Hospital Materno Infantil de Brasília–HMIB
Unidade de Cuidados Intensivo Neonatais
MANEJO DA CRIANÇA CUJA MÃE RECEBEU PROFILAXIA
ESTREPTOCÓCICA
Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory
Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal
disease--revised guidelines from CDC, 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59:1.
www.paulomargotto.com.br
MARÍLIA CAROLINNA MILHOMEM BASTOS - R3 NEO
ORIENTAÇÃO: Dr. DIOGO PEDROSO 5 de Julho de 2014
Consultem o artigo Integral!
Prevention of perinatal group B streptococcal diseaserevised guidelines from CDC, 2010.
 Verani JR, McGee L, Schrag SJ; Division of Bacterial Diseases,
National Center for Immunization and Respiratory Diseases,
Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
MMWR Recomm Rep. 2010 Nov 19;59(RR-10):1-36.

Introdução

Estreptococo do grupo B (GBS ou Streptococcus agalactiae )

Gram-positivo encapsulado

Coloniza  TGI e trato genital

Patógeno bacteriano  mais freqüente em RN

Colonização materna  fator de risco mais importante para sepse precoce
(com idade inferior a sete dias de idade)
Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease
Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease--revised guidelines from CDC, 2010. MMWR Recomm Rep
2010; 59:1.
Introdução

Triagem mulheres grávidas para a colonização GBS e administração de profilaxia
antibiótica intraparto (IAP) contra GBS é a abordagem recomendada para a
prevenção da infecção de início precoce em recém-nascidos.
Phares CR, Lynfield R, Farley MM, et al. Epidemiology of invasive group B streptococcal disease in the United States, 1999-2005. JAMA 2008;
299:2056.


Abordagem adequada  não impede todos os casos de sepse de início precoce
por GBS
Necessária a rápida detecção e início precoce da terapia antimicrobiana para
minimizar a morbidade e mortalidade.
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Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease--revised guidelines from CDC, 2010. MMWR Recomm Rep
2010; 59:1.
Indicações para AIP materna
Diretrizes do CDC: rastreamento pré-natal para a colonização strepto (vaginal/retal)  35 a 37 semanas de
gestação




Qualquer mulher grávida com uma cultura positiva, a não ser que seja uma cesariana
planejada, sem trabalho de parto ou ruptura de membranas.
Todas as mulheres grávidas com antecedente de doença invasiva por GBS em gestação
anterior.
Todas as mulheres grávidas com bacteriúria por GBS documentados durante a gravidez
atual, a não ser que seja uma cesariana planejada, sem trabalho de parto ou ruptura
de membranas.
As mulheres grávidas sem pesquisa para estreptococo, IG < 37 semanas, BR ≥ 18
horas, temperatura intraparto ≥ 100,4 º F (≥ 38 º C) ou teste de amplificação de ácido
nucléico intraparto positiva para GBS.
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Profilaxia materna adequada

"IAP adequada“ para efeitos de manejo do RN

≥ 4 horas de administração intravenosa (IV), penicilina, ampicilina,ou cefazolina .

O intervalo de quatro horas é geralmente contados a partir do início da infusão de antibióticos.
Todos os outros agentes ou durações são considerados inadequados.

A penicilina G (dose inicial de 5 milhões de unidades IV, seguido por 2,5-3.000.000 unidades
de IV a cada 4 horas, até o nascimento)

Ampicilina (dose inicial de 2 gramas IV, seguido por 1 g de IV a cada 4 horas, até o
nascimento)

Cefazolina (dose inicial de 2 gramas IV seguido de 1g IV a cada 8 horas até o parto)
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Profilaxia materna adequada


Cuidadores devem fazer uma avaliação criteriosa.
Na era da triagem universal, a maioria dos casos de infecção de início precoce por
GBS ocorrem em RN a termo filhos de mulheres que tiveram pré-natal com culturas
negativas.
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Avaliação diagnóstica


Infecção de início precoce por GBS  deve ser suspeitada em:

