III Curso Nacional de Infecções
Respiratórias
Aids: Perfil atual da doença pulmonar na era
pós-terapia anti-retroviral
Dr. Unaí Tupinambás
Dep. Clínica Médica da Faculdade de Medicina - UFMG
Pessoas vivendo com HIV/Aids, 2007
Western & Eastern Europe
Central Europe & Central Asia
730 000
North America
1.2 million
[760 000 – 2.0 million]
Caribbean
230 000
1.5 million
[580 000 – 1.0 million] [1.1 – 1.9 million] East Asia
Middle East & North
Africa
[210 000 – 270 000]
380 000
[280 000 – 510 000]
Sub-Saharan Africa
Latin America
1.7 million
[1.5 – 2.1 million]
22.0 million
[20.5 – 23.6 million]
740 000
[480 000 – 1.1 million]
South & South-East
Asia
4.2 million
[3.5Oceania
– 5.3 million]
74 000
[66 000 – 93 000]
Total: 33 milhões (30 – 36 milhões)
Estimativa global de casos de Aids entre adultos e
crianças, 2007
• Pesoas vivendo com HIV
33 milhões [30 – 36]
• Novas infecções por HIV 2007
2.7 milhões [1.6 – 3.9]
• Mortes por Aids em 2007
2.0 milhões [1.8 – 2.3]
Mortalidade e uso de TARV (IP)
Palella et al., NEJM 1998
Infecção pelo HIV: uma doença
controlável?1
Incidência (por 100 PAA)
35
100
Mortes
AIDS
30
80
% tratados com HAART
25
20
60
15
40
10
20
5
0
0
9/94–
3/95
3/95–
9/95
9/95–
3/96
3/96–
9/96
9/96–
3/97
3/97–
9/97
9/97–
3/98
Período
PAA: Pacientes-anos de acompanhamento
1. Adaptado de Lundgren J Advanced Studies in Medicine 2001;1:483–5
3/98–
9/98
9/98–
3/99
3/99–
9/99
>9/99
Benefícios populacionais da TARV
TARV é comparável a outras
intervenções em saúde
Apesar dos avanços,
o diagnóstico e o tratamento são
tardios...
Quando é a TARV iniciada?
•
Revisão de dados de 176 unidades em 42 países (n = 33.008), período
2003 a 2005
•
Desde 2000, o número de linfócitos CD4+ no início de tratamento tem se
mantido estável (~ 150 a 200 células/mm3) em países em
desenvolvimento, subindo de um valor anterior de 50 a 100 células/mm3
na África abaixo do Saara
164
200
187
179
123
102
86
125
181
Egger M, et al. CROI 2007. Abstract 62.
122 100
97
97
87
163
192
157 206
95
103 53
72 134
239
Pacientes em geral têm doença
avançada na apresentação
Nível de CD4+
(células/mm3)
• Contagens de células CD4+ de pacientes virgens de tratamento
em geral estão baixas em sua primeira verificação
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Ano
Moore RD, et al. CROI 2008. Abstract 805.
Com o diagnóstico tardio, as
complicações pulmonares
continuam as mesmas...
Infecção pelo HIV - História natural
Melhorando diagnóstico precoce
da Infecção pelo HIV
• EPIDEMIOLOGIA
• Doenças “sentinelas ”
–
–
–
–
–
–
–
Sinusopatias de repetição
Pneumonias bacterianas
Herpes zoster
Leucoplasia oral pilosa
Outras doenças sexualmente transmissíveis
Dermatite seborréica
Molusco contagioso
• Tuberculose
Complicações pulmonares
 Principal causa de morbidade e mortalidade em
pacientes infectados pelo HIV
 Etiologia variável:
• Estado imunológico
•
•
•
•
Uso de medicamentos profiláticos
Condições socio-econômicas
Microorganismos prevalentes na comunidade
Acesso ao tratamento ARV
Doença pulmonar e contagem de
linfócitos CD4+ (LTCD4+)
LTCD4+>250 células/mm3
Pneumonia bacteriana (S. pneumoniae, H. species); Tuberculose
LTCD4+ <200 células/mm3
Pneumonia bacteriana; Tuberculose; Pneumocistose (P. jirovecci); Histoplasmose/
Criptococose
LTCD4+<100 células/mm3
Pneumonia bacteriana (P. aeruginosa); Tuberculose; Pneumonia por toxoplasmose (T.
