Reunião Técnica de Atualização em Vigilância de Óbitos
MIF, Materno, Infantil e Fetal
23 de Julho de 2013, Salvador, Bahia
Projeto de Pesquisa: SITUAÇÃO DA INVESTIGAÇÃO DE ÓBITOS
POR CAUSAS MAL-DEFINIDAS NO ESTADO DA BAHIA
Apresentação:
Elisabeth França (UFMG)
Parcerias na pesquisa
• Instituições acadêmicas: UFMG e UnB
• Ministério da Saúde
• Secretaria de Estado da Saúde da Bahia
Projeto-Investigação CMD
Objetivos
Objetivo Geral
• Avaliar o processo de investigação de causas mal-definidas (CMD) de
óbito na Bahia em 2010.
Objetivos Específicos
1 . Identificar os óbitos por causas mal-definidas investigados em 2010, e a
utilização do formulário de autópsia verbal (AV) no Estado da Bahia;
2. Identificar os fluxos dos documentos relativos ao SIM no nível municipal
em 2010 e a composição da equipe de trabalho envolvida na
investigação dos óbitos por causas mal-definidas na Bahia;
3. Avaliar problemas na operacionalização do SIM que acarretam a
notificação de causas mal-definidas de óbito na Bahia.
Projeto-Investigação CMD
Metodologia
• Amostra na Bahia: foram considerados três grupamentos de
macrorregiões:
- Sul (Sudoeste, Sul e Extremo Sul);
- Norte-Oeste (Norte, Centro-Norte e Oeste) e
- Leste (Centro-Leste, Leste e Nordeste).
• Foi selecionada uma amostra probabilística de municípios selecionados
aleatoriamente e estratificados por estrato populacional:
- Estrato 1: 1 a 19999 habitantes - foram selecionados quatro municípios ;
- Estrato 2: 20.000 a 99999 habitantes - foram selecionados três
municípios;
- Estrato 3: 100.000 habitantes e mais - foram selecionados dois
municípios.
- A cidade de Salvador foi selecionada por ser o maior município e tratarse da capital do Estado.
O total da amostra foi então de 27 municípios e Salvador.
Projeto-Investigação CMD
Tabela X- Municípios selecionados da amostra - Bahia, 2010.
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Figura 1: Distribuição geográfica dos municípios da amostra – Bahia, 2010
Projeto-Investigação CMD
Coleta de dados em campo:
1. Levantamento de dados nas SMS dos municípios e/ou nas Diretorias
Regionais de Saúde (DIRES):
a) Identificação das declarações de óbito (DO) por causas maldefinidas em 2010;
b) Identificação das IOCMD-Fichas de Investigação do Óbito com Causa
Mal-Definida;
c) Identificação das AV-Fichas de Investigação por Autópsia Verbal.
2. Entrevista com informante-chave do SIM municipal ou da DIRES.
3. Coleta de dados na base de dados nacional do Ministério da Saúde:
a) Listagem das variáveis das DOs: dados disponibilizados na internet.
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Projeto-Investigação CMD
Resultados PESQUISA DE CAMPO
23376 óbitos por todas
as causas nos
municípios da amostra
(MS)
1
2573 óbitos
originalmente por CMD
(MS)
258 óbitos por CMD na
listagem do MS que não
foram localizados na
pesquisa de campo
123 óbitos localizados
da listagem do MS que
não eram por CMD
85 óbitos localizados na
pesquisa de campo e que
não constam na listagem do
MS
2277 óbitos por CMD
localizados nos
municípios da amostra
2
3
1098 óbitos referentes
aos outros 27
municípios
1179 óbitos referentes
ao município de
Salvador
580 (52,8%)
investigações
935 (79,3%)
investigações em
Salvador (IML)
235 foram investigados
utilizando apenas o
formulário IOCMD
89 investigações
utilizando apenas o
formulário AV3
83 investigações
utilizando IOCMD e
AV3
173 utilizando outros
formulários
Definiu Causa Básica
em 54% (n=127)
Definiu Causa Básica
em 91% (n=81)
Definiu Causa Básica
em 78,3% (n=65)
Definiu Causa Básica
em 38,7% (n=67)
Definiu Causa Básica
em 86,2% (n=806)
Fluxo dos óbitos investigados. Municípios da amostra. Bahia, 2010.
Projeto-Investigação CMD
1
9
Projeto-Investigação CMD
2
10
Projeto-Investigação CMD
3
11
Projeto-Investigação CMD
Resultados
1. Número de óbitos por causas mal-definidas investigados
Segundo dados informados ao Ministério da Saúde:
– 57,2% (n=1473) de 2573 óbitos por CMD foram investigados.
