VII. Marcapassos Artificiais Av. Paulista, 509 1º andar 01311-910 São Paulo SP Novos Telefones Geral.: 11 3883-3000 Vendas: 11 3883-3030 SSC: 11 3883-3010 Fax: 11 3883-3060 www.cardios.com.br PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 2 PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 19 MARCAPASSOS ARTIFICIAIS Salve amigos. Noite de 31 de Outubro...Dia das Bruxas ....Halloween... Nada como analisar um exame de paciente portador de marcapasso artificial, sem nenhum dado encaminhado para nos ajudar... É um verdadeiro exame das bruxas...Como será a programação do gerador ???? Mas se analisarmos o verdadeiro Haloween, veremos que nem tudo é funesto... Originalmente, o Halloween não tinha relação com bruxas. Era um festival do calendário Celta na Irlanda, entre 30 de Outubro e 02 de Novembro, chamado Festival de “Samhain”("fim do verão" na língua Celta). O fim do verão era considerado o Ano Novo para os celtas, data sagrada, uma vez que durante este período eles consideravam que o "véu" entre o mundo material e o mundo dos mortos (ancestrais) e dos deuses (mundo divino) ficava mais tênue. Sendo assim...fantasias...para afastar os mortos, afinal ...muita gente quer distância! No caso dos marcapassos ...um pouco de calma e preocupação em olhar e descrever os achados pode ser muito mai s útil do que possamos imagi nar. Vamos lembrar dados básicos a serem observados em portadores de marcapasso e as falhas mais freqüentes. Salve nossos Druídas e Bruxos...Diretamente do Vale do Paraíba mais um Druida se acopla aos nossos mágicos básicos. Bem-vindo Eduardo Costa! Abra uma balinha ou chocolatinho...travessuras ou gostosuras...e vamos nos divertir!!! O exame é de marcapasso artificial. Dr. Eduardo Costa CardioRitmo - SP 22 PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com RESPOSTAS MARCAPASSOS ARTIFICIAIS CASO 01 Pausa Nos últimos 40 anos a eletrocardiografia dinâmica é utilizada com freqüência no seguimento de pacientes portadores de marcapasso artificial (MP) com bastante eficiência. Entretanto, a evolução tecnológica das funções dos geradores artificiais tornam a edição e interpretação dos achados desse tipo de exame, muitas vezes, um tanto complicada. Não vamos considerar as possibilidades de auto-avaliação dos geradores...afinal, nada como nós para identificarmos o sinal do ECG. Em portadores de geradores de camâra única, a análise dos exames é relativamente fácil, não necessitando de conhecimentos mais profundos sobre os comportamentos de MP. Já em marcapassos dupla câmara, a interpretação é um pouco (um pouco?!) mais complexa. As possíveis respostas de freqüência cardíaca e novas funções exigem mais atenção. ASSIM EXIJA, PARA ANALISAR EXAMES DE PORTADORES DE MP, AS INFORMAÇÕES SOBRE AS FUNÇÕES DO GERADOR PROGRAMADAS NESSES PACIENTES. Observe ondas P em setas sem correspondência à ativação ventricular (sem QRS), gerando pausa de aproximadamente 2,5s. Parece que o gerador está interpretando as ondas P como QRS. FALHA DE SENSIBILIDADE VENTRICULAR - OVERSENSING CASO 02 Trabalhos indicam que cerca de 8% dos pacientes que possuem MP apresentam sintomas durante uma gravação. Já, a correlação entre sintomas e falhas inesperadas de funções de MP está em cerca de 1/3 dos pacientes. Uma grande parte dessas correlações são rápidas e muitas vezes não detectadas numa avaliação de rotina dos geradores, daí a importância do Holter. Note que usamos a terminologia “falhas inesperadas” e não “disfunção do gerador”, exatamente por não podermos afirmar que aquele comportamento observado nos traçados do Holter podem, efetivamente, não estar associados à falhas de função. Essa é a nossa opção. Para poder analisar um exame de portador de MP alguns aspectos de nomenclatura devem ser recordados, fundamentais na compreensão de eventos registrados num