Caso clínico:Perfuração Esofágica
Marília Aguiar de Vasconcelos Gueiros Bernardes
Mônica Alvares Leão
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)
Internato Pediatria HRAS/HMIB
Brasília, 16 de março de 2013
• Encaminhada de Planaltina por: Gemelar + Pico
Hipertensivo 180x110 feito Hidralazina;
• 38a, G4P3N3A0, IG 31+1
• Ao Exame:
– PA 140x70mmHg
– BCF: 132bpm/148bpm
– Toque: evitado
• CD: Rotina pré-eclâmpsia e monitorização da pressão
arterial (PA).
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Ecografia obstétrica com DOPPLER:
Feto 1º Gemelar:
– Longitudinal, pélvico, dorso à esquerda; BCF: 132 bpm; Movimentação fetal
ausente; Movimentos respiratórios ausentes ao exame.
– Placenta lateral esquerda grau I, espessura de 2,8 cm. Líquido amniótico
reduzido.
– Biometria fetal: compatível com 26 semanas e 3 dias. Tempo de amenorréia
compatível com 31 semanas e 2 dias.
– DOPPLER obstétrico:
• Artéria Uterina Direita IR: 0,78
IP: 1,79
• Artéria Cerebral Média IR: 0,64
IP: 1,16
• Artéria Umbilical:
Diástole Zero
Feto 2º gemelar:
– Não apresenta atividade cardíaca, com sinais de cavalgamento de sutura.
HD: Óbito fetal do feto 2º gemelar + Feto 1º gemelar apresentando centralização
fetal com diástole zero na artéria umbilical.
CD: Indicado cesárea por Diástole zero e centralização fetal
• Pato Cesárea:
– DHEG grave, feto 1 centralizado, feto 2 morto.
• Bolsa Rota: ato
• Descrição da sala de parto:
– Assisti a parto cesáreo de gemelares por DHEG grave.
Nasceu primeiro gemelar pélvico, deprimido, hipotônico,
em apnéia. Feito ventilação por pressão positiva (VPP) sob
máscara e CFR (ressuscitador de fluxo contínuo) sem
melhora 20 seg. Entubado com tubo orotraqueal (TOT) nº
2,5 + VPP, F.C. subiu rápido, assumiu respiração e chorou
com 3 min. Foi envolto em saco plástico e mantido em
CPAP traqueal. Apresenta artéria umbilical única.
– 2º gemelar(feto morto) hidrópico e macerado.
• Placenta:
– Não há descrição.
• Cordão Umbilical:
– 1 artéria e 1 veia.
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Procedência: Planaltina -GO
Idade:38
TS. da Mãe: O+
Pré-natal (N.º Consultas): 5X
G4 P3 C0 A 0
IG: 31 semanas (Data da última menstruação)
Bolsa Rota: ato
Patologias na Gestação: DHEG grave
Sorologia Pré-natal:
HIV: 3ºT – não reagente
VDRL: 3ºT – não reagente
Vacinas: D.T.
• Sexo: Masculino
• APGAR: 4 - 7
• Peso: 860 g Estatura: 34 cm
• Perímetro Cefálico: 26 cm
• IG: 31 sem(DUM)
• Classificação: RNPT , MMBP, PIG
Simétrico
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R.N. P.T. extremo, hipocorado leve, leve desconforto respiratório sob CPAP
traqueal, bem perfundido ;
Aparelho respiratório: MV rude com roncos;
Aparelho cardiovascular:RCR 2T BNF sem sopros. Pulsos palpáveis e
simétricos;
Abdomen:flácido, sem viceromegalias ;
Aparelho genitourinário:masculino, testículos fora da bolsa.
SNC:ativo, reativo, tônus adequado para IG;
Pele: NDN ;
Clavículas: íntegras ;
Membros: NDN ;
Reflexos: normais para IG;
Ortolani:negativo ;
Teste da Olhinho: não fez;
Diurese: presente;
Mecônio: ausente
•
Impressão Diagnóstica: RNPT , MMBP(Pn=860g), PIG Simétrico
•
Conduta: U.T.I. Neonatal
•
•
• Intercorrência:
– Apresentou apneia e cianose
generalizada. Foi ventilado com CFR +
VPP enquanto se aguardava
montagem do respirador, com
recuperação da cor. Tentativa de deixar
em CPAP, porém voltou a apresentar
cianose generalizada, quando foi
decidido pela entubação.
• Passado cateter umbilical venoso
• Radiografia de Controle:
– Padrão de Doença Membrana Hialina (DMH)
com broncogramas bilaterais / Cateter
venoso umbilical alto / TOT alto
• Conduta:
– Introduziu TOT
– Surfactante - 100mg/kg.
– Sonda Orogástrica – Radiografia controle
Presença da SOG no hemitórax direito
• # Resultado de exames:
- Hb 15,6; Htc 41,3; leuc 11800 (seg 33%; eos
0; baso 0; mono 3%; linf 64%); plaq 172000
•
-Total de neutrófilos: 3894 (baixo) Imaturos:
0 Relação I/T: 0
.
#Mãe com DHEG, que justificaria
neutropenia, porem o outro gemelar é
natimorto e já estava macerado. Assim não
foi iniciado ATB, e sugerido nova coleta de
exames com 36-48h.