Qualquer criança que “aparenta estar mal”, (independentemente do status de
colonização materna)

Filhos de mulheres com corioamnionite (comprovada ou suspeita)

RN cujas mães tiveram indicações para profilaxia antibiótica intraparto
As indicações para a extensão da avaliação neonatal depende:

Aparência clínica / corioamnionite materna / exposição a AIP materna / idade
gestacional / duração da BR
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Avaliação diagnóstica - completa

Hemograma completo com diferencial e contagem de plaquetas

Hemocultura

Punção Lombar (a menos que o RN esteja instável)

Radiografia de tórax (se anormalidades respiratórias estiverem presentes)
Indicação:

Qualquer RN termo ou pré-termo tardia que “aparenta estar mal”

Qualquer RN prematuro fortemente suspeito de sepse .
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Avaliação diagnóstica -limitada
Hemocultura ao nascimento
 Hemograma (HMG) completo com diferencial e contagem de plaquetas
ao nascimento e ou com 6 a 12 horas
Indicações:
 Crianças aparentando estar bem, cujas mães tinham corioamnionite
comprovada ou suspeita
 Crianças cujas mães apesar de terem indicações para IAP, não a
receberam ou a IAP foi inadequada
 IG< 37 sem
 BR>18 horas

Interpretação


Sinais clínicos são mais sensíveis do que os testes
hematológicos na previsão sepse neonatal,
principalmente se o recém-nascido está bem
clinicamente(" boa aparência ")
Interpretação do HMG deve considerar o momento
da avaliação, bem como a IG do lactente.
Um estudo multicêntrico de recém-nascidos com IG ≥ 34 semanas , avaliados nas primeiras 24
horas de vida, constatou associação entre a doença por GBS de início precoce com :

baixa contagem de leucócitos totais (<5000/microL);

neutropenia absoluta (<1000 granulócitos);

proporção de leucócitos polimorfonucleares (PMN) imaturos em relação à contagem de PMN
totais

(imaturos / total > ou igual a 0,3 )

hemocultura positiva

No entanto, a contagem de leucócitos normal não foi rara e contagem de leucócitos elevada
(> 20.000) não foi preditiva de doença de início precoce. A trombocitopenia também foi
observada, geralmente em associação com o choque séptico; porém a contagem de
plaquetas não previu doença de início precoce , se considerada independentemente.
Antibioticoterapia empírica
Indicações para a
terapia antibiótica
empírica incluem:
-Os sinais de
sepse neonatal ou
mal aparência
-Mãe com
corioamnionite
comprovada ou
suspeita
O regime antibiótico empírico deve incluir:
--- agentes activos contra GBS (incluindo ampicilina ) e outros organismos que
causam a sepse neonatal (por exemplo, Escherichia coli e outros agentes
patogênicos Gram-).

A combinação de Ampicilina e Gentamicina é geralmente recomendado.

No entanto, os padrões de resistência a antibióticos locais devem ser
considerados.

Na era da GBS - IAP, até 40% de sepse neonatal precoce é devido a
organismos Gram negativos resistentes à Ampicilina .

A adição de uma cefalosporina de terceira geração para o tratamento
empírico de sepse neonatal precoce pode ser justificado, mas apenas entre
os recém-nascidos com suspeita de meningite.

ABORDAGEM DO MANEJO






O Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) fornece em suas
diretrizes um algoritmo para prevenção secundária de início precoce da
doença pelo (GBS).
No algoritmo incluem-se:
aparência clínica no momento do nascimento ou durante o período de
observação no hospital,
corioamnionite materna,
indicações para profilaxia de GBS maternos
IG
Tempo de ruptura de membranas .


Criança que está aparentando estar mal ou já apresenta sinais de
sepse têm indicação de início precoce de tratamento para o GBS,
independentemente do status de colonização materna.
Estas crianças em quem a sepse bacteriana é altamente suspeita
devem ser submetidas a uma avaliação diagnóstica completa e
receber antibioticoterapia empírica , tipicamente ampicilina e um
aminoglicosídeo, até que os resultados de laboratório sejam
conhecidos.