exame. Primeiramente os geradores são classificados em: - Unicameral (sistema de estimulação em câmara única); - Bicameral (sistema de estimulação limitado ao átrio e ventrículo); - Multicâmara (multisítio - ventrículo direito e esquerdo); Observar intervalos AV variáveis de até 400ms (seta). Parece não haver correlação AV. Resposta ventricular fixa. FALHA DE SENSIBILIDADE ATRIAL 20 PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com Assim relembramos inicialmente o código dos modos de estimulação, realizada pelo North American Society of Pacing and Eletrophysiology (NASPE), em sua revisão de 1997: CASOS PARA DISCUSSÃO 1ª Letra – Câmara Estimulada A - átrio; V - ventrículo; D - átrio e ventrículo; O - nenhuma; CASO 01 2ª Letra – Câmara Sentida A, V, D, O; 3ª Letra – Função da Programação da Sensibilidade I - inibição da atividade do MP pela onda P ou QRS; T - evento sentido no átrio ou ventrículo deflagram um estímulo artificial; D - os dois componentes citados; O - ausência de resposta; 4ª Letra – Duas Características: 1. Programação por telemetria O – não programável P – programável freqüência ou energia do estímulo M – programação de múltiplos parâmetros C – possibilidade de programar ou receber informações sobre outros parâmetros 2. Módulo de freqüência cardíaca R – sensor específico que ao ser ativado poderá aumentar a freqüência cardíaca Masculino, 64 anos. Portador de marcapasso dupla-câmara tipo DDD. Qual seu provável diagnóstico? CASO 02 5ª Letra – Capacidade de Acionar Mecanismos Anti-taquicardia O – inativado P – presença de mecanismo por estimulação programada “overdrive” S – capacidade de deflagrar um choque sincronizado ou não D – disponibilidade dos dois P+S Reconhecer e esperar esses dados de programação é de extrema importância na avaliação dos exames de portadores de MP. Mais que isso seria lembrar que, se não sabemos as características do gerador, deveremos nos preocupar especificamente em descrever os achados funcionais. Esses achados serão, então, corretamente avaliados com o colega solicitante do exame. A avaliação de pacientes portadores de marcapasso pelo Holter pode ser resumida em: - Pesquisa de sintomas paroxísticos, não esclarecidos, cuja causa esteja possivelmente relacionado a distúrbios do ritmo cardíaco ou funcionamento inadequado marcapasso. 6 PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com Masculino, 54 anos. Portador de marcapasso dupla-câmara tipo DDD. Intervalos AV=200ms / PV=170ms Qual seu provável diagnóstico? 19 ATIVIDADE ECTÓPICA SUPRAVENTRICULAR MARCAPASSOS ARTIFICIAIS FIGURA 01 Observamos a análise automática de um exame de paciente portador de MP de dupla câmara, em sistemas que não reconhecem as espículas de marcapasso. Veja que o sistema interpreta as morfologias geradas pela espícula atrial como complexos normais (N) do paciente e os complexos QRS gerados por comando do gerador como ectopias ventriculares (V). Essa é a limitação mais importante dos sistemas de análise de Holter sem programas específicos de análise para MP. A correção, no caso, deverá ser realizada, transformando as formas normais (N) em artefatos (X), e as formas ventriculares (V) em formas de comando ventricular. FIGURA 02 Observe o traçado em ritmo sinusal, após o 4º complexo estreito, notando-se dois complexos QRS alargados não precedidos de ondas P, iniciados após pausa de 925 ms. Trata-se de captura ventricular por MP. A cavidade estímulada é a ventricular. Note que observamos morfologia compatível com onda P que precede em 400 ms a estimulação ventricular. O mesmo mecanismo é observado após o 8º complexo. Há sinais de sensibilidade atrial e ventricular. O evento atrial do paciente acaba deflagrando a resposta ventricular. Não há falhas . 