MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA
Considerações sobre Consultas Públicas da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com
Doenças Crônicas
O presente documento apresenta as considerações às contribuições das consultas públicas,
referentes à regulamentação da implantação da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com
Doenças Crônicas.
Gostaríamos inicialmente de agradecer a participação de todos que contribuíram de alguma
forma para a construção conjunta desses documentos. A participação da sociedade em geral, de
especialistas e de pesquisadores da área é essencial para legitimação desse processo.
Em função da similaridade das contribuições, optou-se por separá-las em temas. Elaborou-se,
então, uma única consideração para o bloco de contribuições relacionadas àquele tema
específico.
Consulta Pública nº 12 - Estabelece regulamento técnico, normas e critérios para o
Serviço de Assistência de Alta Complexidade ao Portador de Obesidade Grave.
Consulta Pública nº 13 – Estabelece as diretrizes para organização do cuidado das
pessoas com Diabetes Mellitus tipo 1 e tipo 2 como linha de cuidado prioritária da
Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas e dá outras providências.
Consulta Pública nº 14 - Atualiza as diretrizes para organização da prevenção e do
tratamento do excesso de peso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede
de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas e dá outras providencias.
Consulta Pública nº 15 - Dispõe sobre o uso da avaliação do risco cardiovascular no
cuidado de adultos no âmbito do Sistema Único de Saúde.
Consulta Pública nº 16 – Estabelece as diretrizes para a organização do cuidado das
pessoas com Hipertensão Arterial Sistêmica como linha de cuidado prioritária da Rede
de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas e dá outras providências.
Consulta Pública nº 17 - Institui a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com
Doenças Crônicas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
Período da consulta pública: 24/09 à 15/10
TEMA: Diretrizes
Considerações
As diretrizes compreendem aspectos gerais de cuidado na Rede, não sendo o caso, neste momento, de
detalhar as estratégias de ação específicas de categorias profissionais, como oferta da atenção
nutricional.
O aspecto da atenção multiprofissional está abordado em: “III. Garantia de implantação de um modelo
de atenção de caráter multiprofissional, centrado no trabalho em equipe”;
O aspecto da equidade e da promoção está abordado nas seguintes diretrizes: “XI. Promoção da
equidade, reconhecendo os determinantes sociais da saúde; XII. Regulação articulada entre todos os
componentes da rede com garantia da equidade e integralidade do cuidado; XIII. Ações de Promoção e
Prevenção em saúde que respeitem hábitos e cultura locais, em todos os pontos de atenção, com
parcerias intersetoriais;” Conforme sugestão incluiu-se a seguinte diretriz: “VII. Garantia da oferta de práticas integrativas e
complementares para promoção da saúde, prevenção de agravos e tratamento das pessoas com HAS e
DM;” na Portaria que institui as Linhas de Cuidado de Hipertensão e de Diabetes. Dentre as diretrizes propostas, está a que se refere à definição de indicadores e metas, de
acompanhamento e de avaliação, para a linha de cuidado e para os pontos de atenção. A portaria não se
propõe a fixar os indicadores que deverão ser utilizados. Portanto, fica a critério do nível local
estabelecer seus indicadores de avaliação e de monitoramento. No Anexo II das consultas públicas nº13
e nº16, há uma lista de sugestões de indicadores que poderá ser utilizada e/ou adaptada, de acordo com a
necessidade local.
Tema: Objetivos
Considerações
A sugestão de inclusão do item “drogas de abuso” como fator de risco para doenças crônicas não foi
baseada em evidência / referencias. O termo é muito amplo, conforme referência abaixo. Optou-se por
manter apenas o álcool e o tabaco para dar ênfase a esses dois fatores de risco.
Definição de drogas de abuso: qualquer substância (tomada através de qualquer forma de administração)
que altera o humor, o nível de percepção ou o funcionamento do Sistem Nervoso Central (desde
medicamentos até álcool e solventes) (Carlini et al, 2001).
REFERÊNCIAS: Carlini, E.A.; Nappo, S.A.; Galduróz, J.C.F.; Noto, A.R. Drogas Psicotrópicas - o que
são e como agem. Revista IMESC nº3, 2001. pp.9-35.
TEMA: Inclusão de profissionais na equipe mínima
Considerações
Entre as sugestões para inclusão de profissionais de diferentes especialidades na equipe mínima,
predominou a sugestão de inclusão do profissional nutricionista, tanto na Atenção Básica quanto na
Atenção de Média e Alta Complexidade.
O profissional nutricionista, assim como fisioterapeuta, psicólogo e terapeuta ocupacional podem ser
incluídos na equipe multiprofissional do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), conforme
disposto na Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011, que aprova a Política Nacional de Atenção
Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da atenção básica, para a
Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Os NASF
foram criados com o objetivo de ampliar a abrangência e o escopo das ações da atenção básica, bem
como sua resolubilidade. São constituídos por equipes compostas por profissionais de diferentes áreas de
conhecimento, que devem atuar de maneira integrada e apoiando os profissionais das equipes de Saúde
da Família, das equipes de atenção básica para populações específicas (Consultórios na Rua, equipes
Ribeirinhas e Fluviais etc.) e Academia da Saúde, compartilhando as práticas e saberes em saúde nos
territórios sob responsabilidade dessas equipes, atuando diretamente no apoio matricial às equipes da(s)
unidade(s) na(s) qual(is) o NASF está vinculado e no território dessas equipes. É por meio dessas
equipes que os profissionais de diferentes áreas podem ser incorporados na ESF.
Com relação à equipe mínima do Serviço de Assistência de Alta Complexidade ao Portador de
Obesidade Grave, foram incluídos o profissional nutricionista e o psicólogo.