gondi); Linfoma não Hodgkin; Sarcoma de Kaposi
LTCD4<50 células/mm3
Tuberculose, Mycobacterium avium complex (geralmente doença sistêmica)
Doenças fúngicas (Histoplasmose/ criptococose)
Citomegalovirose
Pneumonia bacteriana
•
•
•
•
•
Incidência 100 vezes maior nesta população;
Comum em todos os estágios;
Taxa de recorrência de 6 a 24% em 6 meses;
Etiologia não definida em 65% dos casos;
Patógenos mais frequentes: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae S.
aureus;
• Quadro clínico típico.
Maior incidência de bacteremia e sepsis
Pneumonia bacteriana
• Outros agentes:
• Mycoplasma, Legionella e Chlamydia:
relativamente incomuns;
• Rhodococcus equi: bacilo aeróbio Gram +: pode
causar cavitação (doença avançada);
• Pseudomonas aeruginosa: CD4+<50
células/mm3. Ocorre sem outros fatores risco.
Medidas preventivas
Exposição
• Não há como evitá-la.
Profilaxia
• Vacinação anti-pneumocócica;
• Vacinação para H. influenzae não está
recomendada;
• O uso de SMZ-TMP para profilaxia da PCP e da
claritromicina e azitromicina para MAC diminui a
incidência de infecções bacterianas. Risco de
resistência bacteriana.
Paciente 26 anos, tratamento recente para
leishmaniose visceral, CD4+ = 115 cel/mm3,
febre, tosse.
Pneumonia por P. jiroveci *
• Saprófita nas vias aéreas de pessoas
imunocompetentes;
• Maior prevalência em pacientes com doença
avançada (Linfócitos CD4+<200);
• Estima-se que 80% dos pacientes sem profilaxia
desenvolverão a doença;
• Curso indolente (28 dias) evoluindo para IRpA;
• Quadro clínico: perda peso, sudorese, tosse;
improdutiva, dispnéia progressiva, febre. Ausculta
geralmente sem alterações.
Pneumonia por P. jiroveci
• Outros marcadores de imuodeficiência avançada
geralmente presentes;
• Achados radiológicos: infiltrado intersticial difuso
bilateral;
• Achados laboratoriais:  LDH e hipoxemia arterial;
• Diagnóstico definitivo: isolamento do agente;
• Diagnóstico diferencial: TBC, histoplasmose;
• Tratamento de escolha: SMZ-TMP.
Tuberculose
• No Brasil a TBC é doença definidora de Aids em 28,2%
dos casos notificados ao MS;
• Estima-se que até 70% dos pacientes com Aids
desenvolverão TBC no curso do doença (era pré TARC);
• Soro-prevalência do HIV em pacientes com TBC
pulmonar : 0,5%. Em pacientes com TBC extra-pulmonar
é de 5,6%.
Tuberculose
Pessoas co-infectadas pelo HIV/M. tuberculosis
têm 170 vezes mais chances de desenvolverem
TBC do que pessoas HIV negativas:
• Incidência anual nesta população é de 8 a 10% ao ano, contra
0,2% nas pessoas HIV negativas
• 37% das pessoas HIV recentemente infectadas pelo M.
tuberculosis desenvolvem a doença em 6 meses, contra 2 a 5%
em pessoas HIV negativas
Quimioprofilaxia e redução do risco
de TBC em pacientes HIV+
•
•
•
•
•
•
Estudo Prospectivo (follow up médio: 4 anos)
306 pacientes HIV+, PPD +
Redução do Risco de Adoecimento por TB: 84%
Redução do Risco de Morte: 60%
Ajuste estatístico para uso de ARV
Em regiões de alta prevalência de infecção por
Mycobacterium tuberculosis, uso de QP é
importante mesmo em pacientes em HAART.