18 PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 7 MARCAPASSOS ARTIFICIAIS Devemos salientar que são indicações também: FIGURA 13 • Avaliação de Arritmias Concomitantes • Avaliação de Disfunção do MP: Falhas de Comando ou Sensibilidade • Avaliação da Programação do MP Quanto à Funções Fisiológicas: – Variação da Freqüência Cardíaca e Sincronismo AV Alguns comportamentos ou achados devem ser sempre avaliados em portadores de marcapasso: - Existem pausas? Como é interrompida a pausa? Qual o valor da pausa? O fenômeno se repete? - Identificada a espícula, ela é Atrial? Ventricular? Atrial e ventricular? - Essa espícula gera complexo ou não? - Como se comportam as espículas após extra-sístoles atriais? - Como se comportam as espículas após extra-sistoles ventriculares? - Existem complexos estimulados pelo gerador(despolarização artificial) que deflagram simultaneamente aos complexos do paciente? Como se comporta o gerador nesses casos? Significado dos intervalos AV / PV FIGURA 14 Termos Usuais em Avaliações de Exames Estimulação unipolar - provoca projeção vetorial de grande amplitude no traçado eletrocardiográfico; Estimulação bipolar - provoca projeção vetorial de pequena amplitude no traçado eletrocardiográfico, às vezes imperceptível; Sensibilidade(Sensing) - capacidade de reconhecimento de evento elétrico espontâneo: Oversensing - sensibilidade acima do esperado Undersensing - sensibilidade abaixo do esperado Tipos mais frequentes de falha de sensibilidade: • Atrial • Ventricular • Detecção inadequada de sinais cardíacos: espículas, câmaras, ondas T, etc • Detecção inadequada de sinais extra-cardíacos: miopotenciais, fontes exógenas, etc Comando / Captura - despolarização efetiva tecidual artificial atrial e/ou ventricular; Falha de captura – atividade elétrica liberada pelo gerador sem a correspondente 8 PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com Exemplo do comportamento do intervalo AV durante o aparecimento de uma extra-sistole ventricular. Observe o seu encurtamento 200ms - 100ms por segurança 17 LEMBRETE 1. Avaliação da FC Máx. em Portadores de Marcapasso Dupla Câmara MARCAPASSOS ARTIFICIAIS FIGURA 03 • Nos paciente portadores de BAVT e função sinusal preservada, a freqüência ventricular máxima é determinada pelo “limite superior da freqüência”, programada pelo MP; • No “limite superior da freqüência cardíaca” o MP pode se comportar com manifestação tipo “Wenckebach” ou 2:1; • Em pacientes com incompetência cronotrópica (disfunção sinusal), a freqüência máxima é determinada por bio-sensor, se ativado. 2. Avaliação dos Intervalos de Dupla Câmara • Intervalo AV / PV(Figura 13) • Intervalo AV / PV Adaptativo: – Redução proporcional ao aumento da FC; • Histerese AV: – Prolongamento do intervalo AV para permitir ativação pelo nó AV / Sistema His-Purkinje; • Histerese AV Negativa: – Encurta o intervalo AV / PV quando ocorre a ativação ventricular pelo sistema normal de condução (muito comum em avaliação de ectopias ventriculares) • Intervalo AV de segurança (Figura 14) Marcapasso artificial dupla câmara. Observar estímulos elétricos em ondas P e QRS. FIGURA 04 3. Atenção na Análise pois: • O Holter traz informações fundamentais que nos permitem aferir a qualidade da tratamento oferecido pelo MP, assim como reconhecer e corrigir eventuais disfunções; • É uma ferramenta importante, mesmo nos mais modernos dispositivos de estimulação cardíaca artificial existentes; • É importante lembrar como o MP “pensa”, através do conhecimento da sua programação; • Associado ao contexto clínico, pode-se ajustar a sua programação para oferecer o máximo que essas próteses podem oferecer. 4. Nunca se surpreenda com uma função inesperada no traçado. • Atualmente as programações dos geradores deixam qualquer um de nós totalmente perdidos. Assim reforçamos: EXIGA A PROGRAMAÇÃO DOS GERADORES PARA UMA ANÁLISE CORRETA. 