As minutas de Portaria contemplam como atribuição da atenção básica, da atenção especializada
ambulatorial e da atenção especializada hospitalar a assistência e acompanhamento multiprofissional, ou
seja, apresenta ações gerais e não estratégias específicas de categorias profissionais.
REFERÊNCIA: Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011
TEMA: Definição de responsabilidades por categoria profissional
Considerações
As minutas de portaria não têm como objetivo definir responsabilidades para cada categoria profissional.
Por esse motivo, não serão especificadas as ações a serem desempenhadas pelo enfermeiro, conforme
sugestão apontada. Outros materiais do ministério tratam deste tema, por exemplo, os Cadernos de
Atenção Básica.
TEMA: Alteração de redação de termos
Considerações
Conforme sugestão, o texto foi alterado para “Atendimento do Técnico ou do Auxiliar de Enfermagem”,
visto que um termo não substitui o outro, pois são profissionais diferentes.
O uso do termo sedentarismo ao invés de inatividade física se justifica pois está mais alinhado com a
Política Nacional de Promoção da Saúde ao buscar identificar nos sujeitos, os modos de viver nos
territórios, tendo os Determinantes Sociais da Saúde como fator que determina as condições de vida,
enquanto o termo inatividade física, adaptado da física newtoniana, não faz referência aos modos de
viver, negando principalmente a relação humana com o trabalho que remete ao conceito de movimento e
transformação do meio – território -, sendo este o principal elemento produtor cultura e, portanto, de
saúde.
O termo “fatores de risco” para o excesso de peso e para a obesidade foi alterado para condições
crônicas e fatores de risco.
A portaria da consulta pública nº 12 utilizou o termo “Obesidade Grave”. Uma das contribuições esteve
relacionada à substituição desse termo por “Obesidade Mórbida”. O texto foi alterado e a portaria
passou a indicar o tratamento cirúrgico da obesidade para indivíduos portadores de obesidade grau III e
obesidade grau II com comorbidades; o termo Obesidade Grave foi excluído da portaria.
TEMA: Cuidados diferenciados para populações específicas
Considerações
As Linhas de Cuidado definidas nas portarias são direcionadas a todos os usuários do SUS, sem
distinção de públicos específicos. Dessa forma, quando se fala em pessoas com doenças crônicas,
pessoas com diabetes e pessoas com hipertensão, estão contemplados todos os usuários, de todas as
idades, raças, gêneros e crenças.
Para enfatizar aspectos específicos, a depender do público, foram adicionadas frases nos trechos iniciais
das portarias.
Portaria que institui a Rede:
“Considerando o aumento da prevalência do sobrepeso e da obesidade em crianças e adolescentes, que
pode acarretar o aumento de doenças crônicas na fase adulta;”
“Considerando a Portaria nº 992, de 13 de maio de 2009, que institui a Política Nacional de Saúde
Integral da População Negra;”
Nas diretrizes:
“II - humanização da atenção, garantindo efetivação de um modelo centrado no usuário, baseado nas
suas necessidades de saúde, respeitando as diversidades étnico-raciais, culturais, sociais e religiosas;”
E nas Portarias das linhas de cuidado:
“VI. Garantia da oferta de apoio diagnóstico e terapêutico adequado para prevenção e tratamento da
HAS e do DM, com efetivação de um modelo centrado no usuário, baseado nas suas necessidades de
saúde, respeitando as diversidades étnico-raciais, culturais, sociais e religiosas;
TEMA: Processo de trabalho - ANAMNESE
Considerações
As portarias não têm o objetivo de definir os formulários para anamnese, nem de reformular os
formulários existentes. A depender da necessidade local, a equipe de atenção básica pode incluir
variáveis na anamnese.
TEMA: Processo de trabalho – RESPONSABILIDADES ATENÇÃO BÁSICA
Considerações
Algumas contribuições estiveram relacionadas à inclusão de responsabilidades da Atenção Básica,
principalmente nas portarias das linhas de cuidado.
A autoavaliação do risco cardiovascular por meio de recursos de TICs não pode ser considerada algo
factível, quando se considera a realidade brasileira. Por outro lado, sabe-se da importância do
empoderamento do usuário para contribuir para o seu cuidado, e esse aspecto é destacado dentre as
competências da AB:
“j. Realizar atividades educativas e apoiar o autocuidado, ampliando a autonomia do usuário com
HAS;”
A assistência nutricional remete à responsabilidade do nutricionista. As minutas de portaria não têm
como objetivo definir responsabilidades para cada categoria profissional. Por esse motivo, não serão
especificadas as ações a serem desempenhadas pelo nutricionista, conforme sugestão apontada.
Ações de Promoção à Saúde, antes descritas entre as responsabilidades de todos os pontos de atenção,
recebeu nova redação e, respeitando a sugestão, ficou focada na Atenção Básica apenas. Entendemos que
essas ações devem ser realizadas sob responsabilidade da Atenção Primária e apresentar
caráter intersetorial.
Outra contribuição esteve relacionada à inclusão de Práticas Integrativas e Complementares entre as
responsabilidades da Atenção Básica. Porém, como esta atividade está considerada nas diretrizes das
linhas de cuidado, entendemos que não caberia colocá-la nas responsabilidades.
As Práticas Integrativas e Complementares não foram incluídas entre as competências da Atenção Básica
pois foram consideradas nas diretrizes das portarias das Linhas de Cuidado de HAs e DM.