• Rx de tórax: Sonda orogástrica (SOG)
com ponta a direita e bolha gástrica à
esquerda; Pneumotórax (PTX) pequeno à
direita; aparente perfuração esofágica.
• Radiologista:confirmou se tratar de
perfuração esofágica e mediastinal, com
ponta de SOG em cavidade pleural.
• Conduta: Repetir Radiografia
• Rx de tórax :
-AP: mantem padrão anterior, só que
aparente desvio maior do mediastino
-raios horizontais (não foi possível
posicionar em perfil): pneumotórax
posterior.
• Conduta: Cirurgia Pediátrica (CIPED)
• Foi realizada drenagem do hemitórax
direito (HTD) pelo cirurgião pediátrica,
dreno de tórax n°12 e trocada a SOG após
a drenagem do tórax.
• Raio X de tórax sem laudo:
– TOT alto (T1).
– Catéter umbilical a nível de T8.
– Dreno de tórax com ponta no mediastino.
– Pulmões normoexpandidos, mas com redução
da transparência pulmonar a direita.
– Ausência de pneumotórax.
– Presença da SOG no HTD
• Conduta:
– Cirurgião pediátrico avaliou , retirou a SOG e
orientou manter sem a SOG.
• RN bradicárdico e hipotônico;
• Feito 2 fases, não apresentou diurese,
não apresenta bexigoma, os pulsos são
palpáveis, mas a PA não é aferida;
• Evoluiu com hipotonia, não reagia aos
estímulos.
• Apresentou dessaturação ( 88%)
• C.D.:Dobutamina e aumento dos
parâmetros ventilatórios.
• Radiografia de Tórax: Derrame pleural a direita
/ Infiltrado bilateral (pior a direita) com
broncogramas / dreno torácico a direita / TOT e
cateter venoso umbilical bem posicionados.
• Dreno não oscilante, sem fuga aérea e sem
drenagem
• C.D.:
– CIPE: expectante.
– Iniciado Ampicilina+ Gentamicina pela
Perfuração Esofágica
• Extubação acidental;
• Evolui com parada cardiorrespiratória
• Foi reentubado com Hemorragia
Pulmonar (aspiração de sangue
posteriores pelo tubo)
• ECOCARDIOGRAMA:
– Persistência do canal arterial COM
REPERCUSSÃO
• Radiografia de Tórax :
Rodado,infiltrado pulmonar à direita.
Sem Pneumotórax.
CD: Retirar dreno de tórax.
• Rx tórax:
Pulmões insuflados, infiltrado grosseiro difuso,
discreta obliterações do seio costofrênico à
direita, sem escape aéreo, derrame ou
atelectasia. Distensão gástrica. Dispositivos ok.
• Foi repassado sonda gástrica pelo cirurgião
aparentemente sem resistência e parece estar
em topografia gástrica pela palpação
abdominal.
• Radiografia: TOT ok, cateter umbilical ok, SOG
ok, sem gás em reto, boa distribuição gasosa.
Importante infiltrado à direita, enfisema
intersticial?Displasia broncopulmonar?
Displasia broncopulmonar
• (28/01/13):
– Hemorragia grau III bilateral com coágulos
em coalescência. Repetir semanalmente
– Ventrículo Direito (VD): 8,3 / Ventrículo
esquerdo (VE) 10,3 / IR: 0,64 (Margotto,PR)
• (05/02/12):
– hemorragia grau III bilateral c/ coágulos em
coalescência;VD=8,2 VE=9,2 (Margotto, PR)
21/01/2013
28/01/2013
US NORMAL
Hemorragia intraventricular grau III bilateral
•
RN seguiu gravíssimo, instável hemodinamicamente, PA não identificada , porém os pulsos e
perfusão são bons, dependente de altos parâmetros ventilatórios.
•
Fez uso de Dobutamina(15), Dopamina (5), depois Adrenalina ( 0,8).
•
Evolui com Insuficiência Renal, Pneumonia, anasarca, Mediastinite, episódios de hipoglicemia,
edema cervical.
•
Evolui com Hemorragia Pulmonar
•
Evolui com vários episódios de dessaturação
•
Fez uso de Ampicilina + Gentamicina (3 dias) e após Tazocin + Teicoplanina(13 dias),
Anfotericina(15 dias), Vancomicina (5dias) e Meropenem ( 12 dias).
•
•
Foram feito vários concentrados de plasma e hemácias, Vitamina K.
Enterocolite necrosante
•
HEMOCULTURAS :
– 17/01 e 20/01: NEGATIVAS
– 07/02/2013: Crescimento de bacilo gram negativo
– (07/02): Enterobacter cloacae. Sensível: Meropenem / Imepenem / Amicacina / Tazocin
Resistente: Cefalosporinas, inclusive Cefepime
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
PREMATURIDADE + PIG Simétrico+ MMBP - 1° GEM
PARTO CESARIANA - DHEG GRAVE + CENTRALIZAÇÃO FETAL
2° GEM - ÓBITO INTRAÚTERO
DMH - 01 DOSE DE SURFACTANTE
PERFURAÇÂO ESOFÁGICA
MEDIASTINITE
PNEUMOTÓRAX À DIREITA - DRENADO 16/01/13
IRA - ANÚRIA
PCA COM REPERCUSSÃO - 01 CICLO DE IBUPROFENO
HEMORRAGIA PULMONAR
Parada cardiorrespiratória APÓS EXTUBAÇÃO ACIDENTAL
Hemorragia intraventricular GRAU III
SEPSE TARDIA
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
ID: 36 DIAS DE VIDA
19.PN: 860g ..... PA: 1146g(-128g)
20.PC: 26 cm ....PC: 27 cm(12/02)
Nota: Dr Paulo R. Margotto
• Em 2010 tivemos caso
semelhante com perfuração
esofágica pela sonda
orogástrica. O RN apresentou
hemorragia intraventricular
grau III com evolução para
hidrocéfalo pós-hemorrágico.