16 PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com Difícil valorização de presença de onda P precedendo ao estímulo elétrico em QRS. Achado freqüente em exames de marcapasso pela presença de discreta labilidade de linha de base. O Holter permite a pesquisa nas 24h da presença da eventual atividade atrial. O marcapasso artificial é ventricular. 9 MARCAPASSOS ARTIFICIAIS despolarização cardíaca (presença de espícula sem atividade atrial ou ventricular). FIGURA 11 Síndrome de marcapasso – sintomas e sinais provocados pelo MP operando de modo considerado adequado; Histerese – intervalo de tempo superior ao intervalo da freqüência de escape do gerador quando este percebe uma atividade espontânea. Nesses casos é comum observar dois intervalos entre os estímulos. Um deles para a estimulação basal programada e outro após o evento espontâneo (histerese). Inibição por miopotenciais – ação contrátil da musculatura esquelética, implicando em sinais elétricos inadequadamente interpretados pelo gerador como onda elétrica cardíaca; Taquicardia conduzida pelo marcapasso – taquiarritmia que envolve a estimulação atrial e ventricular (similar à arritmia espontânea); Taquicardia induzida pelo marcapasso – alterações de sensibilidade e interferências que induzem arritmias; Taquicardia mediada pelo marcapasso – deflagração ventricular a partir de estímulo atrial retrógrado, gerando arritmia por movimento circular, usando o MP como via anterógrada; Fusão – ativação do tecido cardíaco realizado pelo estímulo do gerador ao mesmo tempo dos complexos oriundos do próprio paciente. Em resumo, em presença estímulo elétrico (espícula) do marcapasso observamos um complexo praticamente intermediário oriundo do próprio paciente (atrial ou ventricular). Pseudofusão – ativação miocárdica oriunda do próprio paciente realizada ao mesmo tempo do estímulo elétrico do marcapasso (espícula). A morfologia do complexo QRS então é a mesma do paciente. Taquicardia atrial conduzida pelo marcapasso artificial. Marcapasso artificial dupla camara. FIGURA 12 Crosstalk – inibição do sinal de ação do marcapasso ao nível ventricular (espícula ventricular) pela presença de estimulo atrial. Há uma interpretação inadequada do sinal atrial como sendo uma onda R, resultando em ausência do estímulo artificial ventricular. Blanking ventricular – afim de evitar o fenômeno acima descrito (crosstalk) os geradores podem “inativar” a sensibilidade ventricular por tempo pré-estabelecido. Esse tempo iniciado na emissão da ação atrial pelo marcapasso pode ser programado nos geradores. Crosstalk – Observe a 3ª espícula (atrial no caso) interpretada como estímulo ventricular, inibindo resposta ventricular do marcapasso. 10 PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 15 MARCAPASSOS ARTIFICIAIS FIGURA 05 4º complexo considerado extra-sistole atrial seguido de captura atrial e mudança do estímulo ventricular. Após 7 complexos notamos estímulos artificiais atriais e ventriculares. Marcapasso artificial dupla câmara tipo DDD. FIGURA 06 5º complexo extra-sistole atrial conduzido pelo marcapasso artificial. 14 PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 11 MARCAPASSOS ARTIFICIAIS FIGURA 07 FIGURA 09 (A) Ritmo sinusal com FC de 60 bpm (1ª. Metade do traçado) (B) Ritmo de marcapasso dupla câmara na segunda metade do traçado(FC 70 bpm) Ao comandar o átrio pelo gerador há elevação da FC em 10 bpm. Histerese atrial de 10 bpm. Marcapasso artificial dupla câmara. Observar a melhor visualização em Canais 2 e 3. FIGURA 08 FIGURA 10 Pausa Associada a ruído em linha de base - Miopotencial (A) – gráfico de freqüência cardíaca característico de presença de marcapasso artificial com FC fixa. Marcapasso artificial VVI. Pausa 12 PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 13 MARCAPASSOS ARTIFICIAIS FIGURA 