TEMA: Processo de trabalho – RESPONSABILIDADES ATENÇÃO ESPECIALIZADA
Considerações
A redação tal qual foi apresentada – “Prestar apoio matricial às equipes de Atenção Básica,
presencialmente ou por meio do Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes ou por meio de outras
estratégias locais;” procura não limitar a responsabilidade da Atenção Especializada Ambulatorial por
meio da utilização de instrumentos e/ou de diretrizes específicas. Por esse motivo, a redação será
mantida, deixando claro que as diretrizes e os instrumentos podem ser definidos localmente.
A redação do item “e” será mantida: e. Manter contato sistemático com as equipes multiprofissionais
dos demais pontos de atenção.
Ressalta-se que a redação das portarias procurou não “amarrar” os protocolos, que poderão ser definidos
localmente, com diretrizes clínicas específicas.
REFERÊNCIAS:
TEMA: Regulação
Considerações
Esse item foi reescrito para se adequar à sugestão:
“V – Regulação: compreende-se a regulação como componente de gestão para qualificar a demanda e a
assistência prestada, otimizar a organização da oferta, promover a equidade no acesso às ações e serviços
de saúde e auxiliar no monitoramento e avaliação dos pactos intergestores. Deve garantir o acesso às
ações e serviços de maior densidade tecnológica.”
TEMA: Sistemas Logísticos
Considerações
A qualificação técnica está implícita no item “a” desse tópico: a) Implementar sistemas de informação
que permitam o acompanhamento do cuidado, a gestão de casos e a regulação do acesso aos serviços
de atenção especializada, assim como o monitoramento e a avaliação das ações e serviços;
Somente dessa forma será possível utilizar os sistemas de informação para garantir o acompanhamento
do cuidado. Ressalta-se que esses sistemas não são, necessariamente, produtos do Ministério da Saúde,
pois podem ter sido desenvolvidos localmente.
TEMA: Diretrizes clínicas - RASTREAMENTO
Considerações
DM - O método para realizar o rastreamento é apenas uma sugestão, que respeitou as orientações do
caderno de Atenção Básica nº 29 - Rastreamento. O Estado e/ou Município pode definir e elaborar
localmente seus protocolos clínicos e critérios de rastreamento, utilizando, por exemplo, o FINDRISC.
HAS - As referências apresentadas apontam justificativas que embasam a necessidade de realizar o
rastreamento de HAS apenas com adultos, segundo orientações do caderno de Atenção Básica nº 29 Rastreamento. Conforme referências dessa publicação, a periodicidade de aferição da pressão depende
do resultado obtido na primeira medição, como apontado nas diretrizes clínicas da portaria nº 16, e não
deverá ser realizada toda vez que o usuário se dirigir à UBS.
Foi incluída a questão de priorização de grupos vulneráveis: “O planejamento do rastreamento deve
considerar a distribuição da população no território, priorizando os grupos mais vulneráveis.”
REFERÊNCIAS: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Caderno de Atenção
Básica nº 29 – Rastreamento. Brasília: Ministério da Saúde, 2010, 95 p.
TEMA: Diretrizes clínicas - PROGRAMAÇÃO DE CONSULTAS
Considerações
A definição do número de consultas com o dentista, de acordo com o controle metabólico, será definida
com base na avaliação realizada na primeira consulta. Por esse motivo, sugere-se apenas um atendimento
por usuário. A depender do grau de comprometimento, as demais consultas serão agendadas. Para
reforçar essa diretriz, foi incluído o trecho abaixo:
“A programação do cuidado (ex.: frequência de consultas e exames) não deve ser rígida e se limitar ao
critério de controle metabólico. Deve considerar também os determinantes sociais da saúde, os
princípios da Atenção Básica, descritos na Política Nacional de Atenção Básica e as necessidades
individuais.
A periodicidade da consulta odontológica se refere ao mínimo necessário, quando não há sinais de
alerta ou doença periodontal.”
TEMA: Diretrizes clínicas - MEDICAMENTOS
Considerações
A linha de cuidado das pessoas com Diabetes Mellitus não se propõe a definir os medicamentos
necessários para o cuidado desses usuários. Outras legislações específicas, incluindo a Portaria 4.217 e a
lista que define a Relação Nacional de Medicamentos (RENAME) estabelecem o elenco mínimo desses
medicamentos.
Nesse ano de 2012, foi finalizado a primeira etapa do estudo intitulado “Estudo de custo-efetividade dos
análogos de insulina recombinantes a insulinas humanas NPH e Regular em portadores de Diabetes
Mellitus Tipo 1”, elaborado pelo Instituto Nacional de Cardiologia, do Rio de Janeiro. Após extensa
revisão bibliográfica e cuidados da meta-análise concluiu-se que a maior parte dos artigos disponíveis
são de baixa qualidade (74,3% com escore jadad menor que 3) e que os resultados meta-analíticos
possuem heterogeneidade substancial ou grave. Baseado nesta revisão ficou claro que não há, até agora,
evidência suficiente para garantir que estas drogas sejam mais eficientes que a terapia padrão utilizada
atualmente.
Ressalta-se que o medicamento Glicazida, apesar de não estar no elenco de medicamentos do programa
“Saúde Não Tem preço”, está incluído na RENAME. A Gliclazida está no elenco de Referência
Nacional do Componente Básico da Assistência Farmacêutica, na lista “Fármacos com aquisição pelos
municípios, Distrito Federal e/ou Estados, conforme pactuação nas Comissões Intergestores Bipartite e
financiamento tripartite”, conforme disposto na Portaria nº 4.217, de 28 de dezembro de 2010, que
aprova as normas de financiamento e execução do Componente Básico da Assistência Farmacêutica.
Essa Portaria foi considerada na minuta da Linha de Cuidado das pessoas com DM.