Vejam
Perfuração Esofágica
Perfuração
esofágica
Doença da Membrana Hialina
Pneumotórax
Lesão esofágica
RN de 29 sem, 1300g
Perfuração Esofágica
Hemorragia intraventricular Grau III
Hidrocéfalo Pós-Hemorrágico
•DISCUSSÃO CLÍNICA
Gemelaridade
•Monozigóticos Diamniônicos Dicoriônicos
•Separação Mórula precoce – 3º dia
•2 córions , 2 amnions e 1 ou 2 placentas
•Monozigóticos Diamniônicos Monocoriônicos
•Separação 4º e 8º dia -Embrioblasto
•1 córion , 2 amnions e 1 placenta
•Monozigóticos Monoamniônicos Monocoriônicos
•Separação tardia 13-15 dia - disco embrionário
•1 córion , 1 amnion e 1 placenta
Dizigóticos
1. Montenegro,CAB, Filho, JR. . Rezende, Obstetrícia fundamental. 12ªedição. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan,2011. Capítulo 27
• 40-50% ocorrem antes de 37 semanas;
• ¼ UTIN
• Mortalidade Perinatal:
– 4x maior do que em gestação única
– Monocoriônicos 2-3:1 Dicoriônicos
– Monozigóticos e monocoriônicos 30-50%
• Baixo peso 50 -60% ( 5x gestação única)
• RCIU
• Alto risco para desenvolver membrana hialina,
retinopatia da Prematuridade, Septicemia pelo
streptococcus do grupo B e Enterocolite Necrosante
1. Montenegro,CAB, Filho, JR. . Rezende, Obstetrícia fundamental. 12ªedição. Rio de Janeiro. Guanabara
Koogan,2011. Capítulo 27
2. Pimentel,M, Margotto. Gemeralidade – Uma abordagem para o Neonatologista. Assistência ao RecémNacido de Risco, 2013
3. Cunningham, FG et all. Obstetrícia de Williams – 23ª edição, 2012. Capítulo Gestação Múltipla
– Espaço Limitado intraútero:
• Assimetria facial, torcicolo congênito, pé torto
congênito
– Morfogênese
• Siameses, Defeito no Tubo Neural,
Holoprosencefalia, Digenesia Gonadal, Cardiopatias
– Fluxo Sanguíneo Anormal – anastomoses vasculares:
• S. trasnfusão Feto-fetal
• Feto acardíaco
• Transferências de substancias trombloplásticas do
feto macerado -CIVD
2.Pimentel,M, Margotto PR. Gemelaridade – Uma abordagem para o Neonatologista.
Assistência ao Recém-Nacido de Risco, 2013
Gestação múltipla com morte fetal
• Embolização de material necrótico:
–
–
–
–
–
–
–
–
Parto Prematuro
Oclusão de artérias cerebrais
Hidrocefalia
Convulsões
Retardo crescimento
Paralisia Cerebral
Espinha bífida
CIVD
2.Pimentel,M, Margotto PR. Gemelaridade – Uma abordagem para o Neonatologista.
Assistência ao Recém-Nacido de Risco, 2013
Sondagem Nasogástrica
Principais Indicações
• Diagnóstico
– Hemorragia digestiva alta
– Intoxicações exógenas
• Terapêutico
– Cirurgias
– Oclusão ou suboclusão intestinal
– Dilatação gástrica aguda
• Alimentação
–
–
–
–
Comatosos
Ventilação mecânica
Obstrução de orofaringe ou esôfago
Distúrbios de deglutição
Principal conta-indicação: Fratura de base de crânio
4. AMATO, Alexandre C.M. Procedimentos Médicos. ROCA 2008
Complicações Torácicas
• Posicionamento brônquico
– Mais comum após trauma ou ventilação mecânica
– Atelectasia, pneumonia, abscesso pulmonar
• Perfuração brônquica
–
–
–
–
–
Pneumotórax
Hidrotórax por nutrição enteral – “isocalothorax”
Empiema e sepse
Nó no tubo pleural
Hemorragia pulmonar
• Penetração intravascular
– Artéria subclávia direita retroesofágica aberrante
– Veia jugular interna em direção ao átrio direito
5. Thoracic complications of nasogastric tube: review of safe practice. Pillai JB, Vegas A, Brister S.Interact
Cardiovasc Thorac Surg. 2005 Oct;4(5):429-33. Artigo Integral
Complicações não torácicas
•
•
•
•
•
•
•
Nó e emperramento na nasofaringe posterior ou além do piloro
Dobradura
Obstrução e ruptura do tubo por irrigação com seringa
Perfuração entérica
– Esofágica (e mediastinite)
