), 04 - Filho(a), 05- Irmão(ã), 06- Sogro (a), 07 – Pai/mãe, 08 – Neto(a), 09- Sobrinho(a)
• DN = Data de nascimento
• EC = Estado Civil: 1 - Solteiro(a), 2 - Casado(a), 3 - Viúvo(a), 4 - Separado(a), 5 - Divorciado(a), 10 - Outros
OPÇÕES DE PLANOS - PRÉ-PAGAMENTO
(
) UNIMAX GLOBAL SEMIPRIVATIVO COM PARTICIPAÇÃO
(
) UNIMAX GLOBAL PRIVATIVO COM PARTICIPAÇÃO
(
) UNIMAX HOSPITALAR SEMIPRIVATIVO
(
) UNIMAX HOSPITALAR PRIVATIVO
EC
DECLARAÇÃO
Declaro, para os devidos fins e efeitos, que, na condição de USUÁRIO TITULAR, acima
qualificado, tenho pleno conhecimento e aceito os termos, cláusulas e condições do contrato
disponíveis nos sites (www.gerdauprevidencia.com.br) de assistência à saúde do qual solicito
minha adesão.
De outra parte, autorizo a essa mesma empresa contratante, acima discriminada, a
descontar, mensalmente, da minha folha de benefícios do plano de previdência da Gerdau, os
valores referentes à contraprestação econômica mensal e demais compromissos financeiros
decorrentes do destacado Plano de Assistência à Saúde, objeto desta solicitação de adesão.
Autorizo, ainda, que a Unimed Porto Alegre efetive a cobrança de qualquer valor igualmente
decorrente do mesmo contrato de assistência à saúde, diretamente da minha pessoa, na hipótese
da empresa contratante não efetivar a cobrança ou o valor a ser pago for superior ao limite legal
estabelecido para o desconto direto da minha folha de benefícios dos planos da Gerdau
Previdência.
Neste sentido, tenho pleno conhecimento e autorizo que, na hipótese de eu não efetuar o
pagamento dos valores cobrado pela Unimed Porto Alegre, esta poderá inscrever meu nome junto
ao cadastro negativo do Serviço de Proteção ao Crédito, bem como emitir duplicata de serviços
prestados e levá-la ao aponte junto ao Tabelionato de Protestos Cambiais, sem prejuízo da
suspensão dos serviços contratados, até o adimplemento dos valores em atraso.
Por fim, qualquer alteração em relação a presente autorização será comunicada à mim, com
antecedência mínima de 30 (trinta) dias, de forma expressa e escrita.
_____________________________________
Local
_____/_______/_______
Data
__________________________________________________
Assinatura do Usuário Titular/SACADO