A inclusão de novos medicamentos no SUS, como o inibidor de DPP4, deve respeitar o que diz o
Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, que dispõe sobre a Comissão Nacional de Incorporação de
Tecnologias no Sistema Único de Saúde e sobre o processo administrativo para incorporação, exclusão e
alteração de tecnologias em saúde pelo Sistema Único de Saúde - SUS.
Para informação sobre o processo de solicitação acesse:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/area.cfm?id_area=1611
REFERÊNCIAS:
Portaria 4.217, de 28 de dezembro de 2010
Decreto nº7.646, de 21 de dezembro de 2011
Portaria Nº 533, de 28 de março de 2012, que estabelece o elenco de medicamentos e insumos da
Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS).
Instituto Nacional de Cardiologia. Estudo de custo-efetividade dos análogos de insulina recombinantes a
insulinas humanas NPH e Regular em portadores de Diabetes Mellitus Tipo 1, Relatório Parcial. 2012
TEMA: Diretrizes clínicas - INSUMOS
Considerações
A definição dos insumos não é objeto desta Portaria. Os Estados, o Distrito Federal e os Municípios são
responsáveis pelo financiamento dos insumos complementares destinados aos usuários insulino dependentes de que trata a Lei Federal nº 11.347/2006 e a Portaria GM 2.583 de 10/10/2007. Os insumos
para portadores de diabetes insulino - dependentes são: Tiras Reagentes de medida de glicemia capilar;
Lancetas para punção digital; Seringas com agulha acoplada para aplicação de insulina.
REFERENCIAS
Lei Federal nº 11.347/2006
Portaria GM 2.583 de 10/10/2007
TEMA: Diretrizes clínicas – EXAMES / APOIO DIAGNÓSTICO / CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO
Considerações
A periodicidade de realização de exames para atendimento inicial e acompanhamento das pessoas com
diagnóstico de DM não é objeto desta consulta, e será definida em portaria específica.
Com relação à hemoglobina glicada, foi incluída uma observação sobre a priorização deste exame para o
acompanhamento, em detrimento do diagnóstico, nos locais onde o acesso é restrito.
Conforme sugestão apontada para a linha de cuidado de DM, consideramos pertinente a inclusão da
categoria de pré diabetes entre as categorias para diagnóstico. O texto incluído foi:
Foram incluídos os valores para diagnóstico de pré-diabetes.
• Glicemia de jejum ≥ 110 e < 126 mg/dL ou;
• Glicemia de ≥ 140 e < 200 mg/dL pós-sobrecarga de 75 g de glicose oral; Manteve-se a classificação “hipertensão limítrofe”, porém, enfatizou-se que o tratamento
medicamentoso não deve ser priorizado aos usuários que apresentam esse diagnóstico. Segue texto
incluído:
“Mudanças no estilo de vida são recomendadas como prevenção primária da HAS, principalmente nos
indivíduos com PA limítrofe. Nenhum estudo já realizado tem poder suficiente para indicar tratamento
medicamentoso para indivíduos com PA limítrofe.”
REFERÊNCIAS
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2012. Diabetes Care. 2012; 35
(Suppl 1).
Sociedade Brasileira de Cardiologia/ Sociedade Brasileira de Hipertensão/ Sociedade Brasileira de
Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq. Bras. Cardiol., 95 (Suppl.1): 1-51, 2010.
TEMA: Diretrizes clínicas - INSTRUMENTO PARA AVALIAÇÃO DE RISCO – ESCORE DE
FRAMINGHAM
Considerações
Diversos instrumentos podem ser utilizados para avaliar o risco cardiovascular em adultos. O mais
conhecido é o Escore de Framingham, resultado de um grande estudo de coorte que avaliou variáveis
importantes para a estimativa de risco cardiovascular. Esse foi o instrumento indicado nas portarias para
realizar o cálculo do risco cardiovascular.
A redação do artigo que define o Escore de Framingham como critério para avaliação do risco
cardiovascular foi alterada a fim de deixar mais claro que o uso desse instrumento, em específico, não é
obrigatório. Outros critérios de avaliação de risco podem ser utilizados, de acordo com diretrizes clínicas
locais.
O escore de Framingham apresenta limitações, sendo que não é possível incluir outros estágios de risco
(por exemplo, “sem risco adicional”) nem novas variáveis, como raça, grau de vulnerabilidade,
determinantes saciais de saúde entre outros.
Os fatores multiplicadores foram excluídos, em função da falta de referências que embasem sua
utilização.
Apesar de o Escore de Framingham não trazer a definição de sedentarismo, a manutenção desse termo se
justifica com base no fato do Ministério da Saúde ao adotar o modelo de promoção da saúde como
estratégia de produção, prevenção e recuperação da saúde nos territórios, buscando garantir a
conservação e expansão da vitalidade humana na sua totalidade sugerindo atividades e hábitos saudáveis
em relação à alimentação, ao trabalho, à sociabilidade, à sexualidade e à vida emocional, ao lazer, enfim,
ao viver em geral. O termo sedentarismo é aplicado à transição cultural, com as mudanças dos modos de
viver, produzir, trabalho, transporte, lazer, baseado numa visão mais ampla do que apenas analisar a
prática de atividade física e está mais alinhado com a Política Nacional de Promoção da Saúde em
relação ao termo inatividade física. O termo inatividade física é colocado como a ausência de atividade
física que, de acordo com o Glossário Temático “Promoção da Saúde”, é o “Movimento corporal que
produz gastos de energia acima dos níveis de repouso (relaciona-se a caminhadas, corridas, práticas
esportivas e de lazer). Portanto, adotar o termo inatividade física para fazer referência aos modos de
viver é desconsiderar a integralidade dos sujeitos como protagonistas na produção de saúde tanto
individual como coletiva.