Santoro-Lopes,
2000
Tuberculose: Profilaxia e sobrevida
Profilaxia
1.0
sim
não
0.9
Cumulative Survival
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0
1000
2000
3000
Days
Pinho, 2001
Tuberculose em pacientes HIV+
CRT-DST/AIDS-SP (1996-2000)
400
350
97/96:
97/96:--63,8%
63,8%
300
98/96:
98/96:--73,6%
73,6%
250
99/96:
99/96:--64,7%
64,7%
200
00/96:
00/96:--75,67%
75,67%
150
100
50
N. of Cases
0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
N. of Cases
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
360
296
337
122
89
119
82
Fonte: VE/CRT-DST/AIDS, 2001
Relação entre notificação de TBC e prevalênica de
HIV, Zimbabwe, 1990–2006
Tx notificação TBC
(/100 000)
500
18
450
16
400
14
350
12
300
10
250
8
NotificaçãoTB
200
4
150
Prevalência deHIV
(%)
100
50
1985
5.6
6
1990
1995
2000
Source: WHO Global TB control report 2008 (WHO, 2008a); UNAIDS HIV prevalence estimates.
2005
2
0
2010
%prevalência de HIV
Características clínicas da TBC na Aids
• Frequência de TBC extra-pulmonar 25% a
•
66% (RON, 96).
Sintomas clínicos inespecíficos:
• Febre, perda peso, sintomas respiratórios
frequentes, hipotensão, IRpA
• Forma disseminada (bacteremia) e
•
linfadenite são as formas mais
freqüentes(TBC extra-pulmonar) nos
pacientes com Aids.
Predisposição para formação de necrose
caseosa > abscessos> fístulas>formas
insólitas:
• abscesso pancreático, hepático, testicular, psoas,
etc
Características da TBC em pacientes
infectados pelo HIV
Fase inicial
CD4+>300
Fase avançada
CD4+<200
Teste
tuberculínico
Adenopatia
Geralmente positivo
Geralmente negativo
incomum
comum
Distribuição
pulmonar
Lobo superior
Lobos
inferiores/médios
Presença de
cavitação ao raio
x tórax
Geralmente presente
Geralmente ausente
TBC extrapulmonar
10-15% dos casos
Pelo menos 50% dos
casos
• Adaptado: HASS DW, 1994
Localização e apresentação radiológica da TBC de
acordo com a fase clínica da infecção pelo HIV
Localização
Aids
HIV (+)
HIV (-)
Pulmonar
74%
76%
92%
Extra-pulmonar
62%
34%
8%
Aids
HIV (+)
HIV (-)
Infiltrado difuso
30%
22%
0%
Infiltrado localizado
27%
62%
0%
Cavitação
12%
28%
77%
Linfademomegalia hilar
33%
15%
2%
Radiologia
Adaptado de: Pitchenick AE, 1992
Diagnóstico da TBC na Aids
• Sintomas inespecíficos dificulta diagnóstico
• PPD geralmente não reator.
• Demora diagnóstico: aumenta mortalidade,
disseminação do patógeno: profissionais área
saúde, outros pacientes.
• Landazuri-Palacios JE, 99: até 32,7% dos
casos de FOI relacionado a TBC.
• Propedêutica agressiva.
• Urocultura, hemocultura, exames de imagens
• Estudo Brasil: 71,4% hemocultura positiva, em 15% foi o
único método diagnóstico que isolou M. tuberculosis
(Grinsztejn, 97)
Diagnóstico da TBC na Aids
• Achados histopatológicos não são
característicos (sem formação de granuloma,
necrose proeminente, BAAR+)
• Diagnóstico diferencial com as micobactérias
atípicas (principalmente M. avium complex.
MAC)
• Avaliar tratamento empírico
Diagnóstico diferencial
TBC disseminada/ MAC
• MAC ocorre quando CD4+<100. Infecção
oportunista “tardia”.
• Sintomas clínicos semelhantes.