07 FIGURA 09 (A) Ritmo sinusal com FC de 60 bpm (1ª. Metade do traçado) (B) Ritmo de marcapasso dupla câmara na segunda metade do traçado(FC 70 bpm) Ao comandar o átrio pelo gerador há elevação da FC em 10 bpm. Histerese atrial de 10 bpm. Marcapasso artificial dupla câmara. Observar a melhor visualização em Canais 2 e 3. FIGURA 08 FIGURA 10 Pausa Associada a ruído em linha de base - Miopotencial (A) – gráfico de freqüência cardíaca característico de presença de marcapasso artificial com FC fixa. Marcapasso artificial VVI. Pausa 12 PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 13 MARCAPASSOS ARTIFICIAIS FIGURA 05 4º complexo considerado extra-sistole atrial seguido de captura atrial e mudança do estímulo ventricular. Após 7 complexos notamos estímulos artificiais atriais e ventriculares. Marcapasso artificial dupla câmara tipo DDD. FIGURA 06 5º complexo extra-sistole atrial conduzido pelo marcapasso artificial. 14 PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 11 MARCAPASSOS ARTIFICIAIS despolarização cardíaca (presença de espícula sem atividade atrial ou ventricular). FIGURA 11 Síndrome de marcapasso – sintomas e sinais provocados pelo MP operando de modo considerado adequado; Histerese – intervalo de tempo superior ao intervalo da freqüência de escape do gerador quando este percebe uma atividade espontânea. Nesses casos é comum observar dois intervalos entre os estímulos. Um deles para a estimulação basal programada e outro após o evento espontâneo (histerese). Inibição por miopotenciais – ação contrátil da musculatura esquelética, implicando em sinais elétricos inadequadamente interpretados pelo gerador como onda elétrica cardíaca; Taquicardia conduzida pelo marcapasso – taquiarritmia que envolve a estimulação atrial e ventricular (similar à arritmia espontânea); Taquicardia induzida pelo marcapasso – alterações de sensibilidade e interferências que induzem arritmias; Taquicardia mediada pelo marcapasso – deflagração ventricular a partir de estímulo atrial retrógrado, gerando arritmia por movimento circular, usando o MP como via anterógrada; Fusão – ativação do tecido cardíaco realizado pelo estímulo do gerador ao mesmo tempo dos complexos oriundos do próprio paciente. Em resumo, em presença estímulo elétrico (espícula) do marcapasso observamos um complexo praticamente intermediário oriundo do próprio paciente (atrial ou ventricular). Pseudofusão – ativação miocárdica oriunda do próprio paciente realizada ao mesmo tempo do estímulo elétrico do marcapasso (espícula). A morfologia do complexo QRS então é a mesma do paciente. Taquicardia atrial conduzida pelo marcapasso artificial. Marcapasso artificial dupla camara. FIGURA 12 Crosstalk – inibição do sinal de ação do marcapasso ao nível ventricular (espícula ventricular) pela presença de estimulo atrial. Há uma interpretação inadequada do sinal atrial como sendo uma onda R, resultando em ausência do estímulo artificial ventricular. Blanking ventricular – afim de evitar o fenômeno acima descrito (crosstalk) os geradores podem “inativar” a sensibilidade ventricular por tempo pré-estabelecido. Esse tempo iniciado na emissão da ação atrial pelo marcapasso pode ser programado nos geradores. Crosstalk – Observe a 3ª espícula (atrial no caso) interpretada como estímulo ventricular, inibindo resposta ventricular do marcapasso. 10 PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 15 LEMBRETE 1. Avaliação da FC Máx. em Portadores de Marcapasso Dupla Câmara MARCAPASSOS ARTIFICIAIS FIGURA 03 • Nos paciente portadores de BAVT e função sinusal preservada, a freqüência ventricular máxima é determinada pelo “limite superior da freqüência”, programada pelo MP; • No “limite superior da freqüência cardíaca” o MP pode se comportar com manifestação tipo “Wenckebach” ou 2:1; • Em pacientes com incompetência cronotrópica (disfunção sinusal), a freqüência máxima é determinada por bio-sensor, se ativado. 