REFERÊNCIAS
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive
Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III).
JAMA, 285 (19): 2486-97, 2001.
TEMA: Diretrizes Clínicas – INSTRUMENTO PARA DEFINIÇÃO DE METAS E
INDICADORES PARA OS CÁLCULOS DAS PREVALÊNCIAS DE EXCESSO DE PESO E
OBESIDADE EM MUNICÍPIOS.
Considerações
O SISVAN é o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional utilizado pelas equipes de Atenção Básica
para realizar a Vigilância Alimentar e Nutricional da população atendida pela Atenção Básica nos
municípios. Atualmente o SISVAN está presente em todos os municípios com cobertura populacional de
média de 14%. O SISVAN tem integração com o sistema de acompanhamento dos beneficiários do
Programa Bolsa Família, Programa Saúde na Escola e compõem o rol de indicadores do Programa de
Melhoria e Acesso à Qualidade (PMAQ). A sugestão feita foi pela adoção de inquéritos para a definição
de metas e indicadores para cálculo da prevalência do sobrepeso e obesidade nos municípios. O Brasil
não conta com um inquérito nacional que possibilite a avaliação do estado nutricional por município. A
POF – Pesquisa Nacional de Orçamentos Familiares tem dados que podem ser expandidos até o nível
estadual, não podendo ser aplicados para os municípios em separados, por conta do seu modelo de
amostragem. O Vigitel – inquérito realizado por telefone tem a limitação de entrevistar apenas
domicílios que possuam telefone fixo e que estão nas capitais brasileiras, o que impede a extrapolação
destes dados para toda a população e todos os municípios.
TEMA: Diretrizes clínicas – FAIXA ETÁRIA CIRURGIA BARIÁTRICA
Considerações
A redução da idade mínima para realização da cirurgia bariátrica vem acompanhada de diversos critérios
que devem ser respeitados e que foram esclarecidos na nova redação da portaria.
Nos jovens entre 16 e 18 anos o tratamento cirúrgico não deve ser realizado antes da consolidação das
epífises de crescimento nos jovens, as cirurgias poderão ser realizadas naqueles que apresentarem o
escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade, a avaliação deve incluir: a análise da idade óssea e
avaliação criteriosa do risco-benefício, realizada por equipe multiprofissional com participação de
profissional especialista. Nos adultos com idade acima de 65 anos deve ser realizada avaliação individual
por equipe multiprofissional, considerando a avaliação criteriosa do risco-benefício, risco cirúrgico,
presença de comorbidades, expectativa de vida e benefícios do emagrecimento.
A seguir, segue justificativas referenciadas para alteração desse limite etário:
A Pesquisa Nacional de Saúde Escolar - 2009 que avaliou 60.973 escolares entre 13 e 15 anos,
demostrou que o sobrepeso atinge 16% dos adolescentes, sendo que a prevalência de obesidade atinge
7,2% dessa população. A avaliação do estado nutricional da população de adolescentes estudada pela
POF 2008-2009 demostrou que o excesso de peso foi diagnosticado em aproximadamente um quinto dos
adolescentes, excedendo em seis vezes a frequência do déficit de peso. A obesidade correspondeu, nos
dois sexos, aproximadamente um quarto do total de casos de excesso de peso.
Entre os adolescentes a obesidade alcançou proporções de epidemia em muitos países. Nos Estados
Unidos cerca de 15% dos adolescentes são considerados obesos (Sarwe D. B., 2012). A prevalência de
obesidade e sobrepeso aumentou na população brasileira. A projeção dos resultados de estudos
realizados nas últimas três décadas indica um comportamento epidêmico. Observa-se aumento gradativo
da obesidade e do sobrepeso desde a infância até a idade adulta (Diretrizes Brasileiras de Obesidade –
ABESO, 2009/2010).
A obesidade é definida como o acúmulo de tecido gorduroso localizado ou generalizado, provocado por
desequilíbrio nutricional associado ou não a distúrbios genéticos ou endocrinometabólicos (Fontaine KR
et al, 2003). Em crianças e adolescentes, a classificação de sobrepeso e obesidade, segundo o índice de
massa corpórea, é mais arbitrária, não se correlacionando com morbidade e mortalidade da forma como
se define obesidade em adultos. (Diretrizes brasileiras de obesidade 2009/2010, ABESO).
Os fatores de riscos associados à obesidade em adolescentes podem ser considerados de igual gravidade
quando comparados aos adultos. Em geral, a autoestima do obeso encontra-se comprometida,
principalmente para adolescentes do sexo feminino. Sabe-se que adolescentes obesos têm maior risco de
desenvolver distúrbio de comportamento alimentar na idade adulta (Neumark-Sztainer, et al, 2002).
Estudos recentes demonstram que a doença aterosclerótica se inicia na adolescência, bem como o risco
para adquirir a síndrome plurimetabólica na vida adulta é maior nos indivíduos que apresentaram
obesidade na adolescência. As doenças cardiovasculares, os riscos de hipertensão arterial e
hipertrigliceridemia parecem ser maiores nas crianças mais novas e os riscos de hipercolesterolemia e
hiperinsulinemia, maiores em adolescentes (Diretrizes Brasileiras de Obesidade – ABESO, 2009/2010).
A incidência de diabetes tipo II na infância e, principalmente, na adolescência é crescente. A obesidade e
o histórico familiar se associam intensamente ao aparecimento do diabetes tipo 2 tanto em adultos
quanto em jovens. A resistência à insulina prediz o aparecimento de diabetes tipo II. A resistência é
comum em crianças e adolescentes obesos e relaciona-se com outras alterações metabólicas (Diretrizes
Brasileiras de Obesidade – ABESO, 2009/2010).