– Duodenal
Entrada intracraniana
– Após reparo de atresia de coana e cirurgia transfenoidal
transnasal
– Após trauma maxilofacial
Síndrome do tubo nasogástrico
– Ulceração
– Infecção
Paralisia de cordas vocais
5. Thoracic complications of nasogastric tube: review of safe practice. Pillai JB, Vegas A, Brister S.Interact
Cardiovasc Thorac Surg. 2005 Oct;4(5):429-33. Artigo Integral
6. Pneumothorax after nasogastric tube insertion.Agha R, Siddiqui MR.JRSM Short Rep. 2011 Apr 6;2(4):28.
Artigo Integral
Complicações não torácicas
• Presença de nó em sonda nasogástrica
7. Self-knotting of a nasogastric tube. Egan DJ, Shami N. West J Emerg Med. 2011 May;12(2):266-7. Artigo
Integral
Complicações não torácicas
• Perfuração gástrica
após conexão de
oxigênio à sonda
nasogástrica
8. Neonatal gastric perforation following inadvertent connection of oxygen to the nasogastric feeding tube.
Ebenezer K, Bose A, Carl S.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007 Sep;92(5):F407. Artigo Integral
Verificação do posicionamento
• Sinais tradicionais não são confiáveis
–
–
–
–
–
Inspeção visual do aspirado
Ausência de tosse
Borbulhamento sob água
Fonação
Insuflação de ar e ausculta epigástrica
•
•
•
•
20% falsa confirmação gástrica
Recomendado aspiração prévia
Fatal se no espaço intravascular
Pneumotórax se no espaço pleural
5. Thoracic complications of nasogastric tube: review of safe practice. Pillai JB, Vegas A, Brister S.Interact
Cardiovasc Thorac Surg. 2005 Oct;4(5):429-33. Artigo Integral
Sondagem Nasogástrica
• pH e bilirrubina do aspirado
BT < 5mg/dL
BT > 5mg/dL
pH < 5
pH > 5
Via Gástrica
(98%)
Via Respiratória
(100%)
Via Intestinal
(88%)
• Capnografia
• Raio-X de tórax – Padrão ouro
• Tecnologia endoscópica
5. Thoracic complications of nasogastric tube: review of safe practice. Pillai JB, Vegas A, Brister S.Interact
Cardiovasc Thorac Surg. 2005 Oct;4(5):429-33. Artigo Integral
6. Pneumothorax after nasogastric tube insertion.Agha R, Siddiqui MR.JRSM Short Rep. 2011 Apr 6;2(4):28.
Artigo Integral
Perfuração Esofágica
• Raro
• Mortalidade: 23-30 %
• Etiologias:
•Espontâneo:
•A termos
•Extremidade Inferior
•Causas:
•Aumento pressão
abdominal
•Hipoxemia perinatal
•Refluxo Gastroesofágico
•Esofagite
•Traumática:
•PIG e Pré-termo;
•Junção faringo-esofágica,
nível de músculo cricofaríngeo;
•Causas:
•Aspiração vigorosa
•Laringosgoscópio
•Tubo endotraqueal
•Tubos de alimentação
9. Filipi L, Pezzati M, Poggi Chiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal
perforation in very-low-birthweight infants.Short Communications 2005.
10. Khanna,NN, Wijesekera S., Cushmore,FN. Esophageal rupture in a premature infant-Clinical Note , The
Journal ofPediatrics, vol.92,n.º4 pp.641-642, April1978
• Incapacidade ou dificuldade na
passagem de um tubo naso / orogástrico
• Hipóteses fisiopatologia:
– Região mais estreita, extensão do pescoço durante
tentativa de intubação ou a colocação de tubo, o espasmo
do músculo cricofaríngeo e a compressão da parede do
esôfago contra uma vértebra cervical.
9. Filipi L, Pezzati M, Poggi Chiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal
perforation in very-low-birthweight infants.Short Communications 2005.
10. Khanna,NN, Wijesekera S., Cushmore,FN. Esophageal rupture in a premature infant-Clinical Note , The
Journal of PEDIATRICS, vol.92,n.º4 pp.641-642, April1978
11. Emil,SGF.Neonatal Esophageal Perfuration. Journal of Pediatric Surgery, vol.39, n.º8 (August), 2004; pp
1296-1298
12. Johnson DE, Foker J, Munson DP, Nelson A, Athinarayanan P, Thompson TR. Management of esophageal
and pharyngeal perforation in the newborn infant. Pediatrics 1982;70:592–6.
13. Stein R, Wall P, Kaufman R, et ah Neonatal anterior esophageal perforation. Pediatrics 60:744-745, 1977
14. Krasna IH, Rosenfeld D, Benjamin BG, Klein G, Hiatt M, Hegyi T. Esophageal perforation in the neonate: an
emerging problem in the newborn nursery. Journal of Pediatric Surgery 1987;22:784–790
• Pseudodivertículo em faringe ou esôfago  menos
comum
• Dificuldade respiratória súbita secundária a um
pneumotórax resultante da perfuração livre para dentro
da cavidade torácica.