2. Avaliação dos Intervalos de Dupla Câmara • Intervalo AV / PV(Figura 13) • Intervalo AV / PV Adaptativo: – Redução proporcional ao aumento da FC; • Histerese AV: – Prolongamento do intervalo AV para permitir ativação pelo nó AV / Sistema His-Purkinje; • Histerese AV Negativa: – Encurta o intervalo AV / PV quando ocorre a ativação ventricular pelo sistema normal de condução (muito comum em avaliação de ectopias ventriculares) • Intervalo AV de segurança (Figura 14) Marcapasso artificial dupla câmara. Observar estímulos elétricos em ondas P e QRS. FIGURA 04 3. Atenção na Análise pois: • O Holter traz informações fundamentais que nos permitem aferir a qualidade da tratamento oferecido pelo MP, assim como reconhecer e corrigir eventuais disfunções; • É uma ferramenta importante, mesmo nos mais modernos dispositivos de estimulação cardíaca artificial existentes; • É importante lembrar como o MP “pensa”, através do conhecimento da sua programação; • Associado ao contexto clínico, pode-se ajustar a sua programação para oferecer o máximo que essas próteses podem oferecer. 4. Nunca se surpreenda com uma função inesperada no traçado. • Atualmente as programações dos geradores deixam qualquer um de nós totalmente perdidos. Assim reforçamos: EXIGA A PROGRAMAÇÃO DOS GERADORES PARA UMA ANÁLISE CORRETA. 16 PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com Difícil valorização de presença de onda P precedendo ao estímulo elétrico em QRS. Achado freqüente em exames de marcapasso pela presença de discreta labilidade de linha de base. O Holter permite a pesquisa nas 24h da presença da eventual atividade atrial. O marcapasso artificial é ventricular. 9 MARCAPASSOS ARTIFICIAIS Devemos salientar que são indicações também: FIGURA 13 • Avaliação de Arritmias Concomitantes • Avaliação de Disfunção do MP: Falhas de Comando ou Sensibilidade • Avaliação da Programação do MP Quanto à Funções Fisiológicas: – Variação da Freqüência Cardíaca e Sincronismo AV Alguns comportamentos ou achados devem ser sempre avaliados em portadores de marcapasso: - Existem pausas? Como é interrompida a pausa? Qual o valor da pausa? O fenômeno se repete? - Identificada a espícula, ela é Atrial? Ventricular? Atrial e ventricular? - Essa espícula gera complexo ou não? - Como se comportam as espículas após extra-sístoles atriais? - Como se comportam as espículas após extra-sistoles ventriculares? - Existem complexos estimulados pelo gerador(despolarização artificial) que deflagram simultaneamente aos complexos do paciente? Como se comporta o gerador nesses casos? Significado dos intervalos AV / PV FIGURA 14 Termos Usuais em Avaliações de Exames Estimulação unipolar - provoca projeção vetorial de grande amplitude no traçado eletrocardiográfico; Estimulação bipolar - provoca projeção vetorial de pequena amplitude no traçado eletrocardiográfico, às vezes imperceptível; Sensibilidade(Sensing) - capacidade de reconhecimento de evento elétrico espontâneo: Oversensing - sensibilidade acima do esperado Undersensing - sensibilidade abaixo do esperado Tipos mais frequentes de falha de sensibilidade: • Atrial • Ventricular • Detecção inadequada de sinais cardíacos: espículas, câmaras, ondas T, etc • Detecção inadequada de sinais extra-cardíacos: miopotenciais, fontes exógenas, etc Comando / Captura - despolarização efetiva tecidual artificial atrial e/ou ventricular; Falha de captura – atividade elétrica liberada pelo gerador sem a correspondente 8 PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com Exemplo do comportamento do intervalo AV durante o aparecimento de uma extra-sistole ventricular. Observe o seu encurtamento 200ms - 100ms por segurança 17 ATIVIDADE ECTÓPICA SUPRAVENTRICULAR