A avaliação do impacto na qualidade de vida mostra que existem evidências de que adolescentes obesos
apresentam certo grau de comprometimento físico em decorrência de alterações musculoesqueléticas,
intolerância ao calor, cansaço e falta de ar. Nas crianças e adolescentes obesos, sugere-se investigar
morbidades ortopédica e gastrointestinal do tipo esteatose hepática, refluxo gastroesofágico e colelitíase,
bem como morbidades do sistema reprodutor do tipo ovário policístico e pseudoginecomastia (Croll J.,
et al, 2003).
As estratégias de tratamento da obesidade e do sobrepeso nos adolescentes estão sendo cada vez mais
documentadas pela literatura. Apesar da obesidade não possuir um tratamento considerado padrão as
recomendações atuais para o manejo clínico do excesso de peso em crianças e adolescentes baseiam-se
no controle de ganho ponderal e das comorbidades eventualmente encontradas, sendo instituído o
cuidado assim que fizer o diagnóstico de obesidade.
O tratamento convencional fundamenta-se na redução da ingestão calórica, aumento do gasto energético,
modificação comportamental e envolvimento familiar no processo de mudança. O tratamento se dá em
longo prazo e sugerem-se visitas frequentes (Diretrizes Brasileiras de Obesidade – ABESO, 2009/2010).
Segundo estudo realizado pelo WHO/Europe, publicado em julho de 2012, onde estão reunidos mais de
100 publicações acerca do tema, são considerados critérios de elegibilidade para cirurgia bariátrica em
adolescentes: A maturação física, a maturação e desenvolvimento esquelético, o Índice de Massa
Corporal > 40 kg/m² associados à comorbidades, a tentativa de perda de peso com mudanças no estilo de
vida por pelo menos 6 meses, o termo de consentimento dos responsáveis e a contínua participação
familiar durante o pré e pós operatório.
Muitos estudos concluem que os resultados da cirurgia em adolescentes são efetivos e realmente levam a
perda de peso, podendo ser segura e uma boa opção para os adolescentes com obesidade grau III IMC>40 kg/m² (Apovian C, et al, 2005).
A Resolução do CFM Nº 1.942/2010, publicada no D.O.U. de 12 de fevereiro de 2010, estabelece que
jovens entre 16 e 18 anos podem ser operados, mas exigem precauções especiais e o custo/benefício
deve ser muito bem analisado. Confirmando o entendimento do CFM o Consenso Brasileiro
Multissocietário em Cirurgia da Obesidade afirma que independentemente das técnicas utilizadas, as
cirurgias bariátricas são indicadas para os adolescentes entre 16 a 18 anos sempre que houver indicação e
consenso entre a família e a equipe multidisciplinar.
A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica – SBCBM – indica a cirurgia aos
adolescentes quando a indicação é unânime, e, recomenda que nessa faixa etária, os riscos sejam
avaliados por cirurgião e equipe multidisciplinar. Ressaltam que operação deve ser consentida pela
família ou responsável legal e estes devem acompanhar o paciente no período de recuperação.
Ressalta-se que nessa faixa etária as complicações cirúrgicas são as mesmas de qualquer cirurgia de
redução de estômago em adulto. O adolescente está em uma fase de intenso acréscimo de massa óssea,
até que o pico seja atingido no final da segunda década de vida. Prejuízos nesta aquisição podem levar a
osteoporose e maior risco de fraturas na idade adulta. Por isso a recomendação de crescimento ósseo
completo para não interferir no crescimento deve ser seguido. É recomendado acompanhamento
contínuo para determinar se a massa óssea estabiliza ou sofre alterações. Acredita-se que é na
adolescência que se atinge a quantidade máxima de cálcio dentro do organismo, ou seja, o valor máximo
de massa óssea. (Revista Paulista de Pediatria, 2011).
Nos jovens entre 16 e 18 anos as cirurgias poderão ser realizadas mediante avaliação da idade óssea,
após a consolidação das epífises de crescimento nos jovens e avaliação criteriosa do risco-benefício,
realizada por equipe multiprofissional.
Portanto, um número muito restrito de jovens entre 16 e 18 anos terão a indicação cirúrgica confirmada
após a avaliação criteriosa de risco/benefício. Assim um adolescente que exemplifica essa indicação
seria um jovem, com escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade, com comorbidades como
hipertensão arterial sistêmica, apneia do sono grave, com dificuldade para frequentar a escola por causa
de sono diurno (decorrente da apneia), acessibilidade ao mobiliário escolar, estigmatização do
adolescente obeso no convívio social escolar e tentativa de perda de peso com mudanças no estilo de
vida por pelo menos 2 anos.
O Ministério da Saúde alerta que a indicação para cirurgia bariátrica nessa faixa etária seja
individualizada e que a tomada de decisão considere a gravidade da obesidade e suas comorbidades.
REFERÊNCIAS
Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM n. 1942/2010. Brasília. 2010. Disponível em:
www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2010/1942_2010.htm
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http://www.sbcbm.org.br/ membros_consenso_bariatrico.php.
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Disponível
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long- versus short-term advantages and are they cost-effective? 2012.
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obesidade 2009/2010 / ABESO - Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome
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Crianças, Adolescentes e Adultos no Brasil. 2011.
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13(2):274–82.