• Linfadenopatia intra-abdominal: comum nas
duas etiologias.
• TC ou US abdominal:
• linfonodos com baixa densidade central (necrose), lesões
focais:baço, fígado, rins, pâncreas, segmento íleo-cecal,
fístula: achados mais comuns na TBC disseminada
Masculino, 34 anos, CD4+ = 54 cel/mm3,
BAAR – ; Cultura p/ M. tuberculosis +
Masculino, 38 anos, CD4+ = 15 cel/mm3,
BAAR – ; Cultura p/ M. tuberculosis +
Masculino, CD4+ = 585 cel/mm3,
BAAR +++ ; Cultura p/ M. tuberculosis +
Masculino, 22 anos, CD4+ = 244cel/mm3,
BAAR – ; Cultura p/ M. tuberculosis +
e finalmente...
Perfil atual da doença pulmonar na
era pós-terapia anti-retroviral
Mortalidade por complicações pulmonares e TARV
Causas de hospitalizações em pacientes
com HIV/Aids
EUA 1994-2003
Causas de hospitalizações por doenças
pulmonares em pacientes com Aids
EUA 1994-2003
Hospitalização e mortalidade por PCP
nos EUA 94-2003
TARV como causa de doença (sintoma)
respiratória
• Acidose lática pelos inibidores da
trancriptase reversa análogos de
nucleosídeos (ITRN);
• Aumento da prevalência de PNM bacteriana
com uso de efuvirtida (T20);
• Hipersensibilidade ao abacavir: febre,
exantema, mialgia, dispnéia (13%), tosse
(27%) e faringite (13%). Infiltrado pulmonar
em 20% dos pacientes
TARV como causa de doença
respiratória
• Síndrome da recuperação imune:
– Melhora da reposta imune
– Sinais e sintomas de uma infecção assintomática
/ oligossintomática
– Ocorre dentro de uma semana a 12 semanas
– Prevalência >10%
– Fatores de risco:
• TARV após diagnóstico de uma infecção oportunista
• LTCD4+ < 50 células/mm3, queda acentuada da carga
viral
Complicações neoplásicas
• Sarcoma de Kaposi:
–
–
–
–
 incidência com uso de TARV
Geralmente LTCD4+ < 100 células/mm3
Presença de lesões mucocutâneas
Dispnéia (100%), tosse não produtiva (80%), dor
torácica (47%) e hemoptise (30%). (Grubb et al Aids 2006, vol20
#8)
– Achados radiológicos: derrame pleural, infiltrado
intersticial e lesões nodulares (Cadranel et al,Thorax 94)
– TC: lesões nodulares, consolidação peribroncovasculares (Hartman et al, Am J Roentgenol 1994)
Complicações neoplásicas
• Linfoma não Hodgkin
–  incidência com uso de TARV;
– Mais frequente com LTCD4+ <100
células/mm3;
– Tosse (71%), dispnéia (63%) (Eisner et al, Chest 1996);
– Achados radiológicos: Nódulos múltiplos ou
isolados periféricos, derrame pleural e
linfadenopatia hilar;
– Diagnóstico: citologia, biópsia
transbrônquica.
Complicações neoplásicas
• Carcinoma Broncogênico:
• HIV: ↑incidência em relação a população
geral. Risco relativo de 3,63 (Grulich et al, AIDS 1999)
• ↑incidência na era pós-terapia antiretroviral potente (HAART) (Herida et al, J Clin Oncol, 2003)
• Forte associação com o tabagismo (Bower et al,
AIDS, 2003)
• Sem associação com grau
imunodeficiência.
Outras complicações
• Hipertensão pulmonar:
• Incidência: 0,5% versus 0,02% na população
geral;
• Causas ainda não definidas;
• Papel do HHV-8(?) (Cool et al, N Engl J Med 2003)
• Qual o papel da TARV?
• Ocorre em qualquer contagem de LTCD4+
• Avaliar causas secundárias: doença valvular,
Ins. Ventricular esquerda, DPOC, etc)
Obrigado!