• Obstrução mais comum
– DiagnósticoDiferencial.: Atresia
11. Emil,SGF.Neonatal Esophageal Perfuration. Journal of Pediatric Surgery, vol.39, n.º8 (August), 2004; pp
1296-98
• Diagnóstico:
– mau posicionamento da
naso / orogástrica tubo por radiografia
ântero-posterior.
– Estudos de contraste :
• Não oferecem vantagem de diagnóstico,
e podem aumentar a perfuração, ou
aumentar o risco de mediastinite.
9. Filipi L, Pezzati M, Poggi Chiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal
perforation in very-low-birthweight infants.Short Communications 2005.
•
•
Estudo retrospectivo Florence, Itália :
– 3 anos e meio
– 371 : < 1500g
– 3 casos de perfuração Esofágica
Relat0 3 casos:
– 1: faleceu com 8 dias de vida com sepse
– 1: evolui com Pneumotórax(drenado), Hemorragia Intraventricular
grau III, Sepse e Displasia broncopulmonar.
– 1: Sepse e Displasia Broncopulmonar
– Todos:
• Perfuração lado direito
• Piora padrão respiratório
• Sepse:
– Staphylococcus epidermidis e Pseudomonas aeruginosa
– Staphylococcus epidermidis, Klebsiella oxytoca
– Staphylococcus epidermidis
• Dificuldades para passar sonda
• Conclusão:
– <Pré-termos , < 750g, (MMPB)
– Incidência 1:124 em pré-termos
– Incidência 1:25 menores de 750g
(poderia ser maior)
– Mesmo com inadequada estatística:
Proposta de utilização de um tubo
mais suave.
• Retirar Sonda;
– Suspender alimentação por sonda;
– Antibióticos de amplo espectro;
– Conservador não-cirúrgico:
• Mesmo resultado que tratamento cirúrgico
• Perfura Baixa: não há consenso
• Perfuração alta, livres na cavidade pleural ou
divertículos traumático:
– terapia conservadora com mandado de
observação
e antibióticos sistêmicos sobrevivência
9. Filipi L, Pezzati M, Poggi Chiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal
perforation in very-low-birthweight infants.Short Communications 2005.
12. Johnson DE, Foker J, Munson DP, Nelson A, Athinarayanan P, Thompson TR. Management of esophageal
and pharyngeal perforation in the newborn infant. Pediatrics 1982;70:592–6.
13. Stein R, Wall P, Kaufman R, et ah Neonatal anterior esophageal perforation. Pediatrics 60:744-745, 1977
14. Krasna IH, Rosenfeld D, Benjamin BG, Klein G, Hiatt M, Hegyi T. Esophageal perforation in the neonate: an
emerging problem in the newborn nursery. Journal of Pediatric Surgery 1987;22:784–790
• Cirurgia:
– Restrito a pacientes com mediastinite ou massa
mediastinal
– Gastrostomia: reduzir de esôfago em que havia Refluxo
gastroesofágico e Enterocolite Necrosante
– Inserir tubo após 7 dias
– Morbidade e terapia
• posição anatômica e da extensão da lesão,
– as perfurações elevadas no ou acima do cricofaríngeo
são relativamente menos graves
– Perfurações baixas:Maior tendência à formação de
mediastinite e abscesso.
9. Filipi L, Pezzati M, Poggi Chiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal
perforation in very-low-birthweight infants.Short Communications 2005.
12. Johnson DE, Foker J, Munson DP, Nelson A, Athinarayanan P, Thompson TR. Management of esophageal
and pharyngeal perforation in the newborn infant. Pediatrics 1982;70:592–6.
13. Stein R, Wall P, Kaufman R, et ah Neonatal anterior esophageal perforation. Pediatrics 60:744-745, 1977
14. Krasna IH, Rosenfeld D, Benjamin BG, Klein G, Hiatt M, Hegyi T. Esophageal perforation in the neonate: an
emerging problem in the newborn nursery. Journal of Pediatric Surgery 1987;22:784–790
Hemorragia Intraventricular
Conceito e Epidemiologia
• Hemorragia intraventricular (HIV)
• 20 – 25% nos RN MBP (McCrea e Ment)
– 10-15% dos <1500g – graus mais severos
• Mais de 75% desenvolvem retardo mental ou paralisia
cerebral
• Incidência geral diminuindo
– Inalterada para os Graus III e IV
• Incidência inversamente proporcional à idade
gestacional
15. Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Ballabh P. Pediatr Res. 2010
Jan;67(1):1-8. Artigo Integral
16. The diagnosis, management, and postnatal prevention of intraventricular hemorrhage in the
preterm neonate. McCrea HJ, Ment LR. Clin Perinatol. 2008 Dec;35(4):777-9. Artigo Integral
Fatores de Risco (Pneumotórax)
• Encontraram associação:
– Dykes et al. 1980
• Estudo prospectivo
• 151 RN < 35 semanas
• Pneumotórax aumenta o risco de HIV em 2.5 vezes
– Lipscomb et al. 1981
• US de RN < 33 semanas
– Hill et al. 1982
• Doppler de 9 recém nascidos com pneumotórax
• Não encontraram associação:
– Cooke e Van De Bor et al. 1981
• US de 20 recém nascidos < 1500g
– Sarkar et al.
