Doenças Bilio Pancreáticas
Luiz Carlos Bertges
SUPREMA - 2010
1
Quais as principais apresentações
clínicas?
• Icterícia
– Colúria
– Acolia fecal
•
•
•
•
•
Dor
Emagrecimento
http://www.google.com.br/images
Febre
Massas palpáveis
Exames alterados em rotinas
2
Quais os recursos que temos para
o diagnóstico?
• Clínica e exame físico
• Laboratório
• Imaginologia
–
–
–
–
–
US
TC
RNM
CRNM
Cintilografia
• CPRE
• USE
• Histopatologia
3
Quais as doenças mais comuns?
• Colecistolitíase
– Coledocolitíase
– Colecistite aguda
• Pancreatites
– Aguda
– Crônica
• Tumores
–
–
–
–
–
Klatzkin
Vesícula
Vias biliares
Pâncreas
Papila
4
Doenças menos comuns?
•
•
•
•
Cistos de colédoco
Divertículos duodenais
Cistos pancreáticos
Nódulos pancreáticos
5
Falar do comum?
Passer domesticus
http://anna21.files.wordpress.com/2008/03/pardal3-730515.jpg
6
Ou, Falar do pouco comum,
mas especial?
Cacatua Galerita
Sulphurea
http://www.google.com.br/imgres
7
O que são divertículos duodenais?
• Abaulamentos extra-luminais da mucosa
duodenal, adjacentes ou contendo a
papila de Vater
– Justavaterianos
– Justapapilares
– Peripapilares
Puglia CR, et al. Rev Col Bras Cir, 2005
8
Imagens
9
Qual a etiologia dos divertículos?
• Geralmente adquiridos
– Idade avançada
– Fraqueza progressiva da parede
– Pressão intra-luminal
– Pulsão
Puglia CR, et al. Rev Col Bras Cir, 2005
10
Há complicações relacionadas aos
divertículos?
•
•
•
•
Litíase vesicular
Litíase primária da via biliar
Pancreatite “idiopática”
Neoplasia da via biliar
Puglia CR, et al. Rev Col Bras Cir, 2005
11
Artigo
• Tratamento de doença bilio-pancreática
em pacientes portadores de divertículo
duodenal periampular
– Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. vol.32 no.2 Rio
de Janeiro Mar./Apr. 2005
12
Material e método
• N = 13 pacientes
• Apresentação clínica:
•
•
•
•
Icterícia obstrutiva
Elevação de FA e GGT
Pancreatite aguda
Coledocolitíase com dilatação de colédoco
Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005
13
Exames
• CPRE
• REED e TC
(11)
(01)
Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005
14
Motivos de insucesso da CPRE
• Impossibilidade da cateterização da
papila;
• Impossibilidade da realização da
papilotomia;
• Sangramento;
• Presença de cálculo residual após
exploração endoscópica.
Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005
15
Resultado CPRE
• Coledocolitíase
– Secundárias
– Primárias
(11)
08
03
• Neoplasia de via biliar (02)
– Colangiocarcinoma Bismuth I
Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005
16
Cirurgias realizadas
• Coledocolitotomia por CPRE (n = 04)
• Coledocolitotomia convencional (n = 04)
• Coledocoduodenostomia latero-lateral
(N=03)
• Diverticulectomia (n = 03)
• Reimplante da papila (n = 01)
Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005
17
Conclusões
• Geralmente não requerem tratamento
específico, só nas complicações
– A diverticulectomia aumentou a morbimortalidade
• As manifestações bilio-pancreáticas são
as principais complicações, principalmente
a coledocolitíase
• A taxa de sucesso com a CPRE é menor
quando há divertículo duodenal
Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005
18
Relato de caso
• Mulher branca de 74 anos, diabética, colecistectomizada
há 30 anos
• Acometida de dor no hipocôndrio direito, icterícia e febre
com calafrios (tríade de Charcot).