TEMA: Inclusão do procedimento de cirurgia bariátrica por vídeolaparoscopia
Considerações
Relata-se que a tabela do SUS inclui procedimentos bem estabelecidos na literatura médica, que
requerem tempo para serem assim definidos. Para a incorporação de novos equipamentos, medicamentos
ou técnicas, como a cirurgia por vídeolaparoscopia, que requer avaliação e tempo de experiência para a
sua disseminação como uso de rotina no SUS, é necessário avaliação e incorporação pela Comissão
Nacional de Incorporação de Tecnologias do SUS – CONITEC.
O Brasil, assim como na maioria dos países do mundo, adotam mecanismos de avaliação de
incorporação de novas tecnologias em saúde e contam com órgão de gestão de tecnologias em saúde
similares à CONITEC, que é um órgão colegiado de caráter permanente, integrante da estrutura
regimental do Ministério da Saúde, que tem por objetivo assessorar o Ministério da Saúde nas
atribuições relativas à incorporação, exclusão ou alteração pelo SUS de tecnologias em saúde, bem como
na constituição ou alteração de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas. (Decreto nº 7.646 de 21 de
dezembro de 2011).
As deliberações desse órgão serão tomadas com base na existência de evidências científicas de eficácia,
acurácia, efetividade, segurança e de estudos de avaliação econômica da tecnologia proposta, em
comparação às demais incorporadas anteriormente, bem como na relevância e no impacto da
incorporação da tecnologia no SUS.
A incorporação de novas tecnologias de saúde deve resguardar o acesso individual a procedimentos cuja
segurança e eficácia tenha sido consagrada pela ciência e experiência médica nacional e internacional.
Porém, toda nova tecnologia em saúde deve ser analisada com base em pesquisas científicas,
adequadamente desenhadas, com número de doentes bem determinados, perguntas adequadamente
feitas, end points e objetivos finais compatíveis para que as hipóteses possam também ser
adequadamente testadas, tanto em termos da eficácia e segurança, como também de eficiência,
efetividade, custo/benefício.
Sendo assim, os trabalhos relativos a cirurgias por vídeo vêm sendo avaliados no Ministério da Saúde
juntamente com consultores e especialistas na área, considerando-se que se trata de assunto de extrema
importância e enorme complexidade.
TEMA: Inclusão de Diretrizes Gerais para o tratamento cirúrgico da obesidade e
acompanhamento pré e pós-cirurgia bariátrica.
Considerações
Apesar das Diretrizes Gerais para o tratamento cirúrgico da obesidade e acompanhamento pré e póscirurgia bariátrica constarem na consulta pública n° 14, verificou-se a necessidade de introduzir essas
mesmas orientações na minuta de portaria para habilitação do serviço que oferece cirurgia bariátrica na
Alta Complexidade.
Foram introduzidas orientações como: Indicações para cirurgia bariátrica; Contra indicações para
cirurgia bariátrica; Avaliação para tratamento cirúrgico para obesidade; Assistência pré e pós-operatória
no tratamento cirúrgico da obesidade, e Indicações para cirurgia plástica reparadora.
TEMA: Acompanhamento de paciente pré-cirurgia bariátrica por equipe multiprofissional
Considerações
Este acompanhamento foi alterado após as contribuições recebidas na Consulta Pública. Consiste na
realização de acompanhamento multiprofissional pré-tratamento cirúrgico da obesidade. Os profissionais
envolvidos nesta etapa são o Nutricionista; Psicólogo; Médico clínico; Médico psiquiatra; Médico
endócrino; Médico cirurgião do aparelho digestivo; Médico cirurgião geral.
TEMA: Técnica cirúrgica
Considerações
O procedimento Gastrectomia Vertical em Manga (Sleeve) é um procedimento aceito pelo Conselho
Federal de Medicina, por meio da resolução CFM nº 1.942/2010, Publicada no D.O.U. de 12 de fevereiro
de 2010, Seção I, p. 72.
O procedimento Gastroplastia Vertical com Banda não será excluído, como sugerido na consulta publica.
TEMA: Equipamentos necessários para o Bloco cirúrgico.
Considerações
Os hospitais habilitados devem contar com sala cirúrgica equipada para obesos, conforme descrito na
minuta de portaria colocada em consulta pública. O equipamento denominado elevador para transporte
de paciente obeso grave foi retirado da lista de equipamentos necessários à assistência ao paciente obeso
no bloco cirúrgico, contudo o equipamento compressão intermitente para membros inferiores foi
mantido na portaria pelas seguintes observações apontadas abaixo:
Tromboembolismo venoso (TEV) representa um espectro de doenças que inclui trombose venosa
profunda (TVP), trombose associada a cateteres venosos centrais e, a complicação mais grave,
tromboembolismo pulmonar (TEP).
A prevenção do tromboembolismo venoso (TEV) é importante nas mais diversas condições, tanto
cirúrgicas como clínicas, e a anticoagulação é padrão ouro para esta finalidade.1 Alguns estudos
demonstraram que o compressão pneumática intermitente (CPI) pode ser eficaz na prevenção de
trombose venosa profunda(TVP) em pacientes com risco de sangramento, que não podem receber
anticoagulantes.
Uma revisão sistemática 2 apoia a evidência de que os métodos mecânicos em combinação com HBPM é
efetiva em pacientes considerados de risco moderado, submetidos a vários tipos de procedimentos
cirúrgicos na profilaxia da TVP.