• Estudo retrospectivo
• RN < 1500g com HIV severa
17. PISHVA, Narjes et al. Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants and Its Association with
Pneumothorax. Acta Medica Iranica. 2012 Vol.50 N. 7
Fatores de risco
• Estudo prospectivo
• 150 recém nascido com IG < 37 semanas
• Prevalência de hemorragia intraventricular (HIV)
de 30%
Fatores de risco
• Pneumotórax em PT < 1000g (P = 0.008)
• Pneumotórax em PT < 28 semanas (P = 0.01)
A severidade da HIV foi agravada após o
pneumotórax
Em PT maiores, não ocorreu HIV ou ocorreu HIV
baixo grau
17. PISHVA, Narjes et al. Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants and Its Association with
Pneumothorax. Acta Medica Iranica. 2012 Vol.50 N. 7
Fatores de risco
• Estudo retrospectivo
• 82 RN < 32 semanas, necessitando de ventilação
mecânica por síndrome do desconforto respiratório, que
desenvolveram pneumotórax
18.Association of pneumothorax and hypotension with intraventricular haemorrhage. Mehrabani
D, Gowen CW Jr, Kopelman AE. Arch Dis Child. 1991 Jan;66(1 Spec No):48-51. Artigo Integral
• Grupo com hipotensão – menor média de peso e
maior número de meninos
18.Association of pneumothorax and hypotension with intraventricular haemorrhage. Mehrabani D,
Gowen CW Jr, Kopelman AE. Arch Dis Child. 1991 Jan;66(1 Spec No):48-51. Artigo Integral
Fatores de Risco
• Estudo retrospectivo
• N = 1782
• Idade gestacional < 32 semanas ou Peso < 1500g
19. Risk-adjusted intraventricular hemorrhage rates in very premature infants: towards quality assurance
between neonatal units. Vogtmann C, Koch R, Gmyrek D, Kaiser A, Friedrich A. Dtsch Arztebl Int. 2012
Aug;109(31-32):527-33. Artigo Integral (Em Inglês!)
Fatores de Risco
19. Risk-adjusted intraventricular hemorrhage rates in very premature infants: towards quality assurance between
neonatal units. Vogtmann C, Koch R, Gmyrek D, Kaiser A, Friedrich A. Dtsch Arztebl Int. 2012 Aug;109(31-32):527-33. Artigo
Integral (Em Inglês!)
2012; 109(31-32)
Fatores de risco
19. Risk-adjusted intraventricular hemorrhage rates in very premature infants: towards quality assurance between
neonatal units. Vogtmann C, Koch R, Gmyrek D, Kaiser A, Friedrich A. Dtsch Arztebl Int. 2012 Aug;109(31-32):527-33. Artigo
Integral (Em Inglês!)
2012; 109(31-32)
Fatores de risco
• Estudo caso-controle retrospectivo (LEE, Ju et al.)
• 1074 neonato ≤ 34 semanas
– 59 neonatos com HIV II a IV
– 118 neonatos – controle
20.Risk factors for periventricular-intraventricular hemorrhage in premature infants. Lee JY, Kim
HS, Jung E et al. J Korean Med Sci. 2010 Mar;25(3):418-24. Artigo Integral (Em Inglês!)
20.Risk factors for periventricular-intraventricular hemorrhage in premature infants. Lee JY, Kim HS, Jung E et al. J
Korean Med Sci. 2010 Mar;25(3):418-24. Artigo Integral (Em Inglês!)
20.Risk factors for periventricular-intraventricular hemorrhage in premature infants. Lee JY, Kim HS, Jung E et al. J
Korean Med Sci. 2010 Mar;25(3):418-24. Artigo Integral (Em Inglês!)
• Coorte de 641 neonatos com peso < 1500g
– 36 com HIV III ou IV
– 69 neonatos – controle
21. Risk factors for intraventricular hemorrhage in very low birth weight premature infants: a retrospective
case-control study. Linder N, Haskin O, Levit O et al. Pediatrics. 2003 May;111(5 Pt 1):e590-5. Artigo
Integral
21. Risk factors for intraventricular hemorrhage in very low birth weight premature infants: a retrospective case-control study.
Linder N, Haskin O, Levit O et al. Pediatrics. 2003 May;111(5 Pt 1):e590-5. Artigo Integral
Fisiopatologia
• Fragilidade da microvasculatura da matriz
germinativa imatura
• Alterações do fluxo sanguíneo cerebral
• Distúrbios de plaquetas e coagulação
Hipotensão
Hipoxemia
Hipercapnia
Acidose
Fluxo
arterial
cerebral
Hemorragia
na matriz
germinativa
Ruptura
para o
sistema
ventricular
Cox
2
Infarto
venoso do
parênquima
Estase venosa
na área branca
periventricular
Fluxo
sanguíneo
Distensão
ventricular
15. Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Ballabh P. Pediatr Res. 2010
Jan;67(1):1-8. Artigo Integral
16. The diagnosis, management, and postnatal prevention of intraventricular hemorrhage in the
preterm neonate. McCrea HJ, Ment LR. Clin Perinatol. 2008 Dec;35(4):777-9. Artigo Integral
Fisiopatologia
• Fragilidade da microvasculatura
– Astrócitos positivos para proteína ácida fibrilar glial (GFAP)
– Membrana basal
• Laminina e colageno IV
(Indometacina)
• TGFβ
Fibronectina
(Betametasona)
– Densidade de periócitos
TGF beta -> Ativação da
proliferação celular
– Vascularização rica. Demanda metabólica alta devido a
células neurais precursoras em proliferação e maturação
– Fator de crescimento endotelial vascular (VEGF)
Remodelamento endotelial rápido
– VEGF e ANGPT-2
–> hipóxia relativa?