Segundo dados da pesquisa de campo:
– 66,5% (n=1515) dos 2277 óbitos por CMD existentes nos arquivos
municipais foram investigados.
→ As vezes o óbito é investigado e isso não é colocado
no SIM.
– Dos 28 municípios da amostra, somente 20 municípios (71,4%)
investigaram os óbitos por CMD, segundo os arquivos municipais.
Projeto-Investigação CMD
Resultados
Como ocorre o processo de investigação nos municípios (exceto o
município de Salvador):
• 580 óbitos por CMD investigados – nos 27 municípios da amostra
• Formulários: IOCMD (n=235 casos), AV3 (n=89) e IOCMD+AV3
(n=83). Outros formulários n=173.
•
Com definição da CB de óbito: 58,6% dos óbitos investigados
(n/N=340/580)
• Com IOCMD somente: 54% (n=127)
• AV3 somente: 91% (n=81)
• Com IOCMD+AV3: 78,3% (n=65)
• AV3 total: 85%
• Outros formulários: 38,7% (n=67)
Projeto-Investigação CMD
Resultados
Salvador- como ocorre o processo de investigação:
•
79,3% (n=935) dos óbitos por CMD com investigações realizadas e
em 86,2% houve reclassificação da CB;
•
Busca ativa no Instituto Médico Legal (IML) de Salvador;
•
Causas transcritas em formulário resumido do Estado e
posteriormente lançadas no SIM.
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Projeto-Investigação CMD
Resultados
Como ocorre o processo de investigação nos municípios:
uso da AV3
•
Profissional responsável pelas entrevistas: mais de 85%
dos formulários estava em branco.
•
Profissional responsável pela análise da AV: em
aproximadamente 90% dos formulários não havia essa
informação.
Projeto-Investigação CMD
Resultados
Como ocorre o processo de investigação nos municípios:
Profissional responsável pela alteração da CB:
• Com IOCMD somente (n=318): enfermeira (12,3%),
médico (6,3%) e em branco/ignorado (79,9%)
•
Com AV3 (n=172): 2,9% por médicos (n=5), 4,7% por
enfermeiros (n=8) e 89,5% em branco/ignorado (n=154).
Projeto-Investigação CMD
Entrevistas com informantes-chave: Resultados
Tabela x - Características dos profissionais de saúde entrevistados nas SMS dos
municípios da amostra. Bahia, 2010.
Variável
n
%
Função do entrevistado na SMS
Coordenador (a) da Vigilância Epidemiológica
13
50,0
Coordenador (a) da Vigilância Epidemiológica e da Atenção Básica
3
11,5
Responsável pela Investigação/ Vigilância dos Óbitos
3
11,5
Técnico (a) da Vigilância Epidemiológica/ Vigilância dos Óbitos
3
11,5
Coordenador (a)/Diretor (a) da Vigilância em Saúde
1
7,7
Coordenador (a) da Vigilância dos Óbitos
1
3,8
Codificador e digitador
1
3,8
Chefe de processamento SIM/SINASC
1
3,8
24
92,3
2
7,7
20
76,9
Enfermeiro (a) sanitarista
1
3,8
Sanitarista
1
3,8
Técnico (a) de enfermagem
2
7,7
Assistente Administrativo
1
3,8
Auxiliar técnico de informática
1
3,8
Escolaridade do entrevistado
Profissional de nível superior
Profissional de nível médio
Profissão do entrevistado
Enfermeiro (a)
Projeto-Investigação CMD
Entrevistas com informantes-chave: Resultados
Tabela x - Características dos profissionais de saúde entrevistados nas DIRES dos
municípios da amostra. Bahia, 2010.
Variável
n
%
Diretor (a) de Informação em Saúde
3
17,6
Codificador (a) e digitador (a) do SIM
3
17,6
Coordenador (a) da Vigilância de Óbitos
2
11,8
Sanitarista
2
11,8
Responsável pelo Sistema de Informação em Saúde
2
11,8
Técnico Administrativo
2
11,8
Técnico (a) da Vigilância Epidemiológica/ Sistema de Informação em Saúde
1
5,9
Referência Técnica Vigilância Epidemiológica
1
5,9
Enfermeira
1
5,9
Profissional de nível superior
9
52,9
Profissional de nível médio
8
47,1
Enfermeiro (a)
6
35,3
Médico (a)
3
17,6
Técnico (a) de enfermagem
2
11,8
Auxiliar de enfermagem
3
17,6
Técnico Administrativo
2
11,8
Auxiliar Administrativo
1
5,9
Função do entrevistado na SMS
Escolaridade do entrevistado
Profissão do entrevistado
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Projeto-Investigação CMD
Relatos dos profissionais do SIM dos municípios: Arquivo DO
• Arquivo de DOs no município (n=26 profissionais):
aproximadamente 60% (n=16) arquiva pela data do óbito.