MARCAPASSOS ARTIFICIAIS FIGURA 01 Observamos a análise automática de um exame de paciente portador de MP de dupla câmara, em sistemas que não reconhecem as espículas de marcapasso. Veja que o sistema interpreta as morfologias geradas pela espícula atrial como complexos normais (N) do paciente e os complexos QRS gerados por comando do gerador como ectopias ventriculares (V). Essa é a limitação mais importante dos sistemas de análise de Holter sem programas específicos de análise para MP. A correção, no caso, deverá ser realizada, transformando as formas normais (N) em artefatos (X), e as formas ventriculares (V) em formas de comando ventricular. FIGURA 02 Observe o traçado em ritmo sinusal, após o 4º complexo estreito, notando-se dois complexos QRS alargados não precedidos de ondas P, iniciados após pausa de 925 ms. Trata-se de captura ventricular por MP. A cavidade estímulada é a ventricular. Note que observamos morfologia compatível com onda P que precede em 400 ms a estimulação ventricular. O mesmo mecanismo é observado após o 8º complexo. Há sinais de sensibilidade atrial e ventricular. O evento atrial do paciente acaba deflagrando a resposta ventricular. Não há falhas . 18 PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 7 CASOS PARA DISCUSSÃO 1ª Letra – Câmara Estimulada A - átrio; V - ventrículo; D - átrio e ventrículo; O - nenhuma; CASO 01 2ª Letra – Câmara Sentida A, V, D, O; 3ª Letra – Função da Programação da Sensibilidade I - inibição da atividade do MP pela onda P ou QRS; T - evento sentido no átrio ou ventrículo deflagram um estímulo artificial; D - os dois componentes citados; O - ausência de resposta; 4ª Letra – Duas Características: 1. Programação por telemetria O – não programável P – programável freqüência ou energia do estímulo M – programação de múltiplos parâmetros C – possibilidade de programar ou receber informações sobre outros parâmetros 2. Módulo de freqüência cardíaca R – sensor específico que ao ser ativado poderá aumentar a freqüência cardíaca Masculino, 64 anos. Portador de marcapasso dupla-câmara tipo DDD. Qual seu provável diagnóstico? CASO 02 5ª Letra – Capacidade de Acionar Mecanismos Anti-taquicardia O – inativado P – presença de mecanismo por estimulação programada “overdrive” S – capacidade de deflagrar um choque sincronizado ou não D – disponibilidade dos dois P+S Reconhecer e esperar esses dados de programação é de extrema importância na avaliação dos exames de portadores de MP. Mais que isso seria lembrar que, se não sabemos as características do gerador, deveremos nos preocupar especificamente em descrever os achados funcionais. Esses achados serão, então, corretamente avaliados com o colega solicitante do exame. A avaliação de pacientes portadores de marcapasso pelo Holter pode ser resumida em: - Pesquisa de sintomas paroxísticos, não esclarecidos, cuja causa esteja possivelmente relacionado a distúrbios do ritmo cardíaco ou funcionamento inadequado marcapasso. 6 PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com Masculino, 54 anos. Portador de marcapasso dupla-câmara tipo DDD. Intervalos AV=200ms / PV=170ms Qual seu provável diagnóstico? 19 RESPOSTAS MARCAPASSOS ARTIFICIAIS CASO 01 Pausa Nos últimos 40 anos a eletrocardiografia dinâmica é utilizada com freqüência no seguimento de pacientes portadores de marcapasso artificial (MP) com bastante eficiência. Entretanto, a evolução tecnológica das funções dos geradores artificiais tornam a edição e interpretação dos achados desse tipo de exame, muitas vezes, um tanto complicada. Não vamos considerar as possibilidades de auto-avaliação dos geradores...afinal, nada como nós para identificarmos o sinal do ECG. Em portadores de geradores de camâra única, a análise dos exames é relativamente fácil, não necessitando de conhecimentos mais profundos sobre os