, 15. Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Ballabh P. Pediatr Res.
2010 Jan;67(1):1-8. Artigo Integral
Fisiopatologia
• Alteração no fluxo sanguíneo cerebral
– Fluxo sanguíneo cerebral flutuante
• Alteração da velocidade do fluxo sanguíneo cerebral na
sístole e diástole
– Autorregulação cerebral prejudicada -> passividade de
pressão – parece não estar relacionado
– Hipotensão – achados conflitantes
– Elevação da pressão venosa pode reduzir a pressão de
perfusão cerebral
• Distúrbio de hemostase
– Trombocitopenia
, 15. Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Ballabh P. Pediatr Res.
2010 Jan;67(1):1-8. Artigo Integral
Fisiopatologia
, 15. Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Ballabh P. Pediatr Res.
2010 Jan;67(1):1-8. Artigo Integral
, 15. Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Ballabh P. Pediatr Res.
2010 Jan;67(1):1-8. Artigo Integral
PNEUMOTÓRAX:
– 6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h
– 12 /14 RN com PTX: 86% HIV
PNEUMOTÓRAX
PRESSÃO INTRA-TORÁCICA
D
C
RESISTÊNCIA
VASCULAR PERIFÉRICA
DIMINUI O RETORNO VENOSO
PRESSÃO VENOSA
CENTRAL
VFS ARTÉRIA
CEREBRAL ANTERIOR
PCO2* E ACIDEMIA
FLUXO SANG.MG
CADA mmHg NA PCO2
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
FSC 7- 8%
PA
Margotto,PR
Quadro Clínico
•
•
•
•
24 horas
Assintomáticos na maioria das vezes
Quadro inespecífico
Síndrome catastrófica:
– Coma, convulsão tônico-clônico generalizada, pupilas
não reativas, quadriparesia flácida, abaulamento de
fontanela, hipotensão sistêmica e bradicardia
• Síndrome saltante:
– Hipotonia, estupor ou irritabilidade, desvio obliquo e
vertical dos olhos (para baixo)
– Queda do hematócrito com incapacidade de subir após
a transfusão sanguínea, rigidez de ângulo poplíteo e
imobilidade ocular - hemorragia silenciosa (quase 80%
deles)
22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido
de Risco, 2013
Diagnóstico
• Ressonância magnética
• Ultrassonografia cerebral
– Todos RN com fatores de risco
•
•
•
•
•
•
•
Peso ao nascer < 1500g e/ou IG < 35
Asfixia
Aumento do perímetro cefálico (PC)
Meningite
Infecção congênita
Outras alterações neurológicas
Malformações
– Se anormal, repetir semanalmente
– Se normal, repetir com 14 e 21 dias
– Última ecografia na 40ª semana pós concepção
22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido
de Risco, 2013
Classificação
• Grau I: Hemorragia na MG (hemorragia
subependimária
• Grau II: Hemorragia intraventricular sem dilatação
ventricular (≤ 50% do ventrículo)
• Grau III: Hemorragia intraventricular com dilatação
ventricular (> 50% do ventrículo)
• Grau IV: Infarto venoso periventricular
(envolvimento do parênquima)
Hiperecogenicidade periventricular
Infarto hemorrágico
(assimétrico)
Leucomalácia
(simétrico)
22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido
de Risco, 2013
Classificação
• Grau I
– Massa ecogênica limitada ao nó caudotalâmico
– Plano sagital -> “cabeça de cobra”
22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido
de Risco, 2013
Classificação
• Grau II
– Hemorragia subependimária rompe-se para o ventrículo
– Ventrículo não dilata
– 10-50% da área do ventrículo lateral no plano sagital e
inclui o plexo coróide
– Plexo coróide pode servir de local para a formação do
coágulo -> contorno irregular
– Em 7 a 10 dias, sangue isodenso
– Em 14 dias, halo subependimário de densidade
aumentada (ventriculite)
22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido
de Risco, 2013
Classificação
• Grau II
22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido
de Risco, 2013
Classificação
• Grau III
– Ocupa mais de 50% do ventrículo lateral no plano
sagital
– Dilatação ventricular, moldando o ventrículo
– 7-10 dias, molde isodenso
– Progressivamente menos isodenso no centro
– Acompanhamento de hidrocéfalo pós hemorrágico
22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido
de Risco, 2013
Classificação
• Grau III
22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido
de Risco, 2013
Classificação
• “Grau IV” Infarto hemorrágico periventricular
22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido
de Risco, 2013
Prevenção
• Atuando nos fatores de risco pré e pós natais
• Prevenção farmacológica pós natal:
– Fenobarbital
• Estabiliza PA ; proteção contra radicais livres
• Revisão de literatura (Whitelaw e Odd)
– Ausência de diferença estatística significativa
– Indometacina
• Efeito no fluxo sanguíneo e maturação da membrana
basal
• Diminui incidência e grau de HIV
• Efeito cognitivo a longo prazo duvidoso
• Maior benefício para o sexo masculino
16. The diagnosis, management, and postnatal prevention of intraventricular hemorrhage in the
preterm neonate. McCrea HJ, Ment LR. Clin Perinatol. 2008 Dec;35(4):777-9. Artigo Integral
Prevenção
– Ibuprofeno
• Revisão sistemática (Aranda e Thomas) - ineficaz
– Fator VII ativado – em estudo
– Ethamsylate
• Diminui a incidência em RNMBP, sem alterar incidência
de HIV severa, anormalidade neurológica e morte.