O manejo subsequente destas crianças dependerão
da síndrome clínica (por exemplo: septicemia,
meningite, pneumonia, etc), agente patogênico e
curso clínico.
O antibiótico empírico deve ser mantido pelo menos
até que os resultados laboratoriais sejam conhecidos,
normalmente não mais do que 48 horas.
Corioamnionite Materna




Corioamnionite é um fator de risco para doença de início precoce por
GBS e pode refletir o início da infecção intrauterina .
Dialogar com a equipe obstétrica para determinar suspeita de
corioamnionite é um aspecto importante da gestão neonatal.
Crianças nascidas em BEG, filhas de mulheres que têm corioamnionite
suspeita ou confirmada devem ser submetidos a uma avaliação diagnóstica
limitada e receber antibioticoterapia empírica até que os resultados de
exames laboratoriais sejam conhecidos .
Crianças com resultados laboratoriais normais e um curso clínico benigno
devem ter seus antibióticos suspensos após 48 horas de tratamento.
Mãe recebeu IAP adequada





Se a criança (de qualquer IG) nasceu vigorosa e sua mãe recebeu IAP com Penicilina, Ampicilina ou
Cefazolina pelo menos quatro horas antes do nascimento, nenhum teste de diagnóstico é recomendada. A
criança deve ser observada por pelo menos 48 horas.
Neste caso a avaliação diagnóstica completa deve ser realizada e antibioticoterapia empírica iniciada
APENAS se a criança apresentar sinais de sepse.
Esta é uma mudança das diretrizes de 2002, que recomendou a avaliação limitada para RN <35 semana
cujas mães receberam IAP adequado .
Crianças bem clinicamente , cujas mães receberam IAP adequada e que nasceram com IG ≥ 37 semanas
podem receber alta hospitalar com > 24 horas de idade, desde que possa ser observada com cuidado
em casa e haja uma pessoa capaz de cumprir integralmente com as instruções da alta e os pais tenham
pronto acesso a cuidados médicos . Essa recomendação é baseada em evidência do que análises
retrospectivas mostraram que a IAP não altera o espectro clínico da doença ou a hora do início dos
sinais clínicos de infecção. A maioria das crianças com início precoce da sepse por GBS apresenta
sintomas nas primeiras 24 horas de vida.
Mãe não recebeu ou inadequada IAP
A gestão de crianças nascidas em boas condições dependerá:

IG do RN

Tempo de BR

Se a criança tem IG ≥ 37 semanas e BR <18 horas antes do parto, as diretrizes do CDC
2010 afirmam que nenhum teste de diagnóstico é indicado .

A criança deve ser observada no hospital durante pelo menos 48 horas. A avaliação
diagnóstica completa deve ser realizada e antibioticoterapia empírica iniciada se a criança
apresentar sinais de sepse. Esta é uma mudança das diretrizes de 2002, que recomendava
a avaliação limitada para todas as crianças nascidas de mães que receberam IPA
inadequada.

A mudança é apoiada pelo baixo risco documentado nesse grupo de crianças . Alguns
especialistas recomendam um hemograma completo com diferencial e plaquetas às 6 e às 12
horas para avaliar este grupo de baixo risco.

A avaliação laboratorial não substitui a recomendação para observação dessas crianças no
hospital por pelo menos 48 horas.
Mãe não recebeu ou inadequada IAP



Se a criança está bem de aparência, mas tem IG <37
semanas e as membranas foram rompidos por ≥ 18
horas antes do parto,
A criança deve passar por uma avaliação limitada e
ser observado no hospital por pelo menos 48 horas.
A avaliação diagnóstica completa deve ser realizada
e a antibioticoterapia empírica iniciada se a cultura de
sangue produz GBS ou a criança desenvolve sinais de
sepse.
Da Academia Americana de Pediatria Comitê sobre o
feto e recém-nascido (COFN)