Os métodos mecânicos que aumentam o fluxo e/ou reduzem a estase venosa em membros inferiores são:
meias de compressão elástica gradual (GCS), compressor pneumático intermitente (CPI) e bomba venosa
de pé (venous foot pump – VFP). Guideline do American College of Chest Physicians (ACCP)3
O CPI é um dispositivo que provê pulsos intermitentes de ar comprimido que insufla seqüencialmente as
múltiplas câmaras das perneiras, inicinado-se no tornozelo e movendo-se através das pernas em direção à
coxa. O sistema promove compressões (45/40/30) de 11 segundos a adequa o tempo para
reabastecimento do retorno venoso conforme a necessidade do paciente, através de um sensor presente
na perneira.
Estudos têm demonstrado a redução do risco de TVP por estes métodos mecânicos de profilaxia em
determinados grupos de pacientes.
O guideline4 recomenda o uso de profilaxia mecânica como opção aceitável em determinados grupos de
pacientes, especialmente naqueles com alto risco de sangramento ou quando usados em combinação com
anticoagulantes para melhorar sua eficácia.
A obesidade é considerada fator de risco para a trombose venosa profunda possivelmente pela
dificuldade de mobilização no paciente com grande obesidade e talvez devido a uma diminuição da
atividade fibrinolítica nestes pacientes.5 (Seidel, 2003).
Recomenda-se o uso de CPI em pacientes com risco aumentado de sangramento conforme Guideline da
Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular , em que está portanto contra-indicado o uso de
anti-coagulantes.
REFERÊNCIAS
Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. Normas de orientação clínica para a prevenção,
o diagnóstico e o tratamento da trombose venosa profunda. J Vasc Br 2005;4 Suppl 3:S205-S220.
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thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest
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venous thromboembolism. A national clinical guideline.
Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2002. Oct. 47 p. (SIGN
publication; no. 62). Disponível em: http://www.guideline.gov/.
Seidel AC, Baptista-Silva JCC, Miranda Júnior F.Diagnóstico clínico e exames subsidiários da trombose
venosa profunda. Rev Soc Bra Clin Méd.2003;1(3): 74-82.
TEMA: Diretrizes clínicas - INCLUSÃO DE PROTOCOLOS
Considerações
A portaria não se propõe a definir protocolos de atendimento para cada ação dos pontos de atenção. Os
Cadernos de Atenção Básica (CABs), que são publicações temáticas do Departamento de Atenção
Básica (DAB), trazem essas informações de maneira detalhada, e são voltadas aos profissionais de
saúde. Inclusive CABs que abordam as doenças crônicas, como o de obesidade, de DM e de HAS estão
em fase de revisão, e suas novas versões serão publicados em breve.
TEMA: Inclusão de novas tecnologias - EQUIPAMENTOS
Considerações
Algumas contribuições estiveram relacionadas à inclusão de novos equipamentos na Rede, como
Laboratórios de Nutrologia, e Centros de Cuidado ao Pé Diabético.
Apesar de reconhecer a importância de todas as áreas e de todos os profissionais de saúde, as portarias
apresentadas não têm como objetivo propor inclusão de novos equipamentos de saúde, com foco de
atuação em temas específicos.
TEMA: Inclusão de portarias
Considerações
De acordo com as sugestões, foram incluídas as seguintes portarias:
• Portaria GM nº 971, de 03 de maio de 2006, que aprova a Política Nacional de Práticas
Integrativas e Complementares (Incluída na Portaria que Institui a Rede de Atenção a Saúde
às Pessoas com Doenças Crônicas e nas Portarias das linhas de cuidado das pessoas com
DM e com HAS)
• Portaria GM nº 687, de 30 de março de 2006, que aprova a Política de Promoção da Saúde
(Incluída na Portaria que Institui a Rede de Atenção a Saúde às Pessoas com Doenças
Crônicas.)
• Portaria nº 2.715, que atualiza a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (Incluída na
Portaria que Institui a Rede de Atenção a Saúde às Pessoas com Doenças Crônicas.)
• A Portaria nº 2.982/2009 foi revogada pela Portaria nº 4.217/2010. Esta já está considerada
nos textos.
TEMA: Monitoramento e Avaliação
Considerações
No Anexo II da portaria nº 13 e da portaria nº 16 está disponível o modelo do Plano de Trabalho
Regional que deverá ser preenchido pela gestão local, como critério para implantação da Rede. No
número ‘3’ deste Plano está disposto o item sobre monitoramento e avaliação, que segue:
“Metas e indicadores que serão utilizados para monitoramento e avaliação da Linha de Cuidado: os
Municípios deverão identificar, para cada componente da Rede, indicadores para avaliação do cuidado
do usuário com HAS. Para cada indicador, deverão ser estabelecidas metas que serão pactuadas
regionalmente. Abaixo, segue sugestão de indicadores que podem ser utilizados no monitoramento e na
avaliação da Linha de Cuidado. Porém, outros indicadores poderão ser definidos e pactuados
localmente.”
Como descrito no texto, os indicadores poderão ser definidos localmente, a depender da necessidade
identificada. Portanto, indicadores que avaliem as atividades em grupo poderão ser incluídos.
TEMA: Outros temas sugeridos
Considerações
Algumas sugestões abordaram temas que, apesar de apresentarem relação indireta com o tema, não
fazem parte do escopo das portarias em questão. As sugestões incluíam atuação na melhoria da
qualidade e horário da alimentação escolar, prática de atividade física e de educação nutricional nas
escolas e outras ações específicas com relação ao controle logístico e ao uso racional de medicamentos.
As portarias não têm a pretensão de alcançar e abordar todos os fatores que contribuem para o aumento
do risco das doenças crônicas. São assuntos que, apesar de transversais, estão no escopo de outros
programas do Ministério e/ou de outros Ministérios, como o Programa Saúde na Escola, o Programa
Nacional de Alimentação Escolar e as Políticas de Medicamentos e de Assistência Farmacêutica.