• Arquivo de DOs na DIRES (n=17): 23,5% (n=4) dos casos arquivados
em caixas, com formulários de investigação anexados às DOs (n=4), por
data (n=2) e por município (n=2).
• Dentre os 26 municípios nos quais foi realizada a entrevista com o
informante-chave nas SMS, 7 informaram que não realizavam a
investigação dos óbitos por causas mal-definidas (mas em um desses se
verificou que ocorria investigação);
• Destaca-se o fato de três dos informantes-chave entrevistados não
sabiam que a investigação de óbitos por CMD deveria ser feita utilizando
a Portaria 3252 e o Manual de Investigação.
Projeto-Investigação CMD
Relatos dos profissionais do SIM dos municípios: Investigação
das CMD
• Dentre os municípios que realizam a investigação dos óbitos por
causas mal-definidas (n=20):
. 85% (n=17) realizam investigação hospitalar
. 95% (n=19) investigação ambulatorial
. 95% (n=19) realizam investigação domiciliar
• Fluxo: somente 34,6% (n=9) repassam as informações ao
município de residência do caso investigado.
Projeto-Investigação CMD
Relatos dos profissionais do SIM dos municípios: Investigação
das CMD
• Quem realiza as entrevistas: em geral enfermeiros;
• Definição da causa do óbito investigado: em 25% dos municípios
(n=5) é feita sem a presença de médico. A opção “outros” foi
escolhida por 9 municípios. Ao especificar “outros”, seis municípios
relataram que a definição era feita na DIRES ou na DIS.
• Certificação da causa: 25% feita em reuniões de profissionais não
médicos (n=5); opção “outros” frequente (n=9), sendo especificada
a DIRES/DIS como certificadora da CB em quatro municípios, e em
três a enfermeira.
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Projeto-Investigação CMD
Relatos dos profissionais do SIM: Avaliação qualitativa
Fatores que contribuíram para a redução das causas mal definidas
de óbito
• Ações da DIRES
• Ações de capacitação
• Fluxos, prazos e organização das investigações
• Atenção Básica e PSF
• Importância do profissional médico
Projeto-Investigação CMD
Relatos dos profissionais do SIM: Avaliação qualitativa
Motivos de ocorrência de causas mal-definidas de óbito
• Fatores familiares e culturais;
• Deficiência na Atenção Básica;
• Problemas com recursos humanos, alta rotatividade;
• Problemas com transporte para realizar a investigação;
• Problemas no preenchimento da Declaração de Óbito;
• Descompromisso do profissional médico;
• Instrumento de investigação;
• Falta de prazos e procedimentos para realização da investigação.
• Falta do SVO.
Projeto-Investigação CMD
Relatos dos profissionais do SIM:
Avaliação qualitativa – Algumas considerações
• As ações educativas de capacitação e treinamento, inclusive com
ênfase à participação do MS, foram de concordância geral como
importante aspecto para a redução das CMD;
• A implantação e melhoria do PSF foram um ponto de acordo entre
muitos entrevistados para a redução das CMD. Por outro lado, a falta
de expansão de sua cobertura tem trazido problemas para a
notificação e investigação do óbito;
• O processo de investigação de óbitos foi criticado, sendo pontuado
o tamanho do formulário de investigação e a falta de prazos e metas
para retorno das investigações.
Projeto-Investigação CMD
Considerações finais: Conclusões
• Proporção de óbitos por CMD investigados na Bahia maior que
média do país;
• Investigação com utilização do formulário de autópsia verbal
altamente efetiva (85% de reclassificação da causa mal
definida)
• O Estado desempenha um papel relevante no processo de
investigação das CMD de óbito, através da DIS que descentraliza
para as DIRES. Essa atuação foi avaliada como estratégica para
garantir melhor qualidade do processo de investigação, inclusive
dos procedimentos de coleta e arquivo dos dados nos diferentes
níveis.
Projeto-Investigação CMD
Obrigada!
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Projeto-Investigação CMD