– Vitamina E
• Não alterou mortalidade
• Não avaliou efeito em HIV severa
16. The diagnosis, management, and postnatal prevention of intraventricular hemorrhage in the
preterm neonate. McCrea HJ, Ment LR. Clin Perinatol. 2008 Dec;35(4):777-9. Artigo Integral
Prevenção
• Prevenção farmacológica pré natal:
[PDF]
CORTICOSTERÓIDE
22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido
de Risco, 2013
Avaliação do Impacto da Corticoterapia Pré-Natal em
www.paulomargotto.com.br/.../corticoterapia%20pre%20natal.pdf
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PAULO R. MARGOTTO,1 MARTA D.R. MOURA,2 JULIANA T.M.
ALVES,3 ROBERTA
Prognóstico
• Grau I a II
– Destruição da matriz germinativa
– Desenvolvimento cortical deficiente
• Grau III a IV
–
–
–
–
Hidrocéfalo pós hemorrágico
Paralisia cerebral
Retardo mental
Alterações motoras (acometimento da substância
branca periventricular)
• Hemiparesia espástica
• Quadriparesia assimétrica
22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao RecémNascido de Risco, 2013
16. The diagnosis, management, and postnatal prevention of intraventricular hemorrhage in the
preterm neonate. McCrea HJ, Ment LR. Clin Perinatol. 2008 Dec;35(4):777-9. Artigo Integral
Evolução da Hemorragia
Dilatação ventricular pós-hemorrágica
22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido
de Risco, 2013
Hoje (15/3/2013)-IGpc:38sem4d
• Recebendo oxigênio (30%) no Hood
• Dieta enteral: leite materno intercalado com /
fórmula pra pré-termo (não dispomos, AINDA, de
Fortificante do Leite humano)
• Sem uso de antibióticos
• Em término de dexametasona para displasia
broncopulmonar
• Acordado
• Ecografia cerebral:
(14/3/2013)
D
Sem evolução para hidrocéfalo
pós-hemorrágico e leucomalácia
periventricular
E
Referências: consultem Aqui e Agora os
Artigos Integrais!
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1. Montenegro,CAB, Filho, JR. . Rezende, Obstetrícia
fundamental. Cap. 27,12ªedição. Rio de Janeiro. Guanabara
Koogan, 2011
2. Pimentel MC, Margotto PR. . Gemelaridade- Uma abordagem
para o neonatologista. Assistência ao Recém-Nascido de Risco,
2013
3. Cunningham, FG et all. Obstetrícia de Williams – 23ª edição,
2012. Capítulo Gestação Múltipla
4. AMATO, Alexandre C.M. Procedimentos Médicos. ROCA 2008
5. Thoracic complications of nasogastric tube: review of safe
practice. Pillai JB, Vegas A, Brister S.Interact Cardiovasc Thorac
Surg. 2005 Oct;4(5):429-33. Artigo Integral
6. Pneumothorax after nasogastric tube insertion.Agha R,
Siddiqui MR.JRSM Short Rep. 2011 Apr 6;2(4):28. Artigo
Integral
7. Self-knotting of a nasogastric tube. Egan DJ, Shami N. West J
Emerg Med. 2011 May;12(2):266-7. Artigo Integral
Referências
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oxygen to the nasogastric feeding tube.
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9. Filipi L, Pezzati M, Poggi Chiara. Use of polyvinyl feeding tubes and
iatrogenic pharyngo-oesophageal perforation in very-low-birthweight
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Referências
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Referências
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weight premature infants: a retrospective case-control study. Linder
N, Haskin O, Levit O et al. Pediatrics. 2003 May;111(5 Pt 1):e590-5.
Artigo Integral
22. Margotto PR. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido
Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013
MEMÓRIA:(há 31 anos): Hemorragia periventricular/hemorragia
intraventricular no recém-nascido pré-termo
Autor(es): Paulo R. Margotto
Gemelaridade, uma abordagem para o neonatologista
Autor(es): Márcia Pimentel, Paulo R. Margotto
Hemorragia intraventricular no recém-nascido pré-termo
Autor(es): Paulo R. Margotto
Avaliação do Impacto da Corticoterapia Pré-Natal em Maternidade-Escola
de Referência (20 perguntas ao Autor, Dr. Paulo R. Margotto))
Autor(es): Paulo R. Margotto, Marta D.R. Moura, Juliana T.M. Alves, Roberta T.
Tallarico e Danielli F. Pereira
Dda Marília Bernardes, Dda Mônica Leão, Dr. Paulo R. Margotto,
Dda Denise Linhares