Em julho de 2013 publicou recomendações para o manejo de crianças em risco de sepse
neonatal precoce.
Estas recomendações não são específicos para a doença GBS neonatal, mas apoiam
fortemente as diretrizes do CDC de 2010 para a prevenção da doença GBS perinatal .
A declaração COFN oferece algumas estratégias de gestão que diferem daqueles do CDC
para crianças bem-nascidas de mães que aparecem sem corioamnionite que tinham indicação
de profilaxia GBS, mas não receberam IAP ou esta foi inadequada.
A declaração COFN sugere que tais RN com IG ≥ 37 semanas de gestação e BR ≥ 18 horas
ou de 35 a 36 semanas de gestação, com BR <18 horas pode ser tratada com a observação
apenas por ≥ 48 horas. Mas adverte que se a observação de perto dessas crianças não
pode ser assegurada, as recomendações do CDC para uma avaliação limitada ao nascer
devem ser seguidas.
RESUMO E RECOMENDAÇÕES




Todas as mulheres grávidas devem ser rastreadas para possível colonização por GBS através da cultura
de swab de secreção colhido na parte inferior da vagina e do reto entre 35 a 37 semanas de gestação,
exceto as mulheres que tiveram bacteriúria por GBS durante a gravidez atual ou uma criança anterior com
doença por GBS, as quais deve sempre receber a IAP
A avaliação e terapia antibiótica empírica para doença precoce por GBS dependerá das condições
clínicas do RN , fatores de risco para a infecção pelo GBS (incluindo corioamnionite) e adequação da IAP
materna (se IAP foi indicado).
Se a criança está evoluindo com "mal-aparência" ou suspeita de sepse, uma avaliação diagnóstica
completa deve ser realizada. Esta inclui : HMG completo com contagem diferencial e de plaquetas, uma
cultura de sangue , uma punção lombar (a menos que o quadro clínico não permita) e uma radiografia de
toráx , se existirem anormalidades respiratórias.
O antibiótico empírico (geralmente ampicilina e gentamicina ) deve ser administrado até que os resultados
de laboratório sejam conhecidos.

Crianças bem-nascidas de mulheres que aparecem com suspeita ou confirmação de corioamnionite devem
ser submetidos a uma avaliação diagnóstica limitada (hemocultura no nascimento; HMG com diferencia e
contagem de plaquetas no nascimento e / ou de 6 a 12 horas de vida .
----O antibiótico empírico (geralmente ampicilina e gentamicina ) deve ser administrado até que os resultados
dos exames de laboratório sejam conhecidos.
----Testes diagnósticos não são recomendados para crianças bem clinicamente cujas mães receberam IAP
adequada (≥ 4 horas de penicilina G , ampicilina ou cefazolina antes do parto). Estas crianças
devem ser observados durante pelo menos 48 horas.
----A gestão de crianças que estão bem e cujas mães tinham indicações para profilaxia de GBS , mas não
recebem nenhuma IAP ou esta foi inadequada dependerá da IG do RN e do tempo de BR.



Para recém-nascidos com IG ≥ 37 semanas e ruptura de membranas <18
horas antes do parto, nenhum teste de diagnóstico é indicado, embora
alguns especialistas recomendam um HMG com diferencial e plaquetas
entre 6 e 12 horas de vida.
A criança deve ser observada no hospital, durante 48 horas,
independentemente dos resultados do HMG.
Para RN com IG <37 semanas e BR ≥ 18 horas antes do parto, uma
avaliação limitada (hemocultura no nascimento; HMG com diferencial e
contagem de plaquetas no nascimento e / ou em 6 a 12 horas de vida ) é
recomendada. Os RN devem ser observados no hospital por pelo menos
48 horas.
Nota do Editor do site, Dr.Paulo R. Margotto. Consultem
também!
Sepse precoce pelo Streptococcus agalactiae na UTI Neonatal do Hospital Materno
Infantil de Brasília/Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
Autor(es): Marília Lopes Bahia Evangelista