• Hematócrito 35%, Hemoglobina 10,9
• Leucócitos 30.000
• BT 3,75
• BD 3,66
• Amilase 1.000 U/l
• TGO 90 U/l
• FA 818 U/l
• GGT 1.306 U/l
Castilho Neto & Speranzini. S Paulo Medical J, 2003
19
Relato de caso
• Ultrassonografia – inconclusiva
• TC – Dilatação das vias biliares intra e
extra-hepáticas, aumento do volume e
heterogeneidade da cabeça do pâncreas
• CPRE – Papila duodenal patente
desembocando na borda inferior de um
divertículo. Colédoco com diâmetro de 3,5
cm, sem cálculos.
Castilho Neto & Speranzini. S Paulo Medical J, 2003
20
CPRE
• Dilatação do colédoco
• 3,5 cm
• Sem cálculos
Castilho Neto & Speranzini. S Paulo Medical J, 2003
21
Relato de caso
• Submetida a tratamento clínico com
hipotensores, insulina, hidratação,
ceftriaxona e sintomáticos.
• Melhora da sintomatologia e diminuição
do risco cirúrgico
• Realizada colédoco-jejunostomia em Y de
Roux
Castilho Neto & Speranzini. S Paulo Medical J, 2003
22
Relato do caso
• Cintilografia com
Disida (Tecnécio 99),
mostra boa
permeabilidade da
anastomose
colédoco-jejunal
Castilho Neto & Speranzini. S Paulo Medical J, 2003
23
Cisto de colédoco
24
O que são?
• Dilatações congênitas benignas da árvore
biliar intra e/ou extra-hepática
Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002
25
Qual a tríade clássica?
• Dor abdominal
• Icterícia
• Protuberância
palpável
Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002
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Qual a apresentação clínica?
• Geralmente assintomáticos
• Detectados por imaginologia por causar
– Hepatolitíase
– Colecistite aguda
– Pancreatite aguda ou crônica
– Obstrução pilórica
– Hipertensão portal
– Malignidade
Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002
27
Como são classificados?
•
Segundo Alonso Lej
1. Dilatação fusiforme do hepático comum e do
colédoco
2. Dilatação cística sacular lateral
3. Coledococele (cisto intra-duodenal)
4. Dilatação ductal extra e intra-hepática
5. Dilatação cística intra-hepática (Caroli)
Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002
28
Qual o tratamento?
• Sempre cirúrgico
– Tipos 1 e 2
• Ressecção completa
• Hepatojejunostomia em Y de Roux
– Tipo 3
• Excisão com esfincteroplastia (controverso)
– Tipo 4
• Excisão + hepatectomia parcial
• Só excisão + Acompanhamento
Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002
29
Relato de caso
• FCSC, 29 anos de idade, masculino, branco.
• Queixava-se desde os nove anos de idade de
dor abdominal, localizada em epigástrio e
hipocôndrio direito, tipo cólica, com
intensificação nos últimos meses.
• Referia piora da dor ao ingerir alimentos
gordurosos e melhora com o uso de antiespasmódicos.
• Nos últimos meses apresentou alguns episódios
de febre não aferida.
Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002
30
Relato de caso
• Não relatava emagrecimento, icterícia,
colúria ou acolia fecal.
• Ao exame físico, mostrava-se em bom
estado geral, anictérico e afebril.
• Ao exame do abdome não se
constatavam visceromegalias ou massas
palpáveis.
• Havia apenas dor à palpação do
hipocôndrio direito
Speranzine et al. Rev Col Bras Cir, 2008
31
Relato de caso
• Ultrassonografia do abdome: O colédoco supra
pancreático tinha calibre aumentado, medindo 3,6 cm de
diâmetro, apresentando imagens hiperecogênicas,
algumas produtoras de sombra acústica posterior.
• Tomografia do abdome: identifica-se imagem
compatível com dilatação do colédoco supraduodenal,
sem dilatação das vias biliares intra-hepáticas.
• Colangiopancreatografia (CPRE): ducto pancreático
com características normais, cisto de colédoco de
grandes proporções com cinco cálculos em seu interior.
Não se visualiza nenhum segmento de colédoco normal
entre o cisto e o ducto pancreático (Figura)
Speranzine et al. Rev Col Bras Cir, 2008
32
CPRE
Speranzine et al. Rev Col Bras Cir, 2008
33
Tratamento
34
Speranzine et al. Rev Col Bras Cir, 2008
Lesões císticas pancreáticas
35
O que ocorre comumente?