comportamentos de MP. Já em marcapassos dupla câmara, a interpretação é um pouco (um pouco?!) mais complexa. As possíveis respostas de freqüência cardíaca e novas funções exigem mais atenção. ASSIM EXIJA, PARA ANALISAR EXAMES DE PORTADORES DE MP, AS INFORMAÇÕES SOBRE AS FUNÇÕES DO GERADOR PROGRAMADAS NESSES PACIENTES. Observe ondas P em setas sem correspondência à ativação ventricular (sem QRS), gerando pausa de aproximadamente 2,5s. Parece que o gerador está interpretando as ondas P como QRS. FALHA DE SENSIBILIDADE VENTRICULAR - OVERSENSING CASO 02 Trabalhos indicam que cerca de 8% dos pacientes que possuem MP apresentam sintomas durante uma gravação. Já, a correlação entre sintomas e falhas inesperadas de funções de MP está em cerca de 1/3 dos pacientes. Uma grande parte dessas correlações são rápidas e muitas vezes não detectadas numa avaliação de rotina dos geradores, daí a importância do Holter. Note que usamos a terminologia “falhas inesperadas” e não “disfunção do gerador”, exatamente por não podermos afirmar que aquele comportamento observado nos traçados do Holter podem, efetivamente, não estar associados à falhas de função. Essa é a nossa opção. Para poder analisar um exame de portador de MP alguns aspectos de nomenclatura devem ser recordados, fundamentais na compreensão de eventos registrados num exame. Primeiramente os geradores são classificados em: - Unicameral (sistema de estimulação em câmara única); - Bicameral (sistema de estimulação limitado ao átrio e ventrículo); - Multicâmara (multisítio - ventrículo direito e esquerdo); Observar intervalos AV variáveis de até 400ms (seta). Parece não haver correlação AV. Resposta ventricular fixa. FALHA DE SENSIBILIDADE ATRIAL 20 PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com Assim relembramos inicialmente o código dos modos de estimulação, realizada pelo North American Society of Pacing and Eletrophysiology (NASPE), em sua revisão de 1997: 4 PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com MARCAPASSOS ARTIFICIAIS Salve amigos. Noite de 31 de Outubro...Dia das Bruxas ....Halloween... Nada como analisar um exame de paciente portador de marcapasso artificial, sem nenhum dado encaminhado para nos ajudar... É um verdadeiro exame das bruxas...Como será a programação do gerador ???? Mas se analisarmos o verdadeiro Haloween, veremos que nem tudo é funesto... Originalmente, o Halloween não tinha relação com bruxas. Era um festival do calendário Celta na Irlanda, entre 30 de Outubro e 02 de Novembro, chamado Festival de “Samhain”("fim do verão" na língua Celta). O fim do verão era considerado o Ano Novo para os celtas, data sagrada, uma vez que durante este período eles consideravam que o "véu" entre o mundo material e o mundo dos mortos (ancestrais) e dos deuses (mundo divino) ficava mais tênue. Sendo assim...fantasias...para afastar os mortos, afinal ...muita gente quer distância! No caso dos marcapassos ...um pouco de calma e preocupação em olhar e descrever os achados pode ser muito mai s útil do que possamos imagi nar. Vamos lembrar dados básicos a serem observados em portadores de marcapasso e as falhas mais freqüentes. Salve nossos Druídas e Bruxos...Diretamente do Vale do Paraíba mais um Druida se acopla aos nossos mágicos básicos. Bem-vindo Eduardo Costa! Abra uma balinha ou chocolatinho...travessuras ou gostosuras...e vamos nos divertir!!! O exame é de marcapasso artificial. Dr. Eduardo Costa CardioRitmo - SP 22 PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 2 PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 19 VII. Marcapassos Artificiais Av. Paulista, 509 1º andar 01311-910 São Paulo SP Novos Telefones Geral.: 11 3883-3000 Vendas: 11 3883-3030 SSC: 11 3883-3010 Fax: 11 3883-3060 www.cardios.com.br PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com