Durante o período de janeiro de 2012 e outubro de 2013 , foram
diagnosticados 08 casos de infecção neonatal por GBS (mediana de 34
semanas, sendo um total de 12.585 nascidos vivos, incidência de 0,63 por
1000 nascidos vivos. O parto foi normal em 62,5% (5 de 8) dos casos e
em 37,5% (3 de 8) foi cesárea. No total, 5 crianças morreram, o que
significa uma taxa de letalidade de 62,5%. Dois recém-nascidos tiveram
infecção por S. agalactiae, mesmo após parto cesáreo com bolsa rota no
ato. A principal ferramenta para sua prevenção é a triagem pré-natal e
profilaxia no momento do parto.
Infecção pelo Streptococcus B nascido por cesariana

-infecção sobre o Estreptococo do Grupo B, a despeito de um caso clínico, nascimento por cesariana com informação de filho
anterior falecido de sepse precoce e abordamos na discussão a CESARIANA: há controvérsias quanto à proteção, quando a
mãe está colonizada (parece haver proteção se iniciada ANTES do trabalho de parto e com membranas íntegras).Se mãe está
colonizada e a cesária for feita após o início do trabalho de parto, deveria receber profilaxia.
"Cesarean delivery does not
prevent mother-to-child transmission of GBS because GBS can cross intact amniotic membranes (32,33).
A risk does exist for transmission of GBS from a colonized mother to her infant during a cesarean delivery.
However, a retrospective study at a single hospital (138), a national population-based study from Sweden (139), and a review
of CDC active, population-based surveillance data (CDC, unpublished data, 1998–1999 and 2003–2004) indicated that when a
cesarean delivery is performed before onset of labor on a woman with intact amniotic membranes, the risk for early-onset GBS
disease among full-term infants is extremely low. Data on risk for transmission to preterm infants born via cesarean delivery
performed before onset of labor on a woman with intact amniotic membranes are limited; however, the risk for transmission is likely
much lower than in the setting of vaginal delivery or cesarean delivery following rupture of membranes or onset of
labor.Intrapartum antibiotic prophylaxis to prevent early-onset GBS disease is not recommended as a routine practice for cesarean
deliveries performed before labor onset on women with intact amniotic membranes, regardless of the GBS colonization status of
the woman or the gestational age of the pregnancy (CIII). Te use of perioperative prophylactic antibiotics to prevent infectious
complications of cesarean delivery should not be altered or afected by
GBS status. Women expected to undergo cesarean deliveries should undergo routine vaginal and rectal screening for
GBS at 35–37 weeks’ gestation because onset of labor or rupture of membranes can occur before the planned cesarean
delivery, and under those circumstances GBS-colonized women should receive intrapartum antibiotic prophylaxis".

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Ou seja, o nascimento por cesariana não previne o risco de transmissão do
GBS em uma mãe colonizada, EMBORA este risco é baixo. Como sabemos,
risco é probabilístico (e não determinista!). O nosso bebê discutido apresentou
toda clínica de infecção precoce pelo GBS (aguardamos a cultura).
Fatores de risco:
prematuridade (<37 semanas)
mãe colonizada:>25 x risco infecção neonatal
corioamnionite,febre intraparto (>=38 oC,
rotura prematura de membranas ≥18 horas
RN anterior afetado
Sessão de Anatomia Clínica: Sepse pelo
Streptococcus agalactiae em recém-nascido a
termo
Autor(es): Roberta I. Bonfim Candelária , Marta
David Rocha Moura, Regina Froz
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3/9/2013:RN com 41sem 3dias;3200g – Parto normal - 3 consultas pré-natal
– Com 6 horas, quadro de choque séptico.
A nossa Unidade teve casos de grave infecção pelo Streptococcus do Grupo
B ( (quadro de choque séptico) em RN a termo que inclusive encontravamse no Alojamento Conjunto!
O CDC estima que em recentes anos, o Streptococcus do Grupo B tem
causado 1200 casos de sepse precoce por ano; aproximadamente 70% dos
casos entre recém-nascidos a termo (≥37 semanas de gestação).