• Com o uso da imaginologia para uma
variedade de condições clínicas,
pequenas imagens císticas do pâncreas
têm sido identificadas
• Hoje em dia 71% são achados incidentais
Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
36
Qual a história natural destas
lesões?
• O consenso atual é que pequenas
neoplasias císticas benignas evoluem
muito lentamente, e permitem um
tratamento seletivo, baseado nas
características morfológicas identificadas
Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
37
Qual a recomendação da Assoc.
Internacional de Pancreatologia?
• Lesões císticas de ductos secundários,
menores que 3 cm, sem espessamento ou
nódulos murais, ou conteúdo sólido,
apresentam baixa probabilidade de
malignidade, e podem ser observadas
com segurança por imagens periódicas
Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
38
Qual a recomendação da Assoc.
Internacional de Pancreatologia?
• Recomenda-se cirurgia para todas as
lesões de ducto principal, para lesões
maiores que 3 cm, ou com nódulos ou
conteúdo sólido, devido ao alto risco de
malignidade
Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
39
Quais os números da literatura?
• Achados de imagem (71%)
• Média de tamanho das lesões
assintomáticas (2,7 cm)
• Média de tamanho das lesões
sintomáticas (3,1 cm)
• Porcentual de ressecções (8 %)
Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
40
Quais os números da literatura?
• Prevalência de malignidade
– Lesões sintomáticas
• In Situ (40%)
• Invasivo (26%)
– Lesões assintomáticas
• In Situ (17%)
• Invasivo (7%)
Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
41
Qual o valor da USE e PAF?
• Demonstração de septação e conteúdo
sólido, comunicação com o ducto principal
• Coleta de material para exame citológico e
análise bioquímica
Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
42
Qual a sensibilidade e
especificidade da USE?
• Sugere o diagnóstico em 2/3 dos casos
• Específicidade em 41% nos sintomáticos
e 52% nos assintomáticos
Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
43
Qual o valor da citologia?
• Falso negativo para câncer
– 11 em cada 17 pacientes
• Falso positivo para câncer
– 4 em cada 6 sintomáticos
Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
44
Qual o valor da bioquímica?
• Baixa sensibilidade
– CEA elevado no conteúdo cístico
• Neoplasias mucinosas intra-ductal
• Neoplasia celulares mucinosas
– Amilase elevada no conteúdo cístico
• Neoplasias mucinosas intra-ductais (comunicação
com o ducto pancreático)
Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
45
Relato de caso
• Paciente do sexo feminino, 26 anos,
apresentando quadro clínico compatível
com colecistite aguda.
• Durante investigação ultra-sonográfica foi
evidenciada, além da colelitíase e
inflamação da vesícula biliar, um tumor
sólido-cístico em corpo e cauda do
pâncreas de aproximadamente 10x8cm de
tamanho.
Pinto Jr. Rev Col Bras Cir, 2001
46
Relato de caso
• Foi orientada a submeter-se à colecistectomia
por via laparoscópica, observando-se
clinicamente a lesão pancreática.
• Dez meses após esta conduta, passou a
apresentar dor em hipocôndrio esquerdo de
moderada intensidade.
• Procurou outro serviço sendo submetida à
tomografia computadorizada (TC) e indicado
tratamento cirúrgico (Figura).
Pinto Jr. Rev Col Bras Cir, 2001
47
TC do abdome
Pinto Jr. Rev Col Bras Cir, 2001
48
Relato de caso
• Realizada pancreatectomia corpo-caudal
associada à esplenectomia, através de incisão
subcostal bilateral.
• O estudo anatomopatológico revelou tumor
papilífero sólido-cístico do pâncreas.
• A paciente recebeu alta no sexto dia de pósoperatório (DPO), encontrando-se assintomática
e sem evidência da doença após 42 meses.
Pinto Jr. Rev Col Bras Cir, 2001
49
Obrigado
PÂNCREAS
DIVISUM
Bispo et al. J. Port Gastroenterol